Р Е Ш Е Н И Е №
гр.
София, 08.11.2019г.
В И М Е Т О Н А Н А Р О Д А
Софийски градски съд, Търговско отделение, VІ-23
състав, в открито заседание на двадесет и четвърти октомври две хиляди и деветнадесета година, в
състав:
Председател:
Анна Ненова
при
секретаря Димитринка Иванова като разгледа
докладваното от съдията докладчик т.д. № 370 по описа за 2019г. и за да
се произнесе взе предвид, следното:
Предявени са искове с правно основание чл. 79, ал. 1 от ЗЗД и чл. 86, ал. 1 от ЗЗД.
Ищецът „М.Б.ЗА А.Л.- Д.“ АД твърди, че е лечебно заведение за осъществяване на
лечебна дейност за болнична помощ въз основа на Разрешение №
МБ-300/18.04.2016г. и последващи разрешения, издадени от министъра на
здравеопазването, регистрирано с регистрационен № ********** в регистъра по чл.
49, ал. 1 от ЗЛЗ към Министерство на здравеопазването.
С ответника, на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и в
съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности между Н.З.К.
и Българския лекарски съюз за 2015г., е бил сключен Договор за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки № 22-2483/23.02.2015г., ведно с Приложение № 1 „Списък на
специалистите, оказващи медицинска помощ по КП“ и Приложение № 2 “Стойност на
дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени
заболявания, в условията на болнична медицинска помощ“.
Във връзка с неприемането на Национален рамков договор
за медицинските дейности за 2016г., настъпилите промени в действащото
законодателство, налагащи изменение и допълнение на съдържащите се в предходния рамков договор
изисквания по чл. 55, ал. 2 от ЗЗО и Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016г.,
между страните е било сключено Допълнително споразумение № 16/18.05.2016г., с
което действието на договора от 23.02.2015г. е било продължено и клаузите му
изменени, считано от 01.04.2016г.
Съгласно договора и споразумението, ищецът е задължил
да оказва на здравноосигурени лица, на здравно осигурени лица по § 2, ал. 1 от
Закона за бюджета на здравноосигурителната каса за 2016г. и на лицата по § 8,
ал. 1 от същия закон, медицинска помощ по клинични пътеки от Приложение № 9 към
чл. 1 от Наредба № 2 от 2016г. за определяне на основния пакет от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, а ответникът се е задължил да закупува и заплаща на ищеца договорената,
извършена и отчетена помощ по клинични пътеки до 30 число на месеца, следващ
отчетния.
По договора със споразумението за периода са останали незаплатени суми и ищецът
претендира заплащането им – 58 437 лева цена на извършена и отчетена за
периода от 01.10.2016г. до 31.10.2016г. болнична медицинска помощ по клинични
пътеки, с 13 261. 95 лева законна лихва за забава от 01.12.2016г. до
датата на исковата молба (25.02.2019г.), както и 68 510 лева цена на
извършена и отчетена за периода от 01.03.2017г. до 31.03.2017г. болнична
медицинска помощ по клинични пътеки, с 12 674. 34 лева законна лихва за
забава от 01.05.2017г. до датата на исковата молба.
На основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и в съответствие с
Националния рамков договор за медицинските дейности между Н.З.К. и Българския
лекарски съюз за 2017г., между страните
е бил сключен още Договор за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 22-2483/09.05.2017г., ведно с
Приложение № 1 „Списък на специалистите, оказващи медицинска помощ по КП“,
Приложение 1А“Списък на специализантите, работещи по КП“ и Приложение № 2 “Стойности и обеми на
дейностите в болнична медицинска помощ и стойности на медицинските изделия в
болнична медицинска помощ и лекарствените продукти за лечение на злокачествени
заболявания в условията за болнична медицинска помощ“. Към договора са били сключени допълнителни
споразумения за изменение на клаузите му и за изменение на приложенията към
него.
И съгласно този договор, ищецът се е съгласил да
оказва на здравноосигурени лица, на здравноосигурени лица по § 2, ал. 1 от
Закона за бюджета на здравноосигурителната каса за 2017г. и на лицата по § 8,
ал. 1 от същия закон, медицинска помощ по клинични пътеки от Приложение № 9 към
чл. 1 от Наредба № 2 от 2016г. за определяне на основния пакет от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, а ответникът - да закупува и заплаща на ищеца договорената,
извършена и отчетена медицинска помощ по клинични пътеки, до 30-то число на месеца, следващ отчетния.
По договора със споразумението за периода са останали незаплатени суми и ищецът
претендира заплащането им – 5 104 лева цена на извършена и отчетена за периода
от 01.06.2017г. до 30.06.2017г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки, с
813. 81 лева законна лихва за забава от 01.08.2017г. до датата на исковата
молба, 7 691 лева цена на извършена и отчетена за периода от 01.07.2017г. до
31.07.2017г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки, с 1 160. 07
лева законна лихва за забава от 01.09.2017г. до датата на исковата молба и
63 707 лева цена на извършена и отчетена за периода от 01.10.2017г. до
31.10.2017г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки, със 7 998. 78
лева законна лихва за забава от 01.12.2017г. до датата на исковата молба.
Ищецът претендира законна лихва за забава върху
главниците и от датата на исковата молба до окончателното плащане, както и
направените по делото разноски.
Ответникът е обосновал отказа за плащане на
претендираните суми с надвишаване на
стойността за съответния месец по Приложение № 2 към съответния договор, но
ищецът счита, че няма основание за такъв отказ.
Изложени са съображения за реално извършена и отчетена дейност по
клинични пътеки, за което е била извършвана и финансова и медицинска проверка,
като единствено извършената и отчетена дейност не е била в рамките на
стойностите, посочени в Приложение № 2 към договорите, но ищецът многократно е
настоявал с писма и искания за увеличение на определените месечни стойности
предвид обстоятелството, че надлимитната дейност произтича от оказано лечение
на пациенти с онкологични заболявания и пациенти в спешно състояние. Повишеният
брой пациенти е обуславял необходимостта от допълнителни обеми дейности, за да
се осигури адекватна съвременна медицинска грижа за здравноосигурените лица с
оглед своевременната диагностика и лечение на заболяванията. Ищецът е канил
ответника да изпълни задълженията си с писма, като в отговор на някои от
писмата е посочена липсата на свободен финансов ресурс. Последното основание не
изключва задължението за плащане.
Същевременно ищецът е бил длъжен да предостави
болничната помощ в изпълнение на договорите и спазвайки правото на избор на
пациента да избира лечебното заведение, от което да я получи. Ищецът се
позовава на разпоредбата на чл. 52, ал. 1 от Конституцията и решения на КС по
приложението й. Ищецът не е имал право да откаже предоставянето на медицинската
услуга с основание надвишаване на стойностите по Приложение № 2 от договорите,
тъй като би нарушил правото на здравноосигурените лица. С договорите не е бил предвиден механизъм, по
който ищецът законосъобразно да откаже лечение на здравноосигурените лица,
потърсили медицинска помощ при него, както и да преустанови дейност и
изпълнение на договорите при надвишаване на прогнозните месечни лимити, напротив
той дължи извършването на тази дейност. Ищецът не може да иска от
здравноосигурените лица заплащане или доплащане на дейността. От това се
извежда и задължение на ответника, като възложител, да заплати дейността.
Допълнително всяка подзаконова нормативна уредба или
договорна клауза, с която се регламентира превишаване на едностранно
определените от НЗОК лимити като основание за отказ от плащане на медицинска
дейност от основания пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК,
е нищожна поради противоречие с разпоредбите на ЗЗО и установените в закона
права на здравноосигурените лица, както и поради противоречие с добрите нрави и
чл. 52, ал. 1 от Конституцията. Ищецът конкретно се позовава на нищожността на
клаузите на чл. 33, чл. 34, чл. 35 и чл. 27 от договора от 23.02.2015г. и чл.
31, ал. 12, т. 7, чл. 34, чл. 35 и чл. 27 от договора от 09.05.2017г.
Ищецът развива още съображения във връзка с това, че
ответникът няма право на определя пределни парични стойности по индивидуалните
договори с изпълнителите на болнична помощ и няма основание да отказва плащане
на основание превишаването им. Като развива допълнително подробни съображения
по същество, ищецът се позовава на възприетото в съдебната практика (Решение №
2226/07.11.2018г. по търг. дело № 400/2018г. на СГС, ТО, VІ-13 състав, както
и решения на Конституционния съд и на
Върховния административен съд, които цитира).
НС на НЗОК е приел Решение №
РД-НС-04-11/17.01.2017г., с което е одобрил за закупуване отчетената дейност на
изпълнителите на болнична медицинска помощ, които имат отчетена и незаплатена
дейност по клинични пътеки, клинични процедури и амбулаторни процедури и
приложените по тях медицински изделия, извършени през периода м. април 2016г. –
м. ноември 2016г, чиято стойност надвишава утвърдените стойности по Приложение
№ 2 към сключените договори със съответните изпълнители. Следователно въз
основа на посоченото решение и в съответствие с
чл. 17, ал. 3 от Правилата 2016 и чл. 221, ал. 18 от Решението на НЗОК,
ответникът дължи плащане на ищеца в пълен размер на извършената и отчетена
дейност в посочения период. Обявена е
нищожността на Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016г. на НС на НЗОК и на
Наредба № 2 от 25.03.2016г., във връзка с които също се излагат
съображения.
Ответникът Н.З.К.
не възразява по допустимостта на производството. Не се оспорва
сключването на процесните договори с допълненията, както и че процесните
медицински дейности са извършени.
Исковете се оспорват по същество по съображения, че са
били налице предпоставките за отхвърляне на заплащане на отчетената дейност,
тъй като са надвишени определените стойности по Приложение № 2. Оспорва се
правото на ищеца да получи възнаграждение за медицинските дейности поради липса
на правно и договорно основание за това. Ответникът сочи и прави анализ на релевантните за спора правни норми
на действащите в исковите месеци нормативни актове. В процесните договори
относимите нормативни разпоредби са възпроизведени без отклонения. Не може да
се търси изпълнение на недоговорено, както и не е изпълнена процедурата по
увеличение на определените лимити. Липсва решение на НС на НЗОК за заплащане на
стойности, надвишаващи определените в
Приложение № 2, какъвто е нормативно установеният регламент, както и поради
достигане на месечните стойности. Изрична предпоставка за такова решение е
осигурена възможност на средства през следващите месеци и в рамките на
средствата на НЗОК за здравноосигурителни плащания за БМП на национално ниво,
както и средствата, предвидени в ЗБНЗОК (Правила за условията и реда за
прилагане на чл. 4, ал. 1 и ал. 2 от
ЗБНЗОК 2016г., приети с решение № РД-НС-04-34 от 27.04.2016г. на НС на НЗОК, в
сила от 01.04.2016г.). Ответникът сочи и правилата по НРД за медицинските
дейности 2017г., ЗБНЗОК за 2017 и Правилата по чл. 4, ал. 4 от ЗБНЗОК 2017г.,
приети с решение на НС на НЗОК № РД-НС-04-29 от 27.03.2017г., в сила от
01.04.2017г. за корекция на стойностите по Приложение № 2, които по отношение
на ищеца не са налице. Няма нищожни клаузи от договорите като противоречащи на
нормативната уредба. Касае се за действия по администриране на бюджет,
представляваща дейност по целесъобразност, осъществявана от органите на НЗОК и
РЗОК в рамките на техните правомощия и при условията на оперативна
самостоятелност (Решение № 10/08.01.2018г. по в.т.д. № 555/2017г. на Апелативен
съд – Варна). Въвеждани са били и ежемесечни корекции на стойностите по
Приложение № 2 към договорите, а изпълнението на Решение №
РД-НС-04-11/17.01.2017г. е било отложено с Решение № РД-НС-04-20/13.02.2017г.,
като липсва последващо решение за изпълнение. При така изнесените фактически
обстоятелства, поведението на изпълнителя по договора представлява системно
излизане извън договаряните ежемесечно параметри по Приложение № 2, което се
дължи на съзнателно игнориране на предвиденото по договорите или на неправилен
болничен мениджмънт. Още повече, че в края на всяка седмица НЗОК/СЗОК качва на
Персонализираната информационна система, до която всяко лечебно заведение има
достъп, информация за достигнатите стойности с цел правилно разпределение на
останалите финансови ресурси, договорени с Приложение № 2. Отчетената дейност
следва да е по реда на методиката.
Ответникът също се позовава на Решение № 2 от 22.02.2007г. по к. д. № 12
ат 2006г. на КС на РБ при обосноваване на лимитите по Приложение № 2.
Страната оспорва и претенциите за лихви за забава.
Разпоредбата на чл. 86 от ЗЗД урежда срочността на плащания, които следва да се
осъществяват за реализирана медицинска помощ в рамките на предвиденото
стандартно развитие на договорните отношения, т.е в рамките на предвиденото по
Приложение № 2. Вземанията, които се претендират, не са от тази категория.
Касае се за медицинска дейност, която подлежи на заплащане след като се
установи финансов ресурс и при изрично решение на НС на НЗОК за коригиране на
стойностите, каквото в случая не е налице.
По
предявените искове
Съдът като съобрази фактите и доказателствата по
делото, поотделно и в тяхната съвкупност, възприема от фактическа страна следното:
Ищецът е търговско дружество с предмет на дейност,
освен другото, осъществяване на болнична помощ, диагностика и лечение на
заболявания, когато лечебната цел не може да се постигне в условията на
извънболнична помощ, рехабилитация, диагностика и консултации, за което има и
разрешение за осъществяване на лечебната дейност по реда на ЗЛЗ.
На 23.02.2015г.
между страните, като ответникът представляван от директора на Столична
здравноосигурителна каса, е бил сключен писмено Договор № 22-2483/23.02.2015г.
за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности
между НЗОК и Българския лекарски съюз за 2015г.
Съгласно договора ищецът, като изпълнител, се е задължил
да оказва на здравноосигурени лица, на здравноосигурени лица по § 2, ал. 1 от
ЗБНЗОК за 2015г. и на лица по § 7, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2015г. болнична
медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 5 към член единствен на
Наредба № 40 от 24.11.2004г. за определяне на основния пакет от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК със съдържание, посочено съответно в
приложение № 16 от националния рамков договор (да оказва болнична медицинска
помощ по вид, обем и сложност, съответстващи на договорените), а ответникът –
възложител – да заплаща дейностите, съгласно Постановление № 94 от
24.04.2014г. на Министерски съвет за
приемане на методика за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по
чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО и Договор № РД-НС-01-2 от 29.12.2014г за приемане на
обемите и цените на медицинската помощ за 2015г. между НЗОК и БЛС – да заплаща определените с
Договора № РД-НС-01-2 от 29.12.2014г. обеми и цени на извършената и отчетена
болнична медицинска помощ, които цени на клинични пътеки са изрично посочени и
в договора (чл. 1, ал. 1 и 2, чл. 3, ал.
1, т. 3, чл. 4, т. 1, чл. 5, т. 2, чл. 18, ал. 1 от договора).
Дейността на ищеца е трябвало да се осъществява
съгласно изискванията на ЗЛЗ, ЗЗ, ЗЗО, ЗБНЗОК за 2015г., подзаконовите
нормативни актове по прилагането им,
Кодекса на професионалната етика и Националния рамков договор за
медицинската дейност за 2015г. (чл. 1, ал. 3 от договора). Ищецът - изпълнител е бил длъжен да осигурява
договорената болнична медицинска помощ на здравноосигурените лица, съгласно
посочените условия в националния рамков договор за медицинска дейност, както и
утвърдените медицински стандарти по чл. 6, ал. 1 от ЗЛЗ, а при липса на
стандарти за съответните специалности – в подписаните или приети от научните
дружества за тях консенсусни протоколи за лечение (така чл. 4 от договора с
посочени и други задължения на изпълнителя). По-конкретно изпълнителят е
оказвал болнична медицинска помощ по клинични пътеки на здравно осигурено лице,
на което е било издадено „Направление за хоспитализация“ от лекар/лекар по
дентална медицина от лечебните заведения за извънболнична помощ, друго лечебно
заведение или спешна помощ (така чл. 8, ал. 1 от договора). При изпълнение на договора изпълнителят се е
задължавал да осигурява на пациентите непрекъснатост на болничната помощ по
клинични пътеки, 24-часово непрекъснато изпълнение на медицинска помощ при
спешни състояния, при дехоспитализация на пациента да спазва критериите за
завършена клинична пътека, да отразява извършените дейности по клинични пътеки
в медицинската документация и др. (чл. 11 от договора).
Възложителят е заплащал на изпълнителя при конкретно
посочени условия, включително когато
извършената и отчетена дейност по клинични пътеки е в рамките на стойностите, посочени
в приложение № 2 „Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствените
продукти за лечение на злокачествени заболявания, в условията на болнична
медицинска помощ“ (чл. 20). Също
съгласно клаузата на чл. 42 от договора, стойността на финансово-отчетните
документи не е следвало да надвишава
размера на определените стойности на изпълнителя по реда на чл. 4 от ЗБНЗОК за
2015г., посочени в приложение № 2. Още при отчитането на дейността всеки
отделен случай е трябвало да бъде определен (маркиран) като такъв „в рамките на стойността по чл. 42“ или като
„надвишаващ стойността по чл. 42“. Основание за отхвърляне на заплащане е било,
освен другото дейност, надвишаваща стойността по чл. 42 ( чл. 32, ал. 13, т.
6). Отхвърлената за заплащане медицинска
дейност, медицински изделия и лекарствени продукти на основание чл. 32, ал. 13,
т. 6, посочена в месечно известие, се е заплащала от възложителя с решение на
Надзорния съвет на НЗОК (чл. 42, ал. 2), като решението е в съответствие с
разпоредбите и в рамките на параметрите по ЗБНЗОК за 2015г.
Съгласно чл. 35
от договора, плащанията на изпълнителя са се извършвали чрез РЗОК до 30-то
число на месеца, следващ отчетния, с изключение на плащанията, за които е
предвиден друг срок в чл. 31, ал. 3 и ал. 4 - за лицата по § 2, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2015г. и
на лица по § 7, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2015г., в които случаи не са били приложими
и рамките на стойността по чл. 42.
Договорът се е сключвал за срока на действие на
Националния рамков договор за медицинска дейност за 2015г. и е бил в сила до приемането на нов или при
промяна на действалия НРД (чл. 57).
На основание чл. 59, ал. 3, изр. 2 от ЗЗО, във връзка
с Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на Надзорния съвет на НЗОК за оказване
на медицинска помощ по клинични пътеки, съгласно приложение № 9 към чл. 1 от
Наредба № 2 от 2016г. за определяне на основания пакет от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК, на 18.05.2016г. между страните е било сключено
Допълнително споразумение № 16/2016.
Съгласно чл. 39, ал. 2 от споразумението, при
извършени и отчетени от изпълнителя случаи на стойност, надвишаваща
определената месечна стойност в приложение № 2 към договора, изпълнителят е
подавал в сроковете за отчитане по чл.
31, ал. 10 писмено заявление до възложителя за увеличаване на месечната
стойност за тези случаи. При извършени и отчетени от изпълнителя случаи, извън
случаите на спешна диагностика и лечение на пациенти, на стойност, надвишаваща
определената месечна стойност в приложение № 2 към договора, в писменото
уведомление изпълнителят е посочвал причините за допускане извършването на
такава хоспитализация. След изпращане на месечното известие по чл. 31, ал. 10 и
анализ на отчетите на всички изпълнители на болнична медицинска помощ,
възложителят е имал право да вземе решение за закупуване на дейности, заявени
по реда на ал. 2 от всички изпълнители на болнична медицинска помощ, в рамките
на неусвоените стойности по реда на ал. 1 (недостиг на месечни стойности) за
всички изпълнители на болнична медицинска помощ, при конкретно посочени
критерии (чл. 39, , ал. 1, 2 и 3). Промените в приложение № 2 към договорите с
НЗОК при прилагане на ал. 1, ал. 3 и ал. 4 са се извършвали в рамките на
отчетния период за заплащане на отчитания месец (чл. 39, ал. 4). Когато след извършените
промени са се установили извършени дейности на стойност надвишаваща
определената месечна стойност в приложение № 2 към договора, възложителят е
извършвал проверка на цялата отчетена месечна дейност на изпълнителя (чл. 39,
ал. 6). След проверката възложителят е изготвял доклад до управителя на НЗОК за
резултатите от извършените проверки, с мотивирано искане за корекции на
стойностите, който се внася за разглеждане от Надзорния съвет на НЗОК. В
клаузите на чл. 40 от договора са били описани последващите действия от страна
на надзорния съвет в тези случаи.
Съгласно Допълнително споразумение № Б-9/2016г. от 13.01.2017г.е
било одобрено актуално Приложение № 2 “Стойности и обеми на дейностите в
болнична медицинска помощ и стойности на медицинските изделия в болничната
медицинска помощ и лекарствените продукти за лечение на злокачествени
заболявания в условията на болнична медицинска помощ“ с отразени стойности за
І-во тримесечие на 2017г. за месеци на дейност януари – март 2017г. По отношение на месец декември 2016г. е било сключено
допълнително споразумение от 18.01.2017г. С допълнително споразумение № 30 от
20.02.2017г. в клаузите на договора са били прибавени и правилата по ЗБНЗОК за
2017г., а съгласно допълнително споразумение от 28.03.2017г. в договора са били
добавени нови клинични пътеки.
На 09.05.2017г.
между страните е бил сключен писмено Договор № 22-2483/09.05.2017г. за оказване
на болнична помощ по клинични пътеки, на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и в
съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и
Българския лекарски съюз за 2017г.
Съгласно договора ищецът, като изпълнител, се е
задължил да оказва на здравноосигурени лица, на здравноосигурени лица по § 2,
ал. 1 от ЗБНЗОК за 2017г. и на лица по § 8, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2017г. медицинска помощ по клинични пътеки от
приложение № 9 към чл. 1 на Наредба № 2 от 2016г. за определяне на основния
пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и посочени съответно в
приложение № 16 „Клинични пътеки“ от Националния рамков договор за медицинските
дейности за 2017г.
Клаузите на договора са били в голяма степен идентични
с тези по предходния сключен договор от 23.02.2015г. с допълнителните
споразумения. И този договор е бил сключен за срока на действие на Националния
рамков договор за медицинските дейности за 2017г. и е бил в сила до приемането
на нов или при промяна на действащия национален рамков договор.
С допълнително споразумение № Б-2 от 06.06.2017г. за неразделна част от договора е било прието
Приложение № 2 „Стойности и обеми на дейностите в болничната медицинска помощ и
стойности на медицинските изделия в болнична медицинска помощ и лекарствените
продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на болнична
медицинска помощ“ с подлежащи на фактуриране и за заплащане стойности за дейност месец май 2017г. Това е било
и съгласно допълнително споразумение от 19.06.2017г., 24.07.2017г.,
23.08.2017г. и 23.11.2017г. На 12.07.2017г. е било сключено и допълнително
споразумение № 3/2017г. към основния договор.
Обстоятелствата се установяват от представените по
делото договори и допълнителни споразумения, като по делото сключването им не е
и спорно.
По делото не е спорно, а и е общоизвестно, че
договорите по чл. 59, ал. 1 от ЗЗО са били типови, приложими, в съществените си
клаузи, по отношение на всички лечебните заведения в страната за оказване на
медицинска помощ, в рамките на осъществяваното задължително здравно
осигуряване.
По договора от 23.02.2015г. със споразуменията е имало извършена от ищеца, като изпълнител, и отчетена за периода от 01.10.2016г. до 31.10.2016г.
болнична медицинска помощ на здравноосигурени лица по клинични пътеки на
стойност 58 437 лева, която е надвишавала определената месечна стойност в
приложение № 2 към договора и не е била платена. Това е било и за извършена и отчетена за периода от
01.03.2017г. до 31.03.2017г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки на
стойност 68 510 лева.
По договора от 09.05.2017г. със споразуменията е имало извършена и отчетена за периода от
01.06.2017г. до 30.06.2017г. болнична медицинска помощ на здравноосигурени лица
по клинични пътеки за 5 104 лева, извършена и отчетена за периода от
01.07.2017г. до 31.07.2017г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки за
7 691 лева и извършена и отчетена
за периода от 01.10.2017г. до 31.10.2017г. болнична медицинска помощ по
клинични пътеки за 63 707 лева, всички останали неплатени на същото
основание.
По делото извършената от ищеца
медицинска дейност на посочената стойност
не е спорно обстоятелство. Не се оспорва и съответствието й с критериите
за качество, установени по договорите. Отделно за тези обстоятелства по делото
се представят месечни справки за стойностите по клинични пътеки за процесните
месеци - дата на прием, дата на
изписване, клинична пътека, стойност, име на пациента и дата на раждане.
Обстоятелствата се потвърждават и от заключението на изслушаната
съдебно-счетоводна експертиза, вещото лице по която е потвърдило, въз основа на проверка на
документацията при ищеца и персонализираната информационна система в СЗОК на
НЗОК, извършените дейности по клинични пътеки. По делото са представени
доказателства и във връзка с проверка за изпълнението на договорения пакет
болнична помощ при ищеца, надвишили утвърдената стойност на дейностите,
приложените медицински изделия и лекарствена терапия за период през 2016г., при
които не са били установени нередности.
Между страните не е спорно и
основанието, на което ответникът е отказал плащане на сумите.
Не се твърди и установява по делото от
ответника да са изпълнени действията, предвидени при надвишаването на определената месечна
стойност в приложение № 2 към процесните договори.
Същевременно са представени множество
писма от ищеца с настояване тази дейност да се плати, съответно да се завишат
лимитите за бъдещи периоди с оглед коректните отношения между страните.
За времето от 01.12.2016г. до 25.02.2019г.,
включително, върху сумата от 58 437 лева са изтекли лихви за забава в
размер на поне 13 261. 95 лева съответно на промените в основния лихвен
процент за периода, за времето от
03.05.2017г. до 25.02.2019г., включително, върху сумата от 68 510 лева
са изтекли лихви за забава в размер поне 12 636. 28 лева, за времето от 01.08.2017г. до
25.02.2019г., включително, върху сумата от 5 104 лева са изтекли лихви за
забава в размер на поне 813. 81 лева, за времето от 01.09.2017г. до
25.02.2019г., включително, върху сумата от 7 691 лева са изтекли лихви за
забава в размер на поне 1160. 07 лева, а за времето от 01.12.2017г. до
25.02.2019г., включително, върху сумата от 63 707 лева са изтекли законни
лихви от 7 998. 78 лева.
Размерът на законната лихва за забава
върху сумите по размер не е бил оспорван от ответника, както и е потвърден от
изслушаната съдебно-счетоводна експертиза.
При така установеното от фактическа страна, от правна
страна съдът намира следното:
Страните са обвързани от договорите от 23.02.2015г. и
09.05.2017г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, с допълненията,
сключени в приложение на чл. 59, ал. 1 от ЗЗО, в съответните редакции, като
част от обществените отношения във връзка със здравното осигуряване, уредени
основно в чл. 52 от Конституцията, ЗЗО, ЗЗ, ЗЛЗ и подзаконовите актове по
прилагането им, както и националния рамков договор за съответната година
(години), последния нормативен административен акт с действие на територията на
цялата страна за определен срок, задължителен за НЗОК, РЗОК, изпълнителите на
медицинска помощ, осигурените лица и осигурителите (чл. 4а от ЗЗО).
Съответно на уговорките на страните по процесните
договори, те съдържат съществените елементи на договор за изработка по чл. 258
и сл. от ЗЗД. Съгласно договорите, ищецът, като изпълнител, е поел задължение
срещу възнаграждение да предоставя медицинска помощ от основния здравен пакет
на здравноосигурени лица, които са поискали предоставянето на такава помощ в
рамките на здравноосигурителните си права. Тези лица не са страна по
договорите, при което те съдържат и елементи на договор в полза на трето лице
по чл. 22 от ЗЗД, при качество на
ответника уговарящ, а на ищеца –
обещател.
Договорът от 09.05.2017г. е бил сключен при действието
на новата разпоредба на чл. 19а от АПК
(ДВ, бр. 74/2016г.) и има характер на административен договор –
специален закон е предвиждал сключването му, както и целта на договора е задоволяването на значителен обществен
интерес – осъществяване на правата на здравноосигурените лица.
Съгласно разпоредбата на чл. 52, ал.1 от Конституцията, гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им
достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при
условия и по реда, определени със закон. Тълкувано в решения на Конституционния
съд, понятието „достъпна“ по смисъла на чл. 52, ал. 1 от Конституцията означава
възможност за медицинско лечение на всеки гражданин в случай на заболяване и за
равни условия и еднакви възможности за ползване на лечението (Решение №
32/1998г. по к.д. № 29/1998г. и Решение № 8 от 04.07.2012г. по к.д. № 16/2011г.
на КС). За всяко осигурено лице съществува субективно право на медицинска помощ
в обхвата на Националния рамков договор, когато възникне нуждата от нея
(Решение № 9 от 01.06.2010г. по к.д. № 4/2010г. на КС). Правилото е установено
и в разпоредбите на чл. 4, ал. , чл. 35, ал. 1 от ЗЗО и др.
Това правило
е отразено и в процесните договори – задължението на ищеца да оказва болнична медицинска помощ по клинични
пътеки от основния пакет от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК,
е по отношение на всички здравноосигурени лица, без ограничение.
Същевременно при изпълнение на насрещната престация от
страна на ответника НЗОК, който осъществява, включително чрез своите териториални
поделения, задължителното здравно осигуряване като дейност по управлението и
разходването на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за
закупуване на здравни дейности (чл. 2, ал. 1 и ал. 6, ал. 1 от ЗЗО), по
процесните договори е имало предвидени специални правила при заплащането
на надвишена определената месечна
стойност в приложение № 2 към договорите. Клаузите по договорите, съответно на
приложимите изисквания на чл. 20 от ЗЗД, следва да се тълкуват в смисъл, че са
във връзка с установените прогнозни
граници на броя медицински услуги и необходимото вътрешно планиране относно
общата стойност на разходите за здравноосигурителни плащания в съответствие с
бюджета на НЗОК за съответната година – стойност на разходите по месеци и по изпълнители
на болнична медицинска помощ в съответствие с бюджета за съответната година.
Законът за бюджета на касата по същество представлява финансов план за
разходване на средства (Решение № 2 от 22.02.2007г. по к.д. № 12/2006г. на КС),
а лечебните заведения са субекти, разходващи публичен ресурс, а не действащи на
свободния пазар изпълнители на медицински дейности (Решение № 8 от 28.06.2016г.
по к.д. № 9/2015г. на КС), основно при установения и ограничен вид, обем и цена
на здравните дейности и предвидените задължителни критерии за качество (чл. 2,
ал. 4 от ЗЗО и § 1, т. 2 от ДР на ЗОО).
Евентуално отклонение от предвиденото
равномерно разходване на средствата от бюджета и нуждата от компенсиране
обаче няма връзка и не ограничава задължението за изплащане на всички
действително извършени и отчетени медицински дейности от изпълнителя по
договорите в полза на ползващите се здравноосигурени лица. Ищецът – изпълнител
е дължал предоставяне на медицинска помощ на всички здравноосигурени лица,
поискали това от него по предвидения в договорите ред и няма клауза в
договорите и допълнителните споразумения в тях, която да може да се тълкува в
смисъл, че ако ищецът изпълни дейност над планираното по приложение № 2 към
договорите, за която е задължен, то това би останало за негова сметка или при
условия за плащане, които са по-неблагоприятни от тези за предоставянето на
медицинска помощ изобщо. В този смисъл е
и норматативната уредба, в изпълнение на която са били сключени и договорите. И
такава дейност е подлежаща на плащане. Това тълкуване на договорите, както се посочи, съответства на
разпоредбата на чл. 20 от ЗЗД – отделните уговорки да се тълкуват във връзка
едни с други и всяка една да се схваща в смисъла, който произтича от целия
договор, с оглед целта на договора, обичаите в практиката и добросъвестността.
Чрез това прието от съда тълкуване на
процесните договори и изпълнението им фактически би се изпълнило и изискването на разпоредбата на чл. 2, ал. 3
от ЗЗО (нова, ДВ, бр. 98/2015г., в сила от 01.01.2016г., включително в
процесния период), съгласно която НЗОК
закупува от изпълнителите на медицинска помощ здравни дейности, определени по
вид, обем, цена и съответстващи на критерии за качество и достъпност в
съответствие със ЗЗО. Разпоредбата пряко касае формирането и осъществяването на
здравната политика като задължение на държавата (чл. 4, ал. 2 и чл. 52, ал. 3 и
5 от Конституцията). НЗОК е осигурител и
единственият осигурителен орган на задължителното здравно осигуряване (§ 1, т.
14 от ЗЗО). В случая, съгласно установеното от фактическа страна, ищецът е
отчел дейността над лимитите,
допълнително е искал и настоявал да заплащането й и единствено от
ответника, който не оспорва изпълнението, е зависило заплащането, в рамките на
бюджета на касата, съответно на необходимото вътрешно планиране
(управлението на този бюджет), установено и в договорите, което не е било направено и до приключване на устните
състезания по делото. Надлежното вътрешно планиране е задължение на ответника.
Съгласно възприетото
тълкуване на съда на процесните договори, не се касае за нищожни
договорни клаузи, които да не бъдат прилагани, както твърди ищецът, а за липса
на пречки да се плати дължимото по договорите възнаграждение при надвишена
определената месечна стойност в приложение № 2 към договорите. В този смисъл
са неоснователни възраженията на
ответника, че надхвърлянето на
стойността по Приложение № 2 е пречка за плащане по договорите, съответно за необходима
специална процедура по увеличаване на лимитите – осъществяването й зависи от
ответника, но то е за надлежното управление и разходване на средствата от
задължителни здравноосигурителни вноски.
Не се касае за медицинска
дейност, която подлежи на заплащане след като се установи финансов ресурс и при
изрично решение на НС на НЗОК за коригиране на стойностите.
В случая при действието на договорите от 23.05.2015г.
и 09.05.2017г., със споразуменията, от ответника е била извършена и
отчетена медицинска дейност в
изискваното качество и ответникът дължи заплащането й по уговорените цени на клиничните пътеки – общо
203 449 лева, съответно на възприетото от фактическа страна - за периода от
01.10.2016г. до 31.10.2016г. -
58 437 лева, за периода от
01.03.2017г. до 31.03.2017г. -
68 510 лева, за периода от 01.06.2017г.
до 30.06.2017г. - 5 104 лева, за периода от 01.07.2017г. до 31.07.2017г. -
7 691 лева и за периода от
01.10.2017г. до 31.10.2017г. -
63 707 лева.
Предявените искове по чл. 79, ал. 1 от ЗЗД, вр. чл.
59, ал. 1 от ЗЗО (главници) са основателни и следва да бъдат уважени.
Съответно приложим към задълженията на ответника е
уговорения по договорите срок за изпълнение - до 30-то число на месеца, следващ
отчетния, при което е дължима и лихва за забава в законния размер по чл. 86, ал. 1, вр. чл. 84 от ЗЗД, вр.
Постановление № 426 от 18.12.2014г. за определяне размера на законната лихва по
просрочени парични задължения, в сила от 01.01.2015г., като съгласно възприетото от фактическа страна
относно размера на изтеклата лихва – 35 870. 89 лева. При изложеното
относно периодите на лихвата включващи и датата 25.02.2019г., лихвата за забава
до окончателното плащане следва да бъде присъдена от 26.02.2019г. Самият ищецът
е включил при претендираната изтекла лихва и лихвата за 25.02.2019г., което е
видно от приложената справка по чл. 366 от ГПК и което съдът съобразява.
Не се касае за
развитие на отношенията между страните извън стандартните, което да води
до друг период на забава, както е
възразил ответникът. Забавата е за заплащане на възнаграждение за дейност на ищеца, която той дължи по
договорите по идентичен начин, възнаграждението е дължимо, няма уговорено друго
между страните и възнаграждението подлежи на плащане в общия уговорен от
страните срок за изпълнение.
Единствено се отхвърля претенцията за лихва за
01.05.2017г. и 02.05.2017г. върху главницата от 68 510 лева. Съгласно
приложимата разпоредба на чл. 72, ал. 2 от ЗЗД, когато последният ден от срока
е неприсъствен, срокът свършва в първия
следващ присъствен ден. В случая 30.04.2017г. и 01.05.2017г. са били неприсъствени
дни, срокът за изпълнение е бил до 02.05.2017г. и от 03.05.2017г. ответникът е
бил в забава за плащане. Когато денят за изпълнение на задължението е
определен, длъжникът изпада в забава след изтичането му (чл. 84, ал. 1, изр. 1
от ЗЗД).
Към момента е
налице противоречива съдебна практика по сходни с настоящото дело случаи. Както
се посочи, се касае за типови договори, сключвани от НЗОК с множество лечебни
заведения (включително търговски дружества) в цялата страна за осъществяване на
медицинска помощ на здравноосигурените лица след 2014г. Изложеното от съда
(крайните изводи за основателност на исковете)
е споделено в част от съдебните решения, включително недопуснати до
касационно обжалване (така Определение № 555 от 04.12.2018г. по т.д. № 1853/2018г.
на ВКС, ТК, І т.о., Определение № 310 от 11.06.2019г. по т.д. № 2465/2018г. на
ВКС, ТК, І т.о., Определение № 331 от 25.06.2019г. по т.д. № 2828/2018г. на
ВКС, ТК, І т.о., Определение № 543 от 28.06.2019г. по гр.д. № 1200/2019г. на
ВКС, ГК, ІІІ г.о., Определение № 518 от
29.07.2019г. по т.д. № 2475/2018г. на ВКС, ТК, ІІ т.о.).
По
разноските
Ищецът е поискал присъждане на направените по делото
разноски. Установява разноски за платена държавна такса от 9 574. 32 лева
и 1 200 лева разноски за вещо лице. С оглед изхода на делото, на основание
чл. 78, ал. 1 от ГПК, на ищеца са дължими 10 772. 61 лева от
разноските.
Ответникът не е поискал присъждане на
разноски и съдът не дължи произнасяне по чл. 78, ал. 3 от ГПК.
Воден от горното съдът
Р Е Ш
И :
ОСЪЖДА Н.З.К., с БУЛСТАТ ******** и адрес гр.
София, ул.“********, да заплати на „М.Б.ЗА А.Л.- Д.“ АД, с ЕИК ******** и
със седалище и адрес на управление ***, на основание чл. 79, ал. 1 от ЗЗД, сумата от
203 449 лева (двеста и три хиляди четиристотин четиридесет и
девет лева), от които 58 437 лева
цена на извършена и отчетена за периода от 01.10.2016г. до 31.10.2016г.
болнична медицинска помощ по клинични пътеки и 68 510 лева цена на
извършена и отчетена за периода от 01.03.2017г. до 31.03.2017г. болнична
медицинска помощ по клинични пътеки, въз основа на Договор №
22-2483/23.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и
допълнителни споразумения към него, както и 5 104 лева цена на извършена и
отчетена за периода от 01.06.2017г. до 30.06.2017г. болнична медицинска помощ
по клинични пътеки, 7 691 лева цена на извършена и отчетена за периода от
01.07.2017г. до 31.07.2017г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки и 63
707 лева цена на извършена и отчетена за периода от 01.10.2017г. до
31.10.2017г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки, въз основа на
Договор № 22-2483/09.05.2017г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки
и допълнителни споразумения към него, със
законната лихва за забава от 26.02.2019г. до окончателното плащане, на
основание чл. 86, ал. 1 от ЗЗД, както и сумата
от 35 870. 89 лева (тридесет и
пет хиляди осемстотин и седемдесет лева и осемдесет и девет стотинки) изтекли
лихви до 25.02.2019г., включително, от които 13 261. 95 лева върху сумата
от 58 437 лева за времето от 01.12.2016г. до 25.02.2019г., включително, 12 636.
28 лева върху сумата от 68 510 лева за времето от 03.05.2017г. до 25.02.2019г., включително,
813. 81 лева върху сумата от 5104 лева за времето от 01.08.2017г. до
25.02.2019г., включително, 1 160. 07 лева върху сумата от 7 691 лева
за времето от 01.09.2017г. до 25.02.2019г., включително, и 7 998. 78 лева
върху сумата от 63 707 лева за за времето от 01.12.2017г. до 25.02.2019г.,
включително, като ОТХВЪРЛЯ иска за
изтекли лихви по чл. 86, ал. 1 от ЗЗД в останалата част до пълния предявен
размер от 35 908. 95 лева и период.
ОСЪЖДА Н.З.К., с БУЛСТАТ ******** и адрес гр. София, ул.“********, да заплати на „М.Б.ЗА А.Л.- Д.“ АД, с ЕИК ********
и със седалище и адрес на управление ***, сумата от 10 772. 61 лева (десет хиляди седемстотин седемдесет и два
лева и шестдесет и една стотинки) разноски
по делото, на основание чл. 78, ал. 1 от ГПК.
Решението подлежи на обжалване пред
Апелативен съд – гр. София в двуседмичен срок от връчването му на
страните.
Съдия: