Р Е Ш Е Н И Е
Номер 1240, 05.12.2023 г, град Бургас
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД
БУРГАС, ХХІІІ-ти състав, в открито съдебно заседание, проведено на 06.11.2023г.,
в следния състав:
СЪДИЯ
: ЙОВКА БЪЧВАРОВА
като разгледа докладваното от съдията административно
дело № 1212 по описа за 2023 г., за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството по делото се движи по процесуалния ред на
чл.145 и сл. от АПК вр. чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано
е по жалба на дружество „Университетска многопрофилна болница за активно
лечение - Бургас“ АД („УМБАЛ-Бургас“ АД), със седалище в град Бургас, срещу Писмена
покана № РД-25-317-6 / 14.06.2023г. на Директора на РЗОК Бургас, с която е
разпоредено жалбоподателят доброволно да възстанови в 14-дневен срок получена
сума в размер на 4104.00 лева. При проверка било установено, че две пациентки
били лекувани повторно по една и съща клинична пътека - № 137, в „УМБАЛ-Бургас“
АД в рамките на 30 дни от дехоспитализирането по първото лечение в нарушение на
чл.357, ал.1 от Националния рамков договор № РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г.
за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и
Българския лекарски съюз за 2020 – 2022 г.,
според който се заплащало лечението само
за един случаите. За лечението на всяка от на двете пациентки болницата
получила по 2052.00 лева, които подлежали на възстановяване.
В жалбата се твърди незаконосъобразност на оспорената
покана. Органът не бил мотивирал защо именно жалбоподателят трябва да върне
заплатените му суми за лечение по клиничната пътека. В посочената в поканата
разпоредба на чл.357, ал.1 от НРД не се предвиждало, че подлежащата на
възстановяване сума е тази, получена от болницата, където е проведено последващото
лечение. Акцентира се на задължението болницата да предостави лечение на всяко
здравно осигурено лице, което се нуждае от спешна медицинска помощ. В резултат
на проведено повторно лечение състоянието и на двете пациентки се било
подобрило и били изписани с подобрение. Моли за отмяна на оспорената покана.
Заявена е претенция за присъждане на юрисконсултско възнаграждение.
В срока по чл.163, ал.2 от АПК ответникът по оспорването
не е взел становище по жалбата.
В съдебно заседание жалбоподателят се представлява по
пълномощие от юрисконсулт С.П., която поддържа жалбата на сочените в нея
основания. Поддържа се и искането за присъждане на юрисконсултско
възнаграждение.
Ответникът по оспорването се представлява по пълномощие
от юрисконсулт Р.П., която оспорва жалбата като неоснователна и недоказана.
Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.
В срока по чл.149, ал.3 от ГПК жалбоподателят е
представил писмено становище, в което се развиват подробни съображения по
съществото на спора.
Съдът, след като обсъди събраните доказателства, прие за
установено следното от фактическа страна :
Със Заповед №
РД-25-317/08.03.2023 г. на Директора на РЗОК Бургас (лист 27) било разпоредено
да се извърши тематична проверка на „УМБАЛ-Бургас“ АД със задачи:
1. Контрол относно спазване
на изискванията на Националния рамков договор № РД-НС-01-4 от
23.12.2019г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна
каса и Българския лекарски съюз за 2020 – 2022 г. (НРД 2020-2022) и ЗЗО по отношение на дейности
м.февруари 2023г. с вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК извън
цената на КП;
2. Контрол относно спазване
на изискванията на НРД 2020-2022 и ЗЗО по отношение на дейности м.февруари по
КП 41.2, 90.1, 84;
3. Контрол по докладна
записка с вх.№ 02/68-1/24.01.2023г.;
4. Контрол по писма от
Управителя на лечебното заведение;
5. Контрол по справки от
РЗОК – Бургас.
Проверката е възложена за
извършване от двама контрольори в отдел ДИОКМДПА в РЗОК Бургас.
Проверката била извършена в
периода от 08.03.2023г. до 10.04.2023г. и резултатите от нея били обективирани
в протокол № 310/11.04.2023 г. (л.34), в който релевантните за
настоящия правен спор констатации са следните :
По т. 4.1 е
установено, че здравноосигуреното
лице (ЗОЛ) М.Ф.Ф.била
хоспитализирано
по КП № 137 както следва:
4.1.1 с ИЗ № 1550 от 12.02.2023 г. до 16.02.2023 г. в „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД. Случаят е документиран в
Протокол № 395;
4.1.2 с ИЗ № 3275 от
16.02.2023г. до 21.02.2023г. в Клиника по УНГ – болести на „УМБАЛ - Бургас“ АД
с окончателна диагноза: Остро гнойно възпаление на средното ухо.
Посочено е, че когато в срок до 30 дни от
дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата клинична
пътека в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от
случаите след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено
друго.
На основание чл. 357, ал. 1 от НРД за
медицинските дейности 2020-2022 г. е прието,
че сумата за ИЗ № 3275 по КП № 137 в размер на 2 052,00 лева е
заплатена
неоснователно на „УМБАЛ – Бургас“ АД и следва да бъде възстановена, за което е съставен Протокол за неоснователно получени
суми (ПНПС) № 472/11.04.2023г.
По т. 4.3 е установено, че
ЗОЛ П.Г.Стойкова е хоспитализирано по КП № 137, както следва:
4.3.1 с ИЗ № 417 от
12.01.2023 г. до 17.01.2023 г. в „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД. Случаят е документиран
в Протокол № 395;
4.3.2 с ИЗ № 2566 от
07.02.2023г. до 09.02.2023г. в Клиника по УНГ – болести на „УМБАЛ - Бургас“ АД
с окончателна диагноза: Негнойно възпаление на средното ухо, неуточнено.
Посочено е, че когато в
срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация
по същата клинична пътека в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща
само един от случаите след провеждане на проверка, освен ако в клиничната
пътека е предвидено друго.
На основание чл. 357, ал. 1
от НРД за медицинските дейности 2020-2022 г. е прието, че сумата за ИЗ № 2566
по КП № 137 в размер на 2 052,00 лева е заплатена неоснователно на „УМБАЛ –
Бургас“ АД и следва да бъде възстановена, за което е съставен ПНПС №
472/11.04.2023г.
Представител на лечебното
заведение бил запознат с констатациите от протокола на 12.04.2023 г.
Срещу протокола било
подадено възражение от „УМБАЛ Бургас“ АД с вх.№ 29-02-532/19.04.2023 г. (л.
41).
Във връзка с подаденото
възражение Директорът на РЗОК Бургас изпратил писмо изх. № 62-01-20/25.04.2023
г. (л. 46) до Председателя на БЛС гр. Бургас, с което го уведомил за подаденото
възражение, като поискал да бъдат посочени представители от квотата на РК на
БЛС Бургас, които да участват в арбитражна комисия със съответната специалност
(трима редовни и трима резервни членове). Писмото било получено с известие за
доставяне по пощата на 27.04.2023 г. (л. 47).
На основание извършената
проверка и съставения протокол, контрольорите от отдел „ДИОКМДПА” изготвили
доклад вх. № 02/РД-25-3175/01.06.2023 г. (л.28), в който са
пресъздадени констатациите, обективирани в протокол № 310/11.04.2023 г.
На 14.06.2023 г., въз
основа на констатациите в протокол № 310/11.04.2023 г. и Протокол за
неоснователно получени суми (ПНПС) № 472/11.04.2023г., Заместник-директорът на
РЗОК-Бургас, по заместване съгласно заповед № РД-09-44/22.07.2021 г. (л. 90) на
Директора на РЗОК Бургас, издал оспорената Писмена покана за възстановяване на
суми, получени без правно основание № РД – 25 – 3176/14.06.2023 г. (л.24), с
която на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО лечебното заведение се приканва в
14-дневен срок от получаване на поканата да възстанови доброволно неоснователно
получената сума в размер на 4 104,00 лева.
В мотивите на писмената
покана били възприети изцяло констатациите на проверяващите, описани в протокол
№ 310/11.04.2023 г. и ПНПС № 472/11.04.2023г.
За периода от 29.05.2023г.
до 03.07.2023г. Директорът на РЗОК – Л.Т., бил в отпуск по болест (лист 89),
като през периода на отсъствието бил заместван от Заместник-директора Н.Д.,
оправомощена със Заповед № РД-09-44/22.07.2021г.
Поканата била връчена на
представител на „УМБАЛ - Бургас“ АД с известие по пощата на 16.06.2023 г. (л.26).
Жалбата е подадена на
30.06.2023г. чрез административния орган. Писмената покана била оспорена от „УМБАЛ
- Бургас“ АД пред Административен съд – Бургас, чрез административния орган, с
жалба вх.№ 29-02-8152/30.06.2023 г. (л.3), във връзка с което е образувано
настоящото производство.
Със Заповед № РД-25-326 /
08.03.2023г. на Директора на РЗОК Бургас била разпоредена проверка и в
„Многопрофилна болница за активно лечение-Бургасмед“ ЕООД. Констатациите от
проверката били отразени в Протокол № 395 / 06.04.2023г. и в т.5 е посочено, че
не са констатирани нарушения по ИЗ с посочени конкретни номера, между които и
1550 (М.Ф.Ф.) и 417 (П.Г.С.) – листи 91-92.
При така установената
фактическа обстановка се налагат следните правни изводи:
Жалбата е насочена срещу
покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, която е
индивидуален административен акт, който според чл.76а, ал.1 от ЗЗО, подлежи на
обжалване по реда на АПК.
Съгласно изискванията на чл.168,
ал.1 от АПК, при служебния и цялостен
съдебен контрол за законосъобразност, съдът извършва пълна проверка на
обжалвания административен акт относно валидността му, спазването на
процесуалноправните и материалноправните разпоредби по издаването му и
съобразен ли е с целта на закона.
Атакуваната писмена покана
е издадена от компетентен административен орган. Същата е издадена по
заместване от Заместник-директора на РЗОК-Бургас. Според задължителните
указания по тълкуване и прилагане на закона, дадени с Тълкувателно решение №
4/22.04.2004 г. на ВАС, при разглеждане на въпросите относно компетентността на
органа – издател на акта, следва да се прави разграничение между сходните
институти на административното и гражданското право, като делегиране на
правомощия, заместване и упълномощаване. Процесната писмена покана е издадена
при упражняване на правомощия при заместване, а не делегиране, което чл.76а,
ал.3 от ЗЗО не допуска. Заместването се извършва в случаите, когато лицето – титуляр
на правомощия, е в обективна невъзможност да ги изпълнява. Към датата на
издаване на Писмената покана – 15.06.2023г., Директорът на РЗОК Бургас е бил в
отпуск по болест. В тези случаи, предвид необходимостта от непрекъснато
функциониране на административния орган, за периода на отсъствие заместващият
изпълнява правомощията на замествания в пълен обем, като върши това от името на
замествания орган. Заместването е реализирано въз основа на нормативно
разрешаване и при наличие на нарочен акт за оправомощаване – Заповед №
РД-09-44/22.07.2021 г. на Директора, поради което е налице компетентност на
издателя на акта от името на титуляра.
Между
дружеството-жалбоподател "УМБАЛ-Бургас" АД и НЗОК е бил сключен
договор за оказване на болнична помощ. Съгласно чл.72, ал.2 от ЗЗО, контролът
по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална
помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на
НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него
длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. Проверката е
извършена от компетентни длъжностни лица – контрольори от РЗОК Бургас, в
изпълнение на чл.72, ал.2 от ЗЗО. Спазено е и изискването на чл.76а, ал.2 от ЗЗО за съставяне на ПНПС, като жалбоподателят се е възползвал от правото си на
възражение. В чл.76а, ал.3 от ЗЗО е
указано, че след изтичане на срока за възражение по ал.2, управителят на НЗОК,
съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите,
получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или
дентална помощ.
Оспорената писмена покана е
издадена от компетентнен орган, в кръга на неговите правомощия, в
писмена форма и съдържа необходимите реквизити, което я прави валиден административен акт, но
същата е издадена при допуснато съществено нарушение на процесуалните правила –
отменително основание по чл.146, т.3 от АПК.
Посоченото в поканата
основанието за изискване на вече платените суми е нормата на чл. 357, ал. 1 от
НРД 2020-2022, според която когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на
пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или друго лечебно
заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на
проверка, освен ако в КП е предвидено друго. В тази разпоредба не са посочени
критериите, въз основа на които да се определи на кое от двете лечения следва
да бъде заплатено, като се ограничава до изискването преценката за заплащането
да бъде направена след проверка и на двете. Критериите се извеждат на база
принципните положения, очертани в разпоредбите на чл.80 от Закона за здравето
(ЗЗ), регламентиращ качеството на медицинската помощ, чл.81 от ЗЗ, съдържащ
принципите, при които следва да се осъществява правото на достъп до медицинска
помощ, нормата на чл.46 от ЗЗО, която постановява, че изискванията към
изпълнителите на отделните видове медицинска помощ по чл. 45 от същия закон се
определят в НРД и в договорите между РЗОК и изпълнителите. Текстът на ал.2 на
същата разпоредба указва, че качеството на оказваната медицинска помощ,
закупувана от НЗОК, трябва да отговаря на утвърдените по реда на чл. 6, ал. 1
от Закона за лечебните заведения медицински стандарти и правилата за добра
медицинска практика. Съгласно чл.6, ал.1 от ЗЛЗ, дейността на лечебните
заведения и на медицинските и другите специалисти, които работят в тях, се
осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната
медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента.
Тълкуването на посочените
разпоредби, отнесени към спецификата на настоящия случай, води до извод, че за
да бъде заплатен само един от случаите по клинична пътека, е необходимо да бъде
извършена проверка и на двете болнични заведения, с оглед установяване дали
действително са налице две хоспитализации в рамките на 30 дни на едно лице, по
една и съща клинична пътека и дали са налице нарушения на медицинските дейности
по КП. При проверката следва да бъде установено в кое от болничните заведенията
не са спазени изискванията на съответната клинична пътека при осъществяване на
предвидените дейности от болничната медицинска помощ, сиреч при коя от двете
хоспитализации неоснователно са получени сумите по КП, за да се извърши плащане
на това лечебно заведение, където тези изисквания са съобразени.
В случая са били извършени проверка
и на двете лечебни заведения, приключили с констатации за липса на нарушения на
изискванията на НРД 2020-2023г., в частност на изискванията на
диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека и по двете хоспитализации.
Не са изложени никакви съображения защо органът изисква връщане на платените
суми по втората хоспитализация, а не по първата. Вярно е, че НЗОК заплаща само
една от двете хоспитализации, но не произволно избрана, нито първата по ред. Не
е извършен анализ за причините, довели до повторна хоспитализация и наличие на
евентуални нарушения при извършване на двете лечения по една и съща клинична
пътека. Разпореждането да се възстанови сумата от второто болнично заведение,
без извършване на такъв анализ, е произволно и не се базира на никакви
обективни критерии. След като при извършване на проверките и на двете лечебни
заведения не е изяснено поради какви причини се е наложила втората
хоспитализация, административният орган е допуснал нарушение на чл.35 от АПК,
тъй като не е изяснил фактите и обстоятелствата от значение за случая. Това
процесуално нарушение е съществено, тъй като ако бяха изяснени всички относими
за случая факти и обстоятелства, административният орган би могъл да не издаде
процесния административен акт или да издаде друг с различно съдържание. В този
смисъл е и константната практиката на ВАС,: решение № 3317 от 7.04.2022 г. по
адм. д. № 10908/2021 г., решение № 6212 от 25.05.2021 г. по адм. д. № 2548/2021
г., решение № 4590/16.04.2020 г. по адм. д. № 384/2020 г., решение №
14336/21.11.2018 г. по адм. д. № 11269/2017 г., и много други.
С оглед изложеното,
обжалваната писмена покана е незаконосъобразна като издадена при съществени
процесуални нарушения и на основание чл. 172, ал. 2, предл. второ от АПК следва
да бъде отменена.
По разноските :
Жалбоподателят претендира
присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Претенцията е основателна и
органът, част от чиято структура е ответникът по оспорването, следва да бъде
осъден да заплати на жалбоподателя сумата от 100.00 лева, представляваща
юрисконсултско възнаграждение, определено по реда на чл.78, ал.8 от ГПК във вр.
чл.37, ал.1 от Закона за правната помощ вр. с чл.24 от Наредба за заплащането
на правната помощ.
Ръководен от гореизложените
съображения, Административен съд Бургас, ХХІІІ-ти състав,
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ по жалба на
„Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД Писмена
покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД – 25 – 3176
/ 14.06.2023 г. на Заместник - директора на РЗОК Бургас.
ОСЪЖДА на основание чл.143,
ал.1 от АПК Национална здравноосигурителна каса София да заплати на
Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД, ЕИК
*********, със седалище и адрес на управление гр. Бургас, бул. Стефан Стамболов
№ 73, представлявано от Изпълнителния директор д-р Бойко Миразчийски, сумата
100.00 (сто) лева, представляваща юрисконсултско възнаграждение.
РЕШЕНИЕТО може да се
обжалва пред Върховния административен съд с касационна жалба в 14-дневен срок
от съобщаването му на страните.
С Ъ Д И Я :