Р
Е Ш Е Н И Е
№246
Бургас,
08/03/2023
г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД БУРГАС, осми състав, в открито заседание на двадесет и втори
февруари, две хиляди двадесет и трета година, в състав:
Съдия Златина Бъчварова
Секретар
Вяра Стоянова
като разгледа административно дело номер 58 по описа за 2023 година, за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството
е по реда на чл.76, ал.5 от Закона за здравното осигуряване/ЗЗО/, вр. с чл. 145
и сл. от Административнопроцесуалния кодекс/АПК/.
Образувано
е по жалба на „Многопрофилна болница за активно лечение Д-р Маджуров“ /„МБАЛ
Д-р Маджуров“/ ООД, ЕИК/Булстат *********, със седалище и адрес на управление:
гр. Бургас, к-с „Зорница“ /ОДЗ 2/, срещу
блок 15, представлявана от А.Г.М., против заповед № РД-25-1922 от 29.12.2022
г. на директора на Районна здравноосигурителна такса/РЗОК/ Бургас, издадена на
основание чл.76, ал.4 ЗЗО и чл.423,
ал.3 и чл.432, ал.5 от Националния рамков договор за медицинските дейности за
2020-2022 г./НРД МД 2020-2022 г./, с която за нарушение по чл.55, ал.2, т.3 и т.7
ЗЗО, чл.30, т.5, вр.чл.344, ал.1, т.1 и
чл.350 НРД МД 2020-2022 г. на лечебното заведение е наложена санкция „финансова
неустойка“ в размер на 200.00/двеста/ лева на основание чл.414, ал.3 НРД МД
2020-2022 г.
Жалбоподателят,
редовно уведомен, не се представлява. С доводи за незаконосъобразност иска да
се отмени оспорения административен акт. Ангажира доказателства. Претендира
разноски.
Ответникът
- директор на РЗОК Бургас, редовно уведомен, чрез процесуалния си представител,
оспорва жалбата. Счита същата за неоснователна. Иска да се отхвърли. Представя
административната преписка по издаване на процесния административен акт.
Претендира юрисконсултско възнаграждение. Представени са писмени бележки.
Административен
съд Бургас, като взе предвид изложените доводи, съобрази доказателства и
закона, намира следното:
Жалбата
е подадена в срока по чл.149, ал.1 АПК, от лице с правен интерес и е допустима.
Разгледана
по същество е неоснователна, при следните съображения:
На 20.02.2020
г., на основание чл.59, ал.1 ЗЗО и в съответствие с НРД МД 2020-2022 г., между
НЗОК, представлявана от директора РЗОК Бургас, като възложител, и „МБАЛ Д-р
Маджуров“ООД като изпълнител, е сключен договор за оказване на болнична помощ
по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури № 021158/л.78-102 от
делото/.
Със
заповед № РД-25-1451 от 14.10.2022 г., директорът на РЗОК Бургас е наредил да
се извърши проверка на „МБАЛ Д-р Маджуров“ООД, със срок - до 30.11.2022 г. и
следната задача: контрол относно спазване изискванията на НРД МД 2020 -2022 г. относно
жалба, с вх.№ 35-00-1436/11.10.2022 г./л.19 от делото/.
За
констатациите от проверката е съставен протокол № 1270 от 11.11.2022 г. от двама
контрольори, отдел ДИОКМДПА, РЗОК Бургас, определени в заповедта за възлагане
на проверката, в който е констатирано нарушение на ЗЗО и НРД МД 2020-2022 г. по
изпълнение на договор с изпълнителя на медицинска помощ/ИМП/, а именно: неправомерно
изискано доплащане от здравноосигуреното лице/ЗОЛ/ В.Т.С., хоспитализиран в
лечебното заведение за периода от 10.06.2022 г. до 14.06.2022 г. с история на
заболяването /ИЗ /№ 1337 по КП № 72.1 „Ендоскопско и медикаментозно лечение при
остро кървене от гастроинтестиналния тракт за лица над 18-годишна възраст“ с
диагнози К92 „Хематемеза“, К26 „Язва на дванадесетопръстника, остра с
кръвоизлив“/л.13 от делото/.
Пациентът е
постъпил с оплаквания от болки в корема, повече в лявата половина, гадене,
повръщане на хематинни материи, тежест и подуване на корема. Поставена е
диагноза „Хематемеза“ и е проведена фиброгастроскопия - установена язва на
пилора. Поради наличния анемичен синдром на пациента е извършено кръвопреливане
на 4 сака еритроцитен концентрат на 10.06.2022 г. и 12.06.2022 г. Изписан е в
подобрено общо състояние, коригирани стойности на хемоглобина и възстановен
пасаж.
Съгласно
квитанция към приходен касов ордер № **********/14.06.2022 г./л.72 от делото/ и
документ № 5/декларация за информираност по отношение източника на заплащане/л.74
от делото/ пациентът е заплатил сума в размер на 1 400.00 лева, включваща
200.00 лева/4 дни х 50.00 лева/ за „подобрени битови условия“ и 1 200.00 лева
за имунохематологични изследвания на еритроцитен/ЕR/
концентрат в размер на 1 200.00 лева/4 сака х 300.00 лева/.
Относно
заплатената сума в размер на 200.00 лева/4 дни х 50.00 лева/ за „подобрени
битови условия“
Съгласно ценоразписа
на лечебното заведение, допълнителната услуга „подобрени битови условия“ е в
размер от 50.00 лева на ден. Според нормата на чл. 24б от Наредба за
осъществяване правото на достъп до медицинска помощ/обн.ДВ, бр.45/02.06.2006
г., в сила от 02.06.2006 г., наредбата/, допълнително поисканите услуги по чл. 24а,
ал.1, т.1 и 2 от наредбата, се заявяват писмено от пациента. Към ИЗ № 1887 са
приложени подписани заявление -декларация и заявление за допълнително поискани
услуги/л.73 и 75 от делото/, в които с машинен текст са изброени предлаганите
от лечебното заведение допълнителни услуги и съответните цени за тях, но не удостоверяват писмен избор на допълнително
поискани услуги от страна на пациента. Съгласно наредбата услугата „подобрени
битови условия“ се предлага за самостоятелни стаи, в цената на които се
включват всички допълнителни битови условия. В ценоразписа на лечебното
заведение допълнителната услуга „самостоятелна стая“ се предлага в размер на
150.00 лева на ден.
Относно заплатена
сума за имунохематологични изследвания на еритроцитен концентрат в размер на 1 200.00
лева/4 сака по 300.00 лева/
Според НРД МД 2020-2022 г.
Националната здравноосигурителна каса/НЗОК/ заплаща за периода на
хоспитализация само по една клинична пътека/КП/ на един пациент за комплексно
лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения/чл.350 НРД
МД 2020-2022 г./; необходимите медико-диагностични изследвания,
медицински процедури, прегледи и консултации, удостоверяващи хоспитализацията;
медицински дейности и здравни грижи по КП, в стойността на които се включват:
необходимите прегледи и консултации за осъществяване на диагностично-лечебния
процес; две ежедневни визитации от лекуващия и/или дежурния лекар /при
липса на промяна в състоянието на пациента се записва „статус
идем“/;
необходимите за дейността лекарствени продукти /извън
тези по чл. 329, ал. 1, т. 1 и 2/; услуги, включващи професионални здравни грижи,
съгласно Наредба № 1 от 8.02.2011 г. за професионалните дейности, които
медицинските сестри, акушерките, асоциираните медицински специалисти и
здравните асистенти могат да извършват по назначение или самостоятелно /Наредба
№ 1 от 2011 г./; минимум трикратно диетично хранене, предоставено
на пациентите по време на тяхната хоспитализация/чл.344, ал.1, т.1 НРД МД
2020-2022 г./.
В заключение
проверяващите са приели, че сумата, заплатена от пациента за извършени дейности
по време на хоспитализацията и болничния престой в размер на 1 400.00 лева, е
неправомерно изискана от здравноосигуреното лице/ЗОЛ/.
Протокол № 1270
от 11.11.2022 г. е връчен на „МБАЛ Д-р Маджуров“ООД на 18.11.2022 г., което, в
срока по чл.74, ал.4 ЗЗО, е депозирало възражение № 29-02-1583/24.11.2022 г./л.15
от делото/.
На 28.11.2022 г,
във връзка с постъпилото възражение от „МБАЛ Д-р Маджуров“ООД против констатациите
в протокол № 1270 от 11.11.2022 г. г., е изпратено искане до председателя на
Българския лекарски съюз/БЛС/ за определяне на членове за участие в арбитражна
комисия/АК/-чл.75, ал.5 ЗЗО/л.17 от делото/. Писмото е получено в Районна
колегия/РК/ на Български лекарски съюз/БЛС/ на 30.11.2022 г./л.18 от делото/.
По повод
констатираните нарушения е изготвен доклад от контрольорите, извършили
проверката до директора на РЗОК Бургас, вх.№ 02/РД-25-1451/20.12.2022 г./л.20
от делото/.
В сроковете по
чл.75, ал.6 ЗЗО, съответната съсловна организация не е посочила свои
представители за участие в арбитражна комисия/АК/, не е сформирана такава и
съответно възражението не е разгледано от АК.
На 29.12.2022 г. въз основа на констатациите в
протокол № 1270 от 11.11.2022 г. директорът на РЗОК Бургас е издал, на
основание чл.76, ал.4 ЗЗО и чл.432, ал.3 и чл.432, ал.5 НРД МД 2020-2022 г., заповед
№ РД-25-1922, с която за нарушение по чл.55, ал.2, т.3 и т.7 ЗЗО, чл.30, т.5 във вр.чл.344, ал.1, т.1 и
чл.350 НРД МД 2020-2022 г. на „МБАЛ Д-р
Маджуров“ ООД, ЕИК/Булстат *********, е наложена санкция „финансова неустойка“
в размер на 200.00/двеста/ лева на основание чл.414, ал.3 НРД МД 2020-2022 г.
Заповед №
РД-25-1922 от 29.12.2022 г. на директора на РЗОК Бургас е предмет на
разглеждане в настоящото производство.
При тези факти
се налагат следните правни изводи:
На първо място,
заповед № РД-25-1922 от 29.12.2022 г. е издадена от компетентен орган - директор
на РЗОК Бургас, съобразно правилото на чл.76, ал.4 от ЗЗО.
На второ място, същата
е в предвидената от закона писмена форма и съдържа фактически и правни
основания.
На трето място, заповедта
е издадена при липса на допуснати съществени нарушения на
административнопроизводствените правила, които да обосноват нейната отмяна.
Спазена е
процедурата, регламентирана в нормата на чл.74 ЗЗО. Заповедта за налагане на
санкции е издадена на основание чл.76, ал.4 ЗЗО и възложена със заповед на
директора на РЗОК Бургас, проверка. Констатациите от проверката са обективирани
в протокол № 1270 от 11.11.2022 г., който е връчен на „МБАЛ д-р Маджуров“ООД.
Съгласно правилото на чл.74, ал.4 ЗЗО „МБАЛ
Д-р Маджуров“ООД е подало писмено становище в 7-дневен срок срещу констатациите
от проверката. Становището не е разгледано от арбитражна комисия, защото не е
била сформирана, тъй като в срока по чл. 75, ал. 6 ЗЗО
не са посочени представители на съсловните организации по чл. 75, ал. 2 ЗЗО.
В тези случаи, при невъзможност да се сформира арбитражна комисия, нормата на
чл.76, ал.4 ЗЗО/обн.ДВ, бр. 102/ 2018 г., в сила от 1.01.2019 г./, изрично
сочи, че директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи
санкциите, без да е необходимо становище по чл. 74, ал. 4 ЗЗО да
бъде разглеждано от такава комисия, какъвто е настоящият случай.
Относно
приложението на материалния закон съдът съобрази следното:
Жалбоподателят
не оспорва, че пациентът е извършил
доплащане общо в размер на 1 400.00 лева, което включва 200.00 лева /четири дни
х 50 лева/ ден / за „подобрени битови условия“ и 1 200.00/хиляда и двеста/ лева
за кръв/четири сака х 300.00 лева/, което се установява от представените с
административната преписка и цитирани в протокол №1270 от 11.11.2022 г. декларация
за информираност и съгласие на пациента по отношение източника на заплащане за
диагностика и лечение на неговото заболяване/л.74 от делото/ и квитанция към
приходен касов ордер № **********/л.72 от делото/.
Санкцията
„финансова неустойка“ е наложена на лечебното заведение за нарушение по чл.30,
т.5, вр. чл.344, ал.1, т.1 и чл.350 НРД МД 2020-2022 г.
Според нормата
на чл.350 НРД МД 2020-2022 г., Националната здравноосигурителна каса заплаща за
периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение
на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.
Съгласно
правилото на чл.344, ал.1, т.1 НРД МД 2020-2022 г., Националната
здравноосигурителна каса закупува договорената и извършената дейност от
изпълнителите на болнична медицинска помощ/БМП/ от обхвата на пакета от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 9 от 2019 г. за
определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК/обн.ДВ,
бр.98/13.12.2009 г./ както следва: 1. за дейностите по КП, които включват: а/
необходимите медико-диагностични изследвания, медицински процедури, прегледи и
консултации, удостоверяващи хоспитализацията; б/ медицински дейности и здравни
грижи по КП, в стойността на които се включват: необходимите прегледи и
консултации за осъществяване на диагностично-лечебния процес; две ежедневни
визитации от лекуващия и/или дежурния лекар /при липса на промяна в състоянието
на пациента се записва „статус идем“/; необходимите за дейността лекарствени
продукти /извън тези по чл. 329, ал. 1, т. 1 и 2/; основни лекарствени продукти
/есенциална листа на Световната здравна организация /СЗО/ за осъществяване на
анестезия и седация; основни контрастни вещества /с изключение на тези за ЯМР/
съгласно есенциална листа на СЗО; медицински изделия /извън тези в списъците по
чл. 13, ал. 2, т. 2 Наредба № 10 от 2009 г., както и извън тези, за които
изрично в диагностично - лечебен алгоритъм/ДЛА/ е посочено, че НЗОК не заплаща
за тях/; услуги, включващи професионални здравни грижи, съгласно Наредба № 1 от
8.02.2011 г. за професионалните дейности, които медицинските сестри,
акушерките, асоциираните медицински специалисти и здравните асистенти могат да
извършват по назначение или самостоятелно/обн.ДВ, бр.15/18.02.2015 г., Наредба
№ 1 от 2011 г./; минимум трикратно диетично хранене, предоставено на пациентите
по време на тяхната хоспитализация.
Разпоредбата на
чл.30, т.5 НРД МД 2020-2022 г. въвежда задължение за изпълнителите на
медицинска помощ да не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за
видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума,
с изключение на медицински изделия за определени клинични пътеки/КП/амбулаторни
процедури/АПр/ клинични процедури/КПр/, в които изрично е посочено.
Съгласно чл.24а, ал.1 от Наредба за осъществяване правото
на достъп до медицинска помощ /обн.ДВ, бр.45/02.06.2006 г., в сила от
02.06.2006 г., наредбата/, по време на своя престой в лечебно заведение,
сключило договор с НЗОК за оказване на болнична помощ, здравноосигурените лица
имат право срещу заплащане да получат следните допълнително поискани услуги,
включващи: 1. подобрени битови условия - самостоятелна стая, в цената на която
се включват всички допълнителни битови условия, със или без придружител по
желание на пациента; 2. допълнително обслужване, свързано с престоя на пациента
в лечебното заведение, извън осигурените здравни и общи грижи - самостоятелен
сестрински пост, допълнителен помощен персонал, меню за хранене по избор,
съобразено със съответния лечебно-диетичен режим; 3. избор на лекар или екип от
медицински специалисти. В разпоредбите на чл.24б и 25 от наредбата е
регламентиран редът, по който се предоставят тези услуги от лечебното
заведение. Пациентът следва писмено да заяви услугата/услугите, които желае да
ползва като декларира, че е направил своя избор след представяне на ценоразписа
на услугите.
Анализът на цитираните
норми налага извода, че изпълнителите на медицинска помощ имат право да искат
плащане от пациентите само за изрично посочените допълнителни услуги в Наредбата
за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ по време на своя престой
в лечебно заведение, при това за тези, за които пациентът изрично е направил
своя избор.
Жалбоподателят
твърди, че заплатената от пациента цена за допълнителна услуга отговаря на
ценоразписа на лечебното заведение и че пациентът е попълнил заявление-
декларация и заявление за допълнително поискани услуги, поради което не е
извършено нарушението, за което му е наложена санкция. Възражението е
неоснователно, тъй като от съдържанието на подписаните от пациента заявление за
допълнително поискани услуги, заявление - декларация по чл.246 от наредбата и декларация за информираност и съгласие на
пациента по отношение източника на заплащане за диагностика и лечение на
неговото заболяване, не се установява каква конкретно услуга е била заявена от
пациента, съответно за каква услуга е извършено доплащането в размер на 200.00
лева и дали същото съответства на ценоразписа. В тези документи единствено са
изброени всички услуги, които по принцип предоставя лечебното заведение на пациентите
по реда на чл.24а, ал.1 и 2 с.н., както и тяхната цена, без, обаче, пациентът
да е направил своя избор, което на практика обезмисля съставянето им. В декларацията за информирано съгласие е
посочено общо - за болнично лечение,
което отново не доказва вида на предоставяната услуга. Дори да се приеме
твърдението на жалбоподателя, че платените от пациента 200.00 лева са за
допълнително предоставена услуга
„подобрени битови условия“, съгласно ценоразпис на лечебното заведение /х 50.00
лева на ден/, това доплащане не е съобразено с условието, установено в чл.24а,
ал.2 от Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. Тази
разпоредба предвижда, че лечебните заведения имат право да предоставят срещу
заплащане допълнително поискани услуги, свързани с подобрени битови условия,
само в случаите, когато болничните стаи не разполагат с еднакви битови условия
и са налице свободни стаи, предоставящи възможности за избор, т.е само като
част от услугата самостоятелна стая, в
цената на която се включва цената на подобрените битови условия. Ето защо е
неоснователно твърдението на жалбоподателя, че няма пречка да се предоставя на
пациента самостоятелно услугата подобрени битови условия на по-ниски цени от
обявените за услугата самостоятелна стая. В случая услугата самостоятелна стая
не е била заявена и предоставена на пациента.
Неоснователни са
и изложените от жалбоподателя доводи, че
правомерно е получил плащането от пациента за четири сака кръв. Обстоятелството,
че от ЗОЛ е било изискано, съответно предоставено съгласие да му бъде извършено
кръвопреливане срещу заплащане не прави получаването на плащането законосъобразно.
В случая кръвопреливането и извършването на имунохематологични изследвания за
ER концентрат за извършени хемотрансфузии е било необходимо и е извършено в
спешен порядък като част от лечението на пациента по клиничната пътека, по
която той е бил хоспитализиран. Ето защо, като е изискал плащане за тях от
пациента в размер на 1200.00 лева, както и за болничен престой в размер на 200.00
лева жалбоподателят е нарушил изискването на чл.30, т.5, във вр.чл.344, ал.1,
т.1, във вр. чл.350 НРД МД за 2020-2022г., което представлява нарушение на
условията и реда за оказване на медицинска помощ, определени в този НРД, и е
основание за налагане на санкция „финансова неустойка“ по чл.414, ал.3 НРД МД
за 2020-2022 г. Съгласно чл.414, ал.3 от НРД МД 2020-2022 г., когато изпълнител
на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска
помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК,
съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от
200.00 до 500.00 лева.
Договорът между
„МБАЛ Д-р Маджуров“ООД и „УМБАЛ Бургас“ АД за осигуряване и изследване на
кръвни съставки планово и по спешност обективира единствено облигационните
отношения между тези две дружества. Наличието му обаче е ирелевантно за
настоящия спор. Ирелевантно е и обстоятелството, че цените за кръвните съставки
в ценоразписа на жалбоподателя са съобразени с цените, които „УМБАЛ Бургас“ АД
му е определил.
Неоснователни са
и възраженията на жалбоподателя, свързани с констатациите в протокол №
КП-637/26.09.2022 г. на комисия от Изпълнителна агенция „Медицински надзор“
/ИАМН/л.115-121 от делото/. Тези констатации са направени от различни контролни
органи при проверка, предшестваща образуването на административното
производство, приключило с издаване на процесната заповед, поради което не
следва да се обсъждат.
По правилата за
разпределение на доказателствената тежест, жалбоподателят не ангажира такива, с
които да опровергае констатациите на административния орган.
По изложените
съображения жалбата е неоснователна и следва да се отхвърли.
При този
резултат и предвид направеното искане в полза на администрацията се следва
юрисконсултско възнаграждение в размер на 100.00 /сто/ лева, определено
съобразно чл.78, ал.8 ГПК, във вр. с чл.37 от Закона за правната помощ ЗПП/ и
чл.24 от Наредбата за заплащането на правната помощ /обн.ДВ,бр.5/2006 г./.
Мотивиран така и
на основание чл. 172, ал.2 АПК, Административен съд Бургас, осми състав,
Р Е
Ш И :
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Многопрофилна болница за активно
лечение Д-р Маджуров“ /„МБАЛ Д-р Маджуров“/ООД, ЕИК/Булстат *********, със
седалище и адрес на управление: гр. Бургас, к-с „Зорница“ /ОДЗ 2/, срещу блок 15, представлявана от А.Г.М.,
против заповед № РД-25-1922 от 29.12.2022 г. на директора на Районна
здравноосигурителна такса/РЗОК/ Бургас, издадена на основание чл.76, ал.4 ЗЗО и
чл.423, ал.3 и чл.432, ал.5 от Националния рамков договор за медицинските
дейности за 2020-2022 г./НРД МД 2020-2022 г./, с която за нарушение по чл.55,
ал.2, т.3 и т.7 ЗЗО, чл.30, т.5,
вр.чл.344, ал.1, т.1 и чл.350 НРД МД 2020-2022 г. на лечебното заведение е
наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 200.00/двеста/ лева на
основание чл.414, ал.3 НРД МД 2020-2022 г.
ОСЪЖДА „Многопрофилна
болница за активно лечение Д-р Маджуров“ /„МБАЛ Д-р Маджуров“/ООД ЕИК/Булстат
*********, със седалище и адрес на управление: гр. Бургас, к-с „Зорница“ /ОДЗ
2/, срещу блок 15, представлявана от А.Г.М.,
да заплати на Районна здравноосигурителна такса/РЗОК/ Бургас
разноски в размер на 100.00/сто/ лева.
Решението може
да се обжалва в 14- дневен срок от съобщението за изготвянето му пред Върховен
административен съд на Република България.
СЪДИЯ: