Р
Е Ш Е
Н И E
№
36 21.02.2020г. град Стара Загора
В И
М Е Т
О Н А
Н А Р
О Д А
Старозагорският административен съд, II състав, в публично съдебно заседание на двадесет
и втори януари през две хиляди и двадесета година, в състав:
СЪДИЯ: ГАЛИНА ДИНКОВА
при
секретар Ива Атанасова
и
с участието на прокурор
като
разгледа докладваното от съдия Г.ДИНКОВА
административно дело № 717 по описа за 2019г., за да се произнесе съобрази
следното:
Производството е по реда на чл. 145
и сл. Административно-процесуалния кодекс /АПК/ във вр.
с чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.
Образувано е
по жалба на „МБАЛ ТРАКИЯ“ ЕООД с ЕИК *********, седалище и адрес на управление гр.Стара Загора, бул.“Патриарх
Евтимий“ № 84, представлявано от управителя д-р И.З., против Писмена покана
изх.№ 29-02-974/ 09.09.2019г. за възстановяване на суми, получени без правно
основание, издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ –
Стара Загора.
В жалбата са
изложени доводи за незаконосъобразност на оспорения административен акт, като
издаден при липса на компетентност на издателя, при допуснати съществени
нарушения на административно-производствените правила и в противоречие с материалноправните норми и с целта на закона.
Жалбоподателят оспорва констатациите, че сумите за случаите, посочени в т.1 -
т.25 на Протокол за неоснователно получени суми № Р-320/ 17.07.2019г., са
получени без основание. Оспорва извода, че в лечебното заведение следва да
работят единствено медицински специалисти, включени в Проложение
№1 към индивидуалния договор. Позовава се на чл.279, ал.1 от НРД 2018 год.,
която разпоредба предвижда специален ред за отчитане на процедури, изпълнени от
медицински специалисти, невключени в Приложение №1
към договора на лечебното заведение с НЗОК. Изтъква, че предвидения от НРД е
спазен във всички описани 25 броя случаи, като документите са преподписани от
лекар, включен в приложение №1 и/или началника на клиниката/отделението и са
отчетени в електронната система на НЗОК с УИН на преподписалия
лекар. Изтъква че не са нарушени
правилата на чл.260, ал.1, т.6 и т.10, чл.265, т.17 и чл.20, ал.2 от НРД за МД
за МД за 2018г., доколкото в лечебното заведение работели на основен трудов
договор всички специалисти, посочени в Приложение №1 към договора с НЗОК. При безспорно изпълнени дейности от
специалисти с изискуемата квалификация счита, че не са налице основания за
възстановяване на суми. Сочи, че оспореният акт не е мотивиран, тъй като
органът не е посочил кое основание (фактическо и/или правно) за заплащане
счита, че не се е осъществило, за да подлежат сумите на възстановяване. Според
изложеното в жалбата, са накърнени принципите на законност /чл.4 от АПК/, на
съразмерност /чл.6 от АПК/, принципа за достъпност, публичност и просрачност, в т.ч. за осигуряване достоверност и пълнота
на информацията в административното производство по чл.12 от АПК, а също и за
последователност и предвидимост, в т.ч. за своевременно огласяване публично на
критериите, вътрешните правила и установената практика по чл.13 от АПК. Твърди,
че не са били установени основания за възстановяване на суми при предходна
проверка по изпълнение на индивидуален договор №241104/26.05.2017 год. по КП 21 за периода м.април
- м.ноември 2017 год., резултатите от която са
обективирани в Протокол, съставен на 18.12.2017 год., в резултат на проверка,
възложена със Заповед №РД–18–1176/12.12.2017 год. на Директора на РЗОК – Стара
Загора.
Оспорват се
като неправилни и констатациите по т.26 и т.27 от оспорения акт, като се
твърди, че в случая определените за възстановяване суми са били изплатени за
реално осъществено лечение на пациенти с ИЗ № 4240/ 2019г. и ИЗ № 4187/ 2019г.,
по изпълнена от лечебното заведение съобразно предвидените медицински стандарти
Клинична пътека № 74, при наличие на индикациите за хоспитализация и извършени
процедури и болнични здравни дейности, определени в клиничната пътека.
Направено е
искане за отмяна на обжалвания акт, като незаконосъобразен.
Ответникът
по жалбата - Директор на Районната
здравноосигурителна каса /РЗОК/ – Стара Загора, чрез процесуалния си представител по делото,
оспорва жалбата като неоснователна и моли да бъде отхвърлена. В представената
по делото писмена защита излага подробни доводи в подкрепа на твърдението си,
че оспореният акт е издаден в съответствие и при правилно приложение на закона,
като обосновано е прието наличието на получени без правно основание суми от
„МБАЛ ТРАКИЯ“ЕООД, подлежащи на възстановяване при прилагането на чл.76а, ал.1
от ЗЗО.
Въз основа
на съвкупната преценка на събраните по делото доказателства, съдът приема за
установено следното от фактическа страна по административно-правния спор:
Жалбоподателят в настоящото производство – „МБАЛ ТРАКИЯ“
ЕООД, е изпълнител по сключения с НЗОК Договор № 241104/ 28.05.2018г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки /л.40-67 по делото/. Предметът на
договора е очертан в чл.1, ал.1 от договора, като включва и оказване от „МБАЛ
ТРАКИЯ“ЕООД /изпълнител по договора/ на болнична медицинска помощ по клинични
пътеки от приложение № 9 към чл. 1 от
Наредба № 3/ 2018г. за определяне на пакета от здравни дейности,
гарантирани от бюджета на НЗОК и посочени съответно в приложение № 17а
„Клинични пътеки” на НРД за медицинските дейности за 2018г. В предмета на
договора са включени и дейностите по оказване на болнична медицинска помощ по
Клинична пътека № 21 „Интервенционално лечение и
свързани с него диагностични катетеризации при
сърдечни аритмии – пациенти на възраст над 18 години“ и по Клинична пътека № 74
„Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната
система, панкреаса и перитонеума“ .
Съгласно чл.62 от договора същият се сключва за срока на
действие на НРД за медицинските дейности за 2018 год. и е в сила до приемането
на нов или при промяна на действащия НРД. НРД за МД за 2018 год. действа в
периода 01.04.2018г.-01.01.2020г. Следователно към периода, за който се отнасят
констатациите в оспорения акт действа сключения между страните индивидуален
Договор № 241104/ 28.05.2018г., съответно НРД МД 2018 год.
Със
Заповед № РД-25-98/ 30.05.2019г.на Управителя на Националната
здравноосигурителна каса /НЗОК/ е наредено да бъде извършена съвместна проверка
на изпълнители на болнична медицинска помощ на територията на РЗОК Стара
Загора, с поставени три задачи и определен срок за извършване на проверката и
длъжностни лица – служители на НЗОК, които да участват при извършването на
проверката. Разпоредено е Директорът на РЗОК Стара
Загора да издаде заповед за определяне на длъжностните лица от РЗОК –
контрольори, които да извършат проверката.
Със Заповед № РД-18-638/ 03.06.2019г. на Директора на РЗОК – Стара
Загора, на основание чл.20, ал.1, т.2 и чл.72, ал.2, ал.3 и ал.10 от ЗЗО, чл.10
от Инструкция № РД-16-31 от 23.06.2016г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3,
4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО, глава двадесета и глава двадесет и първа от НРД 2018г. и
във връзка с §10 от ПЗР от НРД за медицинските дейности за 2018г., е наредено
да бъде извършена съвместна, извънпланова, вторична проверка от длъжностни лица
на РЗОК Стара Загора, от 03.06.2019г. до приключване на проверката, на
изпълнител на медицинска помощ „МБАЛ ТРАКИЯ“ ЕООД гр.Стара
Загора по изпълнение на индивидуален договор № 241104/ 28.05.2018г. за оказване
на болнична помощ по клинични пътеки, договор № 241860/ 28.05.2018г. за
оказване на болнична помощ по амбулаторни процедури и договор № 241961/
28.05.2018г. за оказване на болнична помощ по клинични процедури, със следните
задачи: 1. Контрол по изпълнение на договорите на лечебното заведение за
оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за медицинските
дейности за 2018г; 2. Внезапен контрол по време на оказване на болнична
медицинска помощ и 3. Проверка по писмо с вх.№ 09-04-224/ 07.02.2019г. на НЗОК.
Със заповедта е определено проверката да се извърши от длъжностни лица от РЗОК
– Стара Загора – контрольори в отдел ДКИБМП, като в същата да участват и
определените със заповед № РД-25-98/ 30.05.2019г. на управителя на НЗОК
експерти.
За
резултатите от извършената проверка е съставен Протокол за неоснователно
получени суми, установени от контролните органи по чл.72, ал.2 от ЗЗО при
проверка на ИМП № Р – 320/ 17.07.2019г., в който за
случаите, описани в т.1 - т.25, се твърди установено, че сумите, заплатени за
тях в общ размер 82 950.00лв. /25 х 3 318.00лв./ са получени без
правно основание и следва да бъдат възстановени съгласно чл.76а, ал.1 от ЗЗО, вр.с чл.260, ал.1, т.6 и т.10, чл.265, т.17 и чл.20, ал.2
от НРД за МД за 2018 год. Твърди се и неоснователно получени суми за два
случая, описани в т.26 и т.27 от протокола, в размер на 920лв. за всеки един от
тях /общо 1840лв./, които подлежат на възстановяване съгласно чл.76,а, ал.1 от ЗЗО във връзка с чл.286, т.6, чл.345, ал.1, т.3, чл.347, ал.1 и чл.378, ал.1 от
НРД за МД за 2018г. Установената обща сума за възстановяване, получена от ИМП
без правно основание, възлиза на 84 790.00лв.
На 13.08.2019
год. протоколът е връчен на проверяваното лице, което на основание чл.76а, ал.2
от ЗЗО е подало възражение с вх.№
29-02-933/ 21.08.2019г /изпратено по пощата на 20.08.2019г., видно от
приложеното на л.30 от делото известие за доставяне/ срещу
констатациите, обективирани в Протокол за неоснователно получени суми № Р –
320/ 17.07.2019г., като е оспорено и становището на проверяващия екип, че
получените от „МБАЛ ТРАКИЯ“ЕООД за описаните случаи суми са без правно
основание и следва да бъдат възстановени съгласно чл.76а, ал.1 от ЗЗО.
С оспорената по делото Покана
за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. №29-02-974/
09.09.2019 год., на основание чл.76а, ал.3 и чл.76а, ал.1 от ЗЗО във вр. с чл.72, ал.10 от ЗЗО, чл.24, ал.7, чл.24, ал.1 и
чл.26, ал.2 от Инструкция № РД-16-31 от 23.06.2016г., издадена от Управителя на
НЗОК, „МБАЛ ТРАКИЯ“ ЕООД гр. Стара Загора е поканено в 14 дневен срок
доброволно да възстанови получена без правно основание сума в общ размер на 84 790.00лв./осемдесет
и четири хиляди седемстотин и деветдесет/лв., ведно със законната лихва от
датата на получаването до датата на
заплащането й. От фактическа страна обжалваният акт се основава на
обстоятелството, че при извършена на основание Заповед № РД-25-98/ 30.05.2019г.
на Управителя на НЗОК и Заповед № РД–18-638/ 30.06.2019г. на Директора на РЗОК
– Стара Загора проверка на лечебното заведение – „МБАЛ ТРАКИЯ“ЕООД, е съставен
Протокол за неоснователно получени суми № Р-320 от 17.07.2019г., с който е
установено получаването на суми без правно основание, които не са свързани с
извършване на нарушение по ЗЗО и НРД за 2018г. за МД. В съдържанието на акта са
възпроизведени констатациите по Протокола за неоснователно получени суми, а именно
за отчетени и заплатени на лечебното заведение случаи по т.1-27, при които е
установено следното:
В т.1 до т.25 са описани отделни
случаи на лечение на пациенти по КП № 21 „Интервенционално
лечение и свързани с него диагностични катетеризации
при сърдечни аритмии“ при които е била извършена
задължителната основна терапевтична процедура 37.34 Ексцизия
или деструкция на друга
лезия или тъкан на сърце, друг достъп. За част от случаите, видно от
изготвените катетеризационни протоколи, за катетеризирал
е посочен д-р Н. Б., а за извършил изследването – д-р М. П. /по т.1 - пациент Р.К.Д; т.2 – пациент С.Т.Д.; т.3 -
пациент Л.И.П.; т.4 – пациент Н.К.А.; т.5 - пациент Й.Д.Д.; т.6 -
пациент А.Л.Х.; т.7 - пациент Г.П.К.; т.8 – пациент З.Е.К.т.9
- пациент Д.Ж.Г.; т.10 - пациент М.Т.П.; т.11 - пациент
Т.Я.В.; т.12 – пациент И.П.В.; т.13 -
пациент Г.И.Г.; т.14 – пациент З.Б.Г.и т.15 - пациент Т.М.В./. В останалите случаи
/по т.16 – пациент В.Д.К.; по т.17 – пациент С.А.К., по т.18 – пациент Й.Д.Г.,
по т.19 – пациент Д.Г.К., по т.20 – пациент О.Б.Н., по т.21 – пациент М. Г.Д.,
по т.22 – пациент Ж.Г.М. по т.23 – пациент К.Д.Р., по т.24 – пациент Ю.М.С.и по т.25 - пациент
С.Й.Д./ за катетеризирал
е посочен д-р М.П., а за извършил изследването – д-р Н.Б..
Съгласно изискванията на КП №21 процедури
по "Инвазивна електрофизиология” следва да се извършват от лекар кардиолог
с допълнителна професионална квалификация по "Инвазивна
електрофизиология" (експертно второ ниво), удостоверена
със съответно свидетелство за придобиването й. В случая д-р М. П. има
свидетелство за допълнителна професионална квалификация по “Инвазивна
електрофизиология” (експертно второ
ниво), като не фигурира в приложение № 1 към договора на ЛЗ с
НЗОК по КП №21. Посочено е, че Д-р Н. Б. няма изискуемата съгласно КП №21
професионална квалификация, тъй като съшият има свидетелство за допълнителна
професионална квалификация по "Инвазивна електрофизиология" (базово ниво) и също не фигурира и в Приложение № 1 към договора на ЛЗ с НЗОК
по КП №21.
В т.26 от оспорената писмена
покана е посочен случай, установен при прегледа на болничната документация за м.март
2019г. по КП № 74 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната
система, панкреаса и перитонеума”, за който е прието, че сумите, заплатени на
ИМП са получени без правно основание, а именно:
от ИЗ № 4240/22.03.2019г. на Л.Т.Д. е установено, че пациентката е била
хоспитализирана в Отделение по вътрешни болести с дейности по гастроентерология на 22.03.2019г. с диагноза: ”Други
уточнени болести на жлъчния мехур” с МКБ код К 82.8 и е дехоспитализирана
на 25.03.2019г. със същата основна диагноза и придружаващо заболяване: “К 29.1.
Ерозивен пангастрит”. Видно от предоставената болнична
документация по анамнестични данни-от няколко години
с епизодични оплаквания от болки в епигастриума,
предимно нощем и след диетични грешки, придружени от задух, гадене и повръщане,
епизодична обстипация и подуване на корема. След
проведена консултация с гастроентеролог е насочена за хоспитализация и
провеждане на лечение по кл.пътека №74. От
статуса-корем- на ниво на гръден кош, респираторно подвижен, с меко-еластични
коремни стени, без данни за перитонеално дразнене, палпаторно болезнен в епигастриума.
При постъпването /на 22.03.2019г./ била извършена ехография на коремни органи
със следния резултат: Ч. дроб-с нормални размери по ДМКЛ, гладки контури,
дифузно с хомогенна нормеехдгенна структура на
паренхима. Жлъчен мехур-нормални размери, прегънат в корпуса, без конкременти. Панкреас и слезка-нормални
размери, хомогенна ехоструктура. Заключение: ехографски
данни за прегънат жлъчен мехур. Извършената ВГС № 180/ 22.03.2019г. е със
заключение „Ерозивен пангастрит“ . Хистологичен
резултат № 2023/ 26.03.2019г. –стомах, корпус и антрум
/шипкови биопсии/ - катарален гастрит, HP/-/. Посочено е, че съгласно раздел II
Индикации за хоспитализация и лечение, т.1. Индикации за хоспитализация са: Диагностика
и лечение при: - болни със спешни състояния, с
изразени отклонения в жизненоважни функции и системи или отклонения в
биохимичните показатели, изискващи спешни реанимационни мероприятия; - болни с изразен анемичен
синдром, доказан лабораторно; болков или друг
синдром, жълтеница с предполагаем произход от заболяване на ХБС, панкреаса, перитонеума;
- заболявания на черния дроб, жлъчните пътища и панкреаса в детската възраст. Диагностика
и диференциална диагноза на онкологично заболяване на черния дроб, жлъчните
пътища и панкреаса при клинични, рентгенологични,
лабораторни и други данни. Диагностично уточняване и определяне на терапевтично
поведение на пациенти с: - комплекс от клинични симптоми и лабораторно или
инструментално установени отклонения с предполагаем произход от хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума без данни
за бърза прогресия - за диагностично уточняване и лечение в болнични условия;
след приключване на лечебно-диагностичния процес в специализираната извънболнична медицинска помощ; - болни с известно
заболяване на хепатобилиарната система, панкреаса и
перитонеума, провеждащи амбулаторно лечение без добър терапевтичен ефект.
Съгласно
т.З на същия раздел, окончателната диагноза се
поставя след извършване на комплекс от лабораторни и инструментални
изследвания, съответни за заболяването, а едно от условията на т.4. Дехоспитализация и определяне на следболничен
режим е „осигуряване на коректна диагноза, според алгоритъма“.
В
случая резултатите от проведените клинико-лабораторни
и инструментални изследвания насочвали към заболяване на горния
гастроинтестинален тракт, което индикира
хоспитализация по КП № 68 „Диагностика и лечение на заболявания на горния
гастроинтестинален тракт“, за която при пациентката има индикации и фигурира
кода по МКБ-10 на диагностицираното заболяване - К 29.1. „Ерозивен пангастрит” по време на описания болничния престой по КП №
74.
Според
заключението на проверяващия екип, окончателната диагноза не е била поставена
коректно, следователно няма убедителни индикации за хоспитализацията на
пациентката по КП № 74.
Направен
е извод за липса на убедителни данни за наличие на индикации за хоспитализация
по КП № 74 по отношение на ИЗ № 4240, в резултат на което сумата в размер на
920.00 лв., заплатена от НЗОК за този случай, е получена без правно основание и
следва да бъде възстановена съгласно чл. 76а, ал.1 от 330, във връзка с чл.
286, т.6, чл. 345, ал.1, т.З, чл. 347, ал. 1 и чл. 378,
ал. 1 от НРД за МД за 2018г.
В т.
27 от Писмената покана за неоснователно получени суми е посочено, че при
преглед на болничната документация за месец март 2019г. по КП № 74 „Диагностика
и лечение на заболявания на хепатобилиарната система,
панкреаса и перитонеума” - ИЗ №4187/ 21.03.2019г. на Й.Х.П.се
установило, че пациентката е била хоспитализирана в Отделение по Вътрешни
болести с дейности по гастроентерология на
21.03.2019г. с диагноза: Други уточнени болести на жлъчния мехур“ с МКБ код К’’Други уточнени болести на жлъчния мехур” с МКБ код К
82.8 и е дехоспитализирана на 24.03.2019г. със същата
основна диагноза и придружаващи заболявания: “К29.1 Ерозивен гастрит; К29.8 Дуоденит; К26.3 Язва на дванадесетопръстника, остра, без
кръвоизлив или перфорация; Есенциална /първична/
хипертония. Пациентката постъпва в отделението със следните анамнестични
данни: от няколко месеца с оплаквания от гадене без повръщане, горчив вкус в
устата, безапетитие и епизоди на киселини и парене зад гръдната кост. Лекувана
амбулаторно без ефект. През м. март и м. декември 2018г. лекувана в отделението
по повод множествена полипоза. При постъпването на пациентката /21.03.2019г/
е извършена ехография на коремни органи /протокол № 483 от 21.03.2019г/ със
следните резултати: ч.дроб – нормални размери по
ДМКЛ, дифузно с хомогенна нормоехогенна структура на
паренхим. Жлъчен мехур – нормални размери, без конкременти,
прегънат в областта на корпуса. Заключение – „Ехографски данни за прегънат
жлъчен мехур“. Извършената ВГС /протокол № 175/ 21.03.2019г/ е със заключение
Ерозивен пангастрит и дуоденит.Пептични
язви на булбус дуодени –
2бр., деформация на булбус дуодени
– I степен.
В
случая резултатите от проведените параклинични и
инструментални изследвания насочвали към заболяване на горния
гастроинтестинален тракт, което индикира
хоспитализация по КП № 68 „Диагностика и лечение на заболявания на горния
гастроинтестинален тракт“, за която при пациентката има индикации и фигурира
кода по МКБ-10 на диагностицираното заболяване - К 29.1. „Ерозивен
гастрит” и К26.3 „Язва на
дванадесетопръстника“ по време на описания болничния престой по КП № 74.
Според
заключението на проверяващия екип, окончателната диагноза не е била поставена коректно,
следователно няма убедителни индикации за хоспитализацията на пациентката по КП
№ 74.
Направен
е извод за липса на убедителни данни за наличие на индикации за хоспитализация
по КП № 74 по отношение на ИЗ № 4187, в резултат на което сумата в размер на
920.00 лв., заплатена от НЗОК за този случай, е получена без правно основание и
следва да бъде възстановена съгласно чл. 76а, ал.1 от 330, във връзка с чл.
286, т.6, чл. 345, ал.1, т.З, чл. 347, ал. 1 и чл.
378, ал. 1 от НРД за МД за 2018г.
В мотивната част
на писмената покана е обсъдено и отхвърлено като неоснователно подаденото от
изпълнителя на медицинска помощ писмено възражение по чл.76а, ал.2 от ЗЗО. Прието е, че в
описаните в протокола за неоснователно получени суми 25 бр. случаи, отчетени по
КП №21 /от т.1 до т.25/, при които е била извършена задължителната основна
терапевтична процедура 37.34 „Ексцизия или деструкция на друга лезия или тъкан на сърце, друг достъп“,
тоест извършена е процедура по „Инвазивна електрофизиология“, се свързват с
изготвени катетеризационни протоколи /приложени към
историите на заболяване(ИЗ) на пациентите/, за извършената процедура в 15 от
случаите /описани в т.1 до т.15 от протокола за неоснователно получени суми/, за кагетеризирал е посочен
д-р Н. Б., а за извършил изследването – д-р М.П.. В останалите 10
случая, описани в протокола за неоснователно получени суми - от т.16 до т.25, за катетеризирал е посочен
д-р М. П., а за извършил изследването д-р Н.Б.. Не се оспорва
твърдението на ЛЗ, че катетеризационните протоколи са
били преподписани от д-р Б.Б. - началник на Отделение по Кардиология в „МБАЛ
Тракия“, но не на това основание се сочат
възприети за неоснователно изплатени сумите. Изтъква се изискването на КП №21, процедури по „Инвазивна електрофизиология“
следва да се извършват от лекар кардиолог с допълнителна професионална
квалификация по „Инвазивна електрофизиология“ (експертно второ ниво), удостоверена със
съответно свидетелство за придобиването й. Такава има д-р М. П., но същият не
фигурира в приложение №1 към договора на ЛЗ с НЗОК по КП №21, д-р Н. Б. няма
изискуемата съгласно КП №21 професионална квалификация и също не фигурира и в
Приложение № 1 към договора на ЛЗ с НЗОК по КП №21.
За неоснователно е прието и възражението на ЛЗ срещу
констатациите за липса на индикации за хоспитализация по КП № 74 за пациенти с
ИЗ № 4240 и ИЗ № 4187 /описани в т.26 и т.27 от протокола за неоснователно
получени суми/.
Няма данни, липсват и твърдения лечебното
заведение да е оспорило по административен ред издадената Писмена покана изх. №
29-02-974/ 09.09.2019г. за възстановяване на суми, получени без правно
основание.
По делото са представени и приети
като доказателства документите, съдържащи се в административната преписка по
издаване на обжалваната писмена покана,
както и Протокол, съставен на 18.12.2017 год. от д-р А.Д.П. и д-р В.Н.,
двамата на длъжност контрольор в отдел
ДКИБМП, Заповед №РД–18–1176/12.12.2017 год. на Директора на РЗОК – Стара Загора,
касаещи извършена тематична проверка по клинична пътека №21 за месец април –
месец ноември 2017 год.
По делото е назначена, изпълнена и
изслушана съдебно-медицинска експертиза, заключението по която, неоспорено от страните, съдът възприема като компетентно,
обосновано, обективно и безпристрастно.
Съдът, като обсъди събраните по
делото доказателства във връзка с направените в жалбата оплаквания, доводите и
становищата на страните и като извърши цялостна проверка на законосъобразността
на оспорения административен акт на основание чл. 168, ал.1 във връзка с чл.146
от АПК, направи следните правни изводи:
Оспорването, като направено от
легитимирано лице с правен интерес, в законово установения срок по чл.149, ал.3
от АПК и против административен акт подлежащ на съдебно обжалване и контрол за
законосъобразност, е процесуално допустимо.
Разгледана по същество жалбата е
основателна.
Оспореният административен акт е
издаден от материално и териториално компетентния по см. на 76а, ал.3 от ЗЗО
административен орган - Директора на РЗОК – Стара Загора.
Съгласно
разпоредбата на чл. 72, ал.2 от ЗЗО, контролът по изпълнение на договорите с
НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез
проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със
заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от
длъжностни лица от РЗОК – контрольори, въз основа на заповед на Директора на
съответната РЗОК /чл.72, ал.3 от ЗЗО/. В чл. 72, ал.10 от ЗЗО е предвидено, че
условията и редът за осъществяване на контрола се определят с инструкция,
издадена от Управителя на НЗОК. Въз основа на законовата делегация Управителят
на НЗОК е издал Инструкция № РД-16-31 от 23.06.2016г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3,
4, 5, 6, 7 и 8 от Закона за здравното осигуряване. С Инструкцията се определят
условията и редът за осъществяване на контрол по изпълнение на договорите с
НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ в съответствие със ЗЗО,
Националните рамкови договори (НРД) по чл.53, ал.1 от ЗЗО и/или Решение по
чл.54, ал.9 от ЗЗО на Надзорния съвет на НЗОК и ЗАНН /чл.1/, като в чл.3 е
предвидено, че обект на контрол по тази инструкция са всички лечебни/здравни
заведения и техните обединения, сключили договор с НЗОК, които по смисъла на
чл.58 от ЗЗО са изпълнители на медицинска и/или дентална помощ.
В чл.
11, ал.1 и ал.2 от Инструкция № РД-16-31 от 23.06.2016г. е регламентирано, че
служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват проверки на територията
на съответната РЗОК по заповед на нейния директор, която заповед следва да
съдържа правните и фактическите основания за издаването й, както и
проверяващото лице (лица); обекта на проверката; вид, задача и срок на
проверката. Съгласно чл.24, ал.2 във вр. с ал.1 от Инструкцията, в случаите по чл.76а от ЗЗО, когато ИМП/ИДП е
получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на
нарушение по ЗЗО/НРД/Решението по чл.54, ал.9 от ЗЗО, и това е установено при
проверка от контролните органи по чл.72, ал.2 от ЗЗО, се съставя Протокол за
неоснователно получени суми.
В случая всички посочени по горе
нормативни изисквания за извършване съвместна проверка от контролните органи на
НЗОК и РЗОК – Стара Загора, са спазени. Безспорно „МБАЛ ТРАКИЯ“ ЕООД гр. Стара
Загора, е изпълнител на медицинска помощ по см. на чл.58 от ЗЗО, сключил
договор с НЗОК и следователно подлежи на контрол от РЗОК – Стара Загора по
чл.72, ал.2 от ЗЗО, осъществяван чрез проверки по реда на Инструкция № РД-16-31
от 23.06.2016г. Проверката е била
извършена въз основа на надлежна заповед на Директора на РЗОК – Стара Загора,
издадена в изпълнение на заповед на Управителя на НЗОК № РД-25-98/ 30.05.2019г.,
от проверяващ екип длъжностни лица от РЗОК – Стара Загора – контрольори, с участието
на длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповедта на управителя
на НЗОК. Заповедта на Директора на РЗОК-Стара Загора за извършване на проверка
има изискуемото се съдържание - посочени са правните и фактическите основания
за издаването й; вида на проверката и нейните задачи, като са определени
проверяваното лице и обектът на проверката. Проверката е извършена и
документирана от определените длъжностни лица от РЗОК – Стара Загора и НЗОК,
при упражняване на правомощия в рамките на предмета, обхвата и задачата на
възложения им контрол, свързан с оказването на медицинска помощ. С оглед
констатациите за получени от лечебното заведение суми от бюджета на НЗОК без
правно основание, които не са свързани с нарушение по ЗЗО/ НРД, е съставен Протокол
за неоснователно получени суми по чл.24, ал.2 от Инструкцията, връчен на ИМП с
изрично посочване на възможността за подаване на възражение пред Директора на
РЗОК – Стара Загора.
Оспорената писмена покана обаче, в частта й относно възстановяването на суми, получени без правно основание по КП №
21 за случаите, посочени в т.1 до т.25, е издадена при допуснати съществени
процесуални нарушения, доколкото в хода на осъществената проверка не са били изяснени в
пълнота фактите и обстоятелствата, относими към
решаване на въпроса за приложимостта на разпоредбата на чл.76а ал.1 от ЗЗО. Не
е обоснован нито правно, нито с посочени факти и обстоятелства извода, че на
основание визираната правна норма подлежат на възстановяване като получени без
правно основание отчетените и заплатени на лечебното заведение суми по
разгледаните случаи по т.1 - до т.25. Според разпоредбата на чл.76а ал.1 ЗЗО, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална
помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на
нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от
контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови
сумите.
Административният
орган, при обективиране на волята си да постанови
връщането на неоснователно получените суми, е следвало да подведе своите
фактически установявания, изложени в оспорената покана, под хипотезата на някоя
от горепосочените правни норми, като изложи и съответните мотиви в какво точно
се изразява твърдяната от него неоснователност на получените суми. С оспорения
пред съда акт Директорът на РЗОК Стара Загора не е обосновал наличието на нито
една от горепосочените хипотези. Тежестта да установи и да докаже, че
получените суми /което не е спорно между страните/, е на Директора на РЗОК
Стара Загора. Той е длъжен да даде мотивирано заключение по установените от
него обстоятелства, по събраните доказателства и по избраната от него правна
квалификация на установената неоснователност на получените суми.
В акта
не е посочено кое е неизпълненото правно основание за получаване на сумите, относими мотиви в тази насока не се установяват от
приобщените по преписката документи, вкл. от протокол за неоснователно получени суми №Р-320/ 17.07.2019год. Неизпълненото правно основание за
получаване на сумите не е и установимо от съдържащите
се в акта факти и обстоятелства. В чл.76а ал.1 от ЗЗО, не се съдържа дефиниция
кога липсва правно основание за получаване на суми от изпълнителя на медицински
дейности, поради което следва да се преценява изпълнението на клаузите по
индивидуалния договор и изискванията на съответния НРД. В съдебната практика и
правната теория единодушно се приема, че под основание за престиране
се има предвид правна връзка, правно отношение, което да оправдае получаването
на престацията. Правната връзка в случая е правоотношението между „МБАЛ Тракия“ЕООД и НЗОК, възникнало от договора между тях за
оказване на болнична медицинска помощ през 2019 год. В оспорената покана
липсват твърдения кое от задълженията си по индивидуалния договор изпълнителят
не е изпълнил. От друга страна, органът не се позовава на неизпълнение на НРД
МД 2018 год.
Посочените в поканата
правни норми от НРД МД 2018 год. - чл.260, ал.1, т.6 и т.10, чл.265, т.17 и
чл.20, ал.2 от НРД за МД за 2018 год., не съдържат основания за връщане на
неоснователно посочени суми. Разпоредбата на чл.20, ал.2 предвижда, че общите и
специални условия по ал.1 /на които следва да отговорят лечебните заведения и
техни обединения и национални центрове по проблемите на общественото здраве, с
които НЗОК сключва договор, следва да са налице през цялото време на действие на вече
сключения договор. Разпоредбата на чл.260 ал.1 предвижда, че Страна по договор
с НЗОК за оказване на БМП по КП, АПр и КПр може да бъде лечебно заведение по чл.15, което отговаря на общите условия по чл.20, ал.1, т.1, букви „а“, „б“ и „в“, както
и на посочени специални условия, вкл. по т.6. - в лечебното заведение работи/ят
специалист/и на основен трудов договор, посочени в приложение № 1 към договора
на лечебното заведение; в лечебното заведение могат да работят и специализанти
по същите специалности, посочени в приложение № 1а към договора на лечебното
заведение и по т.10. - наличие на свидетелство за професионална квалификация на
специалиста, издадено и подписано от ректора на висше медицинско училище или
началника на Военномедицинска академия, или документ/и, удостоверяващ/и не
по-малко от определен брой извършени процедури от специалиста, съгласно
изискванията на съответните КП, АПр и КПр. Според чл.265, т.17
Лечебните заведения, желаещи да сключат договор за оказване на БМП,
представят в РЗОК заявление, към което прилагат приложение №1, в което се
посочват всички лекари на основен трудов договор, оказващи медицинска помощ по
КП, АПр и КПр; приложението
е неразделна част от договора на лечебното заведение с НЗОК. В случая тези разпоредби нито се твърдят за
нарушени, нито изложените в акта мотиви се свързват с неизпълнение на
изисквания, респ.условия от относимите
към сключването на договор с НЗОК. Ако такива са били налице изначално, то не е
следвало да бъде сключван въобще договора. В протокола за извършената проверка
не се твърди да е установено, че някое от тези условия е било нарушено в хода
на изпълнение на договора. Ако и това да е налице, то тогава следва
прекратяване на договора в тази му част или изцяло, но не е издаване на покана
за възстановяване на неоснователно получени суми.
Твърденията в акта са
за несъответствие на отчитаните дейности по КП №21 с изискването включените в изпълнението на
тази КП процедури по „Инвазивна
електрофизиология“
/към които се отнася и основна
терапевтична процедура 37.34 Ексцизия или деструкция на друга лезия или тъкан на сърце, друг достъп/
да се извършват от лекар-кардиолог с допълнителна професионална квалификация по „Инвазивна електрофизиология” (експертно второ ниво) удостоверена със съответно свидетелство за придобиването й, като същевременно
се признава наличие на такава от д-р
М.П., участвал в извършването на въпросната процедура във всеки от разгледаните
случаи. В оспорения акт се твърди, че същият има свидетелство допълнителна
професионална квалификация по „Инвазивна електрофизиология” (експертно второ ниво), с което доказва изискуемата квалификация.
Твърдението за д-р Б. /че не разполага изискуемата допълнителна професионална
квалификация/, както и че д-р П. и д-р Б. не са включени в приложение №1 към
индивидуалния договор не са съпоставени с нормата на чл.279 от НРД МД 2018г. /в
редакцята й, действала преди изм.ДВ, бр. 4 от 2019 г., в
сила от 1.01.2019г./, приложимост на която се изтъква във възражението
на „МБАЛ Тракия“ЕООД. В оспорения акт само е
констатирано възражение в този смисъл. Органът поддържа установеното в
протокола, в смисъл че д-р Б. не разполага с изискуемата допълнителна
професионална квалификация и че двамата специалисти, участвали в извършването
на въпросната процедура /д-р М.П. и д-р Н.Б./, не фигурират в приложение №1 към
договора на ЛЗ с НЗОК, без да обоснове защо не приема, че визираната разпоредба
е неприложима. Според чл.279 ал.1 от НРД МД 2018 год./ред. ДВ, бр.28/2018г./ В
случай че на пациента се извършват медицински процедури от лекар със специалност,който не е включен в приложение № 1 към
договора на лечебното заведение, документът се подписва от този лекар и се преподписва от лекар, включен в същото приложение, и/или
началника на клиниката/отделението и се отчита в електронната система на НЗОК с
УИН на преподписалия лекар. Допълнителният подпис не
означава съгласие или несъгласие с осъществената процедура,получените
резултати и диагноза, а валидира само участието на конкретния лекар специалист
в изпълнението на клинични пътеки. Според ал.2 на същата норма, в случай че на
пациента се извършват медицински процедури от лекар без специалност, документът
се подписва от този лекар и се преподписва от лекаря
с придобита специалност, под чието ръководство и по разпореждане първият
извършва съответните медицински дейности, и се отчита в електронната система на
НЗОК с УИН на преподписалия лекар. В този случай
документът с извършените процедури се преподписва от
началника на клиниката/отделението и/или от лекар специалист, под чието
ръководство и по разпореждане работи лекарят без специалност.
В оспорения
акт се признава /сочи се видно от катеризационните
протоколи, в които са документирани извършените процедури с код 37.34 при
случаите, описани в т.1 до т.25 от Протокола за неоснователно получени суми
№Р-320/ 17.07.2019год/, че същите са преподписани от д-р Б.Б., началник на
Отделение по Кардиология в „МБАЛ Тракия“ЕООД.
Последно посочения специалист е и
включен в приложение №1 към договора между НЗОК и ЛЗ /л.67 по делото/.
Издателят на оспорения акт обаче не е обсъдил значението на положените подписи.
В
случая не може да се разбере спрямо кое неизпълнено правно основание е преценката на органа, че са неоснователно получени сумите от изпълнителя - нито цифром е посочено такова, нито то е установимо при така съдържащите се в акта факти и
обстоятелства. Не може да установи защо органът е приел, че сумите са получени
без правно основание. Фактите и обстоятелствата, относими
за основателността на получаването на сумите са недоизяснени, а изложените в
акта мотиви не позволяват категоричен извод, че сумите са получени без
основание. Съдържащите се в оспорения
акт факти и обстоятелства при липса на изрична констатация кое от условията за
плащане не е било изпълнено за случаите, разгледани в т.1 - т.25, не позволяват
да се направят еднозначни изводи, нито е възможна проверка за съответствие със
закона на извода, че сумите подлежат на възстановяване.
Наред с липсата на твърдения за неизпълнение
някое от изискванията на индивидуалния договор, в оспорената покана не се
твърди неизпълнено условие за заплащане на дейностите от предвидените в чл.345
от НРД МД 2018 год.
В
производството по съдебното оспорване на поканата за възстановяване на суми,
съдът проверява отразените и установени при извършената проверка факти, дали са
подведени под посоченато като основание за издаването
на поканата правна норма. В конкретния случай това не е сторено и съдът е в
невъзможност да извърши такъв контрол.
Съдът
намира, че не следва да обсъжда приложението или не на разпоредбата на чл.345 от НРД МД 2018 год. (отм.),
регламентиращ условия за плащане на суми на изпълнителя БМП, доколкото същата
не е посочена като правно основание за издаването на поканата и не следва да се
обсъжда.
Поради изложеното,
съдът приема, че оспорената Покана за възстановяване на суми, получени без
правно основание изх. №29-02-974/ 09.09.2019 год., издадена от Директора на
Районната здравноосигурителна каса – Стара Загора на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО, в частта й, с която от „МБАЛ Тракия“ЕООД се иска
възстановяване на суми, получени без правно основание в размер на
89 268.00 лв. /25 х 3 318.00лв./, за случаите описани в т.1 до т.25,
е незаконосъобразна в хипотеза на чл.146 т.2 и т.3 от АПК и следва да бъде
отменена в тази й част.
Оспореният акт в частта му относно възстановяването на суми, получени
без правно основание по КП № 74 за пациенти с ИЗ № 4240/ 2019г. и ИЗ № 4187/
2019г., посочени в т.26 и т.27, удовлетворяват изискванията на закона за
обосноваване на акта по чл.76а, ал.3 от ЗЗО като единство от фактически и
правни основания, даващи възможност на адресата да разбере волята на органа и
да защити правата и интересите си, ако счита че са нарушени.
Обжалваният
акт на Директора на РЗОК – Стара Загора в тази част обаче е постановен при
неправилно приложение на материалния закон, като съображенията за това са
следните:
Със сключването на Договор № 241104/ 28.05.2018г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки, за жалбоподателя – „МБАЛ
ТРАКИЯ“ЕООД гр. Стара Загора - изпълнител на медицинска помощ по см. на чл.58
от ЗЗО, е възникнало задължението да оказва болнична медицинска помощ по
клинични пътеки от приложение № 9 към чл. 1 от
Наредба № 3/ 2018г. за определяне на основния пакет от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК и посочени съответно в приложение № 17а „Клинични
пътеки” на НРД за медицинските дейности за 2018г. В обхвата на договорената
медицинска помощ е и извършването на БМП по КП № 74 „Диагностика и лечение на
заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и
перитонеума“.
За да постанови възстановяване на суми като получени без
правно основание по КП 74 за ИЗ № 4240/ 22.03.2019г. и ИЗ № 4187/ 21.03.2019г.,
административният орган е приел, че резултатите от проведените в болницата клинико-лабораторни и инструментални изследвания насочват
към заболяване на горния гастроинтестинален тракт, а не на заболяване на хепатобилиарната система, обосновано с диагностициран
ерозивен гастрит /К29.1/, във връзка с което е направен извод, че липсват
убедителни индикации за хоспитализация по КП № 74, поради което получените за
тези случаи суми е без правно основание и подлежи на възстановяване съгласно
чл.76а, ал.1 от ЗЗО във вр. с чл.286, т.6, чл.345,
ал.1, т.3, чл.347, ал.1 и чл.378, ал.1 от НРД за МД за 2018г.
По аргумент от разпоредбата на
чл.286, т.6 от НРД за медицинските дейности за 2018г. /отм./, един от основните
компоненти на всяка клинична пътека, са
индикациите за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии
за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от
хоспитализация /чл.288, т.6, б. „а” от НРД за МД 2018г./. Съобразяването на
компонентите на клиничната пътека в т.ч. и индикациите за хоспитализация, е
условие за точното изпълнение на задължението по чл.1 от сключения договор от
ИМП за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки. Съответно
неизпълнението на това задължение е възприето в чл.378, ал.1 от НРД за
медицинските дейности за 2018г. /отм./ като основание за удържане на
неоснователно платените суми по отчетена и заплатена КП. Съгласно чл.378, ал.1
от НРД за МД за 2018г. /отм./, при отчетена и заплатена клинична пътека, когато
не е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм, липсват индикации за
хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация,
директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. Спазването на
индикациите за хоспитализация, по аргумент от чл.345, ал.1, т.3 от НРД 2018г.
за МД, е едно от кумулативно изискуемите се условия, при наличието на които
НЗОК заплаща на изпълнителя на БМП за всеки отделен случай по КП. Съответно
клинична пътека, при която индикациите за хоспитализация не са спазени,
дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените
лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП /чл.347, ал.1
от НРД 2018 за МД/.
В случая спорният по делото въпрос
се свежда до това, спазени ли са били предвидените в КП № 74 „Диагностика и
лечение на заболявания на хепатобилиарната система,
панкреаса и перитонеума“ индикации за хоспитализация по отношение на пациенти с
ИЗ № 4240/ 2019г. и ИЗ № 4187/ 2019г. и съответно дали изплатените от бюджета
на НЗОК суми по клиничната пътека за тези случаи, представляват неоснователно
получени суми по см. на чл.378, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2018г.
/отм./, подлежащи на възстановяване от ИМП при прилагане на нормативното
разрешение по чл.76а, ал.1 от ЗЗО.
Съгласно раздел ІІ „Индикации за
хоспитализация и лечение“, т.1 „Индикации за хоспитализация” от Клинична пътека № 74 „Диагностика и лечение
на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса
и перитонеума“, сред индикациите за хоспитализация по тази клинична пътека, са
и: Диагностично уточняване и определяне на терапевтично поведение на пациенти
с: - комплекс от клинични симптоми и лабораторно или инструментално установени
отклонения с предполагаем произход от хепатобилиарната
система, панкреаса и перитонеума без данни за бърза прогресия – за диагностично
уточняване и лечение в болнични условия; след приключване на
лечебно-диагностичния процес в специализираната извънболнична
медицинска помощ; - болни с известно заболяване на хепатобилиарната
система, панкреаса и перитонеума, провеждащи амбулаторно лечение без добър
терапевтичен ефект.
По
отношение на оспорената Писмена покана изх. № 29-02-974/ 09.09.2019г. на
Директора на РЗОК – Стара Загора в частта й относно възстановяването на суми,
получени без правно основание по КП № 74 – ИЗ № 4240/2019г. на пациента Л.Т.Д.
/т.26 от писмената покана/.
От
фактическа страна по делото не е спорно /а и се установява от приложената
медицинска документация/, че здравноосигуреното лице /ЗОЛ/ Л.Т.Д. с ИЗ № 4240/
2019г. е била хоспитализирана на 22.03.2019г. в Отделение по вътрешни болести с
дейности по гастроентерология на „МБАЛ ТРАКИЯ“ЕООД по
КП № 74 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната
система, панкреаса и перитонеума“, с основна диагноза „Други уточнени болести
на жлъчния мехур“. Пациентката е дехоспитализирана на
25.03.2019г. със същата окончателна диагноза. Жалбоподателят не оспорва и
обстоятелството, че посочената клинична пътека /КП № 74 – ИЗ № 4240/2019г./, е
отчетена в РЗОК – Стара Загора и от бюджета на НЗОК е заплатена определената за
тази клинична пътека сума.
За да постанови възстановяване на
суми като получени без правно основание по КП № 74 - ИЗ № 4240/ 22.03.2019г.,
проверяващият екип длъжностни лица от РЗОК – Стара Загора /лекари –
контрольори/ и длъжностни лица – служители на НЗОК, а впоследствие и
административният орган в оспорената писмена покана са приели, че окончателната
диагноза не е била поставена коректно, следователно липсвали убедителни
индикации за хоспитализацията на пациентката по КП № 74. Този извод се основава
на резултатите от проведените клинико-лабораторни и
инструментални изследвания, които насочвали към заболяване на горния
гастроинтестинален тракт, индикиращо хоспитализация
по КП № 68 „Диагностика
и
лечение на заболявания на горния гастроинтестинален тракт“, за която при
пациентката има индикации и фигурира кода по МКБ-10 на диагностицираното
заболяване - К 29.1. „Ерозивен пангастрит” по време
на описания болничния престой по КП № 74.
Съгласно заключението на изслушаната
по делото съдебно-медицинска експертиза, изпълнена от вещо лице – лекар, д.м., специалист по гастроентерология, в представената медицинска документация от ИЗ
№ 4240/ 22.03.2019г., в т.ч. и Направление за хоспитализация/ лечение по амбулаторна
процедура с амбулаторен лист № 1433/ 18.03.2019г. са описани оплакванията на
пациентката /от няколко години е била с епизодични болки в епигастриума
предимно нощем и след диетична грешка, придружени със задух, гадене и
повръщане/ и отклоненията от обективната състояние /палпаторна
болезненост в епигастриума/. В Направлението за
хоспитализация изрично било отбелязано, че е осъществена амбулаторна
консултация с гастроентеролог, който диагностицира заболяване на хепатобилиарната система, за което е проведено лечение без
задоволителен ефект. По време на хоспитализацията е било осъществено
ултразвуково изследване на коремни органи – находката е описана в протокол №
489/ 22.03.2019г. с приложена снимка и заключение: „Ехографски данни за
прегънат жлъчен мехур“. Въпреки, че за отчитането на КП № 74 при установено
заболяване на жлъчния мехур не било необходимо осъществяване на ендоскопско изследване, лекуващият екип е преценил, че с
диференциално диагностична цел е необходимо да бъде проведена гастроскопия. Ендоскопската
находка сочи за описана в протокол № 180/ 22.03.2019г. със заключение „Ерозивен
пангастрит“. Взети са биопсии от стомашна лигавица за
хистологично изследване и за Helicobacter
pylori(HP) с хистологична диагноза /№ 2023-19Б/ - стомах,
корпус и антриум /щипкови
биопсии/ - катарален гастрит, НР /-/ отр. Клинико-лабораторните
изследвания са без отклонения от референтните стойности, което е хапрактерно, както за функционалните заболявания на хепатобилиарната система, така и за ерозивния гастрит. В
епикризата, раздел „Ход на заболяването“ е посочено, че е установена дискинезия на жлъчния мехур, която е част от диагнозата
„Други уточнени болести на жлъчния мехур“ /К82.8 по МКБ-10/. Според вещото
лице, медицинската информация за ЗОЛ – Л.Т.Д., включваща амбулаторно
диагностицираното заболяване на жлъчно-чернодробната система от гастроентеролог
и неговата препоръка за хоспитализация, констатираните от болничния екип клинико-анамнестични данни и заключението от ултразвуковото
изследване, позовавайки се и на информация, съдържаща се в българската
медицинска литература, както и изискванията на НРД за МД за 2018г., може да се
приеме, че пациентката има основно заболяване Дискинезия
на жлъчен мехур – част от диагнозата „Други уточнени болести на жлъчния мехур“
/К82.8 по МКБ-10/, а гастроскопията установява
придружаващ ерозивен гастрит /отчетен с код по МКБ-10 К29.1 – Други остри
гастрити, вкл. и остър ерозивен гастрит/, който не е причинен от инфекция с Helicobacter pylori /отхвърлена хистологично/,
а най-вероятно е предизвикан от дуодено-гастралн
жлъчен рефлукс, който се наблюдава прифункционалните заболявания на жлъчно-чернодробната
система, каквито са дискинезиите. Експерта сочи за
осъществени в случая четирите основни диагностични процедури по КП № 74 за
диагноза К82.8 /МКБ-10/ - **89.29, **90.59, **89.52 и **88.76 и една
допълнителна **45.13, както и основните терапевтични процедури - **99.18 и
**99.29, като приложеният интравенозно улкопрол /ИПП/
е медикамент за лечение и на придружаващия ерозивен гастрит. От медицинската
документация, съдържаща се в ИЗ № 4240 и епикризата вещото лице сочи за
установено, че е осъществен контрол на здравното състояние на пациентката
/ежедневни декурзуси/ и има медицинско заключение за
липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на
обективни данни за стабилизиране на състоянието и с изпълнени две условия:
осигуряване на коректна диагноза според алгоритъма и добро клинично състояние
на пациента. Заключението на експерта е, че са спазени индикациите за
хоспитализация, диагностично-лечебният алгоритъм и критериите за дехоспитализация
по КП № 74, по която било хоспитализирано и проведено лечение на ЗОЛ – Л.Т.Д. с
ИЗ № 4240/ 22.03.2019г. в отделение по вътрешни болести с дейности по гастроентерология на „МБАЛ ТРАКИЯ“ЕООД.
Въз основа на заключението на
съдебно-медицинската експертиза /неоспорено от
ответника по жалбата/, съдът приема, че е доказано наличието на предвидените в
Раздел ІІ, т.1 „Индикации за хоспитализация” индикации за хоспитализация по КП
№ 74 за пациента Л.Т.Д. с ИЗ № 4240/ 22.03.2019г. При съществуването на
индикации и при спазени изисквания за хоспитализация по посочената клинична
пътека, хоспитализацията на пациента от лечебното заведение е извършено при
съобразяване на посочения компонент на клиничната пътека, поради което това
условие за точно изпълнение на задължението по чл.1 от сключения договор от ИМП
за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, се явява изпълнено от „МБАЛ
ТРАКИЯ“ ЕООД.
Следователно не е налице приетата от
контролните органи на РЗОК – Стара Загора липса /неспазени/
индикации за хоспитализация при извършената хоспитализация на пациента Лина
Дончева с ИЗ № 4240/ 2019г. по КП № 74, съответно не е налице възприетото от
административния орган материалноправно основание по
чл.378, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2018г. /отм./ „липса на
индикации за хоспитализация”, за възстановяване от „МБАЛ ТРАКИЯ“ ЕООД на
заплатената от бюджета на НЗОК на лечебното заведение сума по тази клинична
пътека. От гл. т на изпълнението /спазването/ на индикациите за хоспитализация,
тази сума не представлява подлежаща на възстановяване като „получена без правно
основание сума” по см. на чл.76а, ал.1 от ЗЗО във вр.
с чл.378, ал.1 от НРД 2018 за МД /отм./.
По отношение на оспорената Писмена
покана изх. № 29-02-974/ 09.09.2019г. на Директора на РЗОК – Стара Загора в
частта й относно възстановяването на суми, получени без правно основание по КП
№ 74 – ИЗ № 4187/ 2019г. на пациента Й.Х.П./т.27 от писмената покана/:
От фактическа страна по
делото не е спорно /а и се установява от приложената медицинска документация/,
че здравноосигуреното лице /ЗОЛ/ Й.Х.П.с ИЗ № 4187/
2019г. е била хоспитализирана на 21.03.2019г. в Отделение по вътрешни болести с
дейности по гастроентерология на „МБАЛ ТРАКИЯ“ЕООД по
КП № 74 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната
система, панкреаса и перитонеума“, с основна диагноза „Други уточнени болести
на жлъчния мехур“. Пациентката е дехоспитализирана на
24.03.2019г. със същата окончателна диагноза. Жалбоподателят не оспорва и
обстоятелството, че посочената клинична пътека /КП № 74 – ИЗ № 4187/2019г./, е
отчетена в РЗОК – Стара Загора и от бюджета на НЗОК е заплатена определената за
тази клинична пътека сума.
За да
постанови възстановяване на суми като получени без правно основание по КП № 74
- ИЗ № 44187/ 21.03.2019г., проверяващият екип длъжностни лица от РЗОК – Стара
Загора /лекари – контрольори/ и длъжностни лица – служители на НЗОК, а
впоследствие и административният орган в оспорената писмена покана са приели,
че окончателната диагноза не е била поставена коректно, следователно липсвали
убедителни индикации за хоспитализацията на пациентката по КП № 74. Този извод
се основава на резултатите от проведените клинико-лабораторни
и инструментални изследвания, които насочвали към заболяване на горния
гастроинтестинален тракт, индикиращо хоспитализация
по КП № 68 „Диагностика и
лечение на заболявания на горния гастроинтестинален тракт“, за която при
пациентката има индикации и фигурира кода по МКБ-10 на диагностицираното
заболяване - К 29.1. „Ерозивен гастрит” и К26.3 „Язва на
дванадесетопръстника“ по време на
описания болничния престой по КП № 74.
Съгласно
заключението на изслушаната по делото съдебно-медицинска експертиза, в
представената медицинска документация от ИЗ № 487/ 21.03.2019г., в т.ч. и
Направление за хоспитализация/ лечение по амбулаторна процедура с амбулаторен
лист № 3715/ 18.03.2019г. са описани оплакванията на пациентката /с давност от
3 месеца - гадене, без повръщане, горчив вкус в устата, безапетитие, епизоди на
киселини и парене зад гръдната кост) и отклоненията от обективното състояние /палпаторна болка в епигастриума и
дясното подребрие/. В Направлението за хоспитализация
изрично било отбелязано, че е осъществена амбулаторна консултация с
гастроентеролог, който диагностицира заболяване на хепатобилиарната
система, за което е проведено лечение без задоволителен ефект. По време на
хоспитализацията е било осъществено ултразвуково изследване на коремни органи -
находката е описана в протокол № 483/21.03.2019 г. с приложена снимка и
заключение „Ехографски данни за прегънат жлъчен мехур". За отчитането на
КП № 74 при заболяване на жлъчния мехур не било необходимо осъществяване на ендоскопско изследване, но най-вероятно заради отстранените
при предходни хоспитализации полипи на дебелото черво и поради възможността за
наличие на полипи и в горния стомашно-чревен тракт, лекуващият екип е преценил,
че е необходимо да бъде проведена гастроскопия. Ендоскопската находка е описана в протокол № 175/21.03.2019
г., като не са открити полипи, а заключението е „Ерозивен пангастрит
и дуоденит. Пептични язви
на булбус дуодени 2 бр.
Деформация на булбус дуодени
I ст.". Клинико-лабораторните изследвания са без
отколонения от референтните стойности, което е
характерно както за функционалните заболявания на хепатобилиарната
система, така и за диагностицираните заболявания от ендоскопията.
В епикризата, раздел „Ход на заболяването" е посочено, че е установено
функционално нарушение на билиарната система, което е
част от диагнозата „Други уточнени болести на жлъчния мехур" /МКБ-10/.
Според вещото лице, медицинската информация за ЗОЛ – Й.Х.П., включваща амбулаторно
диагностицираното заболяване на жлъчно-чернодробната система /горно-диспептичен синдром без коремна болка/ от гастроентеролог с
препоръка за хоспитализация, констатираните от болничния гастроентерологичен
екип клинико-анамнестични данни и заключението от
ултразвуковото изследване, може да се приеме, че пациентката има основно
заболяване Дискинезия на жлъчния мехур, включена в
диагнозата „Други уточнени болести на жлъчния мехур“ /К82.8 по МКБ-10/, а гастроскопията установява безсимптомно протекли придружаващи
заболявания – Ерозивен пангастрит и дуоденит /отчетени с код по МКБ-10 К29.1 – Други остри
гастрити, вкл. и остър ерозивен гастрит/ и Пептична
язва на дуоденума /К26.3/, които е възможно да бъдат
свързани с жлъчен рефлукс, характерен за функционалните
заболявания на жлъчно-чернодробната система, каквито са дискинезиите.
Експерта сочи за осъществени в случая четирите основни диагностични процедури
по КП № 74 за диагноза К82.8 /МКБ-10/ - **89.29, **90.59, **89.52 и **88.76 и
една допълнителна **45.13, както и основните терапевтични процедури - **99.18 и
**99.29, като приложеният интравенозно улкопрол /ИПП/
е медикамент за лечение и на придружаващите заболявания на стомаха и
дванадесетопръстника. От медицинската документация, съдържаща се в ИЗ № 4187/
2019г. и епикризата вещото лице сочи за установено, че е осъществен контрол на
здравното състояние на пациентката /ежедневни декурзуси/
и има медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на
болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилизиране на
състоянието и с изпълнени две условия: осигуряване на коректна диагноза според
алгоритъма и добро клинично състояние на пациента. Заключението на експерта е,
че са спазени индикациите за хоспитализация, диагностично-лечебният алгоритъм и
критериите за дехоспитализация
по КП № 74, по която било хоспитализирано и проведено лечение на ЗОЛ – Й.Х.П.с ИЗ № 4187/ 21.03.2019г. в отделение по вътрешни
болести с дейности по гастроентерология на „МБАЛ
ТРАКИЯ“ЕООД.
Въз основа
на заключението на съдебно-медицинската експертиза /неоспорено
от ответника по жалбата/, съдът приема, че е доказано наличието на предвидените
в Раздел ІІ, т.1 „Индикации за хоспитализация” индикации за хоспитализация по
КП № 74 за пациента Й.Х.П.с ИЗ № 4187/ 21.03.2019г.
При съществуването на индикации и при спазени изисквания за хоспитализация по
посочената клинична пътека, хоспитализацията на пациента от лечебното заведение
е извършено при съобразяване на посочения компонент на клиничната пътека,
поради което това условие за точно изпълнение на задължението по чл.1 от
сключения договор от ИМП за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, се
явява изпълнено от „МБАЛ ТРАКИЯ“ ЕООД.
Следователно
не е налице приетата от контролните органи на РЗОК – Стара Загора липса /неспазени/ индикации за хоспитализация при извършената
хоспитализация на пациента с ИЗ № 4187/ 2019г. по КП № 74, съответно не е
налице възприетото от административния орган материалноправно
основание по чл.378, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2018г. /отм./
„липса на индикации за хоспитализация”, за възстановяване от „МБАЛ ТРАКИЯ“ ЕООД
на заплатената от бюджета на НЗОК на лечебното заведение сума по тази клинична
пътека. От гл. т на изпълнението /спазването/ на индикациите за хоспитализация,
тази сума не представлява подлежаща на възстановяване като „получена без правно
основание сума” по см. на чл.76а, ал.1 от ЗЗО във вр.
с чл.378, ал.1 от НРД 2018 за МД /отм./.
Предвид
гореизложеното съдът приема, че за случаите на пациенти с ИЗ № 4240/
22.03.2019г. и ИЗ № 4187/ 21.03.2019г., описани в т.26 и т.27 на оспорения акт
са били налице индикациите за хоспитализация по Клинична пътека № 74
„Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната
система, панкреаса и перитонеума“, като задължителен компонент на клиничната
пътека и предпоставка и условие за заплащане от НЗОК на оказаната болнична
помощ. Изпълнителят на медицинска помощ за оказване на болнична помощ по клинични пътеки – „МБАЛ ТРАКИЯ“ЕООД,
е изпълнил адекватно клиничната пътека, заплащана от НЗОК, при спазване на
определените предпоставки в клиничното поведение при провеждане на
диагностиката и лечението и при извършена хоспитализация по предвидените като
индикации за хоспитализация медицински критерии.
Не могат да бъдат споделени доводите
на ответника, че липсата в случая на медицински документи /за проведени
изследвания и резултатите от тях, както и за проведено лечение в
специализираната извънболнична медицинска помощ/,
удостоверяващи, че за пациентите с ИЗ № 4240/ 2019г. и ИЗ № 4187/ 2019г. е
установено заболяване на хепатобилиарната система,
панкреаса и перитонеума, и на същите е било проведено амбулаторно лечение без
добър терапевтичен ефект, има за последица недоказаност на обстоятелството, че
за двете пациентки са били налице индикации за хоспитализацията им по КП № 74.
На първо място следва да се отбележи, че обстоятелството относно осъществена
амбулаторна консултация от гастроентеролог, диагностицирал заболяване на хепатобилиарната система, за което е било проведено лечение
без задоволителен ефект, е надлежно удостоверено в издадените на пациентките
направления за хоспитализация. По своята същност Направлението за
хоспитализация е официален свидетелстващ документ, поради което отразените в него
факти и обстоятелства се считат за осъществени и се ползват с обвързваща съда
материална доказателствена сила. Освен това с така поддържаното възражение на
практика се възразява по констатациите и изводите на вещото лице, изпълнило
допуснатата по делото съдебно-медицинска експертиза, заключението по която
обаче не бе оспорено от ответника и съдът кредитира изцяло същото като
компетентно и добросъвестно изготвено.
С оглед на гореизложеното съдът
намира, че неправилно и необосновано административният орган е приел, че е
налице материалноправното основание по чл.378, ал.1
от НРД за медицинските дейности за 2018г. /отм./ - „липса на индикации за
хоспитализация”, за възстановяване на получените суми по КП № 74 от изпълнителя
на болнична помощ „МБАЛ ТРАКИЯ“ ЕООД за пациенти и с ИЗ № 4240/ 2019г. и ИЗ №
4187/ 2019г. Разпореденото от Директора на РЗОК –
Стара Загора в т.26 и т.27 от Писмена покана изх. № 29-02-974/ 09.09.2019г. за
възстановяване на суми, получени без правно основание, е постановено при липса
на предпоставките по чл.76а, ал.1 от ЗЗО във вр. с
чл.378, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2018г. /отм./ и като такова се
явява незаконосъобразно.
По изложените съображения жалбата на
„МБАЛ ТРАКИЯ“ ЕООД се явява основателна и като такава следва да се уважи.
Оспорената Писмена покана изх.№ 29-02-974/ 09.09.2019г. за възстановяване на
суми, получени без правно основание, в частта и от т.1 до т.25 е
незаконосъобразна в хипотеза на чл.146 т.2 и т.3 от АПК, а в частта й по т.26 и
т.27, се явява постановена при
неправилно приложение на материалния закон /незаконосъобразна в хипотезата на
чл.146, т.4 от АПК/, поради което следва да бъде отменена изцяло.
Водим от горните мотиви и на
основание чл.172, ал.2, предложение второ от АПК, Старозагорският административен съд
Р
Е Ш И
:
ОТМЕНЯ по
жалба на „МБАЛ ТРАКИЯ” ЕООД с ЕИК *********, седалище и адрес на управление гр.Стара Загора, бул.“Патриарх
Евтимий“ № 84, представлявано от управителя д-р И.З., Писмена покана изх.№
29-02-974/ 09.09.2019г. за възстановяване на суми, получени без правно
основание, издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса – Стара
Загора, като незаконосъобразна.
Решението подлежи на обжалване с касационна
жалба пред Върховния административен съд в 14 дневен срок от съобщаването му на
страните.
СЪДИЯ: