Р Е
Ш Е Н
И Е № 188
04.05.2022г., гр. Стара
Загора
В И М
Е Т О Н А
Н А Р
О Д А
Административен съд Стара Загора, седми състав, в открито
съдебно заседание на двадесет и осми март през две хиляди и двадесет и втора
година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: КРЕМЕНА КОСТОВА-ГРОЗЕВА
при секретаря Албена А.ова
и
в присъствието на прокурора
изслуша докладваното от съдията КОСТОВА-ГРОЗЕВА адм.д. №549 по описа на съда за 2021г.
Производството е по реда на
чл.145 и сл. от Административно-процесуалния кодекс /АПК/, във връзка с чл.76,
ал.3 /сега ал.5/ от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.
Образувано е по жалба от МБАЛ Казанлък ЕООД, ЕИК ********* против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. № 29-02-1413/17.08.2021г. на Директор на РЗОК Стара Загора.
Жалбоподателят твърди, че му била назначена от Директора на РЗОК Стара Загора извършване на медицинска проверка по изрично посочени клинични пътеки /КП/. За резултатите от нея бил съставен протокол от 06.08.2021г. Против него било подадено възражение от 12.08.2021г. против констатациите на проверяващия екип по отношение на КП 114 „Интензивно лечение на коматозни състояния, неидентифицирани с травма“, като в процесната покана не били посочени никакви мотиви, защо не се приемали направените възражения. Това се възприема като нарушение на административно-производствените правила, което не можело да се санира към този момент. Сочи се в жалбата и, че проверяващите лица не отразили в протокола никъде констатациите си по КП 104 и 39 и КПр № 03,04 и АПр №99, въпреки, че и те били посочени като обект на проверката.
В продължението на изложението, жалбоподателят по всяка точка от ПП /следвайки номерацията на акта/ посочва своите фактически изводи, като в заключение обобщава, че всички изисквания за дехоспитализация по КП 114 били спазени и поради това следвало да се заплати на лечебното заведение. Важно било да се отбележи, че лечебното заведение /РЗ/ нямало сключен договор с РЗОК по КПр 3 и КПр 4. Много от пациентите от всикчки клинични отделения, имащи нужда от интензивни грижи и реанимация се настанявали в ОАИЛ с други основни заболявания и по други КП и за тяхното лечение МБАЛ не получавала заплащане по посочените КПр за интензивни грижи, а само по КП за съответното клинично отделение.
В заключение се посочва, че във всички коментирани случаи били изпълнени изискванията на КП 114, според които тя се считала за завършена, ако били приложени и отчетени три основни диагностични процедури, едната от които задължително 87,03, 56001-00 или 56007-00 и когато състоянието на пациента позволявало да се извърши това изследване и две основни терапевтични процедури, посочени в блок Кодове на основни процедури, както било посочено в самото описание на ДЛА за КП 114. Видно било от установените в ДЛА индикации за дехоспитализация, че никъде нямало въведено изискване за срок, в който пациентът трябвало да е пребивавал в друго отделение, за да се приемело, че КП в ОАИЛ била завършена и реализирана. Акцентира се, че лечението на пациентите било реално извършено, независимо от голямата материалоемкост на това лечение и не било допустимо здравната каса да търсела възстановяване на средства само поради формални причини. ЛЗ не възразявало по възстановяване на суми, изплатени по последващи КП, свързани с КП 114.
Жалбоподателят, редовно призован в с.з. се представлява от адв. Д., която поддържа жалбата на доверителя си. Прилага писмена защита. Претендират се разноски.
Ответникът по жалбата, редовно призован, се представлява от пълномощник, който оспорва изцяло жалбата.
Административен
съд Стара Загора, като прецени доказателствата по делото,
приема за установено от фактическа страна следното:
Не е спорно, че жалбоподателят „Многопрофилна болница
за активно лечение (МБАЛ)–Казанлък”ЕООД, гр. Казанлък сключил с Националната
здравноосигурителна каса (НЗОК), гр. София индивидуален договор №240800/26.02.2020
г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, амбулаторни процедури и
клинични процедури, в съотв. с общите условия на НРД 2020-2022г. за медицински
дейности.
Също така няма спор по делото между страните, че в предмета на този договор са били включени и изпълнение на дейностите по
посочените в оспорената Писмена покана Клинични пътеки, по изпълнението на
които е била извършена и проверка по реда на ЗЗО.
Със Заповед №РД-18-615/25.05.2021г. (л.9) на Директора на РЗОК- Стара Загора,
на основание чл.20, ал.1, т.2; чл.72, ал.2 и ал.3 и ал.10, и чл. 10 от
Инструкция №РД-16-26/09.06.2020г. за условията и реда за осъществяване на
контрол по чл.72, ал.2-8 от ЗЗО и чл.397, ал.3 от НРД за МД за 2020-2022г.
наредил извършване на проверка в „МБАЛ-Х. Ст.“ЕООД, гр. Казанлък по
изпълнението на индивидуален договор №240800/26.02.2020г. за оказване на
болнична помощ по КП, амбулаторни процедури и клинични процедури в съотв. с
общите и специални условия на НРД за МД за 2020-2022г. Съгласно тази заповед,
обхватът на проверката бил – планова, тематична, вторична и със задачи – 1. да
се проверят всички отчетени случаи за периода 01.04.-30.04.2021г. по КП 104,
39, КПр № 03 и 04, и Апр. №99 с код по МКБ 10 на основно и придружаващо
заболяване, където фигурирали кодове U 07.1 и U 07.2; 2.проверка на
всички отчетени случаи за 01.01.-31.12.2020г. по КК № 114; 3. Контрол по
изпълнението на договора на ЛЗ за оказване на болнична медицинска помощ по КП,
АПр и КлП. Със заповедта били определени поименно и длъжностните лица от РЗОК /лекари-контрольори/,
на които се възложило извършването на проверката и разпоредено за констатациите
от нея да се състави протокол, а при установяване на нарушения по ЗАНН и АУАН. Заповедта
била получена от Управителя ЛЗ срещу подпис на 26.05.2021 г.
За резултатите
от извършената проверка бил съставен Констативен протокол №Р-964/06.08.2021г. за
неоснователно получени суми (л.10-18), в който подробно били описани
направените от проверяващите констатации от извършената проверка, като в негово
заключение проверяващият екип констатирал неоснователно получени суми по видове
дейности съгласно чл.76а, ал.1 от ЗЗО, на обща стойност от 16 477,60 лева,
по т. 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18 и 19. Видно от разписката под документа, същият
бил връчен на Управителя на дружеството – жалбоподател на 09.08.2021 г., като
изрично била дадена и възможност за подаване на писмени възражения в 7–дневен
срок, считано от получаване на протокола. До Директор на РЗОК Стара Загора под
рег. № 29-02-1395 от 13.08.2021г. от ЛЗ било подадено възражение против
протокола за неоснователно получени суми № Р-964/06.08.2021г. /л.19-23/. В него
били коментирани единствено точки 12, 14, 16, 17, 18 и 19 от протокола. По така
подаденото възражение до Директора на РЗОК Стара Загора било подадено становище
/л.24-25/ от контрольор в сектор ДКМДПА д-р Димов, в което било прието, че с
подаденото възражение по посочените точки от протокола, се оспорвали
фактическите констатации на проверяващия екип относно липсата на индикации за
дехоспитализация по КП №114 по шест броя ИЗ /история на заболяването/, изрично
визирани.
С Писмена покана за възстановяване на суми, получени
без павно основание изх.№29-02-1413/17.08.2021г., подписана от Директора на
РЗОК – Стара Загора, на основание резултатите от Протокол № Р-964/06.08.2021г.
за неоснователно получени суми и чл.76а от ЗЗО по договор № 240800/26.02.2020г.
с „МБАЛ – д-р Хр. Ст.“ЕООД, гр. Казанлък за не спазени изисквания на чл.352,
ал.1, т.3, чл.344, ал.1, т.1, б. Б, вр. с чл.30, т.1 и 2, чл.278, ал.1, т.1 и
чл.354, ал.1, съобразно чл.390, ал.1 -2 от НРД 2020-2022 за МД била определена
общо сума за възстановяване в размер на 16 477 лева., която подлежала на
възстановяване, като неоснователно получена, от които по КП №114 по шест бр. ИЗ
– 15 135,60 лв. Поканата била връчена лично на Управителя на ЛЗ на 23.08.2021г.
Жалбата против писмената покана била подадена чрез органа и регистрирана при
него под вх. № 29-02-1476 на 31.08.2021г. Изрично се установява по делото, че
за посочените в нея суми за възстановяване не се явяват резултат на извършено
нарушение /л.342/.
По делото съдът допусна и изслуша СМЕ, изготвена от ВЛ с квалификация доктор на медицинските науки, специалист по анестезиология и интензивно лечение, спешна медицина, с която се дават отговори на въпросите, поставени от съда и оспорващата страна.
На въпрос първи – Необходими ли са били за прилагане реанимационни
мероприятия и/или интензивни грижи, като се съобразят данните от ИЗ на
пациентите относно жизнените им показатели,
ВЛ в експертизата си обективира данните от ИЗ за състоянието и анамнеза на всеки от шестте пациента, така по: ИЗ № 525 и ИЗ № 639, съотв. от 17.01. и 21.01.2020г. за пациент Р. М. на 85 г.; ИЗ № 2767 и № 2834, съотв. от 03.04.2020г. и 07.04.2020г. за пациент И. Алиева Д. на 77г.; ИЗ № 7539 и №7584, съотв. от 27.01 и 29.01.2020г. за пациент Л. Ф. на 77 г.; ИЗ №739 и №819, съотв. от 23.01 и 27.01.2020г. за пациент Сф. М. на 89г.; ИЗ №6798 и №6851, съотв. от 28.09 и 28.09 за пациент Мария К. на 86г.; ИЗ №8691 и №8742, съотв. от 22.12 и 25.12.2020г. за пациент А. Н. на 72г.
Въз основа на медицинската документация, заложена в посочените ИЗ, ВЛ сочи, че се удостоверява, че всеки от шестимата пациенти бил в кома, в напреднала възраст и се нуждаел от интензивни грижи. Пациентът И. Д., се нуждаела и от реанимационна поддръжка, поради спиране на дишането. Това било необходимо да се осъществява до установяване на причината за коматозното състояние и до проследяване и анализиране на динамиката в неговото развитие в рамките на няколко дни. Според ВЛ изключение правили пациентите Л. Ф. и А. Н., тъй като първият имал ясна диагноза – кома следствие от травма на главата и е подлежал на интензивни грижи по други критерии, не по КП 114. Вторият пациент постъпил с масивен инсулт, коматозното състояние нямало положителна динамика и била с други не овладяващи се страдания.
На въпрос втори - Установена ли е етиологията на коматозното състояние
и дали е било възможно привеждането на пациентите в друго отделение за активно
лечение в същото лечебното заведение, ВЛ отговаря така:
- За пациента Р. М. – била установена причината за коматозното състояние – хипотермия, като били изключени други етиологични възможности чрез осъществен КАТ на главен мозък и консултация с невролог. След извеждането на пострадалата от състоянието на хипотермия и изключване чрез няколко дневен мониторинг на вероятността от влошаване на състоянието й, било възможно привеждането й в друго отделение за продължаване на активното й лечение. Пациентката била хемодинамично и дихателно стабилна, била изписана по желание на близките си.
- За пациентка И. Д. – била интубирана поради апноични паузи. След няколкократни консултации с невролог и КТ на глава била с уточнена диагноза „подостър исхемичен инсубт в басейна на дясна средна мозъчна артерия, причинен от тромб“. Два дни по-късно /от приема/ била екстубирана и оставена на кислородна маска. Хемодинамично била стабилна, с редица придружаващи заболявания. Останала в коматозно състояние, изписана по желание на близките си.
- За пациента Л. Ф. – след КАТ на главен мозък и консултации с невролог била уточнена причината за коматозното състояние – субарахноидален кръвоизлив. Поради дълбочината на комата отчетени 4т. по Глазгоу скала, което било свързано от риск от спиране на дишането и следвало да остане за активно наблюдение в ОАИЛ. На 31.10. пациентът бил интубиран и няколко часа по-късно починал.
- За пациента Сф. М. – при постъпването й била интубирана и оставена на апаратна вентилация до 25.01., след това оставена на терапия с кислородна маска. Хемодинамично била стабилна пред обследвания период. Направен бил КАТ на мозъка за изключване на съдов инцидент. Сочат се данни от параклиничния панел за анемия и др. Била поставена работна диагноза „ чернодробна недостатъчност, следствие на хроничен хепатит, като било възможно привеждането й в ГТО.
- За пациента М. К.. Била установена причината за коматозното състояние – мозъчен инфркт от тромбоза на мозъчна артерия. Осъществени били консултации с невролог и кардиолог и КАТ на главен мозък – „мултификална енцефалопатия“.След диагностичното установяване на причината за коматозното състоание и положителната динамика в неврологичния статус било възможно привеждането й в специализирано отделение, като на 28.09. била приведена в неврологично отделение с десностанна хемипареза, частична сензо-моторна афазия, сомнолетна, без особености по отношение на дишане и хемодинамика. Осъществени били консултации с други специалист относно придружаващи заболявания на пациентката.
- За пацинета А. В. – след няколко кратни консултации с невролог и КТ на главен мозък, бил с уточнена диагноза „ИМИ в басейна на дясна средна мозъчна артерия, причинена от тромб“. Пациентът бил анемичен, с повишена утайка, кръвна захар. Изисквало се кислородна маска и подъдржащо насищане на кислород н кръвта от 92%. От рентгенография на бял дроб, била установена хиповентилация на лява белодробна половина. Гърчовата симптоматика не можела да бъде овладяна, независимо от приложението на медикаменти. Поради дълбочината на комата, състоянието по Глазгоу скалата било оценено на 6 т., т.е. риск от спиране на дишането, лош белодробен статус, неизяснена причина за анемията, продължаваща гърчова симптоматика и поради това следвало да остане за актовно наблюдение в ОАИЛ.
На въпрос трети - Установява ли се медицински риск за пациентите към
датата на дехоспитализирането им от КОАИЛ/ОАИЛ – експертът посочва, че за
пациентите Л. Ф. и А. В. Н. е съществувал риск към датата на
дехоспитализирането им от ОАИЛ, като се имат причините, посочени в отговора на
задача втора.
На въпрос четвърти - Съществува ли необходимост от прилагане на
средства и методи за основно поддържане на живота на пациентите към датата на
дехоспитализацията им, ВЛ препраща към отговорите на въпроси 2 и 3, като отново
експертът посочна, че всички освен пациентите Л. Ф. и А. В. Н. не са се
нуждаели от средства и методи за поддържане на живота при дехоспитализирането
им от ОАИЛ, респ. от болнично заведение.
На въпрос пети - Пациентите приведени ли са след дехоспитализацията им
в съотв. клиника/отделение за лечение на основно заболяване, ВЛ отговаря, както
следва:
За Р. М., след съотв. процедури правилно била приведена в Хирургично
отделение, за И. Д., правилно била приведена в неврологично отделение за
продължаване на лечението по повод мозъчния инцидент, за Л. Ф., след повторен
КАТ на главен мозък било установен вътремозъчен кравоизлив в мозъчно стомахче.
Пациентът бил консултиран с невролог и следвало да се приведе или в
специализирано неврхохирургично/неврологично ОАИЛ, или да остане в ОАИЛ без
специална насоченост, поради невъзможността за хирургическа намеса в тази зона
и риска от сърдечно – съдов и респираторен арест от обхващане на мозъчния ствол
от кръвоизлива, за Сф. М., след уточняване на причината за коматозното
състояние и наблюдението на динамиката за влошаване на неврологичния й статус,
правилно била приведена в ГЕО за стабилизиране на основното й състояние. И при
двете хоспитализации ехографията на корем показвал асцит в коремната кухина,
което било белег за напредване на основното заболяване- чернодробна
недостатъчност, с песимистична прогноза,
за Мария К. също била с установена диагноза – мозъчен инфаркт от тромбоза на
мозъчна артерия, като след диагностичното уточняване на причината за
коматозното състояние и положителната динамика в неврологичния статус било
правилно привеждането й в Неврологично отделение за стабилизиране на
последствията от остро настъпилия мозъчен инцидент, за А. В. Н. се повтарят
данни, посочени в отговорите по предходни въпроси. В заключение ВЛ посочва, че
всички пациенти, освен Л. Ф. и А. В. Н. правилни след престоя им в ОАИЛ
правилно били приведени в друго отделение, съответстващо на остро настъпило
страдание или обострянето на съществуващо такова.
На въпрос шести - Съществуват ли медицински и/или други индикации, като
се съобразят данните в ИЗ на пациентите, за възможен риск от негативна промяна
в състоянието им, ВЛ посочва, че комата било състояние на безсъзнание,
причинено от различни проблеми – травми, мозъчен тумор, удар, интоксикация с
медикаменти или алкохол или подлежащо заболяване /диабет или инфекция/. Това
състояние представлявало медицинска спешност и се изисквали навременни и бързи
мерки за запазване живота и мозъчната функция, като обичайно се назначавали комплекс
от изследвания и КАТ, за диагноцистиране на причината за това състояние и
започване на съотв. лечение. Комата рядсо продължавала няколко седмици, като
днешната медицинска наука приемала, че продължителността на това състояние било
най-точният предиктор за определяне на пълното или частично възстановяване на
засегнатия индивид. Колкото повече съпътстващи заболявания усложнявали
състоянието на комата, толкова по-висок бил рискът от негативна промяна. При
изяснена причина за коматозното състояние, стаблина хемодинамика и дихателна
функция, условия за пасивна и активна рехабилитация и терапия, неналагаща
интензивни процедури, коматозният пациент можел да се обгрижва в специализирано
отделение или дори в дома си. В заключение сочи, от проверената документация, с
изключение за пациентите Л. Ф. и А. В. Н., медицинските дейности по КП 114 в
МБАЛ Казанлък били извършени.
В с.з., ВЛ д-р Г. допълнително дава
отговори на поставените й от страните и съда въпроси по заключението.
На въпрос на адв. Д. „Допустимо
ли е пациентът да бъде приведен в интензивен сектор на Неврологично отделение,
т.к. е посочено неврологичен ОИЛ, а имаме интензивен сектор“, ВЛ отговаря, че ако
в самото неврологично отделение и ако било кадрово обезпечено като интензивен
сектор, пациентът можел да бъде приет. След представяне на ВЛ за запознаване с Правилник за
устройство, дейността и вътрешния трудов ред на МБАЛ и Правилник за вътрешния
ред в Неврологично отделение, експертът посочва, че не бил извършил на място проверка
и не можел да даде отговор дали реално имало кадрова обезпеченост и материална
база. КП 114 била формално изпълнена, но
пациентът /Л. Г. Ф./ не следвало да бъде приеман първоначално по нея /по тази
пътека/, т.к. при приемането му индикациите били за хоспитализация по друга
клинична пътека.
На въпрос, касаещ пациента А. В.
Н., „колко бил разумният срок един човек да бъде в интензивен сектор или в интензивен
сектор, или в ОАИЛ предвид това, че в края на заключението било описано, че
пациентът можел да се обгрижва и в къщи и дали по отношение на А. Н. с оглед
неговото състояние, по КП 114 били изпълнени дейностите, за да бъдел
дехоспитализиран“, ВЛ отговаря, че при този пациент критериите по КП 114 били
изпълнени, но личното й мнение на дългогодишен шеф на детска реанимация било,
че трябва да бъде задържан още малко, за да се видела динамиката на неговото
състояние, въпреки че тук и при всичките изброени и разглеждани пациенти се
касаело за доста възрастни хора, с доста съпътстващи заболявания, утежняващи
тяхното общо състояние. Това, което трябвало да бъдело изпълнено по КП 114,
като процедура /изследвания, уточнявания/, било изпълнено.
ВЛ посочва, че нямало разумен
срок за престой в интензивно отделение, пациентът лежал толкова, колкото било
необходимо и разбира се, каквото изисквали близките на пациента в безсъзнание,
но водещото било подобряване и стабилизиране /на състоянието му/. Счита, че по
отношение на този пациент /А. Н./ неговите показатели не били стабилни и поради
това и според експерта той следвало още да остане.
На въпроса: “За какво служи GCS
скалата“, ВЛ отговаря, че скалата GCS била създадена за пациенти, претърпели
травма. Това не било скалата, по която се преценявали мозъчни състояние,
следствие от влошен метаболизъм, чернодробна недостатъчност или тежка форма на
диабет с хипергликемия и др. Те не се оценявали по тази скала. В практиката
обаче скалата се ползвала рутинно, но тя била създадена за оценка на пациенти,
които претърпели травма. С нея се
точкувало, съобразно това дали пациентът отварял очи, дали можел да реагира или
изобщо не реагирал, и оттам тя се пренесла за леснота в работата и в останалите
неврологични случаи, които касаели състоянията на кома, но скалата била заложена
като показател и в КП 114.
На въпроса „Какви са степените
на тежест на състоянието на пациента по тази скала“, ВЛ отговаря, че показателите
можело да бъдат от т.3 до т.15 по принцип. Пациентът можел да бъде в тежко
състояние и да имал оценка от 3,4,5 точки по скалата и въпреки това да можел да
бъде обгрижван и вкъщи, а не в реанимация. Важното било да се знаело какво било
причинило това състояние, защото пациентът с 3 точки можел да диша, но можел да
се задави със собствената си слюнка.
На въпроса: „При липса на
медицински риск и стабилна термодинамика, какво наложило връщане на пациентите отново в ОАИЛ в
рамките на минути, в един много кратък период от дехоспитализацията им“, ВЛ
отговаря, че няма обяснения, а само догадки относно практики в по-малките
лечебни заведения, където имало разбирателство между колегите. Където имало
много болни в отделението в момента и решавали, че току-що приет пациент в
реанимация, би бил проследяван от тях, но ако се намирал в ОАИЛ.
На въпроса : „Имали ли са нужда
от активно наблюдение в ОАИЛ тези пациенти след като са престояли 3-4 дни“, ВЛ
отговаря, че според него не била такава належаща необходимост за някои от
пациентите. Според експерта, можело да останат още, т.к. ако близките не били
готови да поемат един тежък пациент вкъщи, болничната система, като социална
система, била длъжна да поеме хора в такова състояние. Те имали нужда от
специфични грижи тези хора.
На въпроса: „За Р. А. М. – въз
основа на кои данни сте направили извода. При датата на привеждане в ОАИЛ се сочи,
че е контактна, а при приемането в Неврологично след няколко минути се сочи, че
не е контактна“, ВЛ отговаря, че при приемането й било описано, че не била в
контактно положение и не може да даде обяснение на такъв въпрос, т.к. отговорът
би бил прекалено хипотетичен като вариант.
На въпроса: „На стр. 10 относно
пациента А. Н., последен абзац посочвате, че е следвало да остане за активно
наблюдение в ОАИЛ, какво е по-различното при пациентката И. Д., която е със
същите точки по въпросната скала“, ВЛ отговаря, че скалата GCS касаела
съзнанието. Освен съзнанието, била написала за пациента лош белодробен статус,
неизяснена причина за анемията, продължаваща гърчова симптоматика, т.е. не била
само GCS скалата, която налагала този пациент да останел в реанимацията. Всичките тези неща в комплекс правели необходимо
неговото задържане, за да се изясняла каква била причината, да ги има всички
тези неща.
При така установеното от фактическа страна, от правна
Съдът намира следното:
1.Жалбата е процесуално допустима, като подадена при спазване на предвидения в чл.149, ал.1
от АПК, вр. чл.76а, ал.4 от ЗЗО 14-дневен срок за обжалване, изхожда от
надлежна страна, за която е налице правен интерес от търсената защита и е
насочена срещу годен за съдебно оспорване административен акт, с който се
създава задължение за плащане и се засягат законни интереси на адресата му.
2. Предвид извод за допустимост на оспорването, същото
следва да се разгледа по същество.
Съдът, като прецени доказателствения материал по
делото, както и валидността и законосъобразността на обжалвания административен
акт с оглед основанията, визирани в разпоредбата на чл.146 от АПК и след
извършения пълен служебен контрол на обжалвания административен акт, счита
жалбата за частично основателна.
Оспорваният акт се обективира в писмена форма, като в
него се излагат конкретни фактически и правни основания за издаването му.
Изрично се визира нормата на чл.76а, ал.3 от ЗЗО, която в приложимата си
редакция (обн. ДВ бр.98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016г.) предвижда
възможността и съотв. Директор на РЗОК да издава писмена покана за
възстановяване на суми, получени без правно основание в случаите по ал.1 на
чл.76а от ЗЗО. Конкретно жалената писмена покана с удостоверява да е подписана от Директора на
РЗОК – Стара Загора и няма спор по това обстоятелство между страните. Следователно
заповедта се явява издадена от административен орган, разполагащ с материална и
териториална компетентност.
Съдът приема, че особеното административно
производството по издаване на оспорения акт е проведено при спазване на
установените в специалния закон и инструкциите във връзка с прилагането му специални
административно-производствени правила. Издадена е от Директора на РЗОК изрична
заповед, с която се разпорежда извършване на медицинска проверка от лекари
контрольори от съотв. РЗОК, като тази заповед е съобщена надлежно на представител
на проверявания субект - „МБАЛ – Хасково“ АД и проверката е извършвана именно
от така определени лекари-контрольори от съотв. РЗОК. От тях е съставен и
задължителният констативен протокол за резултатите от извършената проверка, за който
се удостоверява, че също е надлежно връчен на дружеството. На последното е изрично
указана възможността да писмени възражения по констатациите в срока по чл.76а,
ал.2 от ЗЗО. Такива се удостоверява да има подадени, но оставени без уважение.
Не се споделя за основателен доводът на жалбоподателя, че липсата на изложени
конкретни доводи, защо възражението не се възприема, съставлява съществено
процесуално нарушение. Такова законово изискване не се въвежда, а в конкретният
случай органът не възприема това възражение, т.е. счита го за неоснователно
изцяло и така възприема направените в КП установявания. Писмената покана е
издадена след изтичане на 7-дневен срок от връчване на протоколите на 08.05.2015г.
и след подаденото възражение, поради което следва извод, че е налице спазване на
регламентираната в чл.76а, ал.3 от ЗЗО процедура.
Ето защо не е налице нито основанието по чл.146, т.1
от АПК за обявяване на акта за нищожен, нито са налице основанията по чл.146,
т.2-3 от АПК за отмяната му като незаконосъобразен, като издаден при съществено
нарушение на общи и специални процесуални правила и в нарушение на изискванията
за форма.
Жалбоподател обаче изрично оспорва направените от
органа констатации досежно извършени нарушения от страна на изпълнителя на
болнична помощ, настоящ жалбоподателя, така както те се описват в констативния
протокол /КП/ и писмената покана /ПП/. За преценка материалната
законосъобразност на акта по делото, Съдът назначи и изслуша съдебно-медицинска
експертиза, изготвена от лекар, притежаващ съответната медицинска компетентност,
която настоящият състав изцяло кредитира, като обективно изготвена, даващо
пълен, задълбочен и компетентен отговори на поставените въпроси.
Според писмената покана на БЛ жалбоподател по
сключения от него и съотв. РЗОК индивидуален договор за извършване на болнична
помощ, в чийто предмет се включва и дейността по КП №114 „Интензивно лечение на
коматозни състояния, неидентифицирани от травма“ следва да възстанови в полза на бюджета на
НЗОК получени суми, тъй като същите се възприемат от органа за неоснователно
получени и така по ИЗ № 525/17.01.20г.
в размер на 2392,00 лв., по ИЗ № 2767/03.04.20г.
в размер на 2392,00лв., по ИЗ №7539/27.10.2020г.
в размер на 2653,20лв., по ИЗ № 739/29.01.2020г.
в размерна 2392,00лв., по ИЗ № 8681/22.12.2020г.
в размер на 2653,20лв. и по ИЗ № 6798/25.09.2020г.
в размер на 2653,20лв. Общо в размер на 15 133,60лв.
Органът приема, че заплатените по въпросните шест ИЗ
суми се явяват неоснователно платени, тъй като БЛЗ не е спазило към датата на
дехоспитализацията на съотв. пациенти ДЛА в частта на изискванията му за извършване
на дехоспитализация. Съгласно т.4 от ДЛА на КП №114, ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И
ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ. Диагностични, лечебни и рехабилитационни
дейности и услуги при дехоспитализацията, включва : Контрол на здравното
състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от
приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно
общо състояние (клинични/параклинични) и липса на необходимост от прилагане на
средства и методи за основно поддържане на живота.
По т.12 от ПП – за ИЗ №525/17.01.20г.
за пациент Р. М. на 85г. Фактическите установявания на органа сочат, че
пациентката е приета в коматозно състояние, с много ниска телесна температура,
т.е. към момента на хоспитализацията й това състояние не е резултат на травма,
а на хипотермията. По отношение на нея са извършвани редица консултации и
терапевтични дейности. Данните също сочат, че М. е приета в крайно тежко
състояние и не активна. След два дни състоянието й се определя като тежко общо
такова, фибрилна, а на 20.01.2020г. вече и в съзнание, контактна, но високо фибрилна,
с отслабено везик. дишане със застойно влажни хрипове, аритмична нормо дейност
около 80/мин. На 21.01. изпълнява
командни. Изписана на 21.01.2020г. и приведена в хирургично отделение /ХО/ на
същото ЛЗ по КП № 235. След около 10 минути отново приета в ОАИЛ и в издаденото
ИЗ № 638 са приложени данни за реанимични листи за дати 21-23.01. В заключение
на тези установявания органът приема, че състоянието на пациентката налагало
прилагане на средства и методи за основно поддържане на живота и за това била
отново хоспитализирана в ОАИЛ почти незабавно.
От заключението на ВЛ, изготвено въз основа на
обективираните данни в ИЗ, се установява, че по отношение на тази пациентка са
извършвани интензивни грижи, същата е с
установена етиология /причина/ за коматозното състояние, състоянието на пациентката
е проследявано, стабилизирана е /хомодинамична и дихателно стабилна/.
Пациентката не се е нуждаела от средства
и методи за поддържане на живота при дехоспитализацията й от ОАИЛ, правилно
след уточняване на причината за комата е приведена в съотв. отделение на ЛЗ за
долекуване на основните й заболявания и че за нея са изпълнени всички
медицинските дейности по КП №114.
Ето защо Съдът намира, че незаконосъобразно ответникът претендира в т.12 от поканата, че жалбоподателят дължи възстановяване на неоснователно получени суми по КП-114 в размери на 2392,00лв., тъй като не се доказва претендираното неспазване на задължителния и утвърден ДЛА в частта на условията за дехоспитаризация по тази КП, съотв. не е налице основанието по чл.352, ал.1, т.3 и чл. 354, ал.1 и чл.390, ал.1 от НРС за МД за 2020-2022г.
По т. 14 от ПП – за ИЗ
№2767/03.04.20г. за пациент И. Д. на
78г. Органът сочи, че пациентката постъпва по спешност в ЛЗ и е приета с
диагноза „кома неустановена“. От обективно установеното състояние при приема й
се сочи, че по Скалата на Глазгой комата е оценена на 5т., в общо тежко
състояние, високо арт. Налягане, субфибрилна, хореиформени гърчове, реагира на
болка, анизокрия на двете зеници, дишане с апниотични паузи, наложило
еднотрахеална интубация. След терапия на следващия ден е в общо увредено
състояние, субфебрилна, стабилна хемодинамика с АН 130/80, добра диуреза. На
следващия ден изпада в тежко общо състояние, афебрилна, в церебрална кома.
Стабилна хемодинамика, добра диуреза, приложена терапия, вечерта екстубирана.
Дишане спонтанно ефективно.Стабилна хемодинамично След проведен КТ на мозъка установен
подостър исхемичен мозъчен инсулт в БДСМА. Приведена в неврологично отделение
на 07.04.20г. и след един час отново приета в ОАИЛ.
Според ВЛ и проверените от нея данни от посоченото ИЗ,
по отношение на И. Д., на 77 г., се удостоверява да са извършвани интензивни
грижи, ведно с реанимични такива, била е и интубирана. С установена причината
за комата – исхемичен инсулт. След два дни хемодинамично стабилна, но изписана
в коматозно състояние по желание на близките си. ВЛ изрично посочва, че тази
пациентка не се е нуждаела от средства и методи за поддържане на живота при
дехоспитализацията й от ОАИЛ и правилно е приведена в съотв. отделение на ЛЗ за
долекуване и са били изпълнени медицинските дейности по КП №114.
Ето защо Съдът намира, че незаконосъобразно ответникът претендира в т.14 от поканата, че жалбоподателят дължи възстановяване на неоснователно получени суми по КП-114 в размери на 2392,00лв., тъй като не се доказва претендираното неспазване на задължителния и утвърден ДЛА в частта на условията за дехоспитаризация по тази КП, съотв. не е налице основанието по чл.352, ал.1, т.3 и чл. 354, ал.1 и чл.390, ал.1 от НРС за МД за 2020-2022г.
По т. 16 от ПП – за ИЗ
№7539/27.10.2020г. за пациент Л. Г. на 77 г. Установяванията от ПП сочат, че пациентът по
спешно постъпва в ЛЗ на 27.10.2020г. с приемна диагноза „кома с неустановен
произход“ и изписан два дни по-късно със същата диагноза. Вътремозъчен
кравоизлив в мозъчното стомахче. Па данни от снета анамнеза паднал от стълба,
вечерта запознало гадене и повръщане, съпроводено с главоболие, при
хоспитализиране в хирургично отделение губи съзнание и се приема в ОАИЛ.
Обективно установени данни сочат на неконтактност, неадекватност и в кома на
пациента. Дишане везикуларно. С анизокория, ритмична сърдечна дейност 90-100
удара, АН 140/90. При приемането в ОАИЛ в крайно тежко състояние, афебрилен
контактен, неадекватен. На следващия ден повторен КАТ на главен мозък, лява
зеница по – широка от дясна. От заключението на КАТ – субархноидален
кръвоизлив. На 29.10.2020г. отново в тежко общо състояние, неконтактен. Скала
на Глазгоу – 5т., ритмична сърдечна дейност, добра диуреза. Насочен към
неврологично отделение с основна диагноза „вътремозъчен кравоизлив в мозъчно
стомахче“ и около 50 мин. Отново хоспитализиран в ОАИЛ на ЛЗ.
Според ПП за този пациент не са били налице индикации
за хоспитализация по КП №114, тъй като при приемането му е било установено, че
коматозното състояние е поради претърпяна травма, което изключва тази КП.
ВЛ също потвърждава, че този пациент е бил с ясна
причина за коматозното си състояние още към приемането му в ОАИЛ – кома
следствие на травма на главата и поради това неподлежащ на лекуване по КП №114.
Данните от ИЗ показват липса на стабилизиране на хемодинамиката на пациента,
липса на възможности за оперативна намеса, а поради дълбочината на комата и
риска от спиране на дишането е следвало да остане под активно наблюдение в
ОАИЛ, не да бъде дехоспитализиран.
Оспорването в тази му част се явява неоснователно по горе изложените доводи, тъй като законосъобразно ответникът претендира в т.16 от поканата, че жалбоподателят дължи възстановяване на неоснователно получени суми по КП-114 в размери на 2653,20лв., тъй като се доказва претендираното неспазване на задължителния и утвърден ДЛА в частта на условията за дехоспитаризация по КП № 114, съотв. са налице основанието по чл.352, ал.1, т.3 и чл. 354, ал.1 и чл.390, ал.1 от НРС за МД за 2020-2022г.
По т. 17 от ПП – за ИЗ
№ 739/23.01.2020г. за пациент Сф. М. на 89г.
Съгласно ПП пациентката постъпва по спешност в ОАИЛ на
23.01.20г. в 21,30ч. с приемна диагноза „кома с неустановен произход“. От снета
анамнеза, изпаднала в къщи в безпомощно състояние, неконтактна, неадекватна.
Обективно установено състояние при приема - жена в кома,
неадекватна, неконтактна, глава – права ,зеници симетрични, двустранно
везикуларно дишане, АН 130/80, сърдечна честота -74 у./м., афебрилна,.
Назначена терапия, изследвания и консултации. Проведена консултация с невролог
и съгласувана терапия. Интумбирана и поставена н ИБВ. На следващия ден в тежко
общо състояние, в кома. Скала на Глазгоу – 5т. Мудно фото реакция и мудна
реакция на болеви раздрази. Поддържа стабилна хемодинамика, в олигурия. На
25.01.20г. екстубирана, ефективно дишане, спокойна, кислородна маска, сатурация
100%, стабилна хемодинамика, добра диуреза. Реагира на повикване. На 26.01 – в
съзнание, трудно влиза в контакт, стабилна хемодинамика, добра диуреза Скала на
Глазгоу – 7т. На 27.01. пациентката в подобрено общо състояние.
Кардие-пулмонално стабилна. Изписва се от ОАИЛ и се насочва към отделение по
гастроентерология за лечение на остра и подостра чернодробна недостатъчност.
Петдесет минути след изписване отново приведена в ОАИЛ с данни за реанимация.
Съгласно заключението на ВЛ данните от ИЗ сочат, че пациентката
е обгрижвана интензивно, с установена етиология и с работна диагноза
чернодробна недостатъчност в следствие на „хроничен хепатит“, с възможности за
привеждане в ГЕО. Към дехоспитаризацията й не е съществувал медицински риск и
не са е нуждаела от средства и методи за поддържане на живота й при
дехоспитализацията от ОАИЛ. Пациентката правилно приведена в съотв. отделение на ЛЗ за
долекуване на основните й заболявания и са изпълнени медицинските дейности по КП
№114.
Ето защо Съдът намира, че незаконосъобразно ответникът претендира в т.17 от поканата, че жалбоподателят дължи възстановяване на неоснователно получени суми по КП-114 в размери на 2392,00лв., тъй като не се доказва претендираното неспазване на задължителния и утвърден ДЛА в частта на условията за дехоспитаризация по тази КП, съотв. не е налице основанието по чл.352, ал.1, т.3 и чл. 354, ал.1 и чл.390, ал.1 от НРС за МД за 2020-2022г.
По т. 18 от ПП – по ИЗ
№ 8681/22.12.2020г. за пациент А. Н. на 72г.
Ответникът сочи, че пациентът приет с диагноза „кома,
неустановен произход“ и изписан на 25.12.20г. със същата диагноза. От данните
от снетата анамнеза се установява, че е намерен паднал и в безсъзнание.
Обективно състояние – церебрална кома, дишане спонтанно 18/мин. Везикуларно
двустранно, единични др. вл. Хрипове в лява основа. Ритмична нормофрекбетна
дейност 80/мин., АН 14/80. Приет в общо тежко състояние. Проведен консулт с
невролог и съгласувана терапия, без промяна на следващия ден, Скала по Глазгоу
– 8т. На 24.12.2020г. общо тежко състояние, Скала на Глазгоу 8т., стабилна
хемодинамика. На 25.122020г. също в тежко общо състояние, гърчове, които се
копират с бензодиапини. След нова консултация с невролог е изписан от ОАИЛ и
насочен към неврологично отделение. Епилептичен статус. Според последния
декурзус в реанимационен лист от ИЗ е с продължаваща гърчова симптоматика и
състояние на безсъзнание.
От заключението на ВЛ се установяват положени
интензивни грижи и с установена причина за комата – исхемичен мозъчен инсулт,
причинен от тромб. Гърчова симптоматика неовладяна, независимо от лекарствената
терапия, която се прилага. Поради дълбочината на комата и свързания с това риск
от спиране на дишането, лошия белодробен статус, гърчовата симптоматика, експертът
посочва, че този пациент е следвало да остане в ОАИЛ под активно наблюдение още
време. ВЛ изрично посочва, че за пациента
А. Н. към дехоспитаризацията му е съществувал медицински риск по така
посочените причини, сочени в отговора на въпрос втори. Експертът също така
изяснява в отговора си на въпрос пети, че Н. неправилно е приведен в съотв.
отделение на ЛЗ при наличието на тези продължаващи гърчове и не излизането си
от състояние на кома.
Допълнително в с.з. от 28.03.2022г. ВЛ посочва в
отговор на ответника, че този
пациент освен показателите си по Скалата по Глазгоу /макар и 8т./, към датата
на дехоспитализацията си е с лош белодробен статус, неизяснена причина за
анемията, продължаваща гърчова симптоматика, които налагали той да остане в
реанимацията. Всичките тези неща в
комплекс правели необходимо неговото задържане, за изясняване на причината, поради
която ги имало всичките тези неща.
Оспорването в тази му част се явява неоснователно по горе изложените доводи, тъй като законосъобразно ответникът претендира в т.18 от поканата, че жалбоподателят дължи възстановяване на неоснователно получени суми по КП-114 в размери на 2653,20лв., тъй като се доказва претендираното неспазване на задължителния и утвърден ДЛА в частта на условията за дехоспитаризация по КП № 114, съотв. са налице основанието по чл.352, ал.1, т.3 и чл. 354, ал.1 и чл.390, ал.1 от НРС за МД за 2020-2022г.
По т. 19 от ПП- за ИЗ № 6798/25.09.2020г. за
пациентката Мария К. на 86 г.
От данните в ИЗ органът установява, че пациентката постъпва по спешност в ОАИЛ
вечерта на 25.09.20г. с работна диагноза „кова, неустановен произход“. Според
снетата анамнеза от три дни не била контактна, спряла да се храни и да уринира,
от обяд на деня неконтактна. Приета в ОАИЛ в коматозно състояние. Скала по
Глазгоу – 7т., спонтанно дишане, задоволитетлна хемодинамика, мониторирана.
Проводени консултации с невролог и кардиолог, уточнени терапии. Пациентката
отваря очи спонтанно, афебрилна, дишане спонтанно, без добавени хрипове. АН
100/60. На 27.09.20г. в увредено общо състояние, в съзнание. Не може да
осъществява словесен контакт, Скала по Глазгоу – 10т., АН 110/70, добра
диореза. След контация с невролог изписана от ОАИЛ на 28.09 и насочена към
неврологично отделение по КП № 50.1 „ диагностика и лечение на исхемичен
мозъчен инсулт без тромболиза при лица над 18г.“. Отново хоспитализирана в ОАИЛ
същия ден в 16,30ч. в увредено общо състояние и след консултация с реаниматор
ВЛ сочи, че и тази пациентка е интензивно обгрижвана с
установена причина за комата – мозъчен инфаркт, след положителна динамика на
състоянието й е било възможно да се приведе в неврологично отделение, където и
е приведена с двустранна хемипареза, частична сензо-моторна афазия, сомнолетна,
без особености по отношение на дишане и хемодинамика. ВЛ изрично пояснява, че
данните от ИЗ сочат, че към момента на дехоспиталазацията й са изпълнение
всички изисквания на ДЛА по клиничната пътека.
Ето защо Съдът намира, че незаконосъобразно ответникът претендира в т.19 от поканата, че жалбоподателят дължи възстановяване на неоснователно получени суми по КП-114 в размери на 2653,20лв., тъй като не се доказва претендираното неспазване на задължителния и утвърден ДЛА в частта на условията за дехоспитаризация по тази КП, съотв. не е налице основанието по чл.352, ал.1, т.3, чл. 354, ал.1 и чл.390, ал.1 от НРС за МД за 2020-2022г.
Съдът намира, че следва да посочи, че в писмената покана по никакъв начин не се конкретизира кое от обективираното в шестте ИЗ за пациентите тяхно състояние е налагало продължаване на интензивните грижи и съотв. е било индикация, че дехопитализацията им не е навременна. Освен обективираните /преписани/ данни от ИЗ-та в ПП за нито един от пациентите не се сочи дали хемодинамиката е била нестабилна и защо се пиема за такава, защо според органа и въз основа на установените данни от ИЗ съществува риск от спиране на дишането и пр. ВЛ много коректно при изготвяне на своето заключение обективно визира, обосновайки се с данните от шестте ИЗ, че единствено и само по отношение на пациентите Л. Г. и А. Н. се установяват данни, които сочат на една преждевременна хоспитализация, докато при останалите четирима пациенти към момента на дехоспитализацията им не е била налична нужда от полагане на интензивни грижи и поддържащи медицински дейности. Това, което ответникът възприема за фактическо основание, за да обосновава извод за неспазване на ДЛА по КП №114 в частта на изискванията за дехоспитализация – скорошна повторна хоспитализация в ОАИЛ не може да се възприема за критерий, нито за индикатор, че пациентите към момента на тяхната дехоспитализация реално не са били в стабилно състояние. Допълнителните обосновки, направени едва в писмената защита на ответника, не могат да допълват липсата на такива данни в процесния административен акт.
В обобщение и при съобразяване на заключението на ВЛ, Съдът
намира оспорването за основателно по точки
12, 14, 17 и 19 от писмената покана, досежно пациентите Р. М., И. Д., Сф. М.
и Мария К., при които не се установява да е налице основанието по чл.390, ал.1,
вр. с чл.352, ал.1, т.3 от НРД 2020-2022 и за неоснователно по точки – т.16 и 18, досежно пациентите Л. Г. и А.
Н..
Претендираните за възстановяване суми по точките от
поканата, за които Съдът приема че не е налице допуснато нарушение на НРД и възлизащи
общо в размер на 9829,20 лв. не
следва да се приемат за неоснователно изплатени, поради липса на нарушение на
НРД, като процесната писмена покана в съответните и горопесопосочени точки
следва да се отмени. В останалата част на ПП по отношение на сумата в размер на 5306,40
лв., жалбата се явява неоснователна и следва да се отхвърли като такава,
тъй като се доказва допуснато от изпълнителя на болничната помощ /жалбоподателят/
извършени нарушения на НРД 2020-2022, по КП №114.
При този изход на спора, в полза на жалбоподателя
следва да се присъдят поисканите и действително извършени разноски по
производството, платими от ответника съобразно на уважената част от жалбата.
Направени и доказани са разноски общо в размер на 949,08 лв., от които 899,08 лв. /л.358 и л.424/ разноски за ВЛ и 50
лв. заплатена ДТ. Съразмерно с уважената част от жалбата (64,94%), дължимите разноски
възлизат на 616,33 лв.
Ответникът не предявява своевременно искане за
присъждане на юрисконсултско възнаграждение – до приключване на съдебното
заседание в което делото е обявяване за решаване, поради което искането му,
заявено едва в писмената защита, се явява неоснователно.
Водим от горното и на основание чл.172 ал.2 от АПК, Съдът
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ по жалба на
„МБАЛ-Казанлък“ ЕООД, гр. Казанлък Писмена покана №29-02-1413 от 17.08.2021г.
издадена от Директора на РЗОК – Стара Загора в частта й по т.12, т.14, т.17 и т.19.
ОТХВЪРЛЯ оспорването на
„МБАЛ – Казанлък“ ЕООД, гр. Казанлък против Писмена покана
№29-02-1413 от 17.08.2021г., издадена от Директора на РЗОК – Стара Загора в част й по т.16 и т.18 .
ОСЪЖДА Районна
здравноосигурителна каса гр. Стара Загора, да заплати на „МБАЛ-Казанлък“ ЕООД,
гр. Казанлък, ЕИК *********, разноски по делото в размер на 616,13 лв. /шестстотин и шестнадесет и 0,13 лева/.
Решението подлежи на обжалване пред Върховния
административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ :