РЕПУБЛИКА
БЪЛГАРИЯ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД ПЛОВДИВ
Р Е Ш Е Н И Е
№ 646
гр. Пловдив, 04 април 2023 г.
В
ИМЕТО НА НАРОДА
ПЛОВДИВСКИ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, ІІ отделение, ХVІІ състав, в публично заседание на седми март през
две хиляди и двадесет и трета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ТАТЯНА ПЕТРОВА
при
секретаря Б.К., като разгледа
докладваното от председателя ТАТЯНА ПЕТРОВА
административно дело № 2121 по
описа за 2022 г. на Пловдивския
административен съд, за да се произнесе взе предвид следното:
І. За характера на производството, жалбата
и становищата на страните:
1. Производството е по реда на Дял трети,
Глава десета, Раздел първи от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.
2. Образувано е по жалба на УМБАЛ „СВЕТИ
ГЕОРГИ“ ЕАД, с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Пловдив,
бул. „Пещерско шосе“ № 66, представлявано от Изпълнителния директор проф. д-р К.Д.,
против Заповед за частично прекратяване на договор № РД-25ЗС-306/25.07.2022
г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни
процедури с НЗОК № 22-2441/26.02.2022 г., издадена от Управителя на НЗОК.
В
жалбата се навеждат доводи за незаконосъобразност на оспорения административен
акт и се иска неговата отмяна от съда. Претендират се сторените по делото
разноски. Допълнителни съображения са изложени в депозирани по делото писмени
бележки и допълнени такива от пълномощника адв. В..
3. Ответникът по жалбата – Управител на НЗОК, чрез процесуалния си представител юриск. Л., счита
жалбата за неоснователна и моли съда да потвърди оспорената заповед.
Претендира се съответното юрисконсултско възнаграждение. Допълнителни съображения
са изложени в депозирани по делото писмени защити.
ІІ. За допустимостта:
4. Жалбата е подадена в рамките на
предвидения за това срок и при наличието на правен интерес, поради което се
явява ДОПУСТИМА.
ІІІ. За
фактите:
5. Със Заповед № РД-25-290/11.05.2022 г.,
изменена със Заповед № РД-25-304/18.05.2022 г. Управителят на НЗОК (л. 54 – 55) е наредил извършването на проверка на
лечебно заведение за болнична медицинска помощ УМБАЛ „СВЕТИ ГЕОРГИ“ ЕАД, гр.
Пловдив, ЕИК *********, представлявано от проф. д-р К.Б.Д. д.м. – изпълнителен директор
на лечебното заведение, с месторазположение: гр. Пловдив, р-н „Западен“, бул.
„Пещерско шосе“ № 66, изпълнител по Договор № 161331/25.02.2020 г. с НЗОК за
оказване на болнична медицинска помощ по КП, извършване на АПр и КПр и
споразумение № 64/17.02.2021 г. към договора, със задача: Контрол по изпълнение
на договорите на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в
съответствие с НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. във връзка с писмо
с вх. № 19-01-136/17.03.2022 г. (л. 449 - 454) и писмо от Министерство на здравеопазването с вх. №
04-04-246/12.04.2022 г. на НЗОК (л. 455 и сл.), от
проверяващ екип в състав: д-р Г.И.П. – главен експерт в дирекция КДЗЗО; д-р А.Н.
Б.– главен експерт в дирекция КДЗЗО; Р.Л.Л. – главен експерт в дирекция КДЗЗО; С.Г.Г.–
главен експерт в дирекция КДЗЗО.
6. В хода на проверката са направени
следните констатации:
6.1. В писма с горецитираните номера са изложени данни за
извършване злоупотреби от УМБАЛ „СВEТИ ГЕОРГИ“ гр. Пловдив, посредством изготвяне на
документация за оперативна дейност, най-често по КП № 116 и КП № 119, която
реално не бива извършвана от лечебното заведение. Във връзка с информацията,
съдържаща се в постъпилия сигнал, с оглед изясняване обстоятелствата по случая,
на основание чл. 395 във връзка с чл. 407 от НРД за МД 2020-2022 г. и чл. 4,
ал. 5 от Инструкция за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72,
ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО са проведени анкети с пациенти. Трима от тях са
попълнили анкетни карти, подписани собственоръчно. Констатирано е следното:
6.1.1. Й.К.Б.. ЕГН **********, адрес ***. За
посоченото здравноосигурено лице /ЗОЛ/ ЛЗ е отчело към НЗОК/РЗОК Пловдив 2 бр.
ИЗ, както следва:
-
ИЗ № 76547 (л. 75 и сл.) отразява хоспитализацията на
пациентката, приета в спешен порядък в отделение по кардиохирургия на
07.12.2021 г. и изписана на 17.12.2021 г., с основна диагноза „Атеросклеротична
болест на сърцето“, с МКБ код I25.1.
ИЗ е отчетено по КП № 119 „Оперативни процедури при комплексни сърдечни
малформации с много голям обем и сложност в условията на екстракорпорално
кръвообръщение“. Извършената оперативна интервенция по време на болничния
престой е описана в Оперативен протокол № 22119/13.12.21 г. (л. 86) - пластика на митрална клапа с ринг Memo
3D #28, пластика на трикуспидална клапа с
ринг Sovering Band #30.
В издадената епикриза (л.
76) е вписан оперативен
протокол с № 923/13.12.21 г. – различен от представения с горепосочения номер. На
последна страница в посоченото ИЗ е отбелязано: „дадени епикризи и лекарства на
ръка“, срещу което е положен подпис. Приложени са декларации за информирано
съгласие 3 бр. с положен подпис върху бланката на мястото „подпис на пациент“;
-
ИЗ № 79178 (л. 103) отразява хоспитализацията на
пациентката, приета в спешен порядък в клиника по кардиохирургия на 19.12.2021
г. и изписана на 24.12.2021 г., с основна диагноза „Болест на перикарда,
неуточнена“, с МКБ код I31.9.
ИЗ е отчетено по КП № 116 „Оперативно лечение при сърдечни заболявания в
условията на екстракорпорално кръвообръщение. Минимално инвазивни сърдечни
операции при лица над 18 години“. Оперативна интервенция по време на този
предстой е описана в Оперативен протокол № 22693/20.12.21 г. (л. 116) - „перикардиектомия“, дренаж. В
епикризата, издадена по тази ИЗ (л. 118),
е вписан оперативен протокол с № 947/20.12.21 г. - различно обозначен от
представения с горепосочен номер. На последна страница в посоченото ИЗ е
отбелязано: „дадени епикризи и лекарства на ръка“, срещу което е положен
подпис. Приложени са декларации за информирано съгласие 5 бр., с положен подпис
върху бланката на мястото „подпис на пациент“.
В
анкетна карта (от
дата 18.05.22 г.. 16:35 ч.)
пациентката е заявила: „извършена ми е една операция в периода - от 07.12.21 г.
до 24.12.21 г. Получих срещу подпис една епикриза“ (л. 65). Пациентката е представила пред
анкетиращите лица получената на ръка един брой епикриза, издадена от „УМБАЛ „СВЕТИ
ГЕОРГИ“ ЕАД (л.
68). В посочената
епикриза е вписано: дата на хоспитализация 07.12.2021 г. и дата на
дехоспитализация 24.12.2021 г. Описана е една оперативна интервенция с
оперативен протокол № 923/13.12.21 г., а именно: пластика на митрална клапа с
ринг Memo 3D #28,
пластика на трикуспидална клапа с ринг Sovering Band
#30.
При
съпоставка между предоставената от ЛЗ медицинска документация по ИЗ № 76547 с
издадена епикриза от 17.12.2021 г. и ИЗ № 79178 с издадена епикриза от
24.12.2021 г. с предоставената от ЛЗ на пациентката един брой епикриза, са
установени несъответствия – в получената от пациентката епикриза не е отразена
като извършена оперативна интервенция „перикардиектомия, дренаж“, фигурираща в
епикризата по ИЗ № 79178, предоставена на проверяващия екип от ЛЗ. Посочено е,
че изготвените от лечебното заведение медицински документи – част от ИЗ-то, по
своята същност представляват официален документ, ползващ се с материална
удостоверителна сила по отношение фактите, отразени в същите. В чл. 293, ал. 1 от
НРД за МД 2020 – 2022 г. се сочи, че е предвидено, че „при дехоспитализация
изпълнителят на БМП предоставя на пациента епикриза с машинен текст, която се
издава в три еднообразни екземпляра“. А в разпоредбата на чл. 293, ал. 3, т. 13
от НРД за МД 2020-2022 г. - че „в епикризата задължително се вписва дата на
оперативна интервенция и оперативна диагноза, а в т. 14 от същия - извадка от
оперативния протокол - вид анестезия, находка, извършена интервенция“. Медицинските
документи е прието, че по своята същност представляват доказателства за
извършените медицински дейности и в случая в предоставената на пациентката
епикриза няма данни за осъществена по време на втората хоспитализация по ИЗ №
79178, отчетена към РЗОК оперативна интервенция по КП № 116. Представеното,
декларирано в анкетна карта писмено изявление на ЗОЛ е посочено, че съдържа
данни, че не му е била извършена оперативна интервенция по КП № 116, отразена в
ИЗ № 79178, отчетена от УМБАЛ „СВЕТИ ГЕОРГИ“ ЕАД към РЗОК – Пловдив.
Установена
е неизвършена дейност по КП № 116, която е отчетена за заплащане от НЗОК.
С
оглед изложеното, е прието, че съгласно чл. 59, ал. 13 във връзка с чл. 59, ал.
11, т. 1 буква „б“ от ЗЗО, чл. 412, ал. 1, т. 2 и чл. 421, ал. 1, буква „б“ от
НРД за МД за 2020-2022 г. и чл. 87, ал. 2, т. 1 от Договор № 161331/25.02.2020
г., Управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „частично
прекратяване на договора“ по КП № 116 при отчитане на дейност, която не е
извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която
няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО.
6.1.2. Й.Н.М., ЕГН **********, адрес ***. За
посоченото ЗОЛ ЛЗ е отчело към НЗОК/РЗОК - Пловдив 2 бр. ИЗ, както следва:
-
ИЗ № 57585 (л. 180 и сл.) отразява хоспитализацията на пациента,
приет в спешен порядък в отделение по кардиохирургия на 13.09.2021 г. и изписан
на 26.09.2021 г., с основна диагноза „Аортна стеноза“, с МКБ код I35.0 и „Митрална инсуфициенция“ с МКБ
код I34.0. ИЗ е
отчетено по КП № 119 „Оперативни процедури при комплексни сърдечни малформации
с много голям обем и сложност в условията на екстракорпорално кръвообръщение“. Извършената
оперативна интервенция по време на този престой е описана в Оперативен протокол
№ 11200/21.09.21 г. (л.
186), осъществена дейност
– MPV – Sоvering
Band #30, TVP – Sovering Band #30, AVR – carbomedics #25, sutura ASD. В епикризата, налична в пациента, е
вписан оперативен протокол с № 777/21.09.21 г. - различен от представения с
горепосочения номер. На последна страница в посоченото ИЗ е отбелязано: „дадени
епикризи и лекарства на ръка“, срещу което е положен подпис. Приложени са
декларации за информирано съгласие 6 бр., с положен подпис върху бланката на
мястото „подпис на пациент“;
-
ИЗ № 60978 (л. 160 и сл.) отразява хоспитализацията на пациента,
приет в спешен порядък в отделение по кардиохирургия на 27.09.2021 г. и изписан
на 06.10.2021 г., с основна диагноза „Отваряне краищата на оперативна рана,
некласифицирано другаде“, с МКБ код Т81.3. ИЗ е отчетено по КП № 116
„Оперативно лечение при сърдечни заболявания в условията на екстракорпорално
кръвообръщение. Минимално инвазивни сърдечни операции при лица над 18 години“. Оперативна
интервенция по време на този болничен предстой е описана в Оперативен протокол
№ 796/28.09.21 г. (л.
164) - перикардиектомия,
ЕКК. В епикризата, издадена по тази ИЗ (л. 175),
е вписан оперативен протокол с № 798/28.09.21 г. - различно обозначен в
съпоставка с горепосочения. На последна страница в посоченото ИЗ е отбелязано:
„дадени епикризи и лекарства на ръка“, срещу което е положен подпис. Приложени
са декларации за информирано съгласие 6 бр., с положен подпис върху бланката на
мястото „подпис на пациент“.
В
анкетна карта (от
дата 18.05.22 г.)
пациентът e
заявил: „извършена е една сърдечна операция в периода - от 13.09.21 г. до
06.10.21 г. Получих 1 бр. епикриза в 2 екземпляра“ (л. 67). Пациентът е представил пред
анкетиращите лица получената на ръка един брой епикриза, издадена от „УМБАЛ „СВЕТИ
ГЕОРГИ“ ЕАД (л.
72). В посочената
епикриза е вписано: дата на хоспитализация 13.09.2021 г. и дата на
дехоспитализация 06.10.2021 г. Описана е една оперативна интервенция с
оперативен протокол № 777/21.09.2021 г., осъществена дейност – MPV
– Sоvering
Band #30, TVP – Sovering Band #30, AVR – carbomedics #25, sutura ASD.
При
съпоставка между предоставената от ЛЗ медицинска документация по ИЗ № 57585 с
издадена епикриза от 26.09.2021 г., ИЗ № 60978 с издадена епикриза от
06.10.2021 г. и предоставената от ЛЗ на пациента един брой епикриза, са
установени несъответствия – в получената от пациента епикриза не е отразена
като извършена оперативна интервенция „перикардиектомия, дренаж“, фигурираща в
епикризата по ИЗ № 60978, предоставена на проверяващия екип от ЛЗ. Посочено е,
че изготвените от лечебното заведение медицински документи – част от ИЗ-то, по
своята същност представляват официален документ, ползващ се с материална
удостоверителна сила по отношение фактите, отразени в същите. В чл. 293, ал. 1 от
НРД за МД 2020 – 2022 г. се сочи, че е предвидено, че „при дехоспитализация
изпълнителят на БМП предоставя на пациента епикриза с машинен текст, която се
издава в три еднообразни екземпляра“. А в разпоредбата на чл. 293, ал. 3, т. 13
от НРД за МД 2020-2022 г. - че „в епикризата задължително се вписва дата на
оперативна интервенция и оперативна диагноза, а в т. 14 от същия - извадка от
оперативния протокол - вид анестезия, находка, извършена интервенция“. Медицинските
документи е прието, че по своята същност представляват доказателства за
извършените медицински дейности и в случая в предоставената на пациентката
епикриза няма данни за осъществена по време на втората хоспитализация по ИЗ №
60978, отчетена към РЗОК оперативна интервенция по КП № 116. Представеното,
декларирано в анкетна карта писмено изявление на ЗОЛ е посочено, че съдържа данни,
че не му е била извършена оперативна интервенция по КП № 116, отразена в ИЗ №
60978, отчетена от УМБАЛ „СВЕТИ ГЕОРГИ“ ЕАД към РЗОК – Пловдив.
Установена
е неизвършена дейност по КП № 116, която е отчетена за заплащане от НЗОК.
С
оглед изложеното, е прието, че съгласно чл. 59, ал. 13 във връзка с чл. 59, ал.
11, т. 1 буква „б“ от ЗЗО, чл. 412, ал. 1, т. 2 и чл. 421, ал. 1, буква „б“ от
НРД за МД за 2020-2022 г. и чл. 87, ал. 2, т. 1 от Договор № 161331/25.02.2020
г., Управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „частично
прекратяване на договора“ по КП № 116 при отчитане на дейност, която не е
извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която
няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО.
6.1.3. Т.П.Т., ЕГН **********, адрес: ***.
За посоченото ЗОЛ ЛЗ е отчело към НЗОК/РЗОК Пловдив 2 бр. ИЗ, както следва: - ИЗ № 68181 (л. 125 и сл.) отразява хоспитализацията на
пациента, приет в спешен порядък в отделение по кардиохирургия на 27.10.2021 г.
и изписан на 15.11.2021 г. с основна диагноза „Атеросклеротична болест на
сърцето“, с МКБ код I25.1.
ИЗ е отчетено по КП № 119 „Оперативни процедури при комплексни сърдечни малформации
с много голям обем и сложност в условията на екстракорпорално кръвообръщение“. Извършената
оперативна интервенция по време на отразения болничен престой е описана в
Оперативен протокол № 13487/29.10.21 г. (л. 135),
осъществена дейност – Composite S.V.G., MPV – Sovering Band #28, EKK. В епикризата (л. 127) е вписан оперативен протокол с №
875/29.10.21 г. - различен от представения с горепосочения номер. На последна
страница в посоченото ИЗ е отбелязано: „дадени епикризи и лекарства на ръка“,
срещу което е положен подпис. Приложени са декларации за информирано съгласие 5
бр., с положен подпис върху бланката на мястото „подпис на пациент“;
-
ИЗ № 72253 (л. 144 и сл.) отразява хоспитализацията на
пациента, приет в спешен порядък в отделение по кардиохирургия на 16.11.2021 г.
и изписан на 21.11.2021 г. с основна диагноза „Болест на перикарда, неуточнена“,
с МКБ код I31.9.
ИЗ е отчетено по КП № 116 „Оперативно лечение при сърдечни заболявания в
условията на екстракорпорално кръвообръщение. Минимално инвазивни сърдечни
операции при лица над 18 години“. Извършената оперативна интервенция по време
на отразения болничен престой е описана в Оперативен протокол № 22096/17.11.21
г. (л.
149) - перикардиектомия,
дренаж, ЕКК. В епикризата (л. 146)
е вписан оперативен протокол с № 865/17.11.21 г. - различно обозначен в
съпоставка с горепосочения. На последна страница в посоченото ИЗ е отбелязано:
„дадени епикризи и лекарства на ръка“, срещу което е положен подпис. Приложени
са декларации за информирано съгласие 7 бр., с положен подпис върху бланката на
мястото „подпис на пациент“.
В
анкетна карта (от
дата 19.05.22 г.) пациентът
е заявил: „извършена е една сърдечна операция - троен байпас, с митрална клапна
пластика, в периода - от 27.10.21 г. до 21.11.21 г. Получих 2 броя/екземпляра
епикриза“ (л.
66). Пациентът е
представил пред анкетиращите лица получената на ръка един брой епикриза, издадена
от „УМБАЛ „СВЕТИ ГЕОРГИ“ ЕАД (л. 71-гръб).
В посочената епикриза е вписано: дата на хоспитализация 27.10.2021 г. и дата на
дехоспитализация 21.11.2021 г. Описана е една оперативна интервенция с
оперативен протокол № 875/29.10.21 г., извършена: Composite
S.V.G., MPV, пластика на
митрална клапа с Sovering Band #28.
При
съпоставка между предоставената от ЛЗ медицинска документация по ИЗ № 68181 с
издадена епикриза от 15.11.2021 г., ИЗ № 72253 с издадена епикриза от
21.11.2021 г. и предоставената от ЛЗ на пациента един брой епикриза, са
установени несъответствия – в получената от пациента епикриза не е отразена
като извършена оперативна интервенция „перикардиектомия, дренаж“, фигурираща в
епикризата по ИЗ № 72253, предоставена на проверяващия екип от ЛЗ.
Посочено
е, че изготвените от лечебното заведение медицински документи – част от ИЗ-то,
по своята същност представляват официален документ, ползващ се с материална удостоверителна
сила по отношение фактите, отразени в същите. В чл. 293, ал. 1 от НРД за МД
2020 – 2022 г. се сочи, че е предвидено, че „при дехоспитализация изпълнителят
на БМП предоставя на пациента епикриза с машинен текст, която се издава в три
еднообразни екземпляра“. А в разпоредбата на чл. 293, ал. 3, т. 13 от НРД за МД
2020-2022 г. - че „в епикризата задължително се вписва дата на оперативна
интервенция и оперативна диагноза, а в т. 14 от същия - извадка от оперативния
протокол - вид анестезия, находка, извършена интервенция“. Медицинските
документи е прието, че по своята същност представляват доказателства за
извършените медицински дейности и в случая в предоставената на пациентката
епикриза няма данни за осъществена по време на втората хоспитализация по ИЗ №
72253, отчетена към РЗОК оперативна интервенция по КП № 116. Представеното,
декларирано в анкетна карта писмено изявление на ЗОЛ е посочено, че съдържа
данни, че не му е била извършена оперативна интервенция по КП № 116, отразена в
ИЗ № 72253, отчетена от УМБАЛ „СВЕТИ ГЕОРГИ“ ЕАД към РЗОК – Пловдив.
Установена
е неизвършена дейност по КП № 116, която е отчетена за заплащане от НЗОК.
С
оглед изложеното, е прието, че съгласно чл. 59, ал. 13 във връзка с чл. 59, ал.
11, т. 1 буква „б“ от ЗЗО, чл. 412, ал. 1, т. 2 и чл. 421, ал. 1, буква „б“ от
НРД за МД за 2020-2022 г. и чл. 87, ал. 2, т. 1 от Договор № 161331/25.02.2020
г., Управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „частично
прекратяване на договора“ по КП № 116 при отчитане на дейност, която не е
извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която
няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО.
6.2. За резултатите от проверката са
съставени Протокол с № РД-25-304-1/02.06.2022 г. и ПНПС №
РД-25-304-2/02.06.2022 г., връчени на 07.06.2022 г. на представляващия
лечебното заведение (л.
56 и сл.).
7. В законоустановения срок в РЗОК - гр.
Пловдив е постъпило писмено становище с вх. № РД-29-08-32/22.06.2022 г. от
проф. д-р К.Д., д.м. - изпълнителен директор на УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД гр.
Пловдив по констатациите, отразени в Протокол № РД-25-304-1/02.06.2022 г. (л. 50 и сл.).
8. С писмо с изх. № 20-16-249/30.06.2022
г. на НЗОК административната преписка е изпратена по компетентност на РЗОК -
гр. Пловдив, за разглеждане на становището от Арбитражна комисия (л. 472).
9. С писмо с вх. № 20-16-249/12.07.2022 г.
на НЗОК директорът на РЗОК - гр. Пловдив е информирал управителя на НЗОК, че за
разглеждане на случаите Арбитражна комисия не е била организирана, поради липса
на посочени представители от РК на БЛС - Пловдив в двуседмичния срок от
поканата на Директора на РЗОК Пловдив, отправена с писмо с изх. №
62-01-625/23.06.2022 г. на РЗОК – Пловдив (л. 47 – 48).
10. Накрая административният орган, след
като е приел за неоснователни изложените възражения в становище с вх. №
РД-29-08-32/22.06.2022 г. на проф. д-р К.Д., д.м. - изпълнителен директор на
УМБАЛ „СВЕТИ ГЕОРГИ“ ЕАД гр. Пловдив, е издал оспорената в настоящото
производство Заповед за частично прекратяване на договор №
РД-25ЗС-306/25.07.2022 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и
извършване на амбулаторни процедури с НЗОК № 22-2441/26.02.2022 г., с която на
УМБАЛ „СВЕТИ ГЕОРГИ“ ЕАД, с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление
гр. Пловдив, бул. „Пещерско шосе“ № 66, представлявано от Изпълнителния
директор проф. д-р К.Д., е наложена санкция „прекратяване на договора“ частично
по отношение оказване на болнична помощ по КП № 116 „Оперативно лечение при
сърдечни заболявания в условията на екстракорпорално кръвообращение. Минимално
инвазивни сърдечни операции при лица над 18 години“ от Приложение № 17
„Клинични пътеки“ от НРД за медицинските дейности 2020 – 2022 г., поради
отчетена, но неизвършена медицинска дейност.
11. В хода на съдебното производство като
свидетели са разпитани:
11.1. Й.К.Б.
– същата заявява, че в периода от 07.12.2021 г. до 17.12.2021 г. е била на
лечение в УМБАЛ „СВЕТИ ГЕОРГИ“, тъй като е била излязла извън ритъм и е влязла по
спешност. Там са й направили коронарография и цветна снимка, установили са, че лява
митрална клапа не пропуска и се е наложило да я оперират в кардиохирургията на
втория етаж на УМБАЛ „СВЕТИ ГЕОРГИ“. След това от 19.12.2021 г. до 24.12.2021
г. сочи, че също е била на лечение в УМБАЛ „СВЕТИ ГЕОРГИ“, защото се е наложило
да й сложат пейсмейкър, тъй като е получила задушаване и всъщност тогава са й направили
втора операция за пейсмейкъра. Свидетелката изразява готовност да покаже
белезите от операциите, както и твърди, че носи документи.
11.2. Й.Н.М. - същият заявява, че за периода от 13.09.2021
г. до 26.09.2021 г. е бил на лечение в УМБАЛ „СВЕТИ ГЕОРГИ“, тъй като не му е
стигал въздухът и се е задушавал и от Окръжна болница са го изпратили в УМБАЛ „СВЕТИ
ГЕОРГИ“, като те са му подготвили всички документи и са го пратили там, за да му
направят операция на сърцето, защото клапите му не са работели, както трябва. Твърди,
че е отишъл в УМБАЛ „СВЕТИ ГЕОРГИ“ и там са му направили операция – но какво са
му правили, не знае. Втори път посочва, че не са го приемали в болницата.
Операцията са му я направили на 21.09.2021 г. и са го пуснали да си ходи,
доколкото си спомня - на 10.10.2021 г. След операцията твърди, че само
превръзки са му правили, но не може да прецени, няма нужните знания и не може
да каже кое е наложило да го задържат и какво точно са му правили – наблюдавали
са го, сменяли са му превръзките, но не може да каже друго, защото не разбира. Според
свидетеля, след операцията е бил четири дни в интензивното, след това са го
преместили в друга стая - обща с други хора. Има оперативна рана от гърлото до
стомаха, постоянно е приемал лекарства със системи, четири банки кръв са му
наливали, доколкото си спомня, през ден. Твърди, че не е рязан повече - само
кръв са му преливали, но не може да каже какво са му правили, защото не е
компетентен. През цялото време, докато го изпишат, е бил в ясно съзнание –
стоял е в болничната стая през цялото време, излизал е в коридора да се
разхожда, водили са ги в една стая, където са им правили ехограф, правили са им
кардиограми, много са ги гледали, рентгенът са го носили в стаята, за да им
правят снимки. След операцията сочи, че не са му слагали упойка, само вечерта
преди операцията, която са му направили на 21.09.2021 г., е дошъл един лекар и
му е сложил упойка.
11.3. Т.П.Т.
– същият заявява, че през периода от 27.10.2021 г. до 15.11.2021 г. е бил на
лечение в УМБАЛ „СВЕТИ ГЕОРГИ“ - имал диабет, от който имал много усложнения.
След прекаран Ковид през 2021 г. лекарите са открили, че е прекарал инфаркт,
след което му препоръчали консултации с кардиолози. Направил е консултации с
няколко кардиолога, в т.ч. и в „Св. Екатерина“ в София. В следствие на всички
тези консултации и мнения на лекари се е наложило извършването на операция, тъй
като е имал запушени аорти, поради което е постъпил в УМБАЛ „СВЕТИ ГЕОРГИ“.
Направили са му сърдечна операция, която, доколкото знае, е протекла тежко.
Възстановяването му също е било тежко и затова се е наложила втората
хоспитализация. Ясни спомени има до момента на операцията. След това около
седмица няма никакви спомени, тъй като е бил интубиран и по думите на жена му,
на неговите близки и на лекарите, на практика сърцето му не е имало помпена
функция и са включили външна помпа, която кара всъщност кръвта да циркулира.
Следоперативният период, поради тези обстоятелства, свидетелят твърди, че му е
много неясен и в „пълна мъгла“. Според свидетеля, вероятно тези усложнения са
били причина за втората му хоспитализация. На следващо място уточнява, че след
като въпросната помпа си свърши работата, тя трябва да бъде свалена и доколкото
знае, е свързана с някаква аорта и за да се свали, се извършва оперативна
манипулация. След като са я свалили, са му сложили турникет, който притиска
аортата, за да спре кръвотечението. На практика е бил една седмица без сърце и
някаква помпа е стояла там и е поддържала живота му. Не знае дали жена му е
подписвала някакво съгласие за операция или не, защото след всички тези
преживявания, не е ставало дума да говорят за такива неща. Доколкото свидетелят
знае, по думи на жена му, му е правена също и коронарография, което пак е
операция, защото се вкарва тръба в артерията или няма представа там как се
води.
12. По делото е прието, представено от
ответния административен орган, заверено копие от разпечатка от
Автоматизираната информационна система „Архимед“, съдържащо информация за
изпратено писмо с изх. № 62-01-625/23.06.2022 г. на Директора на РЗОК – гр.
Пловдив до официалната електронна поща на РК на БЛС – гр. Пловдив с уточнение,
че РК на БЛС – гр. Пловдив не са регистрирани в Системата за сигурно електронно
връчване, поради което предоставят доказателство за връчване горепосочената
разпечатка (л. 474 – 475).
ІV. За правото:
13. В случая, релевантните за разрешаването на
административноправния въпрос факти и обстоятелства, са установени от
материално компетентни органи на НЗОК в хода на проверка, осъществена по реда
на глава втора, раздел Х от ЗЗО. В тази насока е необходимо да се отбележи, че
съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за
оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки,
извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя
на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от
РЗОК – контрольори.
Според чл.
72, ал. 3, изречение първо от ЗЗО, служителите на НЗОК по ал. 2 могат да
извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на
НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице.
От
представената по делото Заповед № РД-25-290/11.05.2022 г. се установява, че д-р
Г.П., д-р А.Б., Р.Л. и С.Г., длъжностни лица – служители на НЗОК, които са
извършили проверката, са надлежно овластени по смисъла на чл. 72, ал. 3 във вр.
с ал. 2 от ЗЗО, именно от Управителя на НЗОК. Определените със заповедта органи
на НЗОК, са съставили горецитирания протокол от 02.06.2022 г., срещу който в
законоустановения 7-дневен срок, съгласно чл. 74, ал. 4 от ЗЗО, лечебното
заведение е депозирало възражение.
14. В този
случай (когато лицето е оспорило констатациите на съответното длъжностно лице по
чл. 72, ал. 2 от ЗЗО) в
съответствие с разпоредбата на чл. 75, ал. 1 от ЗЗО, управителят на НЗОК,
съответно директорът на РЗОК в 7-дневен срок от получаване на писменото
становище по чл. 74, ал. 4, следва да изпрати спора за решаване от арбитражна
комисия, като когато констатациите са оспорени пред управителя на НЗОК, спорът се
решава от арбитражната комисия на тази РЗОК, с чийто директор изпълнителят на
медицинска или дентална помощ – обект на проверката, е сключил договор.
Съгласно
чл. 75, ал. 6 от ЗЗО, арбитражът по ал. 1 – 4 не е задължителен, освен ако
арбитражната комисия не се е сформирала при условията на ал. 5 в двуседмичен
срок от писмената покана на директора на съответната РЗОК до съответните лица и
организации. Идентична е и разпоредбата на чл. 432, ал. 5 от НРД за МД за 2020 – 2022 г., на която
се е позовал Управителят на НЗОК, за да издаде оспорената заповед. В тази
връзка, в процесната заповед е посочено, че с писмо с изх. №
20-16-249/30.06.2022 г. на НЗОК административната преписка е изпратена по
компетентност на РЗОК - гр. Пловдив за разглеждане на становището от Арбитражна
комисия, съответно с писмо с вх. № 20-16-249/12.07.2022 г. на НЗОК, Директорът на
РЗОК - гр. Пловдив е информирал Управителя на НЗОК, че за разглеждане на
случаите Арбитражна комисия не е била организирана, поради липса на посочени
представители от РК на БЛС - Пловдив в двуседмичния срок от поканата на
Директора на РЗОК Пловдив, отправена с писмо с изх. № 62-01-625/23.06.2022 г.
на РЗОК – Пловдив.
15. От събраните по делото доказателства обаче, не се
установява отправената до РК на БЛС – гр. Пловдив покана, с писмо с изх. №
62-01-625/23.06.2022 г. на РЗОК – Пловдив, да е стигнала до своя адресат. До
извод в обратната насока не води и представеното заверено копие от разпечатка
от Автоматизираната информационна система „Архимед“, доколкото същата съдържа
информация единствено за изпратено писмо с изх. № 62-01-625/23.06.2022 г. на
Директора на РЗОК – гр. Пловдив до официалната електронна поща на РК на БЛС –
гр. Пловдив, но не и данни за получаването й от РК на БЛС – гр. Пловдив (л. 445).
Изложеното до тук, налага извода, че ответният
административен орган не е спазил процедурата по чл. 76, ал. 4 от ЗЗО. Според
този текст, Управителят на НЗОК издава мотивирана заповед, с която може да
наложи санкциите, без да е необходимо становището по чл. 74, ал. 4 да бъде
разглеждано от арбитражна комисия, само в случай че съответните районни колегии
на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на
съответните регионални колегии на съсловните организации на
магистър-фармацевтите или на медицинските сестри, акушерките и асоциираните
медицински специалисти, не са посочили свои представители в сроковете по чл.
75, ал. 6 за създаване на арбитражна комисия.
Налице са нормативно регламентирани
изисквания, които са част от процедурата по издаване на процесната заповед,
чието нарушаване опорочава същата.
16. При липса на данни отправената до РК на БЛС – гр.
Пловдив покана, с писмо с изх. № 62-01-625/23.06.2022 г. на РЗОК – Пловдив, да
е стигнала до своя адресат, не може да се приеме, че двуседмичният срок за
сформиране на арбитражна комисия е започнал да тече. При това положение административният
орган, издавайки процесната заповед, без да изчака изтичането на сроковете по
чл. 75, ал. 6 от ЗЗО, на практика е елиминирал възможността комисията да се
произнесе с решение, което би било задължително за него.
Обсъжданото произнасяне на
арбитражната комисия (ако
такава бъде сформирана) е съществен елемент от производството
по установяване на законосъобразността на констатациите за извършено нарушение
и съобразно това дали комисията ще потвърди констатациите или не, зависи по
какъв начин ще продължи производство. От друга страна, за да бъде наложена
санкцията, е необходимо арбитражната комисия да потвърди констатациите на
длъжностните лица, съгласно чл. 76, ал. 1 от ЗЗО и чл. 432 , ал. 1 от НРД за МД
за 2020-2022 г., тоест наличието на такова решение е и материалноправна
предпоставка за налагане на санкцията по този ред. В този случай, управителят
на НЗОК, съответно директорът на РЗОК действа в условията на обвързана
компетентност и единствената възможност за налагане на санкция, е да има
решение на арбитражната комисия, с което да е прието, че възраженията срещу
констатациите на длъжностните лица, са неоснователни (или когато арбитражната
комисия не се произнесе с решение в срока по чл. 75, ал. 7 или е налице равен
брой гласове, поради което не е налице прието решение, управителят на НЗОК,
съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи
санкциите – чл. 76, ал. 3 от ЗЗО).
В подкрепа
на изложеното е нормата на чл. 432, ал. 2 от НРД, която изрично указва, че когато
арбитражната комисия отхвърли изцяло констатациите на длъжностното лице по чл.
72, ал. 2 ЗЗО, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, писмено
уведомява лицето - обект на проверката, за решението за прекратяване на
производството.
В обобщение следва да се посочи, че
коментираното нарушение на чл. 76, ал. 4 във връзка с чл. 75, ал. 6 от ЗЗО е довело до преодоляване на
произнасянето по същество на Арбитражната комисия, която е помощен орган с
експертни функции и чиято намеса в тези производства е от важно значение, както
за издаване на индивидуалния административен акт, така и при преценка на
неговата законосъобразност в съдебната фаза.
На практика така констатираното
нарушение, е довело до липсата на обективно обсъждане на становището на
лечебното заведение, в т.ч. и че не е налице неизвършване на дейност, по която
е отчетена КП, а е налице нарушение на изискванията за надлежно водене на
медицинската документация и документооборотът, което би могло да има за
последица даване на друга правна квалификация на нарушенията. Всичко това би
могло да има друг правен резултат, тъй като арбитражната комисия би могла да не
потвърди констатациите, при което съгласно чл. 76, ал. 1 от ЗЗО няма да са
налице условията за издаването на съответната заповед от административния орган.
В горния смисъл е Решение № 236 от
10.01.2023 г. на ВАС по адм. д. № 9289/2022 г., VI о.
17.
Тези именно
съображения обосновават крайния извод за незаконосъобразност на оспорената
заповед. Тя ще следва да бъде отменена.
Това от своя страна изключва
необходимостта от обсъждане на останалите, събрани в хода на съдебното
производство, доказателства.
V. За
разноските:
18. При посочения изход на
спора, на жалбоподателя се дължат извършените разноски по производството. Те се
констатираха в размер на 650 лв. - заплатените държавна такса и възнаграждение
за един адвокат.
Така мотивиран, на
основание чл. 172, ал. 2 от АПК, Пловдивският административен съд, ІІ отделение,
ХVІІ състав,
Р
Е Ш И :
ОТМЕНЯ
Заповед за частично прекратяване на договор № РД-25ЗС-306/25.07.2022 г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни
процедури с НЗОК № 22-2441/26.02.2022 г., издадена от Управителя на НЗОК.
ОСЪЖДА Национална
здравноосигурителна каса - София, да заплати на УМБАЛ “СВЕТИ ГЕОРГИ” ЕАД, с ЕИК
*********, със седалище и адрес на управление гр. Пловдив, бул. „Пещерско шосе”
№ 66, представлявано от изпълнителния директор проф. д-р К.Д., сумата от 650,00
лева, представляваща заплатените държавна такса и възнаграждение за един
адвокат.
Решението
подлежи на обжалване пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от
съобщаването на страните за неговото изготвяне.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: