№ 97
гр. П., 01.04.2022 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ОКРЪЖЕН СЪД – П., I ГРАЖДАНСКИ СЪСТАВ, в публично
заседание на втори март през две хиляди двадесет и втора година в следния
състав:
Председател:Минка П. Трънджиева
Членове:Венцислав Ст. Маратилов
Димитър П. Бозаджиев
при участието на секретаря Галина Г. Младенова
като разгледа докладваното от Димитър П. Бозаджиев Въззивно гражданско
дело № 20225200500058 по описа за 2022 година
Производството е въззивно и се развива по реда на чл.258 и сл. от ГПК.
С Решение №260212/11.10.2021г., постановено по гр.д.№1894/2020г. по
описа на РС- П. е осъден ответникът Застрахователна компания
„М.Ю.Д.А.К.“, дружество с ограничена отговорност, регистрирано в
Република Ирландия, номер на регистрация- 415123, чрез клона му в Б.-
„М.Л.Ю. д.а.к.- клон Б.“ КЧТ, ЕИК *********, с адрес: гр.С., бул.“Б.“ 51Б, да
заплати на ищцата ЕМ. СТ. К., ЕГН ********** от гр.П., ул.“М.Г.“ 12, сумата
от 6225евро, представляваща застрахователно обезщетение за
застрахователно събитие- хоспитализация в отделението по урология на
МБАЛ „П.“ АД от 23.02.2018г. по застрахователна полица №50045879 за
застрахователен пакет „М.А.“ и по застрахователна полица №10064242 за
застраховка „Живот“, заедно с лихва за забава върху тази сума за периода от
17.08.2018г. до 28.06.20202г. в размер на 2215,19лв. /или 1132,61евро/ и
законната лихва върху главницата, считано от 29.06.2020г. до изплащане на
главницата, като е отхвърлен иска за разликата над 6225евро до пълния
предявен размер на главницата от 11775евро и за разликата над 2215,19лв. до
пълния предявен размер на лихвата за забава от 4362,89лв.
1
Осъден е ответникът Застрахователна компания „М.Ю.Д.А.К.“,
дружество с ограничена отговорност, регистрирано в Република Ирландия,
номер на регистрация- 415123, чрез клона му в Б.- „М.Л.Ю. д.а.к.- клон Б.“
КЧТ, ЕИК *********, с адрес: гр.С., бул.“Б.“ 51Б, да заплати на ищцата ЕМ.
СТ. К., ЕГН ********** от гр.П., ул.“М.Г.“ 12, сумата от 1650евро,
представляващо застрахователно обезщетение за застрахователно събитие-
хоспитализация по повод пневмония в МБАЛ „П.“ АД от 15.08.2018г. по
застрахователна полица №50045879 за застрахователен пакет „М.А.“ и по
застрахователна полица №10064242 за застраховка „Живот“, заедно с лихва
за забава върху тази сума за периода от 26.07.2019г. до 28.06.2020г. в размер
на 279,68лв. и законната лихва върху главницата, считано от 29.06.2020г. до
изплащане на главницата, като е отхвърлен иска за разликата над 1650евро до
пълния предявен размер на главницата от 6150евро и за разликата нас
279,68лв. до пълния предявен размер на лихвата за забава от 1132,67лв.
Осъден е „М.Ю.Д.А.К.“, дружество с ограничена отговорност, чрез
клона му в Б.- „М.Л.Ю. д.а.к.- клон Б.“ КЧТ, да заплати на ЕМ. СТ. К., сумата
от 1939,41лв., представляваща разноски по делото.
Осъдена е ЕМ. СТ. К., да заплати на „М.Ю.Д.А.К.“, дружество с
ограничена отговорност, регистрирано в Република Ирландия, номер на
регистрация- 415123, чрез клона му в Б.- „М.Л.Ю. д.а.к.- клон Б.“ КЧТ,
сумата от 1396,71лв., представляваща разноски по делото.
Против това решение е постъпила въззивна жалба от ЕМ. СТ. К., в
частта в която е отхвърлен искът за присъждане на застрахователно
обезщетение за хоспитализация в отделението по урология на 50045879 за
застрахователен пакет „М.А.“ и по застрахователна полица №10064242 за
застраховка „Живот“ за горницата над 6225 евро до сумата от 6975 евро или
за заплащане на допълнително застрахователно обезщетение от 750 евро,
заедно с лихва за забава върху тази сума от 750 евро за периода от
17.08.2018г. до 28.06.2020г. в размер на 277.89лв., ведно със законната лихва
върху главницата от 750 евро, считано от 29.06.2020г. до изплащането й; в
частта, в която е отхвърлен искът за присъждане на застрахователно
обезщетение за хоспитализация по повод пневмония на 15.08.2018г. по
застрахователна полица №50045879 за застрахователен пакет „М.А.“ и по
застрахователна полица №10064242 за застраховка „Живот“ за горницата над
2
1650евро до сумата от 2400евро, или за заплащане на допълнително
застрахователно обезщетение от 750 евро, заедно с лихва за забава върху тази
сума от 750 евро за периода от 26.07.2019г. до 28.06.2020г. в размер на
138.13лв., ведно със законната лихва върху главницата от 750 евро, считано
от 29.06.2020г. до изплащането й; в частта, в която е отхвърлена претенцията
за заплащане на разноски горницата над присъдените 1939.41лв. до пълния
претендиран размер от 4174.61лв.
Твърди се, че постановеното от PC П. Решение в обжалваната му част е
неправилно, постановено в нарушение на материалния и процесуалния закон
и в противоречие с трайната съдебна практика и събраните по делото
доказателства.
Визира се, че при постановяването на обжалваното Решение
първоинстанционният съд е приел, че за двете хоспитализации не се дължи по
застрахователна полица №50045879 за застрахователен пакет „М.А."
застрахователно обезщетение за периода на възстановяване- съответно 10 дни
за хоспитализацията в отделението по урология и 10 дни за хоспитализацията
по повод пневмония, доколкото липсвали доказателства, че лечението на Е.К.
е следвало да продължи в домашни условия. Приема се, че тези изводи на
съда са неправилни. В тази връзка се цитира разпоредбата на чл. 2.1, т. „г“ от
приложените Общи условия към полицата, съгласно която, ежедневното
обезщетение за периода на възстановяване попада в т.нар. „болнични
обезщетения“ към раздел 2.1. Същото „ежедневно обезщетение за периода на
възстановяване е дължимо за период, равен на броя на дните, признати за
плащане, както за покритието ежедневно обезщетение за хоспитализация“
(т.е. за 10 дни за всяка от двете хоспитализации, или общо за 20 дни х 75 евро
на ден = 1500 евро).
Относно периода на възстановяване по повод урологичното заболяване
на ищцата се твърди, че съдът не взел предвид препоръките на лекуващите
лекари д-р К. и д-р Г., че следва да спазва хигиенно-диетичен режим и да се
яви на контролни прегледи на 10-тия и 20-тия ден, за да се проследи
възстановителния процес. От тук се приема извод, че периодът на домашно
лечение на застрахованата следва да е продължил в най- добрия вариант поне
10 дни, респективно се дължи ежедневно обезщетение за периода на
възстановяване за 10 дни, или сумата застрахователно обезщетение от 750
3
евро.
Досежно периода на възстановяване по повод вирусната пневмония на
ищцата се визира, че съдът не е отчел изводите на вещото лице д-р М. по
приетата и неоспорена от страните СМЕ, който в отговора на въпрос 10 е
заявил, че „лечението обичайно продължава 3-4 седмици“.
Твърди се, че Е.К. е пролежала в болница 11 дни. Сочи се също така, че
дори и да се приеме, че лечението й в най-добрия случай е продължило 3
седмици (21 дни), то възстановяването й в домашни условия следва да е
продължило поне 10 дни, респективно се дължи ежедневно обезщетение за
периода на възстановяване за 10 дни, или сумата застрахователно
обезщетение от 750 евро.
Сочи се, че доколкото за всяка от хоспитализациите следва да се
присъди допълнително застрахователно обезщетение от по още 750 евро, или
общо 1500 евро, то основателни следва да бъдат и акцесорните претенции за
лихва за съответните суми.
Искането е да се отмени решението в обжалваната му част, като
неправилно, постановено в нарушение на материалния и процесуалния закон
и в противоречие с трайната съдебна практика, като се уважи иска, както
следва:.
1.за заплащане на застрахователно обезщетение за хоспитализация в
отделението по урология на МБАЛ „П.“ АД от 23.02.2018г. по
застрахователна полица №50045879 за застрахователен пакет „М.А.“ и по
застрахователна полица №10064242 за застраховка „Живот“ за горницата над
6225 евро до сумата от 6975 евро, или за заплащане на допълнително
застрахователно обезщетение от 750 евро, заедно с лихва за забава върху тази
сума от 750 евро за периода от 17.08.2018г. до 28.06.2020г. в размер на
277.89лв., ведно със законната лихва върху главницата от 750 евро, считано
от 29.06.2020г. до изплащането й;
2.за заплащане на застрахователно обезщетение за хоспитализация по
повод пневмония на 15.08.2018г. по застрахователна полица №50045879 за
застрахователен пакет „М.А.“ и по застрахователна полица №10064242 за
застраховка „Живот“ за горницата над 1650 евро до сумата от 2400 евро, или
за заплащане на допълнително застрахователно обезщетение от 750 евро,
заедно с лихва за забава върху тази сума от 750 евро за периода от
4
26.07.2019г. до 28.06.2020г. в размер на 138.13лв., ведно със законната лихва
върху главницата от 750 евро, считано от 29.06.2020г. до изплащането й;
3.за заплащане на разноски в първоинстанционното производство за
горницата над присъдените 1939.41лв до пълния претендиран размер от
4174,61лв.
Моля се за присъждане на разноските в настоящото производство.
В срок е постъпил писмен отговор от другата страна в процеса-
„М.Ю.Д.А.К. д.а.к“, учредено и действащо в Република Ирландия, вписано с
код 415123, действащо в Република Б. чрез Клона „М.Л.Ю. д.ак.- Клон Б.“,
представлявано от Д.З.- Управител, действащ чрез пълномощника му адв.В.Р.
от АК- С..
Счита се, че направените доводи във въззивната жалба са неправилни и
необосновани, с оглед на приетите по делото доказателства.
В този смисъл се излагат съображения.
Искането е да се постанови решение, с което да се остави в сила
първоинстанционното решение, в частта в която са отхвърлени претенциите
на Е.К. за изплащане на застрахователно обезщетение за домашно лечение.
Моли се за присъждане на сторените в производството разноски.
Против цитираното по- горе решение е постъпила и въззивна жалба от
„М.Л.Ю. Д.А.К. д.а.к“, учредено и действащо в Република Ирландия, вписано
с код 415123, действащо в Република Б. чрез Клона „М. Юрп д.ак.- Клон Б.“,
представлявано от Д.З.- Управител, действащ чрез пълномощника му адв.В.Р.
от АК- С., в частта с която „М.Л.Ю. Д.А.К.- клон Б.” КЧТ („Клона или М.“) е
осъдено да заплати застрахователно обезщетение в размер на 6225евро, във
връзка с хоспитализация на Е.К. („Ищец“) в отделението по урология на
„МБАЛ П.“ АД на 23.02.2018г., както и в частта с която ответникът е осъден
да заплати на ищцата сумата от 1 650 евро, представляваща застрахователно
обезщетение във връзка със застрахователно събитие- хоспитализация във
връзка с пневмония в „МБАЛ П.“ АД на 15.08.2018г.
Визира се, че в исковата молба от страна на ищцата се твърди, че на
23.02.2018г. е била приета по спешност в урологичното отделение на „МБАЛ
П.“ АД, където и е била поставена диагноза „хидронефроза с обструкция на
бъбрек и уретер, причинена от камъни“. Съгласно приетата по делото
5
съдебно-медицинска експертиза, вещото лице е дало отговор, че на една от
ехографските снимки е налице разширение на бъбречната чашка, без обаче да
е налице общо разширение на легенчето. Д-р М. също така е отговорил, че в
История на заболяването не се съдържа информация на кое лице и кога са
направени образните изследвания, както и че същите не са изготвени,
съгласно общоприетия стандарт „Образна диагностика“, като липсват данни
за имена, възраст и дата на изследванията. На поставения от М. въпрос №5,
вещото лице е обяснило, че заболяването „хидронефроза с обструкция на
бъбрек и уретер, причинена от камъни“ представлява състояние, при което се
получава разширение на бъбречното легенче, дължащо се на задържането на
урина в бъбрека, като най-честите причини за това заболяване са засядането
на бъбречен камък по хода на пикочопровода или запушване на сегмента,
свързващ пикочопровода с бъбречното легенче.
В тази връзка се счита, че правилно първоинстанционният съд е приел,
че не е налице твърдяното от ищцата заболяване „хидронефроза с обструкция
на бъбрек и уретер, причинена от камъни“, тъй като дори да приемем, че
ехографското изследване е било извършено имено на ищцата (за което
твърдение липсват данни по делото, съгласно медицинската експертиза), то
съгласно снимката е налице бъбречна чашка, без обаче да е налице общо
разширение на легенчето, а за да е налице „хидронефроза с обструкция на
бъбрек и уретер, причинена от камъни“ е задължително да има и разширение
на легенчето. Съответно се визира, че неправилно първоинстанционният съд
е приел, че дори да липсват данни за заболяването „хидронефроза с
обструкция на бъбрек и уретер, причинена от камъни“, то по делото се е
установило по безспорен начин наличието на камък в бъбрека и на база това
се дължи плащане на застрахователно обезщетение от страна на Клона.
Визира се, че не всяко състояние, при което е констатирано наличие на
камък в бъбрека налага прием в болница и извършване на съответни
процедури и лечение. Вещото лице е посочило, че са налични клинични
данни за бъбречно-каменна болест, но дали тази болест е била причина за
постъпването на г-жа К. в болницата не стана ясно по делото, т.е. не е
доказано пряка-причинно следствена връзка между двете събития. Нещо
повече- твърдението в исковата молба е, че г-жа К. е постъпила в
урологичното отделение на болницата в П. с диагноза „хидронефроза с
обструкция на бъбрек и уретер, причинена от камъни“, но тази диагноза не
6
само че не е потвърдена от вещото лице, а точно обратното- той посочва, че
липсват данни за такова състояние, тъй като не е налице разширение на
легенчето.
Хипотетично се сочи, че дори да се приеме за доказано
обстоятелството, че е налице камък в бъбрека, то следва да бъде обърнато
специално внимание, че от медицинските документи липсва информация да е
извършена оперативна интервенция там. Оперативни действия се твърдят да
са „извършени“ в уретера, но не и в бъбрека, от което следва, че не се дължи
застрахователно обезщетение за интервенция, която не е извършена реално.
Твърди се, че първоинстанционният съд не е обсъдил и направените
възражения в отговора на исковата молба относно обстоятелството, че в
История на заболяването, издаден на г-жа К. липсват каквито и да било
доказателства, от които да може да се направи обосновано заключение за
наличие на конкремент (камък) в десния бъбрек. Не са предоставени никакви
рентгенови снимки и изследвания, както преди операцията, така след нея, от
които да се заключи за наличие на камьк в бъбрека.
Твърди се за наличието на рентгенография, извършена на 24.02.2021г.,
от която се вижда камък в бъбрека- такава липсва както в История на
заболяването на пациента, така не е предоставена при извънсъдебно
предявената претенция, като такава снимка не е предоставена и по делото.
Поддържа се твърдението, изразено и в отговора на исковата молба, че
не са предоставени никакви доказателства, от които може да се направи
обосновано заключение, че е налице камък в уретера.
Приема се, с оглед на гореизложеното и предвид разпоредбата на
чл.154, ал.1 от ГПК, че до колкото не е налице причинно- следствена връзка
между наличието на камък в бъбрека и постъпването на г-жа К. в болницата,
то претенцията на ищеца следва да бъде отхвърлена и в тази му част.
Твърди се, че неправилно районният съд е приел, че е доказана по
основание претенцията на г-жа К. относно приема й в болницата в гр.П. във
връзка с твърдяното заболяване „пневмония“. В тази насока се сочи, че от
предоставените пред Клона медицински документи и по-конкретно
лаборатории кръвни изследвания е видно, че показателите за СУЕ, кръвна
захар и кръвна картина са в референтни стойности, т.е. в нормата (видно от
предоставената по делото Епикриза от II-ро вътрешно отделение,
7
доказателство №15 предоставено от ищеца). Единствените показатели, които
се различават от нормата и то съвсем незначително са чернодробните ензими
АСАТ и АААТ. От предоставената по преписката рентгенография не може да
се направи заключение, че е налице „бронхопневмония“, още повече
състоянието на г-жа К. не може да се определи като такова, което да налага
болнично лечение.
Искането е да бъде постановено решение, с което се отмени
първоинстанционното решение на РС- П., в частта, в която „М.Л.Ю. Д.А.К. -
клон Б.” КЧТ е осъдено да заплати на Е.К. застрахователно обезщетение, като
неправилно и се постанови ново решение, с което изцяло се отхвърлят
исковете, като недоказани и неоснователни.
Моли се за присъждане на сторените в производството разноски, в това
число и тези за адвокатско възнаграждение.
В срок е постъпил писмен отговор от другата страна в процеса- ЕМ. СТ.
К..
С него се оспорва така подадената въззивна жалба, като се приема, тя е
неоснователна, а доводите на ответното дружество за отмяна на
първоинстанционното решение в обжалваната от него част за изцяло
неоснователни. Моли се да се има предвид, че се счита размерът на
определеното с обжалваното решение обезщетение за занижен, за което
своевременно е подадена и съответната въззивна жалба.
В този смисъл се излагат съображения.
Искането е да се отхвърли подадената въззивна жалба и да се постанови
решение, съгласно петитума на подадената от Е.К. въззивна жалба.
В съдебно заседание, жалбоподателката ЕМ. СТ. К., редовно призована
не се явява. Не се явява и процесуалния й представител адв.П.К.. От страна на
последният е постъпило писмено становище в което се моли да бъде
постановено решение, съгласно петитума на подадената от Е.К. въззивна
жалба. Съответно се иска да бъде отхвърлена подадената от ЗК „М.“,
въззивна жалба.
Моли се за присъждане на направените разноски, съгласно представен
Списък на разноски по чл.80 от ГПК.
Ответникът по жалбата „М.Ю.Д.А.К.“ /“М.Л.Ю. д.а.к./, учредено и
8
действащо в Република Ирландия, действащо в Република Б. чрез клона
„М.Л.Ю. д.а.к.- Клон Б., редовно призован, законен представител не се явява.
От страна на неговия пълномощник- адв.В.Р. е постъпило писмено становище
в което се поддържа подадената въззивна жалба и се оспорва тази подадена
от другата страна в процеса. Искането е да се постанови решение, с което се
отмени постановеното от първоинстанционният съд решение.
Моли за присъждане на сторените по делото разноски.
За да се произнесе, Пазарджишкият окръжен съд извърши
преценка на събраните по делото доказателства, взе предвид доводите на
страните и приема за установено следното:
Производството е образувано по искова молба, подадена от ЕМ. СТ. К.
срещу Застрахователна компания “М.Ю.Д.А.К.”- дружество с ограничена
отговорност със седалище в Република Ирландия, чрез клона му в Б., за
осъждане на ответника да заплати на ищцата следните суми: 5325 евро,
представляващи застрахователно обезщетение за застрахователно събитие-
хоспитализация в отделението по урология, 6450 евро- застрахователно
обезщетение- ежедневно обезщетение при хоспитализация и хирургическа
намеса в отделението по урология, 3450 евро- застрахователно обезщетение
за застрахователно събитие- хоспитализация по повод пневмония и 2700 евро,
представляващи застрахователно обезщетение- ежедневно обезщетение при
хоспитализация и хирургическа намеса по повод пневмония, както и
законната лихва върху главниците от 11775 евро и 6150 евро, считано
съответно от 17.08.2018г. и 26.07.2019г.- датите на отказите на застрахователя
ответник да изплати обезщетенията, с правно основание на искът по чл.394 от
Кодекса на застраховането.
След дадени указания, ищцата чрез своя пълномощник е уточнила, че за
периода преди завеждането на иска претендира лихва за забава върху
главницата от 11775 евро /по двата договора- за хоспитализацията в
отделението по урология/ в размер 4362,89лв., отнасяща се за периода
17.08.2018г.- 28.06.2020г., а върху главницата от 6150 евро /отново по двата
договора, но за хоспитализацията поради пневмония/- лихва за забава в
размер 1132,67лв. за периода 26.07.2019г.- 28.06.2020г.
Твърди се в исковата молба, че между ищцата и ответника били
сключени два застрахователни договора на дати съответно 08.11.2017г. и
9
13.03.2018г. Първият от тях се отнасял за застрахователен пакет „М.А.”, а
вторият представлявал застраховка „Живот”, свързана с инвестиционни
фондове, с допълнителни договори към нея- за ежедневно обезщетение при
хоспитализация вследствие на злополука или заболяване и хирургическа
намеса при хоспитализация вследствие на злополука или заболяване. В
полиците и приложенията към тях били описани покритите рискове,
размерът, условията и срокът за получаване на застрахователно обезщетение
при настъпило застрахователно събитие.
Твърди се, че на 23.02.2018г., ищцата била приета по спешност в
урологичното отделение на „МБАЛ П.” АД, с диагноза „хидронефроза с
обструкция на бъбрек и уретер, причинена от камъни”.
Сочи се, че на 26.02.2018г. и била извършена хирургическа интервенция
№140- под венозна анестезия било извършено проникване в пикочния мехур
и разбиване на конкремент /камък/ с размери 1 см. На 02.03.2018г. била
извършена повторна хирургическа интервенция- №154, представляваща
поставяне под венозна анестезия през пикочния мехур на уретерална
ендопротеза тип “DJ” 6СН, която впоследствие била спонтанно изхвърлена с
урината. На 06.03.2018г. била изписана, като и били насрочени два контролни
прегледа- на 10-ия и на 20-ия ден след изписването.
Визира се, че на 15.08.2018г., ищцата била приета във II-ро вътрешно
отделение с температура, кашлица и болки в гърдите. Била и поставена
диагноза „пневмония вдясно”. След проведени изследвания и лечение била
изписана на 28.08.2018г., като и били насрочени два контролни прегледа.
Твърди се, че за всяко от двете застрахователни събития /двете
хоспитализации/, ищцата предявила пред застрахователя претенции за
изплащане на застрахователно обезщетение. Двете обезщетения и били
отказани с писма от 17.08.2018г. и 26.07.2018г., като се приема, че същите са
неправилни.
Искането е да се осъди ответника да заплати на ищцата четирите
претендирани суми, като се прави подробно изброяване на видовете
обезщетения, съставящи всяка от тях- обезщетения за прием в болнично
заведение, дневно обезщетение за хоспитализация, дневно обезщетение за
периода на възстановяване, обезщетение за посещения при лекар,
обезщетения за диагностични прегледи, обезщетение за оперативна
10
интервенция, обезщетение за венозна анестезия и т.н.
Ответникът в подаден в срок писмен отговор оспорва иска по
основателност. Не оспорва наличието на две валидни застраховки, но счита за
недоказани твърденията на ищцата за причините, които са наложили
постъпването й в болницата, съответно за извършените й манипулации.
Заявява, че отказите за изплащане на обезщетение са направени поради
констатирани редица неточности в представените документи. Подробно се
сочат неточностите- на ехографската снимка от 23.02.2018г. липсва име на
пациент, дата и час, а на снимката липсват и данни за хидронефроза. В
документа „История на заболяването“ се сочи, че с рентгенографско
изследване е установен конкремент /камък/ в десния бъбрек, поискано е да
бъде представена рентгенографската снимка, но тя не е била представена.
Освен „История на заболяването“ няма други документи, от които да може да
се направи обосновано заключение, че е извършена оперативна интервенция
за премахване на камъка. Ендопротезата „Л“, която се твърди да е поставена,
представлява скъпоструващо медицинско изделие, което не се поема от
НЗОК, а се заплаща от самия пациент, но ищцата не е представила документ
за заплащането му, напротив, декларирала е, че не е заплащала такова
изделие. Твърдението на ищеца, че липсват данни за поставяне на
ендопротезата, защото е била елиминирана от организма, не се подкрепя от
документите според ответника- в т.нар. декурзуси (ежедневно проследяване)
липсват данни за такова елиминиране, а дори такова да е имало, то не отменя
задължението да се направи втора рентгенография след операцията и след
елиминирането на стента.
Твърди се, че Застрахователят е направил запитване и до ИА
„Медицински одит“, като е бил уведомен, че К. в подадената от нея
декларация за информирано съгласие по отношение на източника за
заплащане на диагностика и лечение не е посочила да са използвани т.нар.
скъпоструващи медицински изделия; нещо повече, установено е, че в
оперативните протоколи няма данни за влагане на ендопротеза тип „Л“. По
тези причини застрахователят оспорва изобщо извършването на операцията и
настъпването на застрахователното събитие по застраховка „М.А.“.
Във връзка с хоспитализацията по повод бронхопневмония се твърди,
че от представените документи не може да се направи извод за такова
11
заболяване, вкл. рентгенографията не съдържа данни за такова, а от
лабораторните изследвания, направени по този повод, извън нормата, и то
съвсем незначително, са само чернодробните ензими АЛАТ и АСАТ, затова
застрахователят оспорва настъпването на застрахователното събитие и това,
че то представлява покрит риск по двете застраховки.
С оглед на събраните по делото доказателства, съдът приема за
установено следното от фактическа страна:
Няма спор между страните по делото, че на 08.11.2017г. между ищцата
и ответника е сключен договор за застраховка „М.А.“. Съобразно общите
условия на този застрахователен пакет ако застрахованият бъде приет на
лечение в болница, като хоспитализиран болен за повече от два
последователни дни в резултат на нараняване или заболяване, възникнало за
първи път след влизането в сила на застрахователното покритие, се изплаща
обезщетение за прием в болнично заведение в размер по приложената
таблица- в случая 300 евро. Освен това се изплаща дневно обезщетение в
размер според таблицата по 150 евро на ден, считано от третия ден на
хоспитализирането, както и обезщетение в размер по 75 евро на ден за
периода на възстановяване- при продължаване на лечението у дома по
лекарско предписание след периода на хоспитализация.
Ако в резултат на такова възникнало за първи път заболяване или
нараняване, застрахованият бъде хоспитализиран и претърпи операция или
хирургична интервенция, предвидена в договора, му се изплаща обезщетение
в размер определен процент от застрахователната сума според вида на
интервенцията- по таблица, представляваща приложение към договора.
Застрахователната сума е определена в размер 3000 евро.
При хирургическо разбиване на камък в жлъчката, бъбрека или уретрата
обезщетението е определено на 50% от нея. Отделно е предвидено да се
изплаща обезщетение за венозна анестезия в размер 25% от обезщетението за
хирургическа намеса.
Таблицата съдържа и размер на застрахователна сума за изплащане на
обезщетение при посещение на лекар /300 евро/ и диагностичен преглед /150
евро/, но с исковата молба не е представена тази част от общите условия,
която урежда условията за изплащането на такива обезщетения.
Не е спорно, че на 13.03.2018г. е бил сключен втори договор за
12
застраховка- застраховка „Живот“, свързана с инвестиционни фондове, в сила
от датата на сключването, към него с допълнителен договор за ежедневно
обезщетение при хоспитализация и допълнителен договор за обезщетение за
хирургическа намеса при хоспитализация.
Единият от тези два допълнителни договора предвижда изплащане на
застрахователно обезщетение при разбиване на камъни в бъбреците,
жлъчката или уретрата в размер 50 на сто от застрахователната сума, която е
в размер 7500 евро /предвиденото пак там хирургическо или ендоскопско
отстраняване на камъни или тумори от същите органи очевидно е различно от
разбиване и не се отнася за случая на ищцата/. Другият, подобно на
застраховката „М.А.“, дава възможност да се получи застрахователно
обезщетение при хоспитализация при аналогични условия /първоначално
възникнало заболяване, за дните, считано от третия нататък/ и в същия
размер- 300 евро на ден.
Видно от епикризата от болничния престой се установява, че е
извършено лечение по клинични пътеки 56.0- трансуретрално отстраняване на
обструкция от уретер или бъбречно легенче и 59.8 - уретерна катетеризация,
със съответните хирургични процедури. Ищцата е приета на 23.02.2018г. и е
изписана на 06.03.2018г. с препоръки: ХДР и прием на повече течности.
Според вещото лице са допуснати слабости в документирането на
болничния престой на ищцата при първата хоспитализация, по- конкретно
състоянието на хидронефроза е установено с ехографски снимки с много
лошо качество, които при това не съдържат информация на кое лице са
направени, независимо, че медицинският стандарт „Образна диагностика“ го
изисква. На едно от ехографските изображения според вещото лице се вижда
„разширение на бъбречна чашка, без общо разширение на легенчето“. Вещото
лице обаче сочи, че „по делото са налични клинични и рентгенологични
данни за бъбречнокаменна болест- наличие на рентгенопозитивен конкремент
в пиелона на десен бъбрек“. При това заключение съдът стига до фактическия
извод, че е доказано наличието на камък в бъбрека на ищцата към момента на
хоспитализацията, но не и на хидронефроза- предвид, най- малкото,
неотговарящите на изискването за идентификация на пациента ехографски
снимки. Няма обаче причина за съмнение в наличието на камъка в
бъбречното легенче, посочен от вещото лице като рентгенографски
13
установен, и в извършената процедура по разбиването му /литотрипсия/ под
венозна анестезия.
Според заключението на вещото лице липсват данни за извършена
рентгенография след извършената интервенция по поставяне на JJ стент .
Такава рентгенография според последното „има както диагностичен, така и
удостоверителен характер за влагането на скъпоструващо медицинско
изделие, което не се заплаща от НЗОК“.
Видно от представените от ответника документи от проверка на ИА
„Медицински надзор“, няма данни и изобщо да е предоставяно от лечебното
заведение на ищцата такова изделие. Ищцата от своя страна също е
декларирала, че не го е заплащала. ИАМН по сигнал на ответника е направила
проверка за лечението общо на трима пациенти, един от които е ищцата, за
които се твърди да им е бил поставен такъв стент, но той да е бил спонтанно
изхвърлен с урината, като и за тримата резултатът от проверката е идентичен-
в оперативния протокол липсват данни за поставяне на такава ендопротеза,
нито е наличен в протокола „стикер на вложено медицинско изделие или друг
идентифициращ знак“; в епикризата, в раздела „Извадки от оперативен
протокол“, е записано обаче, че тя е вложена, също така в епикризите се сочи,
че ендопротезата при тримата пациенти е била впоследствие елиминирана с
урината, а на самите пациенти такова изделие не им е било предоставяно от
болницата. Споменатата ендопротеза е изделие, което не се заплаща от НЗОК,
а от пациента. Като е приел, че болницата не е длъжна да го осигури, а
пациентът може да направи това и сам, административно- наказващият орган
от ИАМН е прекратил административно-наказателното производство. Не е
спорно обаче по делото, че ответникът е поискал от ищцата да удостовери, че
е закупила такова изделие, което тя не е направила.
В епикризата се сочи, че постоперативният процес е протекъл затегнато
на фона на фебрилитет и двоен антибиотик, но възпалителният процес е
овладян.
Вещото лице заявява, че са налице клинични и рентгенологични данни
за хроничен бронхит и интерстициална пневмония в дясно долно белодробно
поле, а лечението на пневмония може да се извърши в домашни или в
стационарни условия, което зависи от тежестта на заболяването и другите
особености на конкретния случай. Не се сочи от същото, че има слабости при
14
воденето на документацията в този случай. Не се визира и да е основателно
според него възражението на ответника, свързано с нормалните показатели на
лабораторни изследвания като например СУЕ.
При хоспитализацията по повод бронхопневмония ищцата е приета на
15.08.2018г. и е изписана на 26.08.2018г., с препоръки: ХДР и предписана
терапия.
И в двете епикризи се сочат по две дати за последващи контролни
прегледи, но няма данни дали прегледите са извършени.
Въз основа на приетото от фактическа страна, съдът прави
следните правни изводи:
Жалбата за редовна и допустима- отговаря на изискванията на чл.260 и
чл.261 от ГПК, подадена е в срок, от процесуално легитимиран субект, срещу
подлежащ на обжалване акт.
При извършване на въззивен контрол за законосъобразност и
правилност на първоинстанционното съдебно решение, в рамките поставени
от въззивната жалба, съдът след преценка на събраните от първата инстанция
доказателства намира, че същото е правилно и законосъобразно, а
подадените две въззивни жалби в посочените от тях обжалвани части на
съдебния акт за неоснователни. В този смисъл споделя окончателните
правните изводи, изложени в обжалваното съдебно решение, които са
обосновани и намират опора в материалноправните норми, приложими към
настоящия спор.
В конкретният казус следва да се приеме, че безспорно е установено, че
К. е била приета два пъти в болница. Не се установяват доказателства които
на практика да опровергават посочената в приложените по делото епикризи
продължителност на престоя й. В тази връзка няма основание да не се приеме,
че на същата й се дължат по застраховка „М.А.“ обезщетения: за прием в
болнично заведение /в случая два приема/, дневно обезщетение за
хоспитализация, обезщетение за оперативна интервенция- ехографско
разбиване на камъните в бъбрека и обезщетение за поставена венозна
анестезия.
Въззивната инстанция не намира за основателни възраженията на
ответника по исковата молба, че не е налице причинна- следствена връзка
между наличието на камък в бъбрека и постъпването на К. в болница.
15
Респективно, че от събраните доказателства по делото не може да се направи
заключение, че е налице бронхопневмония, което състояние да се определи
като такова, че да налага болнично лечение.
Както бе посочено по- горе, безспорни са фактите на приемане на
ищцата в болница на два пъти за лечение, вследствие на което тя е
хоспитализирана, първия път с урологично заболяване, втория път за
пневмония. Това, че се установяват слабости в документирането на
болничния престой на ищцата при първата хоспитализация, не може да е
основание да се игнорира наличието на заболяване, което е наложило престой
на К. в болница. Същественият момент в случая се явява, че е доказано
наличието на камък в бъбрека на последната към момента на хоспитализация,
като в този аспект неопровергани са твърденията на вещото лице.
Респективно не са налице данни опровергаващи извършената процедура по
разбиването на този камък под венозна анестезия.
Относно втория прием в болница, също безспорно установен, отново
категорично вещото лице установява клинични и рентгенологични данни за
хроничен бронхит и интерстициална пневмония в дясно долно белодробно
поле. Действително от вещото лице се визира, че лечение на пациенти с
бронхопневмония може да се провежда в домашни и стационарни условия,
като това зависи от тежестта на процеса, но престоя на ищцата в болнично
заведение реално е установен с приложената в тази насока епикриза, което е и
условие за получаване на обезщетение.
Съдът не намира за основателни и възраженията на ищцата изложени в
подадената от нея въззивна жалба.
В случая, правилно от страна на първоинстанционният съд е прието, че
не са доказани нито условията, при които се дължи обезщетение за прегледи
при лекар, нито самите прегледи. На практика, действително не са налице
данни за предписание за продължаване на лечението у дома за определен
срок. Действително препоръките в епикризите за поведение след изписването
нямат значение. Съответно вещото лице коментира периоди на
възстановяване, но това е принципно разсъждение предвид установените
заболяванията, но без конкретика какво точно е станало и то да е подкрепено
от събрания доказателствен материал. Доказателства конкретно, как К. е
провеждала евентуално лечение в домашни условия реално не са налице.
16
Ето защо правилно е прието от първата инстанция, че не се дължи
дневно обезщетение за периода на възстановяване на ищцата. Няма
основания да не се приемат и изводите му относно болничния престой на
последната, който е продължил по 11 дни, но съответно от тези дни, няма
никаква причина при броенето на срока да се включват едновременно денят
на приемането и денят на изписването. Правилно е посочено в тази връзка,
че няма и уговорка в подобен смисъл в представените по делото договори за
застраховка.
Предвид на гореизложеното и споделяйки изцяло крайните правни
изводи на първоинстанционният съд, настоящата инстанция приема, че следва
да остави без уважение подадените въззивни жалби, тъй като не споделя
изложените в тях възражения и потвърди, като правилно и законосъобразно
обжалваното решение.
С оглед този изход на делото, направените от страните разноски следва
да останат за тяхна сметка.
По изложените съображения, Пазарджишкият окръжен съд
РЕШИ:
ПОТВЪРЖДАВА Решение №260212/11.10.2021г., постановено по гр.д.
№1894/2020г. по описа на РС- П..
Решението подлежи касационно обжалване пред ВКС на РБ в
едномесечен срок от съобщението да страните по делото.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
17