Решение по дело №356/2025 на Административен съд - Велико Търново

Производството е по реда на чл. 145 и сл. От АПК във вр. С чл. 82, ал.1а и ал. 3 от Закон за здравето ЗЗ.

 

Образувано е по жалба на С. Х. Д. от гр. Г. Оряховица ,[улица], ет. 6, ап.17 против Заповед № РД – Е-113-01-955/25.4.2025г. на Директор на НЗОК [населено място], с която на основание чл. 19, ал. 7, т. 2 от ЗЗО, чл. 39, ал. 1 и ал. 3 от Наредба № 2/27.3.2019г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал.1а и ал. 3 от ЗЗ и реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане, наричана за краткост Наредбата е отказано одобряване на заплащането на заявената медицинска услуга – провеждане на диагностика чрез генетично изследване по заявление с вх. № Е113-01-892/14.4.2025г. подадено от жалбоподателя в качеството му на родител и законен представител на М. Д..

В жалбата се излагат съображения за незаконосъобразност на оспорената заповед, като поставена в нарушение на разпоредбите на чл. 146, т. 4 и т. 5 от АПК. Твърди се, че същата е издадена при съществено нарушение на принципите на служебното начало и закрила на детето, доколкото при разглеждане на заявление, свързани със здравето на непълнолетни деца, административният орган е длъжен да прояви особена грижа и да съдейства на родителите съгласно Конвенцията за правата на детето. АО не е събрал всички относими доказателства, преди да постанови своя акт, поради което е допуснал нарушение на чл. 35 и чл. 36 от АПК и като резултат не е изяснил правилно фактическата обстановка. На следващо място, издаденият ИАА няма подробни мотиви, съгласно изискванията на чл. 58, ал.2 от АПК т.е. да са изложени всички фактически установявания и направените въз основа на тях изводи. Това процесуално нарушение е съществено и само по себе си е основание за отмяна на акта. АО е нарушил и материалния закон, доколкото отказът не отчита конкретното здравословно състояние на детето, което налага специализиран генетичен анализ за установяване на диагнозата и избор на адекватно лечение. Жалбоподателят намира, че Законът за здравното осигуряване- ЗЗО и съпътстващите го нормативни актове позволяват в изключителни случаи при наличие на медицинска необходимост отклонение от обичайните процедури. И не на последно място Заповедта е издадена в нарушение целта на закона, доколкото целта на ЗЗО е да осигури равнопоставен и безпрепятствен достъп до необходимото лечение на всички здравно осигурени лица, особено деца с увреждания.

По горните съображения се иска отмяна на Заповедта, и връщане на преписката на АО за издаване на нов законосъобразен акт. Претендира присъждане на разноски, д.т. в размер на 10 лева и на основание чл. 38, ал.2 от ЗА адвокатско възнаграждение в размер на 1000 съгласно чл. 8, ал. 3 от Наредбата за възнагражденията за адвокатска работа.

 

 

Ответникът – Управителят на НЗОК, чрез процесуалния си представител ст. Ю. А. оспорва жалбата, намира, че същата е издадена от компетентен орган, при спазване на процесуалните правила и при правилно приложение на материалния закон и спазване целта на закона. Подробни съображения излага в писмено становище. Претендира заплащането на юрисконсултско възнаграждение съобразно представен списък по ч. 80 от ГПК във вр. с чл. 144 от АПК.

 

Настоящият съдебен състав, след като обсъди доводите на страните, прецени представените по делото доказателства, приема за установено от фактическа страна следното:

 

Жалбата е подадена в законоустановения срок по чл. 149, ал.2 от АПК от адресат на акт, който носи белезите на индивидуален административен такъв по смисъла на чл. 21, ал.1 от АПК, който неблагоприятно засяга правната му сфера и това поражда наличието на правен интерес от обжалване. Всичко това дава основание на настоящата инстанция да приеме, че подадената жалба е процесуално допустима.

 

Разгледана по същество жалбата е основателна.

 

Административното производство е образувано по повод подадено заявление вх. № 99-01-13/14.4.2025г. за заплащане на медицински услуги и други услуги по чл. 82, ал.1а и ал. 3 от ЗЗ на български граждани до [възраст] възраст - Приложение № 3 към чл. 23, ал.1 от Наредба № 2/27.03.2019г. от бащата и законен представител на детето М. Д. за заплащане на медицинска услуга: диагностика чрез генетически изследвания в лечебни заведения в Република България без да е посочена стойността на претендираните услуги. Към заявлението са приложени изискуемите съгласно Наредбата декларации по образец, договор, акт за раждане, както и медицински документи: етапна епикриза от ГП СИП Детско психично здраве - ООД от 16.09.2024г. Епикриза на МБАЛНП“Свети Наум“ акредитирана университетска болница от 19.3.2022г. Експертно решение № 93290 от 21.10.2024г. на ТЕЛК към МБАЛ“д-р Братан Шукеров“ [населено място], с което е определен ТНР 85%, 3 бр. амбулаторни листи, етапна епикриза с № 8/25.2.2022г от д-р Х., етапна епикриза от ГД СИП“ДПЗ“ООД от 31.08.2023г., психологично изследване от същото лечебно заведение, както и Становище на общопрактикуващ лекар д-р Д. Д. в подкрепа на подаденото заявление. В преписката се съдържа и попълнен образец на договор по чл. 82, ал.1а и ал. 3 от ЗЗ.

 

Всички гореописани документи са били разгледани от Специализираната постоянно действаща комисия за лечение в Република България по чл. 27, ал.1 от горепосочената Наредба, която за заседанието си е съставила Протокол № Е113-06-2014/ 17.04.2025г., в който е обективирано отрицателно становище. Като мотиви са посочени, че при това заболяване умерена умствена изостаналост, със значителни нарушения в поведението, изискващо внимание и лечение МКБ F71.1 , попада в обхвата на КП 12 Диагностика и лечение на дете с вродени аномалии и диагностиката на заболяването чрез генетично изследване е включено в алгоритъма на клиничната пътека и е в обхвата на задължителното здравно осигуряване. Комисията приема, че горното означава, че е налице хипотезата на чл. 82, ал. 8 от ЗЗ, съгласно която не се заплащат със средства от държавния бюджет медицински или други дейности, които са в обхвата на медицинската помощ по чл. 45, ал.1, т.1 -14 от ЗЗО , независимо дали са заявени за извършване в държава извън ЕС, ЕИПКФ. Съответно е налице и друго основание за отказ - това по чл. 9, ал.1 във вр. С чл. 6, т. 4 и чл. 9, т.2 от Наредбата, която сочи, че не се заплащат медицински услуги, които могат да бъда извършени своевременно в Република България, както и медицински услуги, които са в обхвата на задължителното здравно осигуряване и / или се заплащат от НЗОК на отделно основание. Изводът на комисията е, че заявената медицинска услуга не попада в обхвата на чл. 82, ал.1а и ал. 3 от ЗЗ, поради което предлага Директор НЗОК да постанови отказ по подаденото Заявление.

 

Такъв е постановен с процесната в настоящото производство Заповед, при което мотивите на органа, съвпадат с тези на помощния орган- горепосочената Комисия. Същата е връчена на жалбоподателя в качеството му на законен представител на детето като по делото не се съдържат данни за точната дата, поради което съдът намира, че жалбата против Заповедта е подадена в преклузивния четиринадесетдневен срок по чл. 149, ал. 2 от АПК.

 

При така установената по делото фактическа обстановка съдът, на основание чл. 168, ал.1 от АПК, провери изцяло законосъобразността на обжалвания акт и намери за установено от правна страна следното:

 

Няма спор, че процесният акт е издаден от компетентен орган- Управител на НЗОК, който може да издава актове по чл. 21, ал.1 от АПК по чл. 83, ал.1а и ал. 3 от ЗЗ, въз основа на които се отпускат средства от бюджета на НЗОК на заявените здравни услуги и се сключва административен договор, попълнен образец от който е представен по делото.

 

Заповедта е издадена в предписаната писмена форма, съгласно чл. 59, ал.1 от АПК, като съдържа задължителните реквизити, посочени в ал. 2 от същата разпоредба: Посочени са фактическите и правните основания за издаването й, което е предпоставка за упражняване на контрол за законосъобразност. Като фактически основания в Заповедта са възпроизведени мотивите от приложеното по делото Решение на съответната постоянно действаща комисия за лечение в Република България по чл. 27, ал.1 от горепосочената Наредба. Въпреки това, настоящата инстанция изцяло споделя становището на жалбоподателя, че в мотивите на акта фактическата обстановка е редуцирана, като са изброени приложените към заявлението писмени доказателства и е изразено становището, че исканите изследвания са включени в КП12, поради което не следва да се заплащат отделно. Липсват съответно и доказателства за горепосоченото твърдение, че генетичните изследвания са за сметка на бюджета на НЗОК в рамките на задължителното здравно осигуряване. Освен това в самата клинична пътека е посочено, че не се заплащат всички изследвания, а само две такива, конкретно посочени, при което изцяло в задължение на ответника е било да посочи какви изследвания вече са били извършени, дали същите покриват минималното съдържание на алгоритъма на лечение, както и дали същите изчерпват уговорената в КП 12 медицинска помощ. С оглед на това, за жалбоподателя е останало неясно, кой и кога е следвало да извърши посочените генетични изследвания, при положение, че детето многократно е било лекувано и е налице предложение от самия общопрактикуващ лекар и другите лекуващи лекари – специалисти да бъде подадено такова Заявление. По този начин съществено е ограничено правото на защита на жалбоподателя, в качеството му на законен представител на детето и е самостоятелно основание за отмяна на оспорваната Заповед.

 

Това нарушение е пряко свързано и със съществени процесуални нарушения по чл. 35 и чл. 36 от АПК, които задължават АО да събере и оцени всички относими доказателства и въз основа на тях да изясни фактите и обстоятелствата от значение за случая. Липсата на фактически основания за издаване на акта е нарушение на изискванията за форма, тъй като лишават както адресата, така и контролната инстанция от възможност да прецени фактите, а оттам и приложимия закон. Неспазването на административно-производствените правила по чл. 35 и чл. 36 от АПК е съществено и води до нарушаване на принципа по чл. 7 от АПК. Доказването в административния процес е дейност по издирване и установяване на правнозначимите факти – тоест на фактите, които биха допринесли за изясняването и правилното решаване на спора. Разпоредбата на чл. 35 от АПК е една от импликациите на принципа за участие за страните, както и за постигане на обективната истина, същата създава насрещно задължение на административния орган да приеме и разгледа обясненията и възраженията на заинтересованите лица. Тази превантивна защита се намира в пряка връзка с разпоредбите на чл. 34 от АПК и се явява тяхно логическо продължение, както и във връзка с принципа на истинност, установен в разпоредбата на чл. 7 от АПК. Не на последно място, значение има и фактът, че пълното изясняване на фактическата обстановка има определящо значение за конкретното право на засегнатия адресат от акта да получи адекватно и съответстващо на заболяването на детето му лечение и медицинска грижа.

В този смисъл представеното едва в о.з. на списък на медицинските заведения, с които НЗОК е сключила договор за извършване на такова изследване не може да санира горепосочените процесуални нарушения, тъй като това съществено е ограничило правото на защита на жалбоподателя а от там и правото за адекватно лечение на неговото дете. Но това дава възможност на жалбоподателя, да получи направление за провеждане на това изследване в някои от посочените в списъка медицински заведения. Именно изпълнението на това лечение по КП 12 ще се явява ново обстоятелство по смисъла на чл. 142, ал.2 от АПК. Ако същото се проведе, то поради отпадане на правния интерес, административното производство ще бъде прекратено. Ако съответно се откаже от медицинското заведение, е още едно основание за материална незаконосъобразност на постановения акт.

 

Едно от основните задължения на държавата е да закриля здравето на гражданите съгласно чл. 52, ал. 3 от КРБ, разбирано като състояние на пълно физическо, психическо и социално благополучие. Това свое задължение държавата изпълнява чрез прилагане на принципите по чл. 2 от ЗЗ, един от които е осигуряване на достъпна и качествена здравна помощ, налагаща обосновано и прецизирано спрямо законовите разпоредби, произнасяне от страна на административния орган по разглеждане на заявленията на лицата за медицинските и други услуги по чл. 82, ал.1а и ал. 3 от ЗЗ и Наредбата за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане. По специално разпоредбата на чл. 82, ал.1а от ЗЗ регламентира правото на българските граждани за заплащане на медицински и други услуги във връзка с лечението им в страната или в чужбина, съобразно тяхното заболяване, за които не са предвидени други механизми за финансиране със средства от държавния бюджет, общинските бюджети и от бюджета на НЗОК, или които не могат да бъдат осигурени в страната, след предварително одобрение. Нормата на чл. 82, ал. 6 от ЗЗ установява, че обхватът на медицинските и други услуги по ал.1а и ал. 3, включително извършването им в страната или в чужбина, и прилагането на лекарствени продукти, диетични храни за специални медицински цели, медицински изделия и високоспециализирани апарати/уреди за индивидуална употреба, заболяванията на лицата, за които се заплащат, както и условията и редът, по които се одобряват и заплащат, се определят с Наредба на министъра на здравеопазването. Въз основа на законовата делегация е приета Наредба № 2 от 27.03.2019г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал.1а и ал. 3 от ЗЗ и за реда и условията за тяхното, одобряване, ползване и заплащане, издадена от министъра на здравеопазването, наричана по- долу за краткост Наредбата. Съгласно чл. 1, ал.1 от Наредбата неин предмет са медицинските и други услуги по чл. 82, ал.1а, и ал. 3 от ЗЗ, за които българските граждани имат право на заплащане извън обхвата на задължителното здравно осигуряване и извън медицинските услуги по чл. 82, ал.1 от ЗЗ. Съгласно чл.1, ал.2 от Наредбата българските граждани имат право на заплащане на услуги по чл. 82, ал.1а и ал. 3 от ЗЗ във връзка с лечението им в страната или в чужбина съобразно тяхното заболяване, за които не са предвидени други механизми за финансиране със средства от държавния бюджет, общинските бюджети и от бюджета на НЗОК, или които не могат да бъдат осигурени в страната, като съобразно ал.4 от същия член, услугите по ал.1 се заплащат след предварително одобрение от НЗОК, дадено по реда на тази Наредба. В нормата на чл. 4 от Наредбата са посочени случаите, в които лицата над [възраст] възраст имат право на заплащане на заявените от тях медицински и други услуги, а в нормата на чл. 6 са регламентирани хипотезите, при които се отказва заплащане. В Р. Д. римско, озаглавен обхват на услугите при лицата до [възраст] възраст, чл. 7, ал.1, т.2 от Наредбата гласи, че лицата до [възраст] възраст имат право на заплащане за лечение на редки заболявания, в това число с диетични храни за специални медицински цели, което не се заплаща на отделно основание от държавния бюджет и е извън обхвата на задължителното здравно осигуряване. Нормата на чл. 46 от Наредбата предвижда, че по всяко заявление специализираните комисии по чл. 13, ал.1 и чл. 27, ал.1 проверяват дали е налице друг приложим механизъм за заплащане на необходимата медицинска услуга.

 

С други думи, за да е материално законосъобразен издадения ИАА, с оглед на така описаната правна рамка, следва да са налице няколко положителни и съответно отрицателни предпоставки. В случая административният орган, за да издаде обжалвания акт се е позовал именно на нормите на Наредбата, като обаче не е отчел специфичността на конкретния случай. Съгласно ЗЗД държавата защитава и гарантира основните права на детето във всички сфери на обществения живот, за всички групи деца съобразно възрастта, социалния статус, физическото, здравословно и психическо състояние, като осигурява на всички подходяща икономическа, социална и културна среда, образование, свобода на възгледите и сигурност. Закрилата на детето се основава на един от основните принципи прогласени със закона, а именно осигуряване на най-добрия интерес на детето. Административният акт е материално незаконосъобразен, тъй като не са били доказани отрицателните предпоставки по чл. 7, ал.1 във вр. с чл. 45 от Наредбата "лечение на редки заболявания, в това число с диетични храни за специални медицински цели, което не се заплаща на отделно основание от държавния бюджет и е извън обхвата на задължителното здравно осигуряване. " Описаното заболяване отговаря на нормативните критерии и предпоставките за заплащане на лечението. Както се посочи по- горе, органът нито ангажира доказателства, нито надлежно мотивира акта, че посочените генетични анализи за този вид заболяване са включени в КП 12, поради което може да се приеме, че са в обхвата на задължителното здравно осигуряване. Освен това доколкото в КП са изброени различни медицински дейности, но съответно не се прилагат всички едновременно, то органът е следвало да посочи, дали извършените, описани в съответните медицински документи лечения, не са изчерпали алгоритъма на тази клинична пътека, а отделно и кой е следвало да извърши същите, след като се твърди, че са включени в КП 12. Изрично в последната е посочено, че при първа хоспитализация по повод генетично заболяване: Клиничната пътека се отчита с проведено генетично изследване, задължително след проведени: цитогенетично изследване и/или ДНК - анализ, в случаите когато се касае за генетично заболяване и анализите са възможни в България, което в настоящия казус не е сторено. В този смисъл от порочните действия на медицинските лица, с които НЗОК има сключени договори вкл. По КП 12, ответникът не може да черпи аргумент за неоснователност на заявеното искане за финансиране на такъв вид изследване, доколкото това се приравнява на злоупотреба с права.

 

Както правилно посочва, жалбоподателят актът противоречи и на целта на закона, тази визирана в ЗЗ, ЗЗД, ЗЗО. Съгласно чл. 3, т.3, т. 9 от ЗЗД, закрилата на детето се основава на принципите за осигуряване най-добрия интерес на детето и грижа в съответствие с неговите потребности, а за децата с увреждания следва да се полагат специални грижи като същите подлежат на специална закрила, поради което за детето на жалбоподателя следва да се осигури най-добрата възможност за заплащане на лечението му. Наред с това съдът счита, че заповедта е постановена в противоречие с целта на закона и при неспазване на принципа на съразмерност по чл. 6, ал.1 от АПК ал.2 и ал. 5 от АПК, доколкото с нея се засягат правата и законните интереси на малолетно дете в по-голяма степен от най-необходимото за целта, за която се издава, като причинява вреди на него и неговото семейство, явно несъизмерими със същата тази цел.

Налице са основанията по чл. 146, т.2, т. 3 и т. 4 от АПК, които формират крайния извод за незаконосъобразност на акта.

 

Изцяло в горепосочения смисъл е и трайната практика на ВАС, напр. Решение № 7198 от 28.06.2023 г. на ВАС по адм. д. № 1072/2023 г. Решение № 7661 от 20.06.2024 г. на ВАС по адм. д. № 3124/2024 г., V Решение № 11430 от 24.10.2024 г. на ВАС по адм. д. № 4937/2024 г.,

 

Не на последно място съдът счита, че в производството по издаване на оспорената заповед е нарушен и принципа на последователност и предвидимост, с оглед на обстоятелството, че от една страна се твърди, че посочените изследвания, жизнено необходими за предприемане на съответно лечение са дължими по силата на КП 12 и ЗЗО, а от друга страна, същите не са били направени от изпълнителите на медицинска помощ, нито по време на първата, нито по време на последващите хоспитализации. Горните съображения водят до извод за незаконосъобразност на заповедта, като същата следва да се отмени и преписката да се изпрати на органа за ново произнасяне, при съобразяване с мотивите на настоящето решение по тълкуването и прилагането на закона

 

С оглед изхода на делото и направеното искане на пълномощника на жалбоподателя за присъждане на разноски, на основание чл. 143, ал.1 от АПК във вр. с чл. 38, ал.2 от ЗА – 10 лева в полза на жалбоподателя и 1000 лева, дължими на основание чл. 8, ал. 3 от Наредба от 9.07.20004г. за възнагражденията за адвокатска работа в полза на адвокат П..

 

По изложените съображения и на основание чл. 172, ал.2 от АПК във вр. с чл. 173, ал.2 от АПК осми състав на Административен съд велико Търново

 

Р Е Ш И:

 

ОТМЕНЯ Заповед № РД – Е-113-01-955/25.4.2025г. на Директор на НЗОК [населено място], с която на основание чл. 19, ал. 7, т. 2 от ЗЗО, чл. 39, ал. 1 и ал. 3 от Наредба № 2/27.3.2019г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал.1а и ал. 3 от ЗЗ и реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане, наричана за краткост Наредбата е отказано одобряване на заплащането на заявената медицинска услуга – провеждане на диагностика чрез генетично изследване по заявление с вх. № Е113-01-892/14.4.2025г. подадено от С. Х. Д. от гр. Г. Оряховица ,[улица], ет. 6, ап.17 в качеството му на родител и законен представител на М. Д..

 

ИЗПРАЩА преписката на управителя на Национална здравноосигурителна каса за постановяване на нова заповед, при съобразяване с мотивите на настоящето решение по тълкуването и прилагането на закона, в 14-двенен срок от влизане в сила на решението.

 

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса да заплати на С. Х. Д. от гр. Г. Оряховица, [улица], ет. 6, ап.17 сумата в размер на 10 лева разноски в производството.

 

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса да заплати на адв. Л. А. П., [ЕГН] сумата от 1000- хиляда лева – за оказана безплатна адвокатска помощ.

Решението подлежи на обжалване пред Върховен административен съд в 14 – дневен срок от датата на неговото обявяване 22.05.2025г.