Решение по дело №144/2024 на Административен съд - Бургас

Производството е по чл.145 - 178 от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на „МБАЛ Лайф Хоспитал“ ЕООД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление: [населено място], [жк], [улица], представлявано от д-р С. И. - прокурист, против Писмена покана № РД-25-1607-5/09.01.2024г., издадена от директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК)-Бургас на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО. С оспорения акт дружеството е поканено да възстанови сумата от 1206,82 лв. по една некоректно отчетена според административния орган история на заболяване.

Жалбоподателят твърди, че поканата е незаконосъобразна, като издадена при липса на предпоставките за това и при пропуск да бъде проведено пълно и обективно административно производство, т.е. при допуснато съществено процесуално нарушение и нарушение на материалния закон.

Посочва, че проверка на първата от двете хоспитализации не е извършвана, като липсва подобен протокол по преписката и неустановено е останало дали са констатирани пропуски при проведеното първо лечение. Относно хоспитализацията при жалбоподателя, явяваща се хронологически втора подред. Възразява се и за липса на допуснати нарушения по изпълнение на клиничната пътека, което според жалбоподателя прави изборът му да приеме втората подред хоспитализация за такава, дължаща възстановяване на заплатената по нея сума, необоснован. Цитира съдебна практика на ВАС. Претендира сторените по делото разноски.

В съдебно заседание жалбоподателят редовно призован, не се явява и не изпраща представител.

Ответникът по жалбата, директор на РЗОК-Бургас, също не изразява становище в о.с.з.

След преценка на събраните по делото доказателства, съдът намира за установено следното:

На 20.10.2023г. в [населено място], между НЗОК, представлявана от директора на РЗОК-Бургас, като възложител и „МБАЛ Лайф Хоспитал“ ЕООД, като изпълнител, е сключен договор № 020623/20.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК (л.5). Според ПЗР на договора действието на същия е от 01.09.2023г.

Със заповед № РД-25-1607/08.11.2023г. (л.48) , на основание чл.20, ал.1, т.2, чл.72, ал.2 от ЗЗО, глава 20 и 21 и &9 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2023-2025г., директорът на РЗОК-Бургас е разпоредил извършване на проверка на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, със срок на проверката до 15.12.2023г., вид и обхват на проверката – тематична, с поставени четири конкретни задачи, всички касаещи дейността на лечебното заведение по сключения наскоро договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК. Също така са определени и лицата, които да извършат проверката, като е посочено, че за резултатите от нея следва да бъде съставен и връчен констативен протокол.

Във връзка с така постановената заповед, определените лекари-контрольори са извършили указаната проверка, като резултатите от същата са обективирани в протокол №1454/06.12.2023г. (л.49).

В протокола е отразено, че при извършената проверка в „УМБАЛ Лайф Хоспитал“ ЕООД са констатирани несъответствия с НРД, като в т.4 е посочено, че ЗОЛ Д. С. е била хоспитализирана двукратно както следва:

-от 19.09.2023г. по КП 145 в МБАЛ Бургас Мед, като изрично е подчертано, че констатациите по цитираната ИЗ са отразени в Протокол № 1453/12.12.2023г., допълнително представен от ответната страна по делото;

-и от 13.10.2023г. до 15.10.2023г. в МБАЛ Л. Х. по КП №145 с ИЗ № 7270.

Направена е констатация, че съгласно чл.386 ал.1 от НРД за медицинските дейности 2023-2025г., когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата клинична пътека (КП) в същото или друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите след проверка, освен ако в КП е предвидено друго. В тази връзка е прието, че неоснователно са заплатени от НЗОК хоспитализация по история на заболяването №7270/2023г. по КП 145 на пациент Д. С. (втора хоспитализация).

Поради това, на основание чл. 76а, ал.1 от ЗЗО вр. чл.379 НРД е съставен протокол за неоснователно получени суми № 1455/06.12.2023 г. (л.52) от лечебното заведение в общ размер на 1206,82 лева, която подлежи на възстановяване. В протокола е отразено, че по хоспитализация за периода 13.10.2023-15.10.2023г. на Д. С., е констатирана неоснователно получена сума. Протоколът за проверка е връчен на жалбоподателя на 06.12.2023 г., а Протоколът за неоснователно получени суми на 12.12.2023 г.

След получаване на протокола за неоснователни получени суми № 1455/06.12.2023г. от страна на жалбоподателя е депозирано възражение с вх. №29-02-1661/11.12.2023г.(л.59), в което изразява несъгласие с констатацията, че изплатената от НЗОК сума по една от двете хоспитализации се явява неоснователно получена.

По повод постъпилото възражение, от началник отдел ДКБМП в РЗОК-Бургас е изготвено становище до директора на РЗОК-Бургас (л.62), с което е потвърдена констатацията от изготвения протокол за неоснователно получена сума и протокол за проверка, а възраженията на жалбоподателя са приети за неоснователни, без изложени мотиви за така достигнатото заключение.

В изпълнение на заповедта за възложената проверка е изготвен доклад с вх. №02/РД-25-1607-4/06.01.2024г. (л.53), в който в т.4 е посочена идентична констатация.

Въз основа на установените в хода на проверката констатации, директорът на РЗОК-Бургас е издал процесната писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25-1607-5/09.01.2024г. (л.46), в размер и основание идентични с описаните в протокола за неоснователно получени суми, като жалбоподателят е поканен да заплати неоснователно получена сума в размер на 1206,82 лева.

Административен съд - Бургас в настоящия си състав, въз основа на приетите за установени факти, счита следното относно допустимостта и основателността на предявената жалба:

Жалбата е подадена от търговско дружество, което е адресат на издадения срещу него индивидуален административен акт и при наличие на правен интерес от оспорването. Поканата е връчена на представителя на лечебното заведение на 11.01.2024г. (л.47), а жалбата е подадена на 16.01.2024г., следователно в срока по чл.149, ал.1 от АПК.

Оспорената заповед е издадена от компетентен административен орган и в предвидената от закона форма с посочени правни и фактически основания за издаването.

Съгласно чл.72, ал. 2 от ЗЗО контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори.

В настоящия случай, между дружеството-жалбоподател „МБАЛ Лайф Хоспитал“ ЕООД и НЗОК е бил сключен договор за оказване на болнична помощ и това не е спорно между страните. Проверката е извършена от компетентно длъжностно лице – контрольор от РЗОК-Бургас, в изпълнение на чл.72, ал.2 от ЗЗО. Спазено е и изискването на чл.76а, ал. 2 от ЗЗО за съставяне на протокол за неоснователно получени суми.

В чл.76а, ал.3 от ЗЗО е указано, че след изтичане на срока за възражение по ал.2, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. При така направения преглед на приложимата нормативна уредба, издадената от директора на РЗОК-Бургас покана е постановена от компетентен орган, в кръга на предоставените му от закона правомощия.

Между страните няма спор, че посоченото здравноосигурено лице е било хоспитализирано в „МБАЛ Лайф Хоспитал“ ЕООД, два пъти, като първата и втората хоспитализация са по КП № 145 „Ендоскопски процедури при обструкции на горните пикочни пътища“.

В случая, за да приеме, че сумите по посочените в поканата история на заболяване, е неоснователно платена, органът се е позовал единствено на чл. 386, ал. 1 от НРД за М. за 2023-2025г. Съгласно цитираната разпоредба, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.

Освен изискването между първата дехоспитализация и втората хоспитализация да не е изтекъл 30-дневен срок, разпоредбата изисква и провеждане на проверка по отношение на процедираните лечения. В чл. 386, ал. 1 от НРД за М. за 2023-2025г. не са посочени критерии, по които да се определи по коя от двете хоспитализации са неоснователно получени сумите. Разпоредбата не дава на административния орган правомощие сам да определя критерии или презумпции, каквато е ситуацията при позоваване на поредността на хоспитализациите например, а го задължава да извърши проверка. Предвид липсата на конкретика относно изискуемата проверка, съдържанието на същата следва да се изведе от приложимите правни норми.

В чл. 431,ал.1 от НРД е предвидено, че при отчетена и заплатена КП, АПр и КПр, когато не е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми.

При съобразяване нормата на чл.431,ал.1 от НРД, следва извод, че чл. 357, ал. 1 от НРД трябва да се тълкува в смисъл, че НЗОК заплаща това от двете проведени лечения, при което болничните медицински дейности са извършени и отчетени в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП и при спазване на останалите нормативни изисквания за хоспитализация, завършеност на КП и дехоспитализация. В случай че при проверката се установи, че липсват каквито и да било нередности и при двата случая на хоспитализация, НЗОК няма правото да откаже заплащане на медицинската дейност относно което и да било от проведените лечения, респективно да търси възстановяване на получените суми, тъй като няма да е налице условието те да са получени без правно основание от лечебното заведение.

За да приложи правилно материалният закон, административният орган следва да установи съществуването на всички онези фактически основания, които законодателят е заложил като законови изисквания за извършване на медицинска дейност, в това число да извърши изискуемата проверка за изпълнение на лечебния алгоритъм по съответната клинична пътека и при двете хоспитализации на пациента.

Наред с това, дължи и проверка относно обстоятелствата наложили повторното лечение на здравно осигуреното лице преди изтичане на 30 дни от предходната хоспитализация. Последното следва по аргумент от въведения в чл.6, ал.1 от Закон за лечебните заведения принцип, че дейността на лечебните заведения и на медицинските и другите специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента. Неизвършването на изискуемите проверки в хода на административното производство, и въпреки това определяне на дължими за възстановяване суми като неоснователно платени, води до извод, че административният орган определя коя от двете суми да бъде възстановена въз основа на субективна преценка, което е недопустимо.

В случая, от доказателствата по делото и от самия оспорен административен акт се установява, че преди издаване на писмената покана по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО контролните органи са извършили проверка, при която единствено е констатирано, че в рамките на 30 дни от първата хоспитализация е извършена нова такава по същата КП по отношение на описания пациент. По преписката, макар и изискана в цялост, липсват протоколи извършена проверка относно това спазен ли е алгоритъмът на КП 145 за съответния пациент при всяка една от двете хоспитализации. Извън преписката, като допълнение към същата по делото е представен от ответния орган Протокол № 1453/12.12.2023г., който касае първата хоспитализация на пациента Д. С. за периода 19.09.2023г. – 21.09.2023г. в МБАЛ – Бургасмед ЕООД. Видно от същия, отново без констатации за допуснати нарушения, получените суми от другото болнично заведение по първоначалната хоспитализация също са били преценени като такива изплатени без основание. По този начин допълнително представеното писмено доказателство единствено затвърждава изводът на настоящия съд за безпринципната и необоснована практика на РЗОК сумата да се търси като неоснователно платена и от двете медицински заведения, без изрични констатации за допуснати нарушения в процеса по хоспитализация и дехоспитализация, респ. при провеждане алгоритъма на клиничната пътека.

Видно от доказателствата по административната преписка проверяващите са разполагали с медицинската история (история на заболяването, извършени изследвания и консултации, епикризи), които удостоверяват практически двукратният прием за лечение, но въпреки това в хода на проверката не е извършен задълбочен анализ на двете хоспитализации на пациента, за да се извърши преценка по коя от двете хоспитализации се държи възстановяване на получените суми. Липсват данни и за извършена проверка относно обстоятелствата наложили повторната хоспитализация.

Дори да се приеме, че органът е извършил изискуемата проверка, но не е установил допуснати нарушения при изпълнение на лечебните алгоритми, отново не става ясно по какви критерии е избрано по посочената история на заболяване да се иска възстановяване на заплатената сума, още повече че това обстоятелство и основание за възстановяването й е възприето и по отношение на другата хоспитализация също. Ако волята на страните по НРД е била в такива случаи да се възстановяват сумите и от двете лечебни заведения, то това би било изрично уредено. Липсата на ясни критерии и мотиви за избор на едно от двете или на двете лечебни заведения създава у лечебните заведение впечатление за правна несигурност, което в крайна сметка застрашава лечебния процес в ущърб на ЗОЛ.

При тези съображения съдът приема, че административният орган е допуснал нарушение на чл. 35 от АПК, тъй като не е изяснил фактите и обстоятелствата от значение за случая. Това процесуално нарушение е съществено, тъй като ако бяха изяснени всички относими за случая факти и обстоятелства, административният орган би могъл да не издаде процесния административен акт и се явява самостоятелно основание за отмяна на оспорената писмена покана.

При изложените съображения съдът намира жалбата на „Многопрофилна болница за активно лечение – Лайф Хоспитал“ ЕООД, представлявано от д-р С. И. - прокурист, против Писмена покана № РД-25-1607-5/09.01.2024г., издадена от директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК)-Бургас на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО, за основателна, а поканата като незаконосъобразна следва да бъде отменена.

При този изход на делото и с оглед правилото на чл. 143, ал. 1 от АПК направеното искане за присъждане на направените разноски за адвокатско възнаграждение и държавна такса от процесуалния представител на „Многопрофилна болница за активно лечение – Лайф Хоспитал“ ЕООД, заявено своевременно се явява основателно и следва да бъде уважено в доказания размер от 650 лева.

Мотивиран от гореизложеното и на основание чл.172, ал.2 АПК, Административен съд -Бургас, трети състав,

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ Писмена покана № РД-25-1607-5/09.01.2024г., издадена от директора на Районната здравноосигурителна каса -Бургас на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО, с която е определена за възстановяване сума в размер на 1206.82 лева, получена без правно основание от „Многопрофилна болница за активно лечение - Лайф Хоспитал“ ЕООД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление: [населено място], [жк], [улица], представлявано от д-р С. И. - прокурист.

ОСЪЖДА РЗОК-Бургас да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение - Лайф Хоспитал“ ЕООД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление: [населено място], [жк], [улица], представлявано от д-р С. И. - прокурист сумата от 650 лева разноски по делото – адвокатско възнаграждение и държавна такса.

Решението подлежи на обжалване пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.