Р Е
Ш Е Н
И Е
№
59
гр. Бургас, 14.01.2020 година
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд Бургас, осемнадесети състав, в
открито съдебно заседание на деветнадесети декември две хиляди и деветнадесета
година, в състав:
Председател:
Марина Н.
при
секретар Гергана Славова, като разгледа докладваното от съдия Н.
административно дело № 2607/2019
г., за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по чл. 145 - 178 от
Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76 ал. 3 във връзка
с ал.2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Делото
е за втори път висящо пред Административен съд - Бургас, след като с решение №
14151 от 23.10.2019 г. по адм. дело № 14617/2018 г. по описа на ВАС, е ОТМЕНЕНО
Решение № 1610/28.09.2018г. по адм. дело № 455/2018г. на Административен съд –
Бургас и делото е ВЪРНАТО на същия съд за ново разглеждане от друг съдебен
състав, който при новото разглеждане на делото, предвид съставената медицинска
документация следва да установи: какви са били нараняванията на ЗОЛ Д. Н.,
какви изследвания са били проведени, какво лечение е било назначено и проведено
и представлява ли това заболяване и лечение изпълнение на алгоритъма на
процесната клинична пътека 217.3. Указано е, че горното следва да бъде
установено от
съдебно - медицинска експертиза.
Производството
е образувано по жалба от „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД – Бургас, ЕИК: ***, с
адрес: *** против заповед за налагане на санкции № РД-25-123/26.01.2018г. на
директора на Районната здравноосигурителна каса – Бургас (РЗОК).
С оспорената заповед (лист 9 – 10 от
адм. дело № 455/2018г. на Административен съд – Бургас ), за нарушение на чл.55, ал.2, т.3 и т.7 от Закона
за здравното осигуряване (ЗЗО) във връзка с чл.280 и чл.288, т.6а от
Националния рамков договор за медицинските дейности за 2017 година (НРД за 2017г.)
и на основание чл. 403, ал.3 от НРД за 2017 г., на дружеството е наложена
санкция „финансова неустойка“ в размер на 200 (двеста) лева.
С жалбата се излагат доводи, че оспорената заповед е
незаконосъобразна, немотивирана и неправилна, постановена в противоречие на
материалния закон и при съществени процесуални нарушения. Твърди се, че
хоспитализирането на пациента по клинична пътека КП 217.3 е било обусловено от
множеството фрактури на лицето, включително и двойно прекъсване на тазовия
пръстен, поставящо в риск живота на пациента и изискващо непрекъснато
наблюдение в периода на хоспитализация. Отделно, жалбоподателят изтъква, че в
арбитражната комисия, разгледала административната преписка не е присъствал
специалист – ортопед, което поставя под съмнение компетентността на лекарите,
разгледали случая. Иска се отмяна на заповедта и се претендират разноски.
Ответникът - Директор РЗОК гр. Бургас, чрез процесуален представител, оспорва жалбата.
Представя административната преписка. Иска присъждане на юрисконсултско възнаграждение.
Въз основа на приетите по
делото доказателства, съдът намира за установено от фактическа страна следното:
На 12.05.2017 г., в гр.
Бургас, между НЗОК, представлявана от
директора на РЗОК-Бургас, като възложител и „УМБАЛ Дева Мария” ЕООД, гр. Бургас, като изпълнител, е сключен договор за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки № 020903/12.05.2017 година (лист 54 – 76 от
адм. дело № 455/2018г. на Административен съд – Бургас ).
Със заповед № РД-25-1923/11.12.2017 година, на
основание чл. 20, ал.1, т.2 и чл.72, ал.2 от ЗЗО, директорът на РЗОК е
разпоредил извършване на проверка на „УМБАЛ
Дева Мария” ЕООД, със срок на проверката до 15.12.2017 година със следната
задача: контрол на отчетените случаи по КП 217.3 „Оперативни процедури при
множествени счупвания и/или луксации на таза, горни и долни крайници“ за
периода 01.04.2017 год. – 30.09.2017 година в съответствие с общите и
специални условия на НРД за 2017 год. и
ЗЗО във връзка с постъпило писмо от НЗОК вх. № 35-00-2015/08.12.2017 година (лист
5 от адм. дело № 455/2018г. на Административен съд –
Бургас).
Във връзка с така постановената заповед, на 12.11.2017 година определените
лекар - контрольор и контрольор са извършили проверката, като резултатите от
нея са изложени в констативен протокол № 1747/14.12.2017 година (лист 6 – 7 от адм.
дело № 455/2018г. на Административен съд – Бургас). Видно от същия, при извършената проверка било констатирано, че за
проверявания период е било отчетено и заплатено лечение по КП 217.3 на здравно
осигуреното лице Деспина Н. Стоянова, ЕГН: **********, хоспитализирана в
Отделение по ортопедия и травматология на лечебното заведение за периода 24.07.2017
г. – 01.08.2017 година със счупване на 12-ти торакален прешлен, фрактура на
сакрума, фрактура на пубисната кост, открита дислокация на лявата лакетна става
и трималеоларна фрактура на левия крак. При проверката - от оперативен протокол
№ 3369/24.07.2017 година и № 3372/24.07.2017 година, било констатирано, че на
пациента са извършени открита репозиция на лява глезенна става с МО и открита
репозиция на лява лакътна става с мекотъканна стабилизация. При съпоставка с
т.II.1 от алгоритъма на КП 217.3 (случите, при които се хоспитализират
пациентите за лечение) било установено, че проведеното оперативно лечение на
ляв глезен и луксация на лява лакътна става не попада в обхвата на клиничната
пътека, а полученото заплащане е в нарушение на НРД за 2017 г.
Нарушението било квалифицирано като нарушение на чл.55,
ал.2, т.3 и т.7 от ЗЗО във връзка с чл.280 и чл.288, т.6а от НРД за 2017 г.
Така съставения протокол № 1747/14.12.2017 година бил връчен на
представляващия „УМБАЛ Дева Мария” ЕООД на 14.12.2017 година (лист 7 от
адм. дело № 455/2018г. на Административен съд – Бургас).
С възражение, адресирана до директора на РЗОК Бургас,
жалбоподателят оспорил констатациите на контрольорите (лист 15 от
адм. дело № 455/2018г. на Административен съд – Бургас).
С решение № 18/11.01.2018 година арбитражната комисия
по чл. 75 от ЗЗО се произнесла по направеното възражение като потвърдила констатациите
на проверяващия екип, отразени в протокол № 1747/14.12.2017 година (лист 13 от
адм. дело № 455/2018г. на Административен съд – Бургас).
Предвид решението на арбитражната комисия и
установеното в протокола от проверката, ответникът в производството издал
обжалваната заповед № РД-25-123/26.01.2018 година.
В хода на съдебното производство по адм.
дело № 455/2018г. на Административен съд – Бургас е допусната и приета съдебно – медицинска
експертиза. В заключението си експертът е посочил, че травматичните увреждания,
описани в историята на заболяването (ИЗ) на пациента, отговарят на
определението на термина за „политравма“, тъй като са налице наранявания,
настъпили в няколко части на тялото (лист 97 – 99 от адм. дело
№ 455/2018г. на Административен съд – Бургас). Разпитан в съдебното заседание, експертът е посочил,
че от компютърно – томографското изследване е констатирал прекъсване на тазовия
пръстен в предния и задния отдел, което може да бъде наречено и „двойно
прекъсване“, като поради липса на разместване е било предприето консервативно
(неоперативно) лечение.
В
изпълнение на така дадените указания в Решение № 14151 от 23.10.2019 г. по адм.
дело № 14617/2018 г. по описа на ВАС, настоящият съдебен състав с определение №
2435/04.11.2019г. (л. 3) е възложил изготвянето на допълнителна експертиза,
която да се извърши от вещото лице по допуснатата от съда съдебно – медицинска
експертиза – д-р Л.Т., в хода на която вещото лице следва изрично да посочи:
какви са били нараняванията на ЗОЛ Д. Н., какви изследвания са били проведени,
какво лечение е било назначено и проведено и представлява ли това заболяване и
лечение изпълнение на алгоритъма на процесната клинична пътека 217.3.
Вещото
лице е отговорило на поставените въпроси по допълнително заключение (л. 8- 10), както следва:
1.
Съгласно
представените към делото медицински документи ЗОЛ Д.Н. е получила следните
наранявания: Счупване на 12 торакален /гръден/ прешлен. Счупване на сакралната
кост и горно и долно рамо на лявата пубисна /срамна/ кост. Открита луксация
/изкълчване/ на левия лакът. Триглезенно счупване на левия глезен.
2.
Проведени са
рентгенови снимки и компютър томографско изследване на травмираните части на
опорно - двигателния апарат, с които са доказани горепосочените увреждания.
3.
Съгласно
описаното в ИЗ № 6677 и приложени оперативни протоколи при лицето е проведено оперативно
лечение на счупването на левия глезен и на откритото изкълчване на лява лакътна
става.
4. Наименованието на
клинична пътека 217.3 е Оперативни процедури при множествени счупвания и/или
луксации на таза, горни и долни крайници. Същата през 2017г. е под номер 217.Б
в действащия тогава НРД. Съгласно алгоритъма на клиничната пътека са посочени
следните индикации за хоспитализация: 1. фрактура в областта на тазовия пръстен
и/или ацетабулума и горните и/или долните крайници независимо от възрастта на пациента;
2. фрактури на две или повече от две дълги тръбести кости с изключение на
метатарзални и метакарпални кости или фрактура на кости в два различни
сегмента: бедро, раменни кости, кости на предмишница, кости на подбедрица,
независимо от възрастта на пациента; 3. фрактура на таза и/или ацетабулума и
луксация на големи стави независимо от възрастта на пациента; 4. фрактура на
дълга тръбеста кост и две или повече луксации на контралатерални големи стави
независимо от възрастта на пациента.
В таблица вещото лице е
посочило основните кодове по процедури, необходими за изпълнението на алгоритъма
на клиничната пътека и е заключило, че проведеното лечение НЕ представлява изпълнение на
алгоритъма на процесната клинична пътека 217.3/217Б, като е разгледало възможните
хипотези за отчитане на лечението в конкретния случай, съгласно алгоритъма и
индикациите за хоспитализация на клинична пътека 217.3/217.Б, а именно: 1.
Съгласно хипотеза едно е необходимо проведено оперативно лечение на тазовата
увреда и фрактура на долния крайник-глезен. В случая в медицинската
документация липсват данни за провеждане на оперативно лечение на фрактурата на
таза. 2. Не са налице данни за проведено оперативно лечение на две или повече
от две дълги тръбести кости или фрактури на кости в два различни сегмента
съгласно изискването на хипотеза две. 3. Хипотеза три предвижда оперативно
лечение на тазова фрактура и луксация на голяма става-не е отбелязано
оперативно лечение на тазовата фрактура. 4. Хипотеза четири предполага
оперативно лечение на дълга тръбеста кост и контралатерална/ на срещуположната
страна/ луксация на голяма става - проведеното оперативно лечение не отговаря
на изискването-двете увреждания са едностранни-ляв глезен и лява лакътна става.
В съдебно заседание, при изслушване на така
представеното заключение, вещото лице е поддържало заключението си, отговорила
е на поставените въпроси и отново изрично е посочило, че проведеното лечение не
отговаря на алгоритъма и не би могло да се отчете по тази клинична пътека.
Съдебната експертиза е оспорена от процесуалния
представител на жалбоподателя, но съдебният състав я е приел.
Административен
съд - Бургас в настоящия си състав, въз основа на приетите за установени факти,
счита следното относно допустимостта и основателността на предявената жалба:
Жалбата
е подадена в срока по чл.149, ал.1 АПК, от търговско дружество, което е адресат
на издадения срещу него индивидуален административен акт. Налице са и
останалите предпоставки за редовност и допустимост на съдебното оспорване,
поради съдът
счита жалбата за процесуално ДОПУСТИМА.
Разгледана по същество е
НЕОСНОВАТЕЛНА.
Оспорената заповед е
издадена от компетентен административен орган, в законоустановената форма.
Заповедта е с право основание чл. 76 ал.2 от ЗЗО.
Съгласно чл. 76 ал.2 от ЗЗО, санкциите се налагат със
заповед на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, която се издава
в срок до един месец от уведомяването от страна на арбитражната комисия на
управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, че са потвърдени констатациите
на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, и се съобщава на лицето - обект на
проверката. Когато нарушението е установено от длъжностни лица-контрольори на
РЗОК, предложението до управителя на НЗОК за издаването й се прави от директора
на съответната РЗОК.
От изложеното следва, че законосъобразно и обосновано
именно директорът на РЗОК – Бургас е издал заповед за налагане на санкция.
Заповедта съдържа изискуемите реквизити по чл. 59 ал.2
от АПК.
В производството по издаването й не е допуснато съществено
процесуално нарушение. Проверката е възложена на основание чл. 20 ал.1 т.2 и
чл. 72 ал.2 от ЗЗО. Съгласно чл. 72 ал.2 от ЗЗО, контролът по изпълнение на
договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява
чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със
заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от
длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от
него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от
контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК.
В конкретния случай, според издадената заповед,
проверката е инициирана от директора на РЗОК като обхваща конкретна дейност на изпълнителя и е в съответствие
с приложимото процесуално право.
За резултатите от проверката е изготвен протокол в
съответствие с разпоредбата на чл. 74 ал.3 от ЗЗО, който е връчен на лечебното
заведение.
Дружеството се е възползвало от възможността,
предоставена му от закона, да възрази срещу констатациите в протокола.
Възражението е разгледано от арбитражна комисия, която
с единодушие го е отхвърлила.
В адресираната до Административен съд – Бургас жалба се
твърди, че процесуалните правила в административното производство са нарушени,
защото в състава на комисията не е участвал специалист - ортопед, т.е. не е
била налице необходимата професионална компетентност за проверка на фактите,
установени при проверката. Настоящият съдебен състав намира така направеното
възражение за неоснователно, тъй
като съгласно чл. 75 ал.2 – 3 от ЗЗО, арбитражната комисия се състои от
представители на РЗОК, на съответните районни колегии на съсловните организации
на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални
колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите и на медицинските
сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти. В арбитражната
комисия се включват за всеки конкретен случай представители на тези съсловни
организации, които имат отношение към описаните факти и направените констатации
в протокола на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2 по чл. 74, ал. 3. Анализът
на тези текстове показва, че за разглеждането на възражението законът не
изисква включването на специалист – травматолог в състава на комисията.
Единственото изискване е да бъдат включени „представители на тези съсловни
организации, които имат отношение към описаните факти“. Съсловни организации са
организациите, включващи различни категории лица с отношение към медицината –
организации на лекари, на медицински сестри, на фелдшери, на зъболекари, на
фармацевти и т.н. В случая, в състава на комисията са били включени лекари,
т.е. представители на съсловието от което произхождат лицата, осъществили
лечението на Деспина Стоянова. В този смисъл, не е налице допуснато нарушение
при провеждането на заседанието на арбитражната комисия и липсата на такъв
специалист, не съставлява процесуално нарушение, защото при формиране на
състава на комисията законодателят не е въвел като нормативно изискване
участието на поне един лекар с такава специалност.
Въз основа на констатациите в протокола от проверката е
издадена заповедта за финансови неустойки, обжалвана в настоящото производство.
В обстоятелствената й част е възпроизведено буквално съдържанието на
констативния протокол - фактите и правната им квалификация.
Съдът намира Заповедта и за материално
законосъобразна, предвид следното:
Видно от наличните по
делото материали и заключението на вещото лице д-р Т., което съдът изцяло
кредитира, като компетентно, логично и
последователно, Д.С.е получила следните наранявания:
Счупване на 12 торакален /гръден/ прешлен. Счупване на сакралната кост и горно
и долно рамо на лявата пубисна /срамна/ кост. Открита луксация /изкълчване/ на
левия лакът. Триглезенно счупване на левия глезен. Същата е била хоспитализирано по КП 217.3 „Оперативни процедури при множествени
счупвания и/или луксации на таза, горни и долни крайници“ (всъщност точното наименование
на пътеката е КП 217Б „Оперативни
процедури при множествени счупвания и/или луксации на таза, горни и долни
крайници“).
Съгласно алгоритъма на клиничната пътека са
посочени следните индикации за хоспитализация:
1. фрактура в областта на
тазовия пръстен и/или ацетабулума и горните и/или долните крайници независимо
от възрастта на пациента;
2. фрактури на две или
повече от две дълги тръбести кости с изключение на метатарзални и метакарпални
кости или фрактура на кости в два различни сегмента: бедро, раменни кости,
кости на предмишница, кости на подбедрица, независимо от възрастта на пациента;
3. фрактура на таза и/или
ацетабулума и луксация на големи стави независимо от възрастта на пациента;
4. фрактура на дълга
тръбеста кост и две или повече луксации на контралатерални големи стави
независимо от възрастта на пациента.
Съгласно хипотеза едно е
необходимо проведено оперативно лечение на тазовата увреда и фрактура на долния
крайник-глезен. В случая в медицинската документация липсват данни за провеждане
на оперативно лечение на фрактурата на таза.
Не са налице данни за
проведено оперативно лечение на две или повече от две дълги тръбести кости или
фрактури на кости в два различни сегмента съгласно изискването на хипотеза две.
Хипотеза три предвижда
оперативно лечение на тазова фрактура и луксация на голяма става-не е
отбелязано оперативно лечение на тазовата фрактура.
Хипотеза четири
предполага оперативно лечение на дълга тръбеста кост и контралатерална/ на
срещуположната страна/ луксация на голяма става - проведеното оперативно
лечение не отговаря на изискването-двете увреждания са едностранни-ляв глезен и
лява лакътна става.
С оглед гореизложеното и предвид факта, че проведеното лечение не представлява изпълнение на алгоритъма на процесната клинична пътека
217.3/217Б, не може да бъде
приета тезата на жалбоподателя, че хоспитализацията на пациента е следвало да
бъде отчетена по КП 217Б.
Следователно, оспорената заповед е издадена от
компетентен орган, в рамките на правомощията му, при липса на съществени
нарушения на административнопроизводствените правила и при наличие на
предвидените в приложимата разпоредба материалноправни предпоставки, поради
което изложените в жалбата възражения се явяват неоснователни.
При този изход на делото, искането на
представителя на ответника за присъждане на направените по делото разноски за
възнаграждение на юрисконсулт се явява основателно, съгласно разпоредбата на
чл.143 от АПК и чл.78, ал.8 от ГПК във връзка с чл.144 от АПК и следва да бъде
уважено. Съобразно чл.24 от Наредбата за заплащането на правната помощ, във вр.
с чл.37, ал.1 от Закона за правната помощ и с оглед фактическата и правна
сложност на делото, размерът на възнаграждението следва да е 200.00 лева.
Воден от изложените съображения и на основание
чл.172, ал.2 АПК, Административен съд -Бургас, осемнадесети състав,
Р Е Ш И
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД – Бургас, ЕИК: ***, с
адрес: *** против заповед за налагане на санкции № РД-25-123/26.01.2018г. на
директора на Районната здравноосигурителна каса – Бургас (РЗОК).
ОСЪЖДА „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД – Бургас, ЕИК: ***, с
адрес: *** да заплати на Районната здравноосигурителна каса – Бургас юрисконсултско
възнаграждение в размер на 200 (двеста) лева.
РЕШЕНИЕТО
може да се обжалва пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от
съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: