Р Е Ш Е Н И Е

 

Номер 260416                       19.07.2022 година                град Пловдив

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

    ПЛОВДИВСКИЯТ РАЙОНЕН СЪД, ДЕСЕТИ ГРАЖДАНСКИ СЪСТАВ

На десети май през две хиляди двадесет и първа година

В публично заседание в следния състав:

 

Председател: ЖИВКО ЖЕЛЕВ

Секретар Величка Динкова

като разгледа докладваното от съдията Живко Желев

гражданско дело номер 12410 по описа за 2019 година.

 

Предявен е иск с правно основание чл.405 КЗ.

Ищецът П.Б.Б. твърди, че сключил с ответното дружество два договора за застраховка. Първият от тях бил с предмет покриване на медицински разходи, а вторият представлявал застраховка живот, която покривала и рисковете свързани с хоспитализация, вследствие на злополука или заболяване и хирургическа намеса при хоспитализация, вследствие на злополука или заболяване. Твърди, че на ******* бил приет по спешност в урологично отделение към МБАЛ „******“ АД където му била поставена диагноза „хидронефроза с обструкция на бъбрек и уретер, причинена от камъни“. Това наложило две хирургически интервенции – на ******* и на ******, като при втората била поставена ендопротеза. По късно тази протеза била спонтанно изхвърлена. На ****** ищецът бил изписан, а на ****** подал през застрахователя уведомление с искане за изплащане на застрахователно обезщетение. На ***** дружеството отказало изплащане на обезщетение, без да има основание за това. Предвид това ищецът счита, че е налице застрахователно събитие обхванато от договорите, поради което иска да му бъде заплатено обезщетение в размер на 11725 евро, ведно със законната лихва върху тази сума от 18.08.2018г. до окончателното заплащане. С молба от 17.10.2019г. ищецът заявява, че се отказва от претенцията за законна лихва считано от горната дата, като претендира единствено законната лихва, считано от датата на подаване на исковата молба в съда -27.06.2019г. /лист 6, том І /.

Ответникът Застрахователна компания "Метлайф юръп десигнейтид активити къмпъни", клон България оспорва настъпването на застрахователното събитие, като счита за неустановено, че ищецът е претърпял описаните от него медицински процедури. Моли иска да бъде отхвърлен.

Съдът намери за установено следното:

Между ищеца и ответника са възникнали правоотношения по два договора за застраховка. Първият от тях е сключен по полица № ******* от ***** относно застрахователен пакет "******", който бил със срок на действие от 09.01.2018г. до 09.01.2028г. / лист 13 на приложеното дело 36974/19г. на СРС/. По силата на този договор срещу заплащане на премия в общ размер на 800,70 евро годишно, застахователят приел да покрие рискове свързани с болнично лечение. Били определени следните обезщетения: при прием в болнично заведение – 300 евро; ежедневно при хоспитализация по 150 евро на ден; ежедневно при хоспитализация в интензивно отделение  по 150 евро на ден; ежедневно за периода на възстановяване по 75 евро на ден; при хирургическа намеса и операции съгласно приложение №2 към договора – 3000 евро; за проведена анестезия, като процент от обезщетението за хирургическа намеса 25%; за транспортиране с линейка – 300 евро, за посещение на лекар – 300 евро; за диагностичен преглед – 150 евро; за тежки заболявания 30000 евро; за фрактури и изгаряния вследствие на злополука 1500 евро. Вторият застрахователен договор бил сключен по полица № ****** от ****** относно застраховка „Живот“, свързана с инвестиционни фондове /лист 36 на приложеното дело 36974/19г. на СРС/. Към тази полица имало и допълнителни договори със срок до 20.04.2058г., по силата на които били определени обезщетения, както следва: ежедневно при хоспитализация, вследствие на злополука или заболяване  - 300 евро; хирургическа намеса при хоспитализация вследствие на злополука или заболяване – 7500 евро. 

Установява се от представените медицински документи и заключенията на съдебно-медицинската експертиза, че ищецът е бил хоспитализиран в МБАЛ гр. ******* в периода от ******* до *******, общо за 11 дни, като денят на постъпване и денят на изписване, се броят за един леглоден, а всеки ден между тях се брои като пролежан /лист 495, том ІІ на делото/. Съгласно представената история на заболяването № **** / лист 56, том І на делото/ на ищецът е приет с диагноза „Хидронефроза за обструкция на бъбрек и уретер, причинена от камъни“. Тази диагноза съставлява заключение на лекаря провел прегледал пациента – д-р ****, като е възпроизведена в съставения за това протокол / т.5 на заключението на лист 437, том ІІ/. Според т.1 от първоначалното заключение на съдебно-медицинската експертиза, представеното по делото копие от проведено ехографско изследване / лист 75, том І/, макар и с невисоко качество, може да отговаря на смутен дренаж /хидронефроза/. Върху това копие липсват данни за времето на изготвяне и за името на пациента, но съгласно т.2 от заключението, съгласно действувалите към момента на ехографското изследване /******/, правила приети с националния рамков договор за 2018г., данните относно медицинската находка, личността на пациента и датата на изследването се възпроизвеждат в нарочен протокол, който се прилага към историята на заболяването – т.2 от заключението / лист 436, том ІІ/. Установява се по-нататък, че на пациента са били извършени две хирургични интервенции, като и при двете е приложен ендоскопски минималоинвазивен метод. На ***** е извършено трансуретално отстраняване на обструкция от уретер, а на ****** – уртерна катетеризация с Double J / лист 495, том ІІ/.  Вещите лица по първоначалната медицинска експертиза сочат, че данни за поставяне на стент тип Double J се съдържат в съставения за втората интервенция оперативен протокол от ******, където този стент е описан като „еднопротеза тип „DJ“6СН / лист 436, том ІІ/. И двете интервенции са извършени след поставена венозна анестезия, за което са представени съответни протоколи / лист 78 и 79, том І на делото/. В епикризата издадена на ищеца е посочено, че той е съобщил на лекуващия лекар, че спонтанно е елиминирал поставената протеза / лист 112, том І/. Според вещото лице уролог – д-р П.А. мигрирането на стента, когато се случи се счита за следоперативно усложнение. В съставената история на заболяването това обстоятелство не е описано, като няма данни на кой ден е настъпило. В епикризата е посочено, че пациентът подлежи на два контролни прегледа – съответно на десетия и тридесетия ден. По делото не са представени доказателства относно това, че тези прегледи са извършени. Липсват също така, данни ищецът да е бил освидетелстван като временно нетрудоспособен и да му е предписан съответния отпуск / т.5 от заключението – лист 495/.

Съгласно заключението на съдебно-счетоводната експертиза, размерът на евентуално дължимото по полица № ******** относно пакет „******“ обезщетение, изчислен с оглед приложенията към договора, е общо 4950 евро, от които:  300 евро – обезщетение за прием в болнично заведение; 1650 евро – обезщетение за 11 дни хоспитализация; 825 евро – обезщетение за периода на възстановяване от 11 дни; 300 евро – еднократно обезщетение за посещение при лекар; 1500 евро – обезщетение при хирургическа интервенция – разбиване на камъни в бъбрека; 375 евро обезщетение за анестезия / лист 454, том ІІ/. Размерът на евентуално дължимото обезщетение по втората застраховка – полица №10064561 възлиза общо на 6450 евро, от които:  2700 евро – обезщетение при хоспитализация; 3750 евро – обезщетение при хирургическа интервенция – разбиване на камъни в бъбрека / лист 455, том ІІ/.

По делото не е спорно, че ищецът е заявил претенция за заплащане на обезщетение по двата застрахователни договора, като с писмо от ****** застрахователят е заявил, че поради наличие на несъответствия в представените документи, не се намират убедителни доказателства за извършените интервенции, поради което няма основания за заплащане на обезщетения /лист 90 на приложеното дело 36974/19г. на СРС/. След отправени от ищеца молби за преразглеждане на отказа дружеството е отказало още два пъти да удовлетвори исканията му  - с писма от ****** и от *****, като се е позовало на разминаването между медицинските данни относно извършена хирургична намеса за поставяне на стент, както и на липсата на данни относно извършено след операцията рентгеново изследване, което да позволи да се установи, че такова медицинско изделие е било поставено на ищеца /лист 94 и 95 на приложеното дело 36974/19г. на СРС/.

            При така установените факти се налагат следните правни изводи:

            Безспорно е, че между страните са възникнали правоотношения по два договора за застраховка, като покритите и по двата договора рискове включват и хипотези на приемане на застрахования в болнично заведение и извършване на определени медицински интервенции, както и възстановителния период след такива дейности.

            Договорите  представляват медицински застраховки по смисъла на чл. 427, ал.2 от КЗ, тъй като са сключени за изплащане на фиксирани парични суми във връзка със злополука или заболяване, независимо от направените разходи, или за изплащане на обезщетения, както и за комбинация от двата вида плащане.

            Според чл.405, ал.1 КЗ при настъпване на застрахователното събитие застрахователят е длъжен да плати застрахователно обезщетение в уговорения срок. Срокът не може да е по-дълъг от срока по чл. 108, ал. 1 – 3 или 5 КЗ.

            От събраните по делото доказателства и заключението на двете съдебно-медицински експертизи съдът намира за безспорно установено, че ищецът е бил приет в болнично заведение, където е бил хоспитализиран за посочения в исковата молба период, като във връзка с лечението му са му били извършени хирургични процедури, включени в приложенията към двата застрахователни договора /лист 24 и 54 на дело 36974/19г. на СРС/. Фактическите изводи, относно проведеното лечение и фиксираните данни за болничен престой са установени с представените документи и водят до извод за дължимост на обезщетенията уговорени за прием в болнично заведение, ежедневно обезщетение при хоспитализация, обезщетение за хирургическа намеса и операции и обезщетение при анестезия при хирургическа намеса, които са предмет на застрахователния пакет „******“ по полица №******. Съдът намира, че обстоятелството на извършване на втората хирургична интервенция е доказано от представения оперативен протокол, като липсата на рентгенова снимка, която да доказва влагането на стента, както и на липсата на данни да е изписан от болничната аптека, не изключва горния извод. Това е така, защото рентенографското изследване в тези случаи не е задължителна процедура, а освен това, съществуват данни за спонтанно отделяне на стента от пациента – което е видно от заключението на вещото лице уролог. При положение, че процедурата е извършена за дължимостта на застрахователното плащане свързано с нея е без значение, дали въпросното медицинско изделие е останало в тялото на болния и как е било заплатено от него, тъй като неговата стойност не е включена като отделно основание за обезщетяване. Съдът намира обаче, че доколкото по делото липсват доказателства за извършени контролни прегледи и ползван отпуск за неработоспособност, по този договор не се дължат, както еднократто обезщетение за посещение при лекар от 300 евро, така и ежедневното обезщетение за периода на възстановяване, което според счетоводната експертиза възлиза на 825 евро. С оглед това по първата от двете полици, се дължи разликата между общо претендираните 4950 евро и 1125 евро, тоест 3 825 евро.

            По втората застрахователна полица – тази с № ****** се дължат плащания на общо 6450 евро, от които 2700 евро – обезщетение при хоспитализация и 3750 евро  - за хирургическа интервенция – разбиване на камъни в бъбрека.

            С оглед на така изложеното следва заявената с исковата молба претенция да бъде уважена частично за сумата 10 275 евро, от които 3 825 евро по първия застрахователен договор и  6450 евро по втория, като се отхвърли за сумата 1125 евро.

             На осн. чл.78, ал.1 ГПК ответникът дължи на ищеца деловодни разноски в размер на 2836 лева, съобразно уважената част от иска.

            Съобразно отхвърлената част от иска ищецът следва да заплати на ответника разноски в размер на 242 лв. От тях 200 лв. съставляват депозити за експертиза и 1818 лв. адвокатско възнаграждение. Разноските за адвокатско възнаграждение следва да се присъдят в условията на чл.78, ал.5 ГПК, тъй като възражението на ищеца относно прекомерност на заплатения от ответника хонорар - 2468,40 лв. /лист 433/ е основателно.

            Водим от горното, съдът 

 

Р    Е    Ш    И  :

 

ОСЪЖДА Застрахователна компания „Метлайф юръп десигнейтид активити къмпъни“ дружество с ограничена отговорност регистрирано в Република Ираландия, номер на регистрация:415123, чрез клона му в България – „Метлайф Юръп д.а.к. – клон България“, КЧТ, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. София 1404, бул. България  №51Б да заплати на П.Б.Б. ЕГН ********** с адрес ***, на осн. чл. 405 КЗ вр. 427, ал.2 от КЗ, общо сумата 10 275 евро /десет хиляди двеста седемдесет и пет евро/, от която: 3 825 евро / три хиляди осемстотин двадесет и пет евро/ обезщетение по медицинска застраховка "*******" - полица №****** от ******; както и 6450 евро /шест хиляди четиристотин и петдесет евро/ обезщетение по договор за застраховка „Живот“, свързана с инвестиционни фондове  и допълнителни договори към нея - полица № ******* от *******, ведно със законната лихва върху главницата от 10 275 евро, считано от 27.06.2019г. до окончателното заплащане, като ОТХВЪРЛЯ иска в частта му относно сумата 1125 евро - обезщетение за периода на възстановяване от 11 дни и еднократно обезщетение при посещения при лекар претендирани по застраховка "*******"  - полица №******* от *******.  

 

ОСЪЖДА Застрахователна компания „Метлайф юръп десигнейтид активити къмпъни“ дружество с ограничена отговорност регистрирано в Република Инраландия, номер на регистрация:415123, чрез клона му в България – „Метлайф Юръп д.а.к. – клон България, КЧТ, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. София 1404, бул. България  №51Б, да заплати на П.Б.Б. ЕГН ********** с адрес ***, на осн. чл.78, ал.1 ГПК, сумата 2836 лв. /две хиляди осемстотин тридесет и шест лева /, деловодни разноски.

 

ОСЪЖДА П.Б.Б. ЕГН ********** с адрес *** да заплати на Застрахователна компания „Метлайф юръп десигнейтид активити къмпъни“ дружество с ограничена отговорност регистрирано в Република Инраландия, номер на регистрация:415123, чрез клона му в България – „Метлайф Юръп д.а.к. – клон България, КЧТ, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. София, 1404, бул. България  №51Б, на осн. чл.78, ал. 3 и 5 ГПК, сумата 242 лв. /двеста четиридесет и два лева/, деловодни разноски.

 

Решението подлежи на обжалване в двуседмичен срок от връчването пред Пловдивския окръжен съд.

           

РАЙОНЕН СЪДИЯ: /п/

 

 

Вярно с оригинала.

С.Г.