№ 104
гр. ****, 02.03.2022 г.
ОКРЪЖЕН СЪД – ****, I ГРАЖДАНСКИ СЪСТАВ, в публично
заседание на втори март през две хиляди двадесет и втора година в следния
състав:
Председател:Минка П. Трънджиева
Членове:Венцислав Ст. Маратилов
Димитър П. Бозаджиев
при участието на секретаря Галина Г. Младенова
Сложи за разглеждане докладваното от Димитър П. Бозаджиев Въззивно
гражданско дело № 20225200500058 по описа за 2022 година.
На именното повикване в 10:15 часа се явиха:
Жалбоподателката се явява ЕМ. СТ. К. не се явява, редовно призована.
За ответникът по въззивната жалба „МетЛайф Юръп д.а.к.- клон
България“ КЧТ, редовно призован не се явява представител.
Съдът докладва постъпила молба от ЕМ. СТ. К., чрез пълномощникът й
адв. П.К.. От страна на последният се визира, че поради служебна
ангажираност не може да се яви в днешното съдебно заседание. Излага
становище по хода на делото и по съществото на спора. Моли за присъждане
на разноски, за което представя списък на разноските по чл.80 от ГПК, ведно
със съответните разход- оправдателни документи.
Съдът докладва постъпило писмено становище от „МетЛайф Юръп
д.а.к.- клон България“ КЧТ, чрез пълномощникът му адв. В.Р.. От страна на
последния е посочено, че поради служебна ангажираност не може да се яви в
днешното съдебно заседание. В тази връзка изразява становище по хода на
делото и по съществото на спора. Моли за присъждане на разноски. Прави
възражения за прекомерност в случай, че делото бъде обявено за решаване и
представителя на ответната страна претендира за адв. възнаграждение от
предвидения минимум в Наредба№1 за минималните адв. възнаграждения.
Към становището е приложен списък за разноски.
1
Съдът, при условията на чл.142 ал.1 от ГПК,
О П Р Е Д Е Л И :
ДАВА ХОД НА ДЕЛОТО:
На основание чл.268 ал.1 от ГПК, ДОКЛАДВА СЕ ДЕЛОТО:
С Решение №260212/11.10.2021г., постановено по гр.д.№1894/2020г. по
описа на РС- **** е осъден ответникът Застрахователна компания „Метлайф
Юръп Десигнейтид Активити Къмпани“, дружество с ограничена
отговорност, регистрирано в Република Ирландия, номер на регистрация-
415123, чрез клона му в България- „МетЛайф Юръп д.а.к.- клон България“
КЧТ, ЕИК *********, с адрес: гр.София, бул.“България“ 51Б, да заплати на
ищцата ЕМ. СТ. К., ЕГН ********** от гр.****, ул.*****, сумата от
6225евро, представляваща застрахователно обезщетение за застрахователно
събитие- хоспитализация в отделението по урология на МБАЛ „****“ АД от
23.02.2018г. по застрахователна полица №**** за застрахователен пакет
„МедикАсист“ и по засрахователна полица №**** за застраховка „Живот“,
заедно с лихва за забава върху тази сума за периода от 17.08.2018г. до
28.06.20202г. в размер на 2215,19лв. /или 1132,61евро/ и законната лихва
върху главницата, считано от 29.06.2020г. до изплащане на главницата, като е
отхвърлен иска зза разликата над 6225евро до пълния предявен размер на
главницата от 11775евро и за разликата над 2215,19лв. до пълния предявен
размер на лихвата за забава от 4362,89лв.
Осъден е ответникът Застрахователна компания „Метлайф Юръп
Десигнейтид Активити Къмпани“, дружество с ограничена отговорност,
регистрирано в Република Ирландия, номер на регистрация- 415123, чрез
клона му в България- „МетЛайф Юръп д.а.к.- клон България“ КЧТ, ЕИК
*********, с адрес: гр.София, бул.“България“ 51Б, да заплати на ищцата ЕМ.
СТ. К., ЕГН ********** от гр.****, ул.*****, сумата от 1650евро,
представляващо застрахователно обезщетение за застрахователно събитие-
хоспитализация по повод пневмония в МБАЛ „****“ АД от 15.08.2018г. по
застрахователна полица №**** за застрахователен пакет „МедикАсист“ и по
застрахователна полица №**** за застраховка „Живот“, заедно с лихва за
забава върху тази сума за периода от 26.07.2019г. до 28.06.2020г. в размер на
279,68лв. и законната лихва върху главницата, считано от 29.06.2020г. до
изплащане на главницата, като е отхвърлен иска за разликата над 1650евро до
2
пълния предявен размер на главницата от 6150евро и за разликата над
279,68лв. до пълния предявен размер на лихвата за забава от 1132,67лв.
Осъден е „Метлайф Юръп Десигнейтид Активити Къмпани“, дружество
с ограничена отговорност, чрез клона му в България- „МетЛайф Юръп д.а.к.-
клон България“ КЧТ, да заплати на ЕМ. СТ. К., сумата от 1939,41лв.,
представляваща разноски по делото.
Осъдена е ЕМ. СТ. К., да заплати на „Метлайф Юръп Десигнейтид
Активити Къмпани“, дружество с ограничена отговорност, регистрирано в
Република Ирландия, номер на регистрация- 415123, чрез клона му в
България- „МетЛайф Юръп д.а.к.- клон България“ КЧТ, сумата от 1396,71лв.,
представляваща разноски по делото.
Против това решение е постъпила въззивна жалба от ЕМ. СТ. К., в
частта в която е отхвърлен искът за присъждане на застрахователно
обезщетение за хоспитализация в отделението по урология на **** за
застрахователен пакет „МедикАсист“ и по застрахователна полица №**** за
застраховка „Живот“ за горницата над 6225 евро до сумата от 6975 евро или
за заплащане на допълнително застрахователно обезщетение от 750 евро,
заедно с лихва за забава върху тази сума от 750 евро за периода от
17.08.2018г. до 28.06.2020г. в размер на 277.89лв., ведно със законната лихва
върху главницата от 750 евро, считано от 29.06.2020г. до изплащането й; в
частта, в която е отхвърлен искът за присъждане на застрахователно
обезщетение за хоспитализация по повод пневмония на 15.08.2018г. по
застрахователна полица №**** за застрахователен пакет „МедикАсист“ и по
застрахователна полица №**** за застраховка „Живот“ за горницата над
1650евро до сумата от 2400евро, или за заплащане на допълнително
застрахователно обезщетение от 750 евро, заедно с лихва за забава върху тази
сума от 750 евро за периода от 26.07.2019г. до 28.06.2020г. в размер на
138.13лв., ведно със законната лихва върху главницата от 750 евро, считано
от 29.06.2020г. до изплащането й; в частта, в която е отхвърлена претенцията
за заплащане на разноски горницата над присъдените 1939.41лв. до пълния
претендиран размер от 4174.61лв.
Твърди се, че постановеното от PC **** Решение в обжалваната му част
е неправилно, постановено в нарушение на материалния и процесуалния
закон и в противоречие с трайната съдебна практика и събраните по делото
3
доказателства.
Визира се, че при постановяването на обжалваното Решение
първоинстанционният съд е приел, че за двете хоспитализации не се дължи по
застрахователна полица №**** за застрахователен пакет „МедикАсист"
застрахователно обезщетение за периода на възстановяване- съответно 10 дни
за хоспитализацията в отделението по урология и 10 дни за хоспитализацията
по повод пневмония, доколкото липсвали доказателства, че лечението на Е.К.
е следвало да продължи в домашни условия. Приема се, че тези изводи на
съда са неправилни. В тази връзка се цитира разпоредбата на чл. 2.1, т. „г“ от
приложените Общи условия към полицата, съгласно която, ежедневното
обезщетение за периода на възстановяване попада в т.нар. „болнични
обезщетения“ към раздел 2.1. Същото „ежедневно обезщетение за периода на
възстановяване е дължимо за период, равен на броя на дните, признати за
плащане, както за покритието ежедневно обезщетение за хоспитализация“
(т.е. за 10 дни за всяка от двете хоспитализации, или общо за 20 дни х 75 евро
на ден = 1500 евро).
Относно периода на възстановяване по повод урологичното заболяване
на ищцата се твърди, че съдът не взел предвид препоръките на лекуващите
лекари д-р **** и д-р ****, че следва да спазва хигиенно-диетичен режим и
да се яви на контролни прегледи на 10-тия и 20-тия ден, за да се проследи
възстановителния процес. От тук се приема извод, че периодът на домашно
лечение на застрахованата следва да е продължил в най- добрия вариант поне
10 дни, респективно се дължи ежедневно обезщетение за периода на
възстановяване за 10 дни, или сумата застрахователно обезщетение от 750
евро.
Досежно периода на възстановяване по повод вирусната пневмония на
ищцата се визира, че съдът не е отчел изводите на вещото лице д-р **** по
приетата и неоспорена от страните СМЕ, който в отговора на въпрос 10 е
заявил, че „лечението обичайно продължава 3-4 седмици“.
Твърди се, че Е.К. е пролежала в болница 11 дни. Сочи се също така, че
дори и да се приеме, че лечението й в най-добрия случай е продължило 3
седмици (21 дни), то възстановяването й в домашни условия следва да е
продължило поне 10 дни, респективно се дължи ежедневно обезщетение за
периода на възстановяване за 10 дни, или сумата застрахователно
4
обезщетение от 750 евро.
Сочи се, че доколкото за всяка от хоспитализациите следва да се
присъди допълнително застрахователно обезщетение от по още 750 евро, или
общо 1500 евро, то основателни следва да бъдат и акцесорните претенции за
лихва за съответните суми.
Искането е да се отмени решението в обжалваната му част, като
неправилно, постановено в нарушение на материалния и процесуалния закон
и в противоречие с трайната съдебна практика, като се уважи иска, както
следва:.
1.за заплащане на застрахователно обезщетение за хоспитализация в
отделението по урология на МБАЛ „****“ АД от 23.02.2018г. по
застрахователна полица №**** за застрахователен пакет „МедикАсист“ и по
застрахователна полица №**** за застраховка „Живот“ за горницата над 6225
евро до сумата от 6975 евро, или за заплащане на допълнително
застрахователно обезщетение от 750 евро, заедно с лихва за забава върху тази
сума от 750 евро за периода от 17.08.2018г. до 28.06.2020г. в размер на
277.89лв., ведно със законната лихва върху главницата от 750 евро, считано
от 29.06.2020г. до изплащането й;
2.за заплащане на застрахователно обезщетение за хоспитализация по
повод пневмония на 15.08.2018г. по застрахователна полица №**** за
застрахователен пакет „МедикАсист“ и по застрахователна полица №**** за
застраховка „Живот“ за горницата над 1650 евро до сумата от 2400 евро, или
за заплащане на допълнително застрахователно обезщетение от 750 евро,
заедно с лихва за забава върху тази сума от 750 евро за периода от
26.07.2019г. до 28.06.2020г. в размер на 138.13лв., ведно със законната лихва
върху главницата от 750 евро, считано от 29.06.2020г. до изплащането й;
3.за заплащане на разноски в първоинстанционното производство за
горницата над присъдените 1939.41лв до пълния претендиран размер от
4174,61лв.
Моля се за присъждане на разноските в настоящото производство.
В срок е постъпил писмен отговор от другата страна в процеса-
„МетЛайф Юръп Десигнейтид Активити Кймпани д.а.к“, учредено и
действащо в Република Ирландия, вписано с код 415123, действащо в
Република България чрез Клона „МетЛайф Юрп д.ак.- Клон България“,
5
представлявано от Джудит Золнай- Управител, действащ чрез пълномощника
му адв.В.Р. от АК- София.
Счита се, че направените доводи във въззивната жалба са неправилни и
необосновани, с оглед на приетите по делото доказателства.
В този смисъл се излагат съображения.
Искането е да се постанови решение, с което да се остави в сила
първоинстанцинното решение, в частта в която са отхвърлени претенциите на
Е.К. за изплащане на застрахователно обезщетение за домашно лечение.
Моли се за присъждане на сторените в производството разноски.
С въззивната жалба и писмен отговор не са направени доказателствени
искания.
Против цитираното по- горе решение е постъпила и въззивна жалба от
„МетЛайф Юръп Десигнейтид Активити Кймпани д.а.к“, учредено и
действащо в Република Ирландия, вписано с код 415123, действащо в
Република България чрез Клона „МетЛайф Юрп д.ак.- Клон България“,
представлявано от Джудит Золнай- Управител, действащ чрез пълномощника
му адв.В.Р. от АК- София, в частта с която „Метлайф Юръп Д.А.К.- клон
България” КЧТ („Клона или Метлайф“) е осъдено да заплати застрахователно
обезщетение в размер на 6225евро, във връзка с хоспитализация на Е.К.
(„Ищец“) в отделението по урология на „МБАЛ ****“ АД на 23.02.2018г.,
както и в частта с която ответникът е осъден да заплати на ищцата сумата от 1
650 евро, представляваща застрахователно обезщетение във връзка със
застрахователно събитие- хоспитализация във връзка с пневмония в „МБАЛ
****“ АД на 15.08.2018г.
Визира се, че в исковата молба от страна на ищцата се твърди, че на
23.02.2018г. е била приета по спешност в урологичното отделение на „МБАЛ
****“ АД, където и е била поставена диагноза „хидронефроза с обструкция на
бъбрек и уретер, причинена от камъни“. Съгласно приетата по делото
съдебно-медицинска експертиза, вещото лице е дало отговор, че на една от
ехографските снимки е налице разширение на бъбречната чашка, без обаче да
е налице общо разширение на легенчето. Д-р **** също така е отговорил, че в
История на заболяването не се съдържа информация на кое лице и кога са
направени образните изследвания, както и че същите не са изготвени,
съгласно общоприетия стандарт „Образна диагностика“, като липсват данни
6
за имена, възраст и дата на изследванията. На поставения от Метлайф въпрос
№5, вещото лице е обяснило, че заболяването „хидронефроза с обструкция на
бъбрек и уретер, причинена от камъни“ представлява състояние, при което се
получава разширение на бъбречното легенче, дължащо се на задържането на
урина в бъбрека, като най-честите причини за това заболяване са засядането
на бъбречен камък по хода на пикочопровода или запушване на сегмента,
свързващ пикочопровода с бъбречното легенче.
В тази връзка се счита, че правилно първоинстанционният съд е приел,
че не е налице твърдяното от ищцата заболяване „хидронефроза с обструкция
на бъбрек и уретер, причинена от камъни“, тъй като дори да приемем, че
ехографското изследване е било извършено имено на ищцата (за което
твърдение липсват данни по делото, съгласно медицинската експертиза), то
съгласно снимката е налице бъбречна чашка, без обаче да е налице общо
разширение на легенчето, а за да е налице „хидронефроза с обструкция на
бъбрек и уретер, причинена от камъни“ е задължително да има и разширение
на легенчето. Съответно се визира, че неправилно първоинстанционният съд
е приел, че дори да липсват данни за заболяването „хидронефроза с
обструкция на бъбрек и уретер, причинена от камъни“, то по делото се е
установило по безспорен начин наличието на камък в бъбрека и на база това
се дължи плащане на застрахователно обезщетение от страна на Клона.
Визира се, че не всяко състояние, при което е констатирано наличие на
камък в бъбрека налага прием в болница и извършване на съответни
процедури и лечение. Вещото лице е посочило, че са налични клинични
данни за бъбречно-каменна болест, но дали тази болест е била причина за
постъпването на г-жа К. в болницата не стана ясно по делото, т.е. не е
доказано пряка-причинно следствена връзка между двете събития. Нещо
повече- твърдението в исковата молба е, че г-жа К. е постъпила в
урологичното отделение на болницата в **** с диагноза „хидронефроза с
обструкция на бъбрек и уретер, причинена от камъни“, но тази диагноза не
само че не е потвърдена от вещото лице, а точно обратното- той посочва, че
липсват данни за такова състояние, тъй като не е налице разширение на
легенчето.
Хипотетично се сочи, че дори да се приеме за доказано
обстоятелството, че е налице камък в бъбрека, то следва да бъде обърнато
7
специално внимание, че от медицинските документи липсва информация да е
извършена оперативна интервенция там. Оперативни действия се твърдят да
са „извършени“ в уретера, но не и в бъбрека, от което следва, че не се дължи
застрахователно обезщетение за интервенция, която не е извършена реално.
Твърди се, че първоинстанционният съд не е обсъдил и направените
възражения в отговора на исковата молба относно обстоятелството, че в
История на заболяването, издаден на г-жа К. липсват каквито и да било
доказателства, от които да може да се направи обосновано заключение за
наличие на конкремент (камък) в десния бъбрек. Не са предоставени никакви
рентгенови снимки и изследвания, както преди операцията, така след нея, от
които да се заключи за наличие на камьк в бъбрека.
Твърди се за наличието на рентгенография, извършена на 24.02.2021г.,
от която се вижда камък в бъбрека- такава липсва както в История на
заболяването на пациента, така не е предоставена при извънсъдебно
предявената претенция, като такава снимка не е предоставена и по делото.
Поддържа се твърдението, изразено и в отговора на исковата молба, че
не са предоставени никакви доказателства, от които може да се направи
обосновано заключение, че е налице камък в уретера.
Приема се, с оглед на гореизложеното и предвид разпоредбата на
чл.154, ал.1 от ГПК, че до колкото не е налице причинно- следствена връзка
между наличието на камък в бъбрека и постъпването на г-жа К. в болницата,
то претенцията на ищеца следва да бъде отхвърлена и в тази му част.
Твърди се, че неправилно районният съд е приел, че е доказана по
основание претенцията на г-жа К. относно приема й в болницата в гр.**** във
връзка с твърдяното заболяване „пневмония“. В тази насока се сочи, че от
предоставените пред Клона медицински документи и по-конкретно
лаборатории кръвни изследвания е видно, че показателите за СУЕ, кръвна
захар и кръвна картина са в референтни стойности, т.е. в нормата (видно от
предоставената по делото Епикриза от II-ро вътрешно отделение,
доказателство №15 предоставено от ищеца). Единствените показатели, които
се различават от нормата и то съвсем незначително са чернодробните ензими
АСАТ и АААТ. От предоставената по преписката рентгенография не може да
се направи заключение, че е налице „бронхопневмония“, още повече
състоянието на г-жа К. не може да се определи като такова, което да налага
8
болнично лечение.
Искането е да бъде постановено решение, с което се отмени
първоинстанционното решение на РС- ****, в частта, в която „Метлайф
Юръп Д.А.К. - клон България” КЧТ е осъдено да заплати на Е.К.
застрахователно обезщетение, като неправилно и се постанови ново решение,
с което изцяло се отхвърлят исковете, като недоказани и неоснователни.
Моли се за присъждане на сторените в производството разноски, в това
число и тези за адвокатско възнаграждение.
В срок е постъпил писмен отговор от другата страна в процеса- ЕМ. СТ.
К..
С него се оспорва така подадената въззивна жалба, като се приема, тя е
неоснователна, а доводите на ответното дружество за отмяна на
първоинстанционното решение в обжалваната от него част за изцяло
неоснователни. Моли се да се има предвид, че се счита размерът на
определеното с обжалваното решение обезщетение за занижен, за което
своевременно е подадена и съответната въззивна жалба.
В този смисъл се излагат съображения.
Искането е да се отхвърли подадената въззивна жалба и да се постанови
решение, съгласно петитума на подадената от Е.К. въззивна жалба.
Съдът счете делото за изяснено, затова
О П Р Е Д Е Л И :
ДАВА ХОД НА УСТНИТЕ СЪСТЕЗАНИЯ:
Съдът счете делото за разяснено, затова
О П Р Е Д Е Л И :
ПРИКЛЮЧВА устните състезания.
СЪОБЩАВА на страните, че ще обяви решението си в срок до
02.04.2022 год.
Протоколът се изготви в съдебно заседание, което приключи в 10.30
часа.
9
Председател: _______________________
Секретар: _______________________
10