РЕШЕНИЕ
№742
гр. Пловдив,21.04.2023 год.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ПЛОВДИВСКИ АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, ХІI състав, в открито заседание на седми април, през
две хиляди двадесет и трета година в
състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Светлана Методиева
при секретаря Ваня Петкова, като разгледа докладваното от
съдията административно дело № 367 по описа на съда за 2022 година, за да
се произнесе взе предвид следното:
Производството е
по реда на чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ във връзка с
чл.145 и следв. от Административнопроцесуален кодекс /АПК/.
Образувано е по жалба на УМБАЛ „Еврохоспитал
Пловдив“ ООД, със седалище и адрес на управление в гр. Пловдив и ЕИК ***,
представлявано от управителя д-р Д.Д., против Писмена покана за възстановяване
на суми, получени без правно основание № РД-25ПП-12/10.01.2022 г., издадена от
Управителя на НЗОК, в частта ѝ, с която жалбоподателят, като изпълнител
по договор за оказване на болнична медицинска помощ, е поканен да възстанови
получени без правно основание три суми от по 1892,00 лева за отчетена
медицинска дейност по ИЗ № 12703, ИЗ № 12801 и ИЗ № 17342, всички по КП № 73.1,
или общо 5 676 лева, поради неспазени изискванията по чл.356 от НРД за МД за
2020 - 2022 г.
С жалбата се прави искане за отмяна на писмената
покана в оспорената ѝ част. Сочи се, че в описаните случаи се касае до
усложнена жлъчно-каменна болест – калкулозен холецистит с ангажиране на
екстрахепаталните жлъчни пътища – наличие на камък, стеноза на папилата с
холангит. В тази връзка се твърди, че комплексното лечение на това заболяване включва
високоспецилизирана ендоскопска процедура RCP, с отстраняване на камъка, последвано от оперативно
лечение холецистектомия /като причина за
основното заболяване/, т.е. двете процедури – ендоскопска и оперативна взаимно
се допълват. Твърди се, че в трите случая е подходено в интерес на пациентите,
лечението е проведено по минимално ивазивен начин и не се касае за проведено
терапевтично – медикаментозно лечение с последваща операция, което трябва да се
има предвид при прилагане на чл. 356 от НРД за МД 2020-2022 г. В съдебно
заседание жалбоподателят не се представлява.
Ответната по жалбата страна Управител на НЗОК,
чрез процесуалните си представители - юрисконсулти, в съдебно заседание, както
и с представената писмена защита,
оспорва жалбата, като прави искане за отхвърлянето ѝ като неоснователна
по подробно изложени съображения. Претендира се присъждане на юрисконсултско
възнаграждение.
Окръжна прокуратура – Пловдив, надлежно
уведомена за делото, не е встъпила в производството и не е взела становище по
жалбата.
Жалбата е подадена в рамките на
законоустановения срок за обжалването на писмената покана, изхожда и от лице,
за което обжалваният акт в оспорената му част е неблагоприятен и съществува
правен интерес от оспорването. Жалбата е подадена и срещу административен акт,
за който е предвидено съдебно обжалване. Предвид изложеното и съдът намира, че
жалбата е процесуално допустима.
Разгледана по същество, съдът намери, че така
депозираната жалба се явява неоснователна.
Административното производство е започнало
със заповед на Управителя на НЗОК от 02.12.2021 г., приложена по делото, с
която на основание чл.72, ал.2 от ЗЗО и чл. 9, ал. 1 от Инструкция №
РД-16-43/09.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.
72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО във връзка с глава двадесет и първа на
Националния рамков договор 2020-2022 г. за медицинските дейности между
Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020-2022
г. (НРД за МД 2020-2022 г.) и във вр. с §10 от НРД за медицинските дейности
2020-2022 г. е била възложена на длъжностни лица-служители на НЗОК извършването
на самостоятелна проверка с обект УМБАЛ „Еврохоспитал Пловдив“, която била
извършена в периода от 06.12.2021 г. до 10.12.2021 г. Възложената задача на
проверката била контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение за
оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за медицинските
дейности за 2020-2022 г. Въпросната заповед за извършване на проверка била
връчена на представляващия проверявания субект д-р Д. на 06.12.2021 г. След
извършване на проверката, осъществена в рамките на указания в заповедта срок, бил
издаден Протокол за неоснователно получени суми № РД-25-838-2/14.12.2021 г. В
частта от протокола със заглавие „Проверка на ЗОЛ с многократни хоспитализации“
били отразени констатации по отношение на ИЗ, за които е налице оспорване на
писмената покана, а именно относно история на заболяването (ИЗ) № 12703 от
05.04.2021 г. на ЗОЛ по клинична пътека (КП) № 73.1 „Високоспециализирани
интервенционални процедури при заболявания на хепатобилиарната система (ХБС),
панкреаса и перитонеума за лица над 18 годишна възраст“ било отразено, че
пациентът е хоспитализиран по спешност на 05.04.2021 г., като след описаните
като извършени лабораторни изследвания и ехография и заключенията от тях, било
посочено, че на 06.04.2021 г. е
извършена ***51.11 ендоскопска ретроградна
холангиография (ERCP), документирана с протокол №
63/06.04.2021 г. с диагноза „Холедохолитиазис. Дивертикулус периампуларис. ПТС
ет екстракцио калкули“. Записано било,
че било проведено
лечение с инфузии, спазмолитик, ИПП,
Ципринол, Ефролан и извършена консултация на 12.04.2021 г. с хирург - за
оперативно лечение в планов порядък. Пациентът бил дехоспитализиран на
12.04.2021 г., като в епикризата към ИЗ било посочено „проведе се консултация с
хирург и се насочва за оперативно лечение“. ИЗ била отчетена с основна диагноза
„Камъни в жлъчните пътища с холангит“. В тази връзка била проверена и ИЗ №
12931 по КП №187 „Оперативни процедури върху черен дроб“ касателно същия
пациент, който бил хоспитализиран в деня след последната дехоспитализация –
13.04.2021 г., като била извършена спешна оперативна процедура – хепатотомия,
холицистектомия, евакуацио абсцес хепатис, документирана с оперативен протокол
№ 398/14.04.2021 г. с оперативна диагноза „Абцесус хепатикус. Холециститис
акута калкулоза деструктива“ , отчетена основна диагноза „Абсцес на черния
дроб“ и придружаваща диагноза „Камъни на жлъчния мехур с друг холецистит“, като
дехоспитализацията била на 19.04.2021 г. В крайна сметка, било прието, че видно
от съдържанието на двете ИЗ /12703 и 12931/ при хоспитализацията по ИЗ № 12703
по терапевтичната КП № 73.1 са били налице показания за оперативно лечение,
което е било осъществено в спешен порядък при хоспитализацията по хирургичната
КП № 187, отчетена с ИЗ № 12931. Било посочено, че съгласно чл.356 от НРД за МД
за 2020-2022 г. „при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са
извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на
лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на БМП се
заплаща само хирургичната КП“. В тази връзка било заключено, че по ИЗ № 12703
по терапевтичната КП № 73.1 дейността не подлежи на заплащане и сумата от 1892
лева е получена без правно основание поради неспазване на изискванията по
чл.365 от НРД за МД за 2020 – 2022 г.
По отношение на ИЗ № 12801 по същата КП №
73.1 било установено, че здравноосигуреното лице е хоспитализирано по спешност
на 08.04.2021 г.След описаните лабораторни изследвания и ехография и резултатите
от тях било посочено, че на 09.04.2021 г. била извършена ***51.11 ендоскопска ретроградна холангиография (ERCP), документирана с протокол № 67/09.04.2021 г. с
диагноза „Папилоодитис стенозис. ПТС“.
Записано било, че било проведено лечение с медикаменти и извършена консултация на
12.04.2021 г. с хирург – състояние след ERCP за оперативно лечение в планов порядък. Пациентът бил
дехоспитализиран на 17.04.2021 г., като в епикризата към ИЗ било посочено, че пациентът
е насочен за холецистектомия в ХО. ИЗ била отчетена с основна диагноза „Запушване
на дуктус холедохус, „Хидропс на жлъчния мехур“. В тази връзка била проверена и
ИЗ № 13055 по КП №187 „Оперативни процедури върху черен дроб“ касателно същия
пациент, който бил хоспитализиран в деня след последната дехоспитализация – 18.04.2021
г., като по тази ИЗ била извършена спешна оперативна процедура – хепатотомия,
холецистектомия, евакуацио абсцес хепатис, документирана с оперативен протокол
№ 414/19.04.2021 г. с оперативна диагноза „Абцесус хепатикус. Холециститис
акута калкулоза деструктива“, отчетена основна диагноза „Абсцес на черния дроб“
и придружаваща диагноза „Камъни на жлъчния мехур с друг холецистит“, като
дехоспитализацията била на 19.04.2021 г. В крайна сметка било прието, че видно
от съдържанието на двете ИЗ /12801 и 13055/ при хоспитализацията по ИЗ № 12801
по терапевтичната КП № 73.1 са били налице показания за оперативно лечение,
което е осъществено в спешен порядък при хоспитализацията по хирургичната КП №
187, отчетена с ИЗ № 12931. Било посочено, че съгласно чл.356 от НРД за МД за
2020-2022 г. „при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са
извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на
лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на БМП се
заплаща само хирургичната КП“. В тази връзка било заключено, че по ИЗ № 12801
по терапевтичната КП № 73.1 дейността не подлежи на заплащане и сумата от 1892
лева е получена без правно основание поради неспазване на изискванията по
чл.365 от НРД за МД за 2020 – 2022 г.
По отношение на ИЗ № 17342 по същата КП №
73.1 било установено, че здравноосигуреното лице е хоспитализирано по спешност
на 15.09.2021 г. След описаните лабораторни изследвания и ехография и резултатите
от тях било посочено, че на 16.09.2021 г. била извършена ***51.11 ендоскопска ретроградна холангиография (ERCP), документирана с протокол № 156/16.09.2021 г. с
диагноза „Холедохолитиазис. ПСТ ет екстракцио калкули“. Записано било,
че било проведено
лечение с медикаменти и пациентът бил
дехоспитализиран на 20.04.2021 г., като в епикризата към ИЗ било посочено, че
пациентът се насочва към ХО за извършване на
холецистектомия. ИЗ била отчетена с основна диагноза „Камъни на жлъчните
пътища без холангит или холецистит“, „камъни на жлъчния мехур с друг холецистит“.
В тази връзка била проверена и ИЗ № 17508 по КП №185 „Лапароскопска
холецистектомия“ касателно същия пациент, който бил хоспитализиран в деня след
последната дехоспитализация – 21.09.2021 г. по спешност, като била извършена
оперативна процедура – лапароскопска холецистектомия, документирана с
оперативен протокол № 1044/23.09.2021 г. с оперативна диагноза „Холециститис
хроника калкулоза екзацербата“, отчетена основна диагноза „Абсцес на черния
дроб“ и придружаваща диагноза „Камъни на жлъчния мехур с друг холецистит“, като
дехоспитализацията била на 27.09.2021 г. В крайна сметка било прието, че видно
от съдържанието на двете ИЗ /17342 и 17508/ при хоспитализацията по ИЗ № 17342
по терапевтичната КП № 73.1 са били налице показания за оперативно лечение,
което е осъществено при хоспитализацията по хирургичната КП № 185, отчетена с
ИЗ № 17508. Било посочено, че съгласно чл.356 от НРД за МД за 2020-2022 г. „при
постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени
диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението
по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само
хирургичната КП“. В тази връзка било заключено, че по ИЗ №17342 по
терапевтичната КП № 73.1 дейността не подлежи на заплащане и сумата от 1892
лева е получена без правно основание поради неспазване на изискванията по
чл.365 от НРД за МД за 2020 – 2022 г.
Протоколът за неоснователно
получени суми № РД-25-838-2/14.12.2021г. бил връчен на неговия адресат на 17.12.2021 г. В
законоустановения 7-дневен срок не било представено възражение от лечебното
заведение срещу направените в протокола констатации.
Като възприел констатациите
на проверяващия екип на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО Управителят на НЗОК
издал оспорената отчасти в настоящото производство писмена покана за възстановяване
на суми получени без правно основание от 10.01.2022 г. По отношение и на трите
описани по-горе ИЗ, при сравняване на съдържанието им със съответните ИЗ за
същите пациенти касателно тяхната повторна хоспитализация в същото лечебно
заведение в деня, следващ дехоспитализацията им, било отчетено, че не били
спазени изискванията на чл.356 от НРД за МД 2020 -2022 г. и съответно по всяко
от ИЗ по първоначалните хоспитализации по КП № 73.1 следва жалбоподателят да
върне получените плащания по КП в размер на по 1892 лева по всяко от
коментираните три ИЗ с № 12703, 12801 и 17342.
Така описаната фактическа
обстановка се установява въз основа на събраните по делото писмени
доказателства и приетата в хода на проведеното съдебно производство
съдебно-медицинска експертиза, чието заключение съдът кредитира като
професионално и обективно изготвено. Съгласно заключението на СМЕ се касае за
три еднотипни случая на пациенти с жлъчно-каменна болест и запушване на
жлъчните пътища, при всеки от които е била проведена инструментална процедура
/ЕРЦП/, чрез която конкрементите /камъните/
са отстранени, след което същите пациенти са били подадени за планова оперативна
интервенция за отстраняване на жлъчния мехур, която е била извършена, като това
е и правилният начин на процедиране в медицинско /професионално/ отношение.
От правна страна съдът
намира, че оспорената писмена покана е издадена от компетентен орган и в кръга
на предоставените му по ЗЗО /чл.76а, ал.3/ правомощия. Същата е издадена и в
законоустановената форма и носи съдържанието, предвидено в чл.59, ал.2 от АПК,
като е в утвърдения по издадената на основание чл.72, ал.10 от ЗЗО Инструкция №
РД-16-43 от 09.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по
чл.72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от Закона за здравното осигуряване формуляр. С
оспорената писмена покана завършва проведената в съответствие с установените
административнопроизводствени правила процедура по контрол на изпълнителя на
болнична медицинска помощ по раздел Х на Глава Втора от ЗЗО. Извършената
проверка на жалбоподателя е възложена и осъществена от компетентни длъжностни
лица от НЗОК, въз основа на заповед на управителя на НЗОК, в установения в
заповедта срок, при което са спазени изискванията по чл.72, ал.2 и ал.3 от ЗЗО,
доразвити в чл.9 от цитираната Инструкция. Спазени са изискванията и на чл.16
от Инструкцията, като заповедта за проверката е била предоставена за подпис на
представляващия ИМП, проверката е приключила със съставяне на протокол по
образец, съдържащ предвидените в инструкцията реквизити. Протоколът е бил
надлежно връчен на жалбоподателя, като му е бил предоставен и предвиденият в
чл.76а, ал.2 от ЗЗО седемдневен срок за възражение. Не се установи, предвид
изложеното и при служебната проверка на съда по чл.168 от АПК, при издаването
на обжалваната заповед да са допуснати съществени нарушения по смисъла на
чл.146, т.3 от АПК.
Предметът на правния спор се свежда до материалната
законосъобразност на съответната част от писмена покана № РД-25ПП-12 от
10.01.2022 г. на управителя на НЗОК, с която е поискано възстановяване на суми
от изпълнителя на болнична помощ за оказаната помощ по КП № 73.1.
Съгласно чл.356 от НРД за МД
2020 – 2022 г., при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са
извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на
лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща
само хирургичната КП. Установява се в конкретния случай, че и тримата пациенти
по посочените три ИЗ № 12703, № 12801 и № 17342 са били хоспитализирани при
изпълнителя на болнична медицинска помощ – жалбоподателя УМБАЛ „Еврохоспитал
Пловдив“ по КП № 73.1, озаглавена „Високоспециализирани
интервенционални процедури при заболяване на хепатобилиарната система (ХБС),
панкреаса и перитонеума за лица над 18 годишна възраст“, която с оглед на
разписаното нейно съдържание на необходимите за изпълнението ѝ дейности,
както и изводите на вещото лице по СМЕ и дадените от него пояснения в съдебното
заседание, съставлява такава, съдържаща различни диагностично-терапевтични
дейности. В тази насока и част от въпросната КП е и т.нар. eндоскопска ретроградна холангиография /ERCP/, инструментална процедура, която е диагностична
и терапевтична и е била осъществена по отношение и на тримата пациенти по
описаните ИЗ, като съответно и при тримата е отразено да е била осъществена
екстракция на камъни от жлъчните канали, коментирано изрично и от вещото лице в
експертизата му с пояснението, че и при тримата пациенти са били налице камъни,
както в жлъчните пътища, така и в жлъчния мехур, като се касае до различни
диагнози, при които се следва различно поведение – при камъни в жлъчните канали
се провежда посочената инструментална терапевтична процедура, а по отношение на
жлъчния мехур се извършва хирургична процедура, но диагнозите се поставят
едновременно, като с оглед на добрата медицинска практика следва първо да се
осъществи терапевтичната и едва след нея и оперативната процедура, както според
вещото лице правилно е процедирано именно така и в трите случая. В тази насока
се установява категорично от медицинската документация, че именно в хода и на
трите ИЗ № 12703 № 12801 и № 17342 е било установено заболяването „калкулозен
холецистит“ – възпаление на жлъчния мехур, причинено от камъни, по отношение на
което е била проведена за всеки от тримата пациенти и консултация с хирург и
съответно насочване към хирургично отделение за извършване на холецистектомия
/оперативно премахване на жлъчния мехур/, по повод на която именно оперативна
процедура всеки от тримата пациенти, непосредствено след дехоспитализацията му
по КП № 73.1 е бил повторно хоспитализиран /от следващия ден/ за извършването
на операцията съответно по КП № 187 или 185. Очевидно е в тази насока и че
именно в хода на лечението по терапевтичната КП № 73.1, в резултат от
извършените диагностично-терапевтични процедури, част от нейното съдържание, е
била доказана категорично диагноза /калкулозен холецистит/ и при тримата
пациенти, записана в епикризите им и в протоколи за ултразвуково изследване,
която категорично и според СМЕ е индикация за оперативно лечение и именно
поради това и такова е било осъществено за всеки от пациентите с приемането им
в хирургичното отделение на същото лечебно заведение, непосредствено след
завършването на КП № 73.1, което е видно от ИЗ № 12931, ИЗ № 13055 и ИЗ №
17508. При това положение и категорично според съда е установена хипотезата на
чл.356 от НРД за МД 2020 -2022 г., като и при тримата пациенти диагнозата,
налагаща оперативно лечение, е установена и доказана в хода на първоначалната
хоспитализация по терапевтичната КП, поради което и на заплащане подлежи само
завършената хирургична КП, в която насока и мнение е дало и вещото лице по СМЕ.
В тази връзка самият жалбоподател е посочил, че двете процедури ендоскопската, извършена
по първата терапевтична КП, последвана от оперативна по хирургичната КП, са осъществени
в посочената последователност с оглед спазване правилата на добрата медицинска
практика, а такива са изводите и на вещото лице по СМЕ, както и че процедурите
са взаимно допълващи се. Това обстоятелство по никакъв начин не изключва
приложението на чл.356 от НРД за МД 2020 – 2022 г., независимо, че се касае до
две различни диагнози, доколкото, както е посочено в самата жалба, касае се до
комплексно лечение, което предполага преди отстраняването на жлъчния мехур да
се осъществи и освобождаване на жлъчните пътища чрез премахване на камъните в
тях. В тази насока и предприетият от изпълнителя на болнична медицинска помощ
правилен от професионална гледна точка подход не води до извод за неприложимост
на правилото по чл.356 от НРД за МД 2020-2022 г. относно начина на заплащане на
дейностите, а напротив, тъй като действително в хода на дейностите по
терапевтичната КП именно е установена необходимостта от операция и затова на заплащане
подлежи само изпълнената втора по ред – хирургичната КП.
Между страните не е налице
спор, че изпълнителят на болнична медицинска помощ е получил заплащане, както
по отношение на терапевтичната, така и по отношение на изпълнената хирургична
КП. Поради това и с оглед спазване на правилото на разпоредбата на чл.356 от
НРД за МД 2020- 2022 г., чиято хипотеза е установена в конкретния случай по
описаните в писмената покана три ИЗ, за които е оспорването, законосъобразно в
тази ѝ част писмената покана е издадена с оглед връщането на сумите,
получени за КП № 73.1 по трите ИЗ в размер на от по 1892 лева. Ето защо и
жалбата се явява неоснователна и следва да бъде отхвърлена.
При този
изход на делото и предвид направеното искане от страна на процесуалния
представител на Управителя на НЗОК за присъждането на юрисконсултско възнаграждение,
на основание чл.143, ал.3 от АПК, във вр.
с чл. 37 от Закона за правната помощ, във вр. с чл. 24 от Наредба за
заплащането на правната помощ, в полза на НЗОК следва да бъде присъдено
юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 лв.
Водим от горното, Съдът
РЕШИ:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на УМБАЛ „Еврохоспитал Пловдив“ ООД, със
седалище и адрес на управление в гр. Пловдив и ЕИК ***, представлявано от
управителя проф. д-р Д.Д., против Писмена покана за възстановяване на суми
получени без правно основание № РД-25ПП-12/10.01.2022 г., издадена от
Управителя на НЗОК, в обжалваната
ѝ част, с която УМБАЛ „Еврохоспитал Пловдив“ ООД, като изпълнител на
болнична медицинска помощ, е поканен да възстанови неоснователно получени три суми
от по 1892,00 лева за отчетена медицинска дейност по ИЗ № 12703, ИЗ № 12801 и
ИЗ № 17342, всички по КП № 73.1, или общо сумата от 5 676 лева, поради
неспазени изисквания по чл.356 от НРД за МД за 2020 - 2022 г.
ОСЪЖДА
УМБАЛ „Еврохоспитал Пловдив“ ООД, ЕИК
***, със седалище и адрес на управление в гр.Пловдив, ул. „Коматевско шосе“ № 79,
да заплати на НЗОК сумата от 100 /сто/ лева, съставляващи размер на
юрисконсултско възнаграждение по делото.
Решението подлежи на обжалване пред ВАС в
14-дневен срок от съобщаването му на страните.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: