ОПРЕДЕЛЕ Н И Е №.…

 

ЛОВЕШКИЯТ ОКРЪЖЕН СЪД, наказателна колегия в закрито заседание на втори април две хиляди и осемнадесета година, в състав :

 

          ПРЕДСЕДАТЕЛ : ВАСИЛ АНАСТАСОВ

 

 

като разгледа докладваното от ПРЕДСЕДАТЕЛЯ ЧНД № 145  по описа за 2018 година и за да се произнесе, съобрази :

         

          С постановление от 12.01.2018 г. на Светла Иванова – прокурор при Окръжна прокуратура - Ловеч е прекратено наказателното производство по досъдебно производство № 7/2016 г. по описа на ОСлО при ОП – Ловеч, водено срещу Неизвестен извършител за престъпление по чл.123, ал.1 от НК.

          Срещу цитираното постановление е подадена жалба от В.Й.В. ***, в качеството му на пострадал, с която моли да бъде отменено постановлението на Окръжна прокуратура-Ловеч, като неправилно и необосновано, както и постановено при съществено нарушение на процесуалните норми, излага подробни аргументи в тази връзка. Счита, че  за да бъде установена обективната истина по делото следва да бъде назначена повторна експертиза за изследване на обстоятелствата, посочени в мотивите на жалбата му и относими към заболяването на болната, вкл. своевременното и адекватното й лечение.

Настоящата инстанция, като съобрази постъпилата жалба и събраните по делото доказателства намира за установено следното :

Жалбата е допустима, разгледана по същество се явява основателна.

Досъдебно производство № № 7/2016 г. по описа на ОСлО при ОП – Ловеч е било образувано на 09.02.2016 г. срещу Неизвестен извършител за престъпление по чл.123, ал.1 от НК, за това че на 27.10.2015 г. в гр.Ловеч, причинил смъртта на с.р.с., ЕГН ********** ***, поради немърливо изпълнение на занятие - проведено лечение в Неврологично отделение на МБАЛ – Ловеч

В хода на разследването била установена следната фактическа обстановка:

Пострадалата с.р.с. живеела в с.Смочан, обл.Ловешка. Страдала от сърдечно заболяване, имала установена стенокардия и заболяване на костите - артрит.

В средата на месец октомври 2015 г.С.почувствала болка в гърдите и между плешките. Посетила личния си лекар в гр.Ловеч - д-р Светла Иванова, която я прегледала и я изпратила за преглед при специалист - невролог д-р Кисьова. Последната й предписала медикаменти за лечение - хапчета и инжекции, след  което С.се прибрала на село.

На 22.10.2015 г. състоянието на пострадалата се влошило - болките й се усилили и последната даже не била в състояние да отиде до съседка, която да й постави инжекцията. На тази дата дъщеря й - св.Иванка М. /т.І, л.135/ говорила с майка си и по гласа й разбрала, че последната не е добре, поради което си отишла на село, за да я види.С.лежала и почти не можела да се движи. Казвала, че вече усеща болка не само в гърдите и между плешките, но я боли цялото тяло. Отказала да дойде с дъщеря си в гр.Ловеч и св.М. се прибрала без нея в града. Вечерта със съпруга й отишли отново в с.Смочан и с много уговоркиС.се съгласила да я докарат в гр.Ловеч. Била неподвижна и изкарала нощта в полулегнало - полуседнало състояние, като през цялото време болките й били непоносими.

На следващия ден св.М. отишла при д-р Кисьова, обяснила й какво е сътоянието на майка й, и тогава лекарката им дала направление за настаняване в кардиологично отделение. Много трудно св.М. и съпруга й, с помощта на още хора, с един стол свалили пострадалата от апартамента, качили я в колата и я закарали в МБАЛ - Ловеч. Когато пристигнали в Неврологичното отделение на МБАЛ - Ловеч, дежурен лекар на смяна била д-р Стелиана Димитрова. Според св.М., същата задала няколко въпроса на пострадалата, а фактическият прием в отделението извършил д-р Гечев. С.С.е приета на 23.10.2015 г. в НО на МБАЛ - Ловеч в 12.00 ч. с приемна диагноза : Двустранна радикулопатия по клинична пътека № 7.

Следващия лекар, който прегледалС.и й предписал лечение била д-р Драмбозова. През цялото време на престоя на пострадалата в болницата, св.М. през деня била в болницата при нея. Същата останала с впечатлението, че лекарите дават на майка й само болкоуспокоителни, без да й е поставена диагноза. Св.М. твърди, че е разговаряла няколко пъти с д-р Драмбозова да изпишат майка й и да я закарат в гр.Плевен или те да я пратят там, но тя казвала, че не може, защото няма поставена диагноза.

На 27.10.2015 годинаС.починала в същото отделение.

В показания си св. д-р Стелиана Димитрова /т.І, л.103/ посочва, че в качеството си на дежурен лекар на 23.10.2015 г. в 12.00 часа приела пациенткатаС.за лечение в НО, изпратена от колега от доболничната помощ д-р Кисьова. Пациентката имала амбулаторен лист 1408 от 19.10.2015 г. за проведено лечение. Диагнозата, с която пациентката била изпратена, била „спондилоза - не уточнена”. Пациентката била с оплаквания от болки в кръста, болки в дуракалния долен отдел на гръбнака с дифузни радиколерни болки, болки по ставите на горни и долни крайници. Същата била щателно прегледана от нея и й била назначена съответна терапия - дехидратираща терапия, не струйни противовъзпалителни и кортико препарати. НаС.били взети венозни изследвания и се назначило извършването на рентгенография на поясни и туракални прешлени, на които не били намерени съществени изменения освен тези, характерни за възрастта. Същата била консултирана с дежурния терапевт д-р Делчев, началник на Ендокринологичното отделение при МБАЛ - Ловеч. Болната била приета в 12.00 часа, в 13.30 часа дежурството на д-р Димитрова изтекло и тя предала болната на колегата, който бил дежурен след нея. След това д-р Димитрова не може да се сети точно кога е била дежурен лекар в отделението докато пациентката е била там, но е била дежурен лекар тогава, когатоС.е починала.

В своите показания св. д-р Драмбозова /т.І, л.105/ излага, че работи в МБАЛ - АД Ловеч и е началник на Неврологично отделение. На 23.10.2015 г., когато пострадалатаС.е била приета за лечение в отделението, д-р Драмбозова не е била на работа.С.е била приета от дежурния лекар, д-р Димитрова. Свидетелката отишла на работа в понеделник, което е било дата 26.10.2015 година. Сутринта при отиването й на работа разбрала, че тази пациентка е приета на лечение в НО и прегледала медицинската документация. След това, по време на визитация заедно с д-р Иванов прегледали пациентката. Същата била във видимо увредено общо състояние, с оплакване за силни опасващи болки в туракалната област, отслабване на тегло, безапетитие, обща отпадналост, уморяемост и болки в мускулите на долни и горни крайници. До момента й била направена рентгенова снимка на лумбални прешлени, и поради локализиране на болката в туракалната област, д-р Драмбозова назначила скенер на туракални прешлени. Дъщерята наС.й съобщила, че продължително време пациентката е приемала нестероидни противо-възпалителни средства заради ревматоиден артрит, който обаче не бил доказан с никакви изследвания и нямало никаква медицинска документация. Поради бледо жълтия цвят на кожата и високите стойности на уреята и криетенина, д-р Драмбозова назначила консулт с нефролог, както и с хирург с цел изключване кървене от гастроинтестиналния тракт. Направила се и ехография на коремни органи, на която не се установили патологични изменения. Препоръчала раздвижване на св.М., по отношение на майка й, поради общото обездвижване на последната, повишения мускулен тонус, както и предотвратяване на последващи усложнения. Били повторени и даже потретени всички лабораторни показатели и бил направен консулт с гинеколог. Бил потърсен хематолог по повод ниските стойности на тромбоцитите и високите левкоцити, но консулта не бил осъществен поради излизането на д-р Петров в платен годишен отпуск. Поради неповлияващите се болки, помислили и за миеломна болест и изследвали „Бенс Джоунс” (Белтък на Бенс Джоунс - бележка моя), които също били отрицателни. Увеличили реанимацията на пациентката. Всичко това направили в понеделник на 26.10.2015 година.

На следващия ден, на сутрешната визитация установили, че въпреки проведеното лечение в състоянието на болната нямало никакво подобрение. Персистирали силните болки по мускулите и към 11.00 часа състоянието наС.продължавало да се влошава. Данните от лабораторните изследвания се покачвали и отново била потърсена консултация с нефролог. От д-р Драмбозова била направена лумбална пункция, на която се установил висок белтък - белтъчно клетъчна дисоциация. Бил потърсен консулт с инфекционист, който препоръчал скенер на глава с оглед изключване на мозъчен абсцес. Скенерът бил направен без данни за такъв. Поради изключване на дисцит в лумбалната област, бил направен и скенер на лумбални прешлени, на който също не било установено съмнение за такъв процес. Поради прогресивно влошаващото се състояние на болната, се направила консултация с уролог, с оглед изключване на уро сепсис, отново без данни за такъв. Била направена и консултация с анестезиолог, който установил, че болната е в терминално състояние и най-вероятно се касае за сепсис с неясен произход, която диагноза лекарите в НО били поставили още в началото. Св.Драмбозова сочи, че лечението било проведено с противооточни, кортикостероиди, антибиотици. Била направена хемокултура, от която бил изолиран стафилококус ауреус. Същият бил чувствителен на приложения от лекарите антибиотик. Реанимация, аналгетици и упоидни аналгетици.

Въпреки проведеното лечение, на 27.10.2015 г. в 14.47 часа, С.С.починала.

Другите медицински лица, имащи отношение към лечението на пострадалата и даващи сведения по случая били :

Д-р Георги Гечев Гечев - лекар в неврологично отделение /т.І, л.107/. През време на престоя на пациенткатаС.е бил само едно нощно дежурство и тогава пациентката е била спокойна.

Д-р Иван Цвятков Иванов - лекар в неврологично отделение /т.І, л.109/, който е минал визитация след обяд в деня на приемането на С.. Излага, че пациентката понасяла добре назначеното лечение. Бил е нощен дежурен на 26.10.2015 г., но не е правил промяна на назначеното лечение.

Д-р Алекси Петков Делчев /т.І, л.111/- Началник на ендокринологичното отделение. Сочи, че на 23.10.2015 г. в 20,30 ч. е бил извикан да консултира пациентката С., като тя е била унесена, неориентирана за време и място. Твърди, че не е имала температура. Сочи, че последната дълги години е приемала нестероидни и стероидни препарати за овладяване на болки. Имала силна деформация на всички стави, вкл. и на гръбначния стълб. Запознал се е с резултатите от изследванията й. Имала е силно намален брой тромбоцити.

Д-р Илиана Радославова Савчева – Белева /т.І, л.113/, твърди, че е извършила ехографско изследване на коремните органи на С.С..

Д-р Благомирка Станчева Кюркчиева /т.І, л.115/ излага, че работи в хирургично отделение и е консултирала като хирург С.С..

Д-р Алдин Начев Начков /т.І, л.117/ - лекар от Второ вътрешно отделение излага, че С.С.е била с развиваща се бъбречна недостатъчност с извъбъбречен произход. При тази пациентка не са успели да уточнят произхода на възпалителния процес.

Д-р Стефан Пенчев Абаджиев /т.І, л.119/ заявява, че е консултирал като кардиолог С.С.. Сочи, че принципно състоянието й е било много тежко и неуточнено. Препоръчал е консултации и с други специалисти.

Д-р Стефан Тодоров Чичев /т.І, л.121/  - завеждащ АГО при МБАЛ - Ловеч, твърди, че е установил нормален гинекологичен статус при пациентката С..

Д-р Пламена Колева Добревска - Георгиева /т.І, л.123/ сочи, че е консултирала С.С.като уролог. Установила е, че пациентката е била в терминално състояние.

Д-р Румяна Петрова Нановска /т.І, л.125/ е консултирала като инфекционистС.в деня на смъртта й. Твърди, че болната е била в тежко състояние, неконтактна. Била е с вратна ригидност. Уточнили с д-р Драмбозова терапията да продължи с дадените антибиотици.

Д-р Светла Спасова Ашкова /т.І, л.127/ - лекар в Микробиологична лаборатория, сочи, че е извършила микробиологичното изследване на взетата кръв от С.. Бил е доказан златист стафилокок.

Д-р Диана Георгиева Братоева /т.І, л.129/ е лекар реаниматор в ОАИЛ и е била извикана на 27.10.15 г. в 14,00 ч. за пациентката С.С.. Сочи, че когато отишла при болната тя била без дишане, нямала пулс. Помолила присъстващите в стаята колеги да направят ЕКГ. След като се запознала с листа на заболяването преценила, че се касае за сепсис. Не може да каже от къде е възникнал. От ЕКГ установили, че жената е починала.

Св. Д.И.П./т.І, л.131/ е медицинска сестра, работеща в неврологичното отделение. Сочи, че болната е била докарана в отделението на количка от дъщеря й. Направен й бил рентген, взета й била кръв. Била е дежурна, когатоС.е починала.

Св.К.Х.Х.т.І, л.133/ също работи като медицинска сестра в НО при МБАЛ-Ловеч. Била е дежурна с д-р Димитрова, когато е приета болната С..

В хода на досъдебното производство е била назначена тройна съдебно -медицинска експертиза /т.І, л.70 - 90/ от следните вещи лица: проф. д-р Добринка Радойнова, ДМ - началник на Клиника по съдебна медицина при УМБАЛ „Св. Марина” - Варна и ръководител на УНС по съдебна медицина и деонтология при МУ-Варна, д-р Евгения Калевска, ДМ - началник интензивно неврологично отделение в УМБАЛ „Св. Марина” - Варна и д-р Яна Гинкова - специалист по вътрешни болести и ревмокардиология - МЦ „Санита”, гр.Варна. Целта на експертизата е била да се установят причините за смъртта на пострадалата, можело ли е да й се постави диагноза и на какъв етап след приемане й в НО, адекватно ли е проведеното лечението й, предприети ли са всички необходими действия, за да се избегне фаталния изход.

Според заключението на вещите лица, от предоставените им материали : копие на ИЗ (история на заболяване) № 10193/23.10.2015 г. от неврологично отделение на МБАЛ - Ловеч, с вписани в нея анамнеза, обективно състояние, декурзуси (състоянието на пациентката в хода на пролежаването в отделението), консултации с различни специалисти, направените лабораторни и образни изледвания и епикриза, както и от приложения аутопсионен протокол № 29 за извършената на 28.10.2015 г. патологоанатомична аутопсия, може да се заключи, че причината за смъртта на с.р.с. - 72 г., е сепсис и остър гноен миокардит (гнойно възпаление на сърдечния мускул) с абсцес на предната стена на лявата сърдечна камера. Те са довели до многоорганна недостатъчност : остра сърдечна и циркулаторна съдова недостатъчност, остра бъбречна недостатъчност, дихателна недостатъчност.

След щателен преглед и оценка на вписаните в ИЗ данни, вещите лица приемат, че при С.С.е можело да се постави диагноза в началния етап от лечението й. Пациентката е хоспитализирана (приета в болнично заведение) във 2-рия етап от развитие на заболяването й, в увредено състояние, отпаднала, бледовата, с торакална (гръдна) болка, болка в крайниците и мускулите, неориентирана за място и време (свидетелски показания), с левкоцитоза, омбоцитопения, ускорена СУЕ, начална бъбречна недостатъчност.

Експертите подчертават, че поставянето на точна диагноза със сигурност още в първото денонощие след приема на пациента е изключително трудно, дори и за лекари специалисти в тази област. Практически това става най-често след 24 ч. - време, необходимо да се извършат първите кръвни и апаратни изследвания, да се получат и оценят резултатите от тях, да се проследи в динамика общото състояние на пациента и основните му жизнени показатели, да се отчете ефектът от започнатото лечение, и на тази база при необходимост да се преоценят диагнозата и лечението, което е направено в този случай.

В цитираното заключение се излага, че в конкретния случай пациентката С.С.е приета на 23.10.2015 г. в НО на МБАЛ - Ловеч в 12.00 ч. с приемна диагноза (дг): Двустранна радикулопатия по клинична пътека № 7. Вещите лица сочат, че същият ден е започната адекватна на тази диагноза и съобразена с изискванията на НЗОК (Национална здравно осигурителна каса) противооточна, обезболяваща и противовъзпалителна терапия с Манитол 500 мл венозно, Мелбек по 1 амп дн. и Дексаметазон 1 амп. дн. Едно денонощие по-късно, след възникналото съмнение за сепсис, на базата на получените първи резултати от кръвните тестове, е започнато антибиотично лечение с Метронидазол фл. 500 мг. 2 x 1 фл. венозно (отразено в ИЗ на 24.10.2015 год. в 14 ч.).

На 25.10.2015 г. след получените резултати от повторно направените изследвания, с данни за продължаващо покачване на стойностите на маркерите за възпаление (в лабораторните изследвания), и неповлияване на състоянието на болната, антибиотичната терапия е преоценена и в лечението е включен втори антибиотик - Цефтриаксон фл. 2 гр. в доза 2 x 1 фл. (отразено в ИЗ на 25.10.2015 г, 14,10 ч.).

На 25.10.2015 г. в терапията е включено и венозно вливане на 500 мл 5% глюкозен серум, на фона на очертаваща се тенденция за понижаване на АН, документирано двукратно този ден в стойности 110/60 и по късно в 14.30 ч. 100/60, при изходно АН 130/80.

На 26.10.15 г. рехидратиращата терапия е преоценена и адекватно на прогресивно утежняващата се бъбречна недостатъчност, са включени допълнително още 1 000 мл. вливания - физиологичен р-р 0,9% 500 мл. и р-р на Рингер 500 мл.

Вещите лица приемат, че описаната до тук терапия е провеждана адекватно, системно, ежедневно до леталния изход при болната.

На 27.10.15 г. е изследван АКР (алкално киселинен профил), с данни за тежка метаболитна ацидоза. Консултантът нефролог - д-р Начков, е назначил 3 амп. 8,4% Натриев бикарбонат за корекция на тази ацидоза, но не е ясно дали това назначение е изпълнено. Не е документирано прилагането на други симптоматични лекарства и реанимационни действия в деня на смъртта на пациентката. В декурсуза от този ден и във вписаните консултативни прегледи общото състояние на С.Р.е описано като тежко, афебрилна, бледа, с уремичен дъх, унесена, сънлива, с намалено отделяне на урина, а по-късно в 13,30 ч. трудно контактна, реагираща само на болеви дразнения, с вратна ригидност.

Не е описано обаче състоянието на дихателната и сърдечно-съдовата системи, с важни показатели като : вид и честота на дишането, наличие или не на белодробен застой като израз на сърдечна слабост, ритъм на сърдечната дейност, динамично проследени стойности на АН, сърд. честота и пулс, точно измерена диуреза (отбелязано е само, че диурезата е намаляла).

Това прави невъзможна експертната оценка за необходимоста от допълнителни лечебни и реанимационни мероприятия, съответно и за тяхната адекватност, в последните часове преди леталния изход.

Според експертите по време на четиридневното лечение на С.Р.в НО на МБАЛ Ловеч са правени ежедневно хематологични (кръвни) изследвания - кръвна картина, двукратно ДКК (диференциална кръвна картина) и СУЕ, много биохимични изследвания за оценка на функционалното състояние на бъбреци, черен дроб, панкреас, някои от които са проследени многократно. Изследвани са още серумни белтъци, кръвна захар, липиди, серумно желязо, фибриноген, йонограма, пикочна киселина, урина. Тъй като водещият симптом при пациентката е силна болка в гърба, започваща от междуплещното пространство, опасваща целия гръден кош, и болка в поясната област, оценявайки и увреденото общо състояние на болната и лабораторните данни за ускорена СУЕ, левкоцитоза, анемия, тромбоцитопения (намален брой тромбоцити) и данните за започваща и бързо прогресираща ОБН (остра бъбречна недостатъчност), въпреки афебрилитета (без висока температура), усилията на лекуващият екип са били правилно насочени към търсене на инфекциозен процес или неоплазма (раково заболяване).

В тази връзка са извършени много образни изследвания : рентгенов преглед на поясен отдел на гр. стълб и на бял дроб, КТ (компютърна томография) на гръдни и поясни прешлени на различни нива, ехография на коремни органи. Проведени са консултации с много специалисти от различни области. На 27.10.15 г. поради задълбочаване на промените в съзнанието на болната и установената при преглед вратна ригидност като проява на менингеално дразнене, е направена лумбална пункция с изследване на пунктата. Извършена е и КТ на главен мозък за изключване на гноен процес в мозъка, изпратена е кръв за посявка (хемокултура) и за изследване на КАЛ.

Всички проведени и описани до тук лабораторни и образни изследвания, високоспециализирани дейности и многобройните ежедневни консултации със специалисти от много области, включително и с лекари с по-голям опит, завеждащи различни отделения в МБАЛ - Ловеч, са правилно назначени и извършени, и показват усилията на лекуващият лекар и целия екип от невролози за по-бързо и по-точно поставяне на диагнозата.

Според експертите обаче, не са направени никакви изследвания за уточняване на анатомичното и функционалното състояние на сърцето. В предоставената на вещите лица медицинска документация няма приложена ЕКГ (електрокардиограма). Според в.л. в показанията си мед. сестра Д. Петкова твърди, че е направена ЕКГ в деня на хоспитализацията, а в кардиологичния консулт на д-р Абаджиев от 24.10. е вписано: ЕКГ - синусов ритъм. Това описание е непълно и неинформативно. Не е препоръчано динамично ЕКГ проследяване, въпреки че пациентката е имала грьдна болка, както и ехокардиография - ЕхоКГ (ултразвуково изследване на сърцето).

Не са проследени и маркерите за исхемия - тропонин и МБ фракция на креатинин фосфокиназата, които могат да се позитивират при гноен миокардит, и се дължат на огнищна септичната некроза на сърд. мускул. В тези случаи, ако няма ЕКГ белези за миокарден инфаркт, при който настъпва асептична некроза в определена зона на миокарда, поради което тези маркери са също положителни, усилията на всеки лекар трябва да се насочат към търсене на друго заболяване на миокарда, причиняващо миокардна некроза - миокардит, ендомиокардит, миоперикардит.

Според вещите лица е необходимо да се подчертае, че диагнозата на миокардита е изключително трудна в първите дни от заболяването и се поставя само в 10-15 %, а в много случаи е невъзможна и на по-късен етап, дори и след всички изследвания и правилно предприети действия.

Освен това, лечението на гнойния миокардит е практически еднакво с лечението на основното заболяване, а именно с антибиотици и симптоматични средства. В разглеждания случай тези медикаменти са започнати още на втория ден от хоспитализацията, въпреки че диагнозата не е била поставена.

В този смисъл описаните пропуски в действията на лекуващият екип не са лишили пациентката от адекватно лечение и не са причина за фаталния изход.

Според вещите лица, диагнозата в медицината е сложен ментален процес, който се определя от много обективни и субективни фактори. В разглеждания случай не могат да твърдят категорично, че при точна диагноза, изходът приС.непременно би бил благоприятен. Все пак може да се каже, че точната диагноза предполага и пълноценно адекватно лечение, които увеличават шанса на пациента за благоприятен изход.

При извършеното предявяване на ДП на 04.10.2016 г., синът на пострадалата - жалбоподателят В.В. /т.І, л.144 - 146/, е направил искания и възраженията, които с постановление от 06.10.2017 г. на ОП - Ловеч са приети за основателни. На разследващия е указано извършване на конкретни действия по разследването, след което да се назначи повторна експертиза от други лекари, различни от първоначалните, които да отговорят на същите въпроси, но при отговорите си да съобразят и новосъбраните доказателства и възраженията, направени от жалбоподателя при предявяване на ДП.

В изпълнение на дадените указания е била назначена повторна петорна съдебно-медицинска експертиза /т.ІІ, л.4-36/, изготвена от следните вещи лица: доц. д-р Мария Младенова Грозева, д.м. - специалист по съдебна медицина и деонтология, съдебен лекар при Университетска болница „Лозенец” - София, доцент по съдебна медицина и деонтология при МФ на СУ „Св. Климент Охридски” и вещо лице по списъка на СГС и CAP, проф. д-р Нася Спартакова Хаджиева, д.м.н. - специалист по микробиология, микробиолог в СБАЛДБ „Академик Гешов” - София, д-р Борис Стефанов Славчев, - специалист по вътрешни болести и кардиология, кардиолог в УБ „Лозенец”, д-р Цветомила Симеонова Иванова Шишкова - специалист по вътрешни болести и кардиология, кардиолог в 14 ДКЦ - София и д-р Валя Цветанова Симеонова -специалист по неврология, невролог в УБ „Лозенец”. При отговор на поставените им въпроси, експертите са дали следното заключение :

Непосредствената причина за смъртта на с.р.с., ЕГН ********** ***, постъпила на лечение в Неврологично отделение на МБАЛ - АД Ловеч на 23.10.2015 г. и починала в същото отделение на 27.10.2015 г. е БЕЛОДРОБНАТА ТРОМБОЕМБОЛИЯ.

Тя е настъпила внезапно и не е можело да се очаква и предотврати настъпването й. Настъпване на тромбоемболия може да се очаква при принудително обездвижване на болната, свързано с болковия синдром от спондилоартрозата и радикулита, причинява висока смъртност, но не може да се предотврати при тежко болни, каквато е С.С.и на фона на принудителното й залежаване.

Вещите лица не установяват пропуски в лечебния процес при краткото време на болничен престой наС.в лечебното заведение. Лечението й е проведено адекватно.

След запознаване с представените им електрокардиографски изследвания и набора на проведените изследвания непосредствено след постъпването на тази болна в нервно отделение, вещите лица твърдят, че кардиологът д-р Абаджиев правилно е преценил състоянието на тази болна. Настъпилата смъртоносна белодробна тромбоемболия, не може да се предвиди или предотврати при нито един болен с установеното при аутопсията здравословно състояние, като това на С.С..

Предприети са всички необходими действия от лекуващите лекари от неврологичното отделение. Добросъвестно са направени консултациите от специалистите от другите отделения, като приемната диагноза на болнатаС.е позволила да се провежда адекватно лечение.

Тежко е увредено общото здравословно състояние на С.С., с гноен процес на миокарда и наличие на гной в околосърцевата торбичка, с тежки промени в опорно-двигателния апарат и възпалителни промени на периферните нерви, с хроничен кръвен застой. Допуснати са пропуски при патологоанатомичната аутопсия, не е извършена пробата за тромбоемболия и в предходната съдебномедицинска експертиза не е извършена ревизия на хистологичните материали, което е довело до неправилна преценка за непосредствената причина на смъртта. Независимо от тези пропуски, здравословното състояние на С.С.е доказано, че е било изключително тежко увредено с гнойно възпаление на сърдечния мускул и гной в околосърцевата торбичка и развиващ се сепсис (септична слезка). Назначеното антибиотично лечение е правилно и подходящо. При съвременните възможности на интензивната терапия е можело да се очаква подобряване на здравето наС.от назначената терапия. В конкретния случай е настъпило тежко и внезапно, завършващо обичайно с фатален изход усложнение - белодробна тромбоемболия. Няма никакви медицински професионални правонарушения или неправилни/недостатъчни медицински действия, довели до смъртта й.

При повторното предявяване на разследването на 18.10.2017 г. на жалбоподателя В. /т.ІІ, л.52-53/, последният е направил искане за назначаване на трета - арбитражна експертиза, поради обстоятелството, че тройната и петорната съдебно-медицински експертизи дават различни заключения относно причините за смъртта на пострадалата. В „Допълнение към исканията и възражения” /т.ІІ, л.57 - 58/, В. е формулирал ново, различно искане - за назначаване на повторна експертиза, като е посочил 8 задачи към същата.

С постановление от 23.10.2017 г. на ОП - Ловеч /т.ІІ, л.56/,  е прието, че част от исканията на жалбоподателя следва да бъдат уважени, с цел максимално пълно, точно и обективно изследване и изясняване на действителната фактическа обстановка. Указано е да се назначи допълнителна петорна експертиза, която да се изготви от същите вещи лица, т.к. заключението, което те са дали е в максимална степен ясно, точно, пълно, компетентно и обективно изготвено. Прието е, че депозираната от тях петорна експертиза е била повторна, изготвена е от други лекари, различни от първоначалните, в по-разширен състав, които са отговорили на същите въпроси, но са съобразили всички новосъбрани доказателства, както и възраженията, направени от жалбоподателя при първото предявяване на ДП. Указано е вещите лица, тъй като вече са отговорили на въпроса каква е причината за смъртта и на какво се дължи разликата в двете експертни заключения, да отговорят само на въпросите от № 2 до № 7, формулирани в горецитираното „Допълнение към исканията и възражения”. Указано е вещите лица да отговорят и на други въпроси, които смятат за относими, важни и даващи яснота по казуса, като съобразят направените възражения от жалбоподателя В. в протокола за предявяване от 18.10.2017 година.

В изготвеното заключение по допълнителната петорна съдебно медицинска експертиза /т.ІІ, л.62-67/, се посочва, че белодробната тромбоемболия, установена и демонстрирана по предходната експертиза от взети материали от белите дробове при аутопсията върху трупа на С.С.е масивна и установените тромби под микроскопа са с еднаква характеристика и давност, което позволява да се приеме, че тази тромбоемболия е настъпила в кратък период от време, преди смъртта. Този период от време може да е от 2-3 часа до настъпването на смъртта. Поради  масивността  и  краткото  време  до настъпването на смъртта, тази белодробна тромбоемболия може да бъде включена и като болестна смърт, настъпила скоропостижно, съгласно класификацията на болестните причини за смърт съгласно съдебномедицинската класификация на смъртта, съобразена със световните знания по този въпрос. В предходната петорна КСМЕ и в допълнителната такава, вещите лица отбелязват, че това е очаквано усложнение, на фона на тежко увреденото здравословно състояние на С., но тази емболия не може да се предвиди или предотврати, тъй като това усложнение настъпва за кратък от време и може бързо да причини смъртен изход.

Вещите лица уточняват, че не гнойният миокардит и перикардит са последвани от септичното състояние, а обратното. Сепсисът засяга различни органи и системи, вкл. и миокарда и перикарда като гноен миокардит и перикардит. Няма как бактериалният причинител да се появи в миокарда и перикарда, освен по кръвен път. Категорично приложеното лечение наС.е адекватно и своевременно, съобразено е с клиничните и лабораторни данни (хемокултура и антибиограма) и не може да се твърди, че е било забавено.

С оглед внезапността на невъзратимото влошаване на жизнено важните показатели, отчетени при болната С., оценено и от реаниматор, са били предприети необходимите спешни мерки, по възможностите на лечебното заведение.

Заключението на КСМЕ е категорично, че белодробната тромбоемболия е непосредствената причина за смъртта на С.С.. Белодробната емболия е демонстрирана на приложения фотоалбум към предходната експертиза. Доказателственият материал - проби от белите дробове, са взети по време на патологоанатомичната аутопсия върху трупа на тежко болната С.С..

Вещите лица заключават, че е проведено адекватно и в пълен обем, навременно лечение за тежките хронични заболявания на С.С..

Бил е извикан анестезиолог - реаниматор при рязкото влошаване на състоянието на болната С.. Драматичното протичане на краткия агонален период, в никакъв случай не е позволил свикване на консултативна лекарска комисия, преместване на пациентката в друго отделение и лечение в условията на интензивно отделение. Смъртта е била неизбежна и е настъпила в кратък период от време, именно поради масивността на тромбоемболията.

След като се е запознал със заключенията на вещите лица по тройната и петорните - повторна и допълнителна СМЕ, представителят на ОП-Ловеч е счел, че следва да бъдат кредитирани последните две. Приел е, че причината за различните заключения на вещите лица се дължи на факта, че при изготвянето на първоначалната тройна СМЕ вещите лица не са извършили ревизия на хистологичните материали, което е довело до неправилна преценка досежно непосредствената причина за смъртта на С.С..

В заключение прокурорът достига до извода, че в хода на ДП не са събрани доказателства за причиняване смъртта на с.р.с., поради незнание или немърливо изпълнение на занятие или друга правно -регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност и не може да бъде ангажирана нечия наказателна отговорност за извършено престъпление по чл.123, ал.1 от НК. Приема, че в разглеждания случай не се установява неизпълнение на вменени задължения от страна на лекарите от НО при МБАЛ - Ловеч, както и на общите принципи и стандарти за поведение. Счита, че не може да се направи извод за недобросъвестно изпълнение на професионалните им отговорности и за неспазване на добрата медицинска практика, както и, че смъртта на пострадалата не се намира в пряка причинно -следствена връзка с нарушения на правни норми, стандарти и правилата на добрата медицинска практика, предвид което и на основание чл.243, ал.1, т.1 във вр. чл.24, ал.1, т.1 от НПК е прекратил наказателното производство.

Съдът споделя становището на жалбоподателя, че в конкретния случай представителят на държавното обвинение не е обсъдил всички доказателства, установяващи здравословното състояние на С.С.по време на болничния й престой, както и, че не е извършил анализ на доказателствата, относими към установяване на обстоятелствата във връзка с липсата на извършена хемокултура с резултати приживе на болната и адекватното й компетентно изясняване с цел предприемане на съответното в случая лечение. В тази връзка прокурорът не е обсъдил в контекста на експертните заключения обективно установените по делото обстоятелства, а именно с оглед на обстоятелството, че след смъртта наС.е бил установен аеробен бактерии - златист стафилокок, защо хемокултура не е била направена своевременно - в първия ден от приема на болната. Хемокултура се нарича проба кръв, взета с цел откриване на жизнеспособни микроорганизми в кръвта на пациента, като нормалното състояние е, че кръвта в норма е стерилна,  т.е. в нея няма микроорганизми. Състояние при което в кръвта има бактерии и успоредно с това важни органи са с нарушени функция е налице сепсис.

Според първата тройна СМЕ, която не се приема от прокурора, причина за смъртта на С.С.е сепсис и остър гноен миокардит с абсцес на предната стена на лявата камера.

След преценка на хистологичните препарати вещите лица от повторната петорна СМЕ дават заключение, че непосредствената причина за смъртта наС.е белодробната тромбоемболия, която според експертите представлява очаквано усложнение на фона на тежкото й увреденото общо състояние, която емболия не би могла да се предвиди и предотврати поради настъпването й за кратък период от време.

Според експертите, участвали в допълтнителната петорна СМЕ - не гнойният миокардит и перикардит са последвани от септичното състояние, а обратното, което означава, че именно септичното състояние е причинило гнойния миокардит като вторично състояние, респ. и белодробната тромбоемболия. Според вещите лица, сепсиса засяга различни органи и системи, вкл. и миокарда и перикарда и води до установения гноен миокардит, както и до установената белодробна тромбоемболия като очаквано усложнение.

От изложеното дотук е видно, че и тройната и допълтнителната петорна СМЕ са достигнали до извода за наличие на сепсис при пациентката, за който е било възникнало основателно съмнение още на втория ден след приемането й в болницата.

В заключението на тройната СМЕ вещите лица приемат, че въпросната хемокултура за посявка от кръвта наС.е било направено на дата 27.10.2015 г. – т.е. в последния ден от живота й. В цитираното заключение е акцентирано на обстоятелството, че именно златистият стафилокок е бил открит след смъртта, а не приживе, без обаче да са изследвани причините за това. Изолираният с хемокултурата „стафилококос ауреус” след смъртта на С., според експертите, е бил съобразен с назначеното лечение, за което обаче по делото не са налице доказателства. Липсват доказателства досежно този микроорганизъм, неговите проявления, начин на изолиране, етапи на изолиране, включително преди, по време или след антибиотичната терапия или дали точно преди апликацията на поредната доза антибиотик е бил изолиран.

На следващо място, видно от наличните по делото свидетелски показания и медицински документи е, че още на втория ден след като състоянието на болната се е влошило, въпреки приложения антибиотик, не са били направени никакви изследвания за уточняване на анатомичното и функционалното състояние на сърцето, като в тази връзка в мединцинската документация липсва ЕКГ, а извършеното впоследствие от кардиолога е счетено от експертите за непълно и неинформативно. Не е бил извършен ехокардиографски преглед, от който е могло да бъдат установени промени и функционалното състояние на сърцето. Всички тези пропуски, за които става дума в тройната СМЕ  всъщност са били в много голяма степен относими към възможно най-ранна диагностика и определяне на правилната диагноза на болната, за която е имало съмнение, че е в състояние на сепсис. Това тежко общо състояние се характеризира със следните симптоми : температура, сърцебиене, задух и левкоцитоза. Независимо от това обаче и въпреки видимите симптоми в продължение на първите два дни от лечението й - рязко ускоряване на сърдечната дейност при минимално физическо усилие, сърдечна, дихателна и бъбречна недостатъчност, не е било извършено микробиологично изследване на кръвта в първите часове след приемането на С..

Възникналото съмнение за септично състояние наС.е можело да се затвърди, но само в случай, че са били направени адекватни изследвания на състоянието на сърцето на болната. В тази връзка вещите лица от тройната СМЕ са категорични, че при динамично ЕКГ и ЕхоКГ при наличните симптоми, съчетано с проследяване на туморни маркери, щеше да насочи лекарите към заболяване на миокарда, причиняващо миокардна некроза - миокардит, ендомиокардит, миоперикардит.

Предвид изложеното, настоящата инстанция счита, че с оглед установяване обективната истина по делото следва да се назначи повторна петорна СМЕ, в чийто състав следва да участват лекари - микробиолози, както и специалисти по вътрешни болести, кардиология и неврология, които да установят с оглед констатирания след смъртта микроб дали съшият е бил причина за възникналия сепсис у болната; Направена ли е била хемокултура на болната и ако е така кога е била направена; От кога датират резултатите от посявките на хемокултурата; Какъв е щамът на изолирания стафилокок; Приложеното лечение с описани антибиотици, съобразено ли е било и до кой момент; Съобразено ли е било лечението с медицински стандарт EUCAST; Какво е трябвало да се предприеме за спасяването на болната; Установените пропуски за установаване на дейността на сърцето и непроследяване на исхемията как са се отразили върху възможността на баде поставена точна диагноза на пациентката.

          Съобразявайки изложеното дотук, съдът намира, че следва да бъде отменено Постановление от 12.01.2018 г. на Светла Иванова – прокурор при Окръжна прокуратура - Ловеч с което е прекратено наказателното производство по ДП № 7/2016 г. по описа на ОСлО при ОП – Ловеч, водено срещу Неизвестен извършител за престъпление по чл.123, ал.1 от НК и делото бъде върнато на Окръжна прокуратура - Ловеч със задължителни указания относно прилагане на закона.

Водим от гореизложеното и на основание чл.243, ал.6, т.3 от НПК съдът

 

ОПРЕДЕЛИ :

 

 

ОТМЕНЯ Постановление от 12.01.2018 г. на Светла Иванова – прокурор при Окръжна прокуратура – Ловеч, с което е прекратено наказателното производство по досъдебно производство № 7/2016 г. по описа на ОСлО при ОП – Ловеч, водено срещу Неизвестен извършител за престъпление по чл.123, ал.1 от НК.

ВРЪЩА делото на Окръжна прокуратура - Ловеч със задължителни указания относно прилагане на закона.

Определението може да се протестира пред АС - В. Търново от Окръжна прокуратура - Ловеч в 7-дневен срок от получаване на съобщението.

Препис от определението да се изпрати на Окръжна прокуратура – Ловеч и на жалбоподателя В.Й.В..

 

ПРЕДСЕДАТЕЛ :