ОПРЕДЕЛЕНИЕ N_709___
.............ПЛОВДИВСКИ ОКРЪЖЕН........съд.............наказателно.....................отделение
в..........закрито..................заседание
на..........28 май....................................................
двехиляди и петнадесета
...............................година в състав:
Председател:
БРАНИМИР ВАСИЛЕВ
при
секретаря..........................………………………................................................и
с участието
на............................прокурора...............………………………………...........изслуша
докладваното
от.............................съдия
Василев............................
.......ЧН дело N.897 .по описа
за 2015..година...за да се
произнесе, съобрази следното:
Производството е по чл.243 ал.4
от НПК.
Д. Г. и И.Г.
пострадали, чрез адв.Н.Г. са обжалвали постановление от 28.04.2015г. на
Пловдивска окръжна прокуратура, с което е прекратено наказателното производство
№ 239/2012г. по описа на ОСО при ОП Пловдив, водено срещу неизвестен извършител
за престъпление по чл.123 ал.1 от НК. Иска се отмяната на обжалваното
постановление и продължаване на разглеждането на делото в досъдебната му фаза с
назначаване на нова деветорна експертиза и разпит на свидетели.
Пловдивският
окръжен съд, след като се запозна с материалите по делото и с изложеното от
страните, намира за установено следното:
Жалбата е
процесуално допустима. Разгледана по същество същата е неоснователена.
Фактическата
обстановка по делото приета от прокурора е правилно установена и е в
съответствие със събраните по делото доказателства.
По делото
е констатирано, че починалата Н.Р.К. през 2011 година била на 92 години.
Здравословното й състояние било силно влошено. Страдала от артериална
хипертония, хронична исхемична болест на сърцето,
генерализирана артеросклероза. През месец юли 2011
година получила отоци на долните крайници и затруднено дишане. Внучка й св.Н. Г.,
на 19.07.2011г. я завела на лекарски прегледи в болница „Св.К.” Пловдив. В
кардиологичното отделение преглед й бил извършен от д-р. П., който преценил, че
трябва да бъде хоспитализирана, поради изострена хронична сърдечна
недостатъчност. След приема в болницата започнала противозастойна
терапия и медикаментозно лечение, включващо приема на фурантрил,
а след него и на дилатренд.
На
21.07.2011г. Н.К. била изписана от болницата, след преценка от лекуващите
лекари, че състоянието й е подобрено и с препоръка за домашно лечение. В
следващите дни състоянието й се влошило – получила отпадналост, световъртеж,
гадене кратка загуба на съзнание.
Поради това на 24.07.2011г. със
съдействието на д-р.П. отново била приета в болница „Св.К.” Пловдив, където
била лекувана от д-р.С. и д-р.Д.. Поставена била диагноза изострена сърдечна
недостатъчност, двустранна пневмония с придружаващи заболявания предсърдно мъждене и хипертонична
болест на сърцето. Поради наличната сърдечна недостатъчност в краен стадий с
тежка пулмонална хипертония, органна
хипофункция и влошена белодробна вентилация лечението
на Н.К. се провело в Отделението по анестезиология и интензивно лечение /ОАИЛ/
на болницата. В това отделение й била проведена инфузионна
терапия, медикаментозно лечение, рехабилитация. На
14.09.2011г. тя била изписана в подобрено състояние, афебрилна,
раздвижена до седнало положение.
На 16.09.2011г. последвало трето
по ред хоспитализиране на Н.К. в болница „Св.К.” Пловдив в интензивното
отделение. Тя била в тежко общо състояние с остра дихателна недостатъчност,
предизвикана от аспирационен синдром и двустранна
пневмония на фона на предишните й заболявания. От извършените след третия й
прием образни и инструментални изследвания било установено двустранен плеврален излив, пулмофиброза, артериална хипертенсия,
перикарден излив, обилни
гнойни секрети още от началото на десния главен бронх, данни за аспирация.
Поради нарушен гълтателен рефлекс храненето й се
извършвало с назогастрална сонда. Проведено било
комплексно реанимационно лечение, двукратна интубация и лаваж на ТБД, плеврална пункция с евакуация на 250 мл. ексудат. Лечението
на Н.К. през този период било по указания на д-р.Краев анестезиолог-реаниматор
и началник на отделението. На 11.10.2011г. Н.К. била изписана от болницата с указания за
домашна терапия. През следващите дни състоянието й продължавало да не е добро.
На 16.10.2011г. сутринта К. била
отново приета в спешния кабинет на болница „Св.К.” Пловдив, където започнали
кислородна терапия и били направени изследвания. Дежурния лекар д-р. А. извикал
за консултация неврологът д-р.П. от МБАЛ „Св.П.” Пловдив. Лекарите изказали
съмнение, че е получила исхемичен стволов
инсулт, за който в болница „Св.К.” Пловдив нямало условия за интензивно
лечение. Поради това Н.К. била транспортирана до болница „Св.П.”. Там била
приета в Неврологично отделение, като се намирала в тежко състояние – пареза на
крайниците, без говор, с поставен катетър и назогастрална
сонда. Приемът й се извършил от д-р. М., който назначил скенер на мозъка, ренгенография на бял дроб, ЕКГ, кръвно изследвания.
Резултатите потвърдили наличието на исхемичен стволов инсулт на мозъка. Започнало интензивно лечение – рехидратация с водно-солеви разствори, антиагреганти и антикоагуланти, противооточна
терапия. В отделението грижи за К. полагали д-р.А. и д-р.Ч..
Около 13,00 часа на 18.10.2011г.
д-р. Ч. заедно със застъпващата на смяна д-р. К. установили, че състоянието на К.
е крайно влошено и повикали д-р.С. – анестезиолог-реаниматор в ОАИЛ на болница
„Св.П.”. Д-р.С. започнала кардиопулмонална реанимация
в пълен обем, включваща ендотрахиална интубация,
аспирация на тръбата и обдишване с кислород на Амбу, индириктен сърдечен масаж.
Направена била и медикаментозна стимулация на сърцето с две ампули атропин, две
ампули адреналин и две ампули натриев бикарбонат. Въпреки проведената
реанимация в 14,30 часа Н.К. починала.
По искане на близките на
починалата в отделението по клинична Патология на УМБАЛ „Св. Георги” Пловдив
д-р. С. извършил аутопсия на трупа на Н.К.. Видно от аутопсионния
протокол /том ІІ, л.108/ при обдукцията като основно
заболяване се установило мозъчно съдова болест, анемичен инфаркт в областта на
мозъчния ствол, усложнен с тежък мозъчен отток и вклиняване на малкомозъчните тонзили в големия
тилен отвор. Фонови заболявания били тромбоза на артерия базиларис
във връзка с тежкостепенната артеросклероза
и артериална хиретония, морфологично представена чрез
хипертрофията на лявата сърдечна камера.
В хода на
досъдебното производство е била назначена и извършена петорна съдебно-медицинска експертиза по писмени данни /л.79-94 том
І/. Видно от това заключение отговора на първия въпрос - Какво е било здравословното състояние на Н.К. при приемането й в МБАЛ
"Свети К.", гр. Пловдив, съответно МБАЛ "***", гр.
Пловдив е следния.
При
първото постъпване за лечение в МБАЛ „Света К.” - Пловдив, Кардиологично
отделение на 19.07.2011
г., Н.К. е била в умерено увредено
общо състояние, дължащо се на изострена хронична застойна сърдечна
недостатъчност ІІІ ф.к. по NYHA при
придружаващи заболявания: Артериална хипертония ІІІ ст. Язва на дуоденума в ремисия. Хронично предсърдно мъждене. Нарушен глюкозен толеранс.
Клинично
се изявява със задух и умора при все по-малки физически усилия, неритмично
сърцебиене, нарастващи отоци по долните крайници, ортопноично
положение в леглото. От проведените изследвания е установено предсърдно мъждене, екстремно дилатирани ляво предсърдие и
дясно предсърдие, глобална систолна
дисфункция, белодробен емфизем,
перибронхиални изменения, кор
бовинум.
Поставена е диагноза: Изострена
хронична застойна сърдечна недостатъчност - ІІІ ф.к. по NYHA.
Придружаващи заболявания: Артериална хипертония ІІІ
ст. Язва на дуоденума в ремисия.
Хронично фибрилацио антриорум
/ФА/. Нарушен глюкозен толеранс.
Проведено
е лечение с кислород, нитронал, фурантрил, спиронолактон, престариум.
При повторното постъпване в МБАЛ „Света К." на 24.07.2011
г. Н.К. е била в тежко общо
състояние, изразена периорална цианоза,
шийни вени подути, притъпен перкуторен
тон, повърхностно дишане с дребни влажни хрипове в двете белодробни основи, аритмичиа сърдечна дейност. АН 150/75 мм., лекостепенни отоци на крайниците.
Поставена е диагноза: Сърдечна /застойна, изострена/ недостатъчност СН - IIІ-IV ФК. БТЕ. Двустранна пневмония. ОДН.
Придружаващи
заболявания: Предсърдно мъждене.
Хипертонична болест на сърцето.
Повод за постъпването е силна отпадналост,
световъртеж, гадене, кратка загуба на съзнание. Поради наличната сърдечна
недостатъчност краен стадий с тежка пулмонална
хипертония и органна хипофункция, поради
данни за влошена белодробна
вентилация е приета в ОАИЛ.
Лечение: Кортикостероиди, антибиотици, катехоламини,
диуретици, Н2 блокери, инфузионна терапия, антихипертензивни,
биопродукти. Ход на заболяването: Затегнато
протичане, интубирана, продължителна ИБВ, трахеостомирана, рехабилитация, деканюлирана на 12.09. Изписана в подобрено състояние, афебрилна, раздвижена до седнало положение.
При третото постъпване в МБАЛ „Света К."
-Пловдив, Отделение по анестезиология и интензивно лечение /ОАИЛ/ - за периода 16.09. - 11.10.2011г. Н.К. е в
тежко общо състояние, неспокойна, сънлива, с тежко хъркащо дишане от предния
ден.
Причина за това състояние е остра дихателна
недостатъчност, предизвикана от аспирационен синдром
и двустранна пневмония на фона на описаните по-горе заболявания.
Поставена
е диагноза: ОДН - Аспирационен синдром.
Пневмония билатералис. Придружаващи заболявания: ЗСН
- IV ФК.
От извършените образни и инструментални изследвания е
установено двустранен плеврален излив;
пулмофиброза, артериална хипертенсия,
перикарден излив; дясна
бронхиална система-обилно гнойни секрети още от началото на десния главен
бронх, данни за аспирация.
Храненето по време на цялото пролежаване е
осъществявано през назогастрална сонда поради нарушен
гълтателен рефлекс. Не е изяснено дали това се дължи
на механични въздействия (интубация, аспирации и др.) или е израз на булбарна или псевдобулбарна
симптоматика.
Проведено
е комплексно реанимационно лечение, двукратна
интубация и лаваж на ТБД, плеврална пункция с
евакуация на 250 мл. ексудат. След втората екстубация
е в съзнание, контактна и адекватна. Отчетено е подобрение в състоянието,
изписана с указания за ХДР и терапия.
При постъпването в МБАЛ „Св. П.” - Пловдив,
Неврологично отделение на 16.10.2011 г., 4 дни
след приключване на предишното болнично лечение, Н.К. е в тежко общо състояние, AH 115/75 мм., афебрилна, сомнолентна, с квадрипаретичен
синдром и суспектни данни за централна увреда на VІІ и XII ЧМН, вдясно, Не може да говори, вяло
изпълнява възложени команди.
КТ на главен мозък от дата
16.10.: Базални цистерни и субарахноидни
пространства свободни и разширени. Вентрикулна
система срединно разположена. Двустранни промени
както при хронична субкортикална артериосклеротична.
енцефалопатия
Поставена е диагноза:
Хронична мозъчно-съдова болест /ХМСБ/.
Инсултус исхемикус трунци церебри.
Квадриплегия - тежка степен.
Придружаващи
заболявания: Атеросклерозис - Хипертония арт. гр. ІІІ ИБС - Перманентно предсърдно
мъждене. СН - IV ФК.
Усложнения: Едема церебри. Едема пулмонум. Сърдечно-съдова и дихателна недостатъчност.
На
17/18.10.2011г. е в тежко коматозно състояние, с
повърхностно, учестено дишане, квадриплегия. В 12,15
часа се отчитат апноични паузи, АН 90/40 мм. В 13,30
часа АН 60/30 мм., едва доловим пулс, 3 т. по ГЛС. Проведена консултация с
реаниматор;
Въпреки
проведената интубация и кардиопулмонална ресусцитация /КПР/, на 18.10.2011, в 14,30 часа е отчетен
летален изход.
По въпроса за заболяванията на Н.К. експертите дават следното заключение.
Н.К. е жена на ** години с множество тежки, хронични
заболявания в краен стадий на развитие, протекли с неминуеми усложнения
доказани клинично и патологоанатомично/, а именно:
-
ГЕНЕРАЛИЗИРАНА
АТЕРОСКЛЕРОЗА /коронарна, мозъчна, бъбречна, аортна и
др./ с полиорганни структурни и функционални
нарушения, като:
- ХРОНИЧНА ИСХЕМИЧНА БОЛЕСТ НА СЪРЦЕТО /ХИБС/, усложнена
с ритъмни /перманентно предсърдно
мъждене/ и проводни
нарушения на сърцето /десен бедрен блок; интермитентен
ляв преден хемиблок/; разширение на сърцевите кухини;
-
АРТЕРИАЛНА
ХИПЕРТОНИЯ /АХ/ - води до разширение на сърцевите кухини,
с последица - митрална /IIІ ст/,
трикуспидална /ІІ1-1У ст/ и
пулмоиална /I ст/
недостатъчност;
-
Развитието
на горните две основни заболявания води до глобална систолна
дисфункция на сърцето и наличие на периодично
изостряща се ЗАСТОЙНА СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ /ЗСН/ и пулмонална
хипертония, които са предпоставка /на фона на разширените сърцеви
кухини/ за БЕЛОДРОБЕН ТРОМБ-ЕМБОЛИЗЪМ, ПЛЕВРОПНЕВМОНИИ и обостряне
на хроничната белодробна недостатъчност;
Белодробният тромбоемболизъм /БТЕ/ е изключително тежко заболяване с
непредвидим изход, много често с лоша прогноза и висок леталитет
въпреки коректното лечение.
По
литературни данни според различните автори смъртността от пневмония в
напреднала възраст достига 80-90% въпреки адекватната, своевременна терапия. На тази възраст възпалителните
процеси на белите дробове /пневмонии/ протичат затегнато, прогресират много
бързо и завършват фатално поради многоорганите прояви
на множеството съпътстващи заболявания.
-
Тежката
мозъчна атеросклероза е обособена като МОЗЪЧНО-СЪДОВА БОЛЕСТ /МСБ/ - мултифокална съдова енцефалопатия
и корова артрофия.
-
МСБ и
застойната сърдечна недостатъчност /ЗСН/ са предпоставки за тромбоза на артерия
базиларис на мозъка и развитие на ИСХЕМИЧЕН МОЗЪЧЕН
ИНСУЛТ, който е много тежко усложнение на МСБ и се лекува изключително трудно,
особено при възрастни болни с изчерпани компенсаторни механизми и придружаващи
болести с необратими многоорганни структурни и
функционални увреждания;
-
Клинично
и патологоанатомично при К. са доказани и много ПРИДРУЖАВАЩИ ЗАБОЛЯВАНИЯ на:
на
Дихателната система /хроничен бронхит и белодробен емфизем
в стадий на хронична дихателна недостатъчност/;
на
Бъбреците /артерио- и артериолосклеротична
нефросклероза/;
на
Храносмилателната система /язвена
болест; жлъчнокаменна болест/;
на Половата система /миома
на матката/;
По
въпроса какво е било здравословното
състояние на К. по време на престоя й в посочените болници експертите сочат
следното.
а/. Поводът за първата хоспитализация на К. е
изостряне на хроничната сърдечната недостатъчност, на базата на ХИБС и АХ.
б/. При
втората хоспитализация се установява белодробен тромбемболизъм
/БТЕ/ и Двустранна плевропневмония, довели до остра
дихателна недостатъчност и ново изостряне на хроничната сърдечна
недостатъчност.
в/.
Третата хоспитализация, свързана с Аспирационен
синдром, Двустранна бронхопневмония и тежка сърдечна и дихателна
недостатъчност.
Заболяванията при втората
и третата хоспитализация са изключително тежки, застрашаващи непосредствено
живота на пациентката.
г/. Четвъртата хоспитализация в МБАЛ „Св. П."
е свързана с Исхемичен мозъчен инсулт, от който Н.К.
загива.
Както
вече беше изтъкнато, Мозъчният инсулт е заболяване с висока смъртност, още
повече, че в конкретния случай той се развива на фона на множество тежки
хронични заболявания в краен стадий на развитие, и изчерпани компенсаторни
възможности на организма.
Относно генезисът на заболяването или заболяванията на К.
вещите лица констатират следното. Н.К. е боледувала от години от:
- Генерализирана
атеросклероза /с тежки атеросклеротични промени на коронарните съдове, аортата,
мозъчните и бъбречните артерии - 3-та степен по 4-степенната скала
- Хронична исхемична
болест на сърцето /ХИБС/
- Артериална хипертония /АХ/
В своето развитие, горните заболявания водят до тежки
структурни промени на сърцето, изразяващи се в разширение на сърцевите кухини и високостепенни
инсуфициенции на клапите на сърцето - митралната клата /МИ 3-степен/, трикуспидалната клапа /3-4 степен/, пулмоналната
клапа /ПуИ 1-степен/; Развива се белодробна
хипертония; Настъпват ритъмни /абсолютна аритмия при
перманентно предсърдно мъждене/
и проводни нарушения на сърдечния ритъм /десен бедрен
и ляв преден хемиблок/ и като резултат - силно
влошена сърдечна функция и развитие на Застойна сърдечна недостатъчност /ЗСН/.
Тези промени са свързани с
разширение на сърдечните кухини, забавяне на кръвния ток и повишена хемокоагулация, което е предпоставка за образуване на
тромби в тях - основната причина за белодробен тромбемлболизъм
/БТ/, мозъчен емболизъм /исхемичен
инсулт/ и други.
Наличието на абсолютна аритмия /каквато съществува у К.
преди първата хоспитализация/ повишава значително риска от такива усложнения.
Налице е
било и хронично белодробно заболяване /хронична пулмопатия/
- хроничен бронхит, дифузен обструктивен белодробен емфизем.
Артериалната хипертония и атеросклеротичните съдови
промени са довели до промени и в бъбречната функция.
АХ и ХИБС, промените в сърдечните структури и функция
с проява на ЗСН, абсолютната аритмия и проводните
нарушения на сърцето, хроничната пулмопатия, както и
атеросклеротичните промени в бъбречните и мозъчните съдове са били налице още
преди първата хоспитализация на К. в болница „Св.К.", на 19.07.2011 г.
По
въпроса като се имат предвид приложената към делото медицинска
документация, назначеното и проведено лечение на пострадалата, било ли е
достатъчно по обем ? Извършените изследвания в достатъчен обем ли са ? Вещите
лица дават следното заключение.
Адекватно
ли е било провежданото лечение и предписаните медикаменти съответстващи ли са
на заболяванията й ?
а/. При
първата хоспитализация на К. в МБАЛ „Св. К.”, от 19.07.2011 г. до 22.07.2011
г., същата е била в сравнително най-добро общо състояние, и е пролежала три дни.
Диагностицирана и лекувана е комплексно. Изписана със значително подобрение - с
нормална сърдечна честота /нормоаритмия/,
нормализирано кръвно налягане и максимално сърдечно компенсирана. Проведените
тогава изследвания /инструментални и лабораторни/ и лечения са напълно
адекватни и отговарящи на състоянието й.
б/. На
24.07.2011г Н.К. постъпва за втори път в кардиологичното отделение на МБАЛ „Св.
К." в тежко общо състояние. Проведените спешни консултации насочват към
диагноза белодробен тромбемболизъм /БТЕ/ с белодробен
оток, обуславящи дихателна недостатъчност, на фона на придружаваща сърдечна
недостатъчност. На 25.07.2011г. Н.К. е преведена в ОАИЛ на същата болница. От
отразеното в ИЗ обективно състояние се установява, че болната заема
принудително положение в леглото /ортопноично/, има периорална цианоза и подути шийни вени. Аускултацията на
белия дроб представя повърхностно дишане с прибавени дребни влажни хрипове. Перкуторният тон е притъпен. По отношение на хемодинамиката
- сърдечната дейност - аритмична, повишени стойности
на кръвното налягане. Описани са перитибиални отоци на
долните крайници, сочещи за застойна сърдечна недостатъчност.
От
лабораториите изследвания - КАС - задръжка на въглероден диоксид
и респираторна ацидоза.
Електрокардиографията потвърждава предсърдно
мъждене с камерни ектрасистоли.
От
рентгенографията на белия дроб - белодробен застой с белодробна хиперволемия и инфилтративни
засенчвания.
Пациентката
е интубирана и поставена на изкуствена белодробна
вентилация с фракция на вдишвания кислород 0,5. По време на престоя в ОАИЛ
25.07.2011 г - 14.09.2011 г протичането на заболяването е затегнато -
пациентката е двукратно екстубирана, но бързото
изчерпване на дихателната сила е налагало нова интубация. Това е наложило
отложена трахеостомия.
-
По време
на престоя в ОАИЛ наблюдението на пациентката е било адекватно - един основен и
два до три проследяващи декурзуса за всеки 24 часа, в
които е отразено клиничното състояние, виталните параметри, централното венозно
налягане, параметрите на изкуствената белодробна вентилация и баланса на
течности.
Активното
наблюдение от лекар е дублирано и от активно наблюдение от сестра с почасово следене на виталните параметри-сърдечна честота,
артериално налягане и количеството на диурезата,
отразени в реанимационните листове.
-
В
зависимост от хода на заболяването, а и планово, са извършени консултации с
кардиолози, ехографист, хирурзи, бронхоскопист и оториноларинголог и са предприети съответните инвазивни интервенции - бронхоскопия
с тоалет на трахеобронхиалното дърво, канюлация на централен венозен път, трахеостомия,
очистителни клизми.
- Извършени са в
спешен и планов порядък 13 изследвания на кръв - кръвни показатели, коагулограми и биохимия, 3 на урина и 19 кръвно-газови
анализа, микробиологични изследвания на трахео-бронхиален
секрет и урина като водно-солевата поддръжка, парентералното хранене, антикоагулантната
терапия, антибиотичната терапия и параметрите на
изкуствената белодробна вентилация са съобразявани в зависимост oт тях и моментната клинична находка. Направени са 5 рентгенографии на бял дроб.
- По
време на престоя на Н.К. в ОАИЛ е лекувана с широка гама медикаменти:
Катехоламини - Допамин в острата фаза
при приемането, когато пациентката е била в критично състояние;
Сърдечни гликозиди
- Дигоксин и Ланитоп; Диуретици -Фурантрил, Дехидратии - нео, Мивара /индапамид/ - за
овладяване на тежестта на сърдечната недостатъчност;
Антихипертензивна терапия с Трифаз, Престариум /АСЕ -инхибитор/, Валсартан /Сартег/ - антагонисти
на ангитонзен II /, Тенаксиум;
Антибиотици
- Медаксон, Максипим, Клиндамицин, Ципрофлоксацин,
Експекторанти - Мукосолван; Антимикотична терапия;
Препарати за повлияване на
неврологични и когнитивни нарушения - Ноотропил, Сомазин;
Антикоагуланти - Фраксипарин за
предотвратяване на допълнителни тробмози като
следствие от предсърдното мъждене;
Капки за
очи - Тобрекс, кортикостероиди
- Солу Медрол;
Бензодиазепини - Дормикум, необходим за седация при интубирани пациенти;
Лигавични протектори - Квамател.
-
Терапията
е отразена в ежедневните декурзуси, текущите декурзуси и в реанимационните листа. В тази светлина
протоколът за лечение на ЗСН - приложение на АСЕ инхибитори;
антагонисти на ангиотензин II; Дигоксин
или Ланитоп; диуретици е
спазен.
-
Изкуствената белодробна
вентилация е преценена в съответствие с патологията и наличните дихателни
резерви на пациентката.
Всичко това е позволило Н.К. да бъде отвикната от
апарата, деканюлирана и 5 дни пo-късно изписана на поддържаща
терапия.
Тези активни действия са позволили пациентката да бъде
извадена от тежкото състояние и да бъде изписана на поддържаща терапия.
в/. Два дни по-късно,
16.09.2011 г., е приета в ОАИЛ МБАЛ „Св. К." за трети път
отново в тежко състояние с аспирационен синдром,
двустранна бронхопневмония, остра дихателна недостатъчност и съпътстващата я
сърдечна патология.
Направен
е и скенер на задна черепна ямка и главен мозък, от
който се установява мултифокална енцефалопатия,
корова атрофия и разширена вентрикулна
система .
В историята на заболяването са нанесени надлежно
провежданите многократно изследвания, конслутации,
всички диагностични и терапевтични процедури; ежедевно
са водени декурзуси, отразяващи състоянието на
болната и провежданото лечение.
След 25 дни лечение /на
11.10.2011 .г/ болната е изписана с подобрение и с указания за
хранително-диетичен режим и амбулаторно лечение.
г/. На 16.10.2011г. състоянието на Н.К. отново рязко
се влошава. Тя е транспортирана до спешно отделение на болница „Св. К.",
където е прегледана и изказано съмнение за мозъчен инсулт. Пренасочена е към
Неврологичното отделение на болница „Св. П.", където е
хоспитализирана 2 часа по-късно с диагноза исхемичен
мозъчен инсулт.
В течение
на 2 дни тежкото състояние на пациентката персистира и
се задълбочава и тя загива. Проведеното в отделението лечение е отразено
подробно в Историята на заболяването и съответства на заболяванията й.
Обобщено казано, провежданото
на К. лечение в горепосочените болници е било комплексно, съвременно и
адекватно, в голямата си част в реанимационни условия. Ежедневно са следени и мониторирани основните жизнени функции, лабораторните
параметри, извършвани са необходимите допълнителни инструментални изследвания и
консултации.
По
следващата група въпроси - Правилно
ли са избрани и дозирани лекарствените средства при извършване на медицинските
дейности спрямо Н.К. в болниците в гр.Пловдив? Правилно, своевременно и в пълен
обем ли са диагностично - терапевтичните мерки, предприети от докторите,
дежурни и имащи отношение към лечението на пациентката? Следвало ли е да се
направи консултация с други специалисти в областта на медицината? Налице ли са
пропуски в диагностиката и темповете на лечение и при своевременна намеса на
други специалисти обратимо ли е било състоянието на К.? Вещите лица дават
следните разяснения.
Лекарствените
средства приложени в лечението на Н.К. в болниците в град Пловдив са правилно
подбрани и дозирани.
Диагностично-терапевтичните мерки, предприети от
медицинския персонал са правилни, навременни и в пълен обем. Спазени са
международно признати протоколи за лечение на сърдечната недостатъчност.
Съобразно
промените в състоянието й, болната е консултирана своевременно и адекватно с
необходимите специалисти.
Проведените лечебно-диагностични
мероприятия допринасят К. да бъде изписана при първите три хоспитализации,
независимо от клиничното състояние в което е постъпвала.
При последната хоспитализация болната е с Исхемичен инсулт на мозъчния ствол, в резултат на тромбоза
на мозъчна артерия, придружен с мозъчен и белодробен оток, което в конкретния
случай е нелечимо състояние.
Според вещите лица причините за смъртта на К. са
следните.
Непосредствена причина за смъртта на К. е Исхемичният мозъчен инсулт, довел до оток на мозъка с малкомозъчно вклиняване и потискане на жизнено важните
мозъчни центрове на дишане и сърдечна дейност, с краен ефект спиране на
дишането и сърцето. Придружаващите сърдечно-съдови
заболявания и хронична пулмопатия допълнително са
влошили прогнозата.
По
въпроса възможно ли е било спасяването на
живота на К. и какви действия е следвало да предприемат съответните лекари в
тази насока вещите лица заключават следното.
При първите три хоспитализации, в резултат на
професионално провежданите диагностични-лечебни мероприятия на лекуващите
екипи, К. е изписана с подобрение. Налице са адекватно поведение, активно
наблюдение и ежедневни грижи за Н. К., съобразно нуждите и състоянието и през
целия тримесечен престой в стационара.
При четвъртата хоспитализация състоянието й е
необратимо, нелечимо и завършва летално. Исхемичният
инсулт на мозъчния ствол е много тежко, рисково заболяване, което се овладява
изключително трудно, особено при възрастни болни с изчерпани компенсаторни
механизми и придружаващи болести с необратими структурни и функционални
увреждания, какъвто е конкретният случай.
По
заключителната група въпроси - предвид
всички налични данни по следственото дело, експертите да дадат заключение дали
медицинските лица, ангажирани с лечението на К. в двете болници в гр. Пловдив
са допуснали пропуски в лечението и активното наблюдение на пациента? Ако е
налице такова, в какво се изразяват тези действия или бездействия ? Конкретно
да се посочат неправилно извършените или неизвършени медицински действия и имат ли те
причинно-следствената връзка със смъртта на К.. Експертизата категорично заключва.
Няма допуснати пропуски и грешки относно
диагностиката, консултативната помощ, терапията и наблюдението на Н.Р.К. в
двете МБАЛ „Св.К." и „Св.П.". Медицинските екипи ангажирани със
стационарното лечение на К. в двете Пловдивски болници са действали адекватно,
компетентно, професионално като са направили всичко необходимо и възможно за
спасяването й.
Извършена е точна, прецизна, задълбочена,
своевременна, напълно достатъчна по обем най-модерна и информативна диагностика.
Оказана е високо специализирана консултативна помощ от нужните специалисти.
Проведено е най-съвременно, комплексно, добре контролирано, компетентно и
достатъчно по обем, адекватно лечение.
С
определение №73/04.03.2014г. по н.д. № 54/2014г. Апелативен съд Пловдив е
приел, че в горната СМЕ не се съдържа отговор на въпроса дали предписания за
домашно лечение лекарствен препарат „Дилатренд” е бил
противопоказен за лечението на пациентката К. при изразено съмнение в тази
насока от внучка й св.Н. Г..*** е намерил заключението на СМЕ в тази насока за
много лаконично и за липса в него на оценка на предписаните домашни терапии на
пациентката К..
В изпълнение на тези указания на АС Пловдив е
била назначена и извършена допълнителна седморна СМЕ по писмени данни /л.15-70,
т.V от ДП/. Тази експертиза не е кратка и лаконична – съдържа 56 страници текст
и отговаря на зададените й пет допълнителни въпроса. Обобщаващия извод на тази
експертиза е следния.
По първия
въпрос - Какви лекарствени средства са приложени при лечението на Н.К. при
четирите хоспитализации и при предписаните домашни лечения, вещите лица
обобщават следното. Предписани са общо 60 лекарства от следните групи – антихипертензивни, диуретици, инотропни, антибиотици, антимикотици,
НСПВС, наркотични аналгетици, бензодиазепини,
антикоагуланти, кортикостероиди,
противоязвени, анестетици, муколитици, секретолитици, холинолитици, инфузионни
разтвори, витамини, минерали и пробиотици.
По втория
въпрос – Адекватни ли са били на здравословното състояние на Н.К. предписани
лекарствени средства, правилно ли са дозирани и комбинирани, вещите лица
обобщават следното. Предписаните лекарствени продукти са адекватни, правилно
дозирани и комбинирани в съответствие със състоянието на Н.К..
По третия
въпрос – При коя хоспитализация на Н.К. е приложена комбинацията от Дилатренд и Трифас, в какви дози,
колко време са приемани тези лекарства, противопоказно ли е било това и има ли
причинна връзка с влошаването на здравословното й състояние и настъпилата
смърт, експертите отговарят. Комбинацията от Дилатренд
и Трифас е прилагана при първи престой за домашно
лечение от 21.07. /изписана след първи престой/ до 24.07./постъпване в болница
втори престой/. Дозите отговарят на препоръчваните в КХП и на двете лекарства.
Лекарствата са приемани в продължение на 3-4 дни. Комбинирането на Дилатренд /карведиол/ и Трифас /торасемид/ не е
противопоказно. Не се очаква причинна връзка от тази комбинация с влошаване на
състоянието на Н. К..
По
четвъртия въпрос – Има ли причинна връзка между цялостната лекарствена терапия
на Н.К. с последващото влошаване на здравословното състояние и настъпилата
смърт, експертите отговарят така. Като
цяло лекарствената терапия е била съобразена с конкретния пациент /предишни
заболявания, сегашно състояние и възраст/ и Световните, Европейските и
Национални Препоръки за терапия при съответните заболявания. Лекарските екипи
през четирите престоя в болниците „К.” и „Св.А.” са действали адекватно на
здравословното състояние на Н.К., прилагайки лекарствени продукти с утвърдени
от ИАЛ /Изпълнителна Агенция по лекарствата/ показания за тези състояния, като
са мониторирали /проследявали/ регулярно всички
необходими показатели. Усложненията на хипертонията водят често до летален
изход. Най-честа причина за смърт при жените с хипертония е мозъчен инсулт
/45%/, следван от застойна сърдечна недостатъчност /19%/ и коронарната
тромбоза/ 17%/.
Обобщаващият
извод на експертите е следният. Според данните от световните, европейски и
национални препоръки за терапията на съответните заболявания на Н.К. /в техния
конкретен стадий на развитие/ и имайки предвид множеството придружаващи
заболявания и напредналата възраст на К., приемаме че няма причинна връзка
между цялостната лекарствена терапия на Н.К. и последващото влошаване на
здравословното й състояние и настъпилата смърт.
Във въпрос
четвърти безспорно е налице техническа грешка като се говори за болница „Св.А.”,
а действителната болница е „св.П.”, както това е видно от мотивите на
експертизата. Техническа грешка в такъв обемен писмен труд, изобщо не е
изключена.
Въпрос
пети в експертизата е вещите лица да отговорят и на всички други въпроси, които
не са зададени, но считат, че имат отношение за правилното изясняване на
случая. Този нетрадиционен и оригинален начин на поставяне на въпроси на вещите
лица от разследващата следователка е довел до отговори
на допълнителни въпроси поставени в жалбата /от стр.35 до стр.55 на ДП/ относно
най-разнообразни ефекти в приложението на широк спектър лекарствени препарати,
според медицинската наука и практика. Според съда отговорите на тези въпроси не
касаят пряко правните въпроси по делото, които са от компетентността на съда и
съдът не може да ги коментира и анализира, защото същите представляват
специализирана медицинска материя и са специализирана публика от медицински
специалисти.
Съдът намира жалбата за неоснователна, а обжалваното
определение на ОП Пловдив за обосновано и законосъобразно. За наличност на
престъплението по чл. 123 ал. 1 от НК е необходимо между лекарска грешка и
причинения резултат (настъпилата смърт на пострадалата) да е налице причинна
връзка. Правната теория в България /И. Ненов, Наказателно право на РБ, обща
част/ е категорична, че причинната връзка между деянието и престъпния резултат
не е нещо специфично юридическо като въпрос, а се явява - „чисто фактически въпрос, който се решава
върху основата на общоважащата категория на причинната
връзка при съобразяване характера на предизвиканите процеси на изменения и на
обективните закони, при които те протичат.” Правната теория сочи, че причинната
връзка се проявява в различни по своя характер процеси – химически,
биологически, физиологически и други, при което съдът се налага да ползва
постиженията на химията, биологията, медицината и други науки. На практика това
се изразява в използването на експертни заключения при изясняване причината за
даден общественоопасен резултат. В настоящия казус
доколкото относно причината за смъртта има съмнение /според жалбоподателките
причина за смъртта е лекарствената терапия и медицинските манипулации извършени
от лекарите в две болници в Пловдив/, то на основание чл.144, ал. 2, т. 1 от НПК назначаването на съдебно-медицинска експертиза е
било задължително, поради което и този
въпрос е бил изследван от вещи лица в рамките на две комплексни съдебно
медицински експертизи, включващи респективно 5 и 7 вещи лица, депозирали своето
заключение. И двете извършени за нуждите на настоящото производство съдебно-медицински експертизи са категорични, че настъпилия
резултат не е в причинна връзка с действия или бездействия на медицинските
специалисти. Като причини за смъртта експертите сочат исхемичен
мозъчен инсулт, развит на фона на множество други заболявания на пациентката.
Експертизите се отличава с изключителна задълбоченост на обсъждането на
причините за смъртта и проведената лекарствена терапия по време на
многобройните хоспитализации и домашното лечение на Н. К., взети са предвид
всички възможни данни – било като свидетелски показания, медицинска
документация, поради което експертизите се приемат от съда като напълно
обосновани и обективни и не възниква никакво съмнение в техните експертни
изводи. Същите следва изцяло да се приемат от съда, като професионално
издържани, обективни и достоверни. Допълнителна гаранция за обективност на
експертизата се явява обстоятелството, че ангажираните вещи лица не практикуват
в гр. Пловдив, а в друго населено – София, като са разнородни специалисти с
призната компетентност. Следва да се има предвид, че става дума за медици,
които са и хабилитирани преподаватели по медицина и ръководители на водещи
клиники в гр.София.
При
все случаят да е нежелателен и неприемлив като изход от медицинската дейност, следва да се отчете и обстоятелството,
че рискът е присъщ на всяка медицинска дейност, но в конкретния случай, не са констатирани
лекарски грешки, както в хода на диагностиката, така и при провеждане на манипулациите
и медикаментозното лечение, за които да може да се приеме, че са създали
опасността от увреждане на здравето, тъй като дейността е била осъществявана
изцяло в съответствие с всички правила на лекарската професия и с общоприетите
начала и методи на медицинската наука и нейното приложение в практиката. В
случая такъв риск е бил породен от обективните условия и фактори, които са
надхвърляли възможностите на лекарите за лечение, а именно множеството
заболявания и техния тежък ход с оглед и високата възраст на пациентката. В случая
се установява единствено професионално дължимо лекарско поведение, като при
извършване на медицинската дейност са взаимодействали и обективни условия и
фактори, които са останали извън възможностите на медицинските специалисти,
чиято дейност е била извършена в съответствие с правно регулиращите я норми и
правила.
Що се отнася до възраженията
направени в жалбата съдът констатира следното. Процесната жалба депозирана пред
съда, няма точно характер на правен документ с точни правни съждения и
аргументирани искания, а представлява по-скоро медицинска статия подлагаща на
критичен анализ медицинската практика и медицинските стандарти в болничните
заведения на Република България. Разбира се съдът не може да е арбитър в научни
спорове от медицински характер и да определя начина на диагностика или на
лечение и медицинските стандарти в болниците в България. Но доколкото в жалбата
се подразбира и едно доста голямо неразбиране на правата на гражданите на
медицински грижи в България и съдът остава с впечатление, че жалбоподателките
чувстват, че едва ли не майка им е принудително и неадекватно лекувана против
волята им /връзвана с въжета по време на безсмислени и опасни манипулации и
подлагана на принудително и неправилно лечение/, то безспорно съдът следва да
изясни този въпрос от чисто правна гледна точка.
Според чл.52 ал.1 от Конституцията на Република България гражданите имат право на здравно
осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и безплатно медицинско
обслужване при условия и ред определени със закон. Според алинея четвърта на
горната правна норма никой не може да бъде подлаган на принудително лечение
освен в предвидените от закона случаи. Случаите на задължително лечение в
България са изрично регламентирани от Закона за здравето и касаят лечение на
психични заболявания на обществено опасни болни и някои видове силно заразни
болести. Като безспорно заболяванията на Н.К. не попадат в тези хипотези и
същата не е била подлагана на принудително лечение. Напротив видно от показанията
на свидетелката Н. Г. /л.12, т.І от ДП/, нейна внучка, всички многобройни
постъпвания в двете болници в гр.Пловдив са по желание на пациентката и по
инициатива на внучка й. Някой от медицинските манипулации, например
бронхоскопията, от която и сега се жалват жалоподателките са иницирани лично от
роднините на К. /л.14, т.І от ДП/. Тоест цялостното лечение на Н.К. е изцяло на
доброволна основа, като всички медицински интервенции и приемани медикаменти са
извършени с нейно лично съгласие и по волята на жалбоподателките и нейна внучка
св. Г.. Доколкото обаче към настоящия момент живеем в свободна страна, която
уважава правата и свободите на гражданите това не е била единствената
алтернатива на пациентката Н. К. и нейните близки, та тя и близките й да
изживяват себе си като безпомощна и безалтернативна жертва на некомпетентни
доктори. В случай, че един български гражданин е болен или се чувства такъв то
той има няколко правни алтернативи за действие.
На първо място място може да
избере изобщо да не се лекува и да не ползва медицинска помощ. И сега има
прекалено много заболявания, които са нелечими и лекарите са безпомощни пред
ред болести. Пък и да са лечими болестите право на всеки гражданин е да изебере
дали да се лекува или не.
На второ място българският
гражданин има право сам да се лекува както смята за необходимо. Това е особено
подходящо за граждани, които смятат, че за тях няма тайни в медицината и могат
сами успешно да се излекуват.
На трето място гражданите могат
да прибегнат до безплатното ползване на медицинско обслужване в България по
реда предвиден в закона, съгласно Конституцията и законите на страната.
На четвърто място гражданите
могат да ползват платено медицинско обслужване и лечение както в страната, така
и в която си искат страна по света.
На пето място гражданите могат да
прибегнат до форми на алтернативна медицина и да се лекуват с нетрадиционни
средства по тяхно лично усмотрение в страната или чужбина.
В настоящият казус лечението на Н.К.
е започнато от внучката й св. Н. Г. по вариант втори. Същата е извършила лична
диагностика на заболяванията на баба си й е изиписала лекарството Фурантрил,
което баба й е започнала да взема. Това лекарство по принцип се изписва и
продава по лекарско предписание, но явно за св.Г. да наруши тези изисквания не
е никакъв проблем, защото същата е магистър-фармацевт и управител на аптека. В
един момент обаче св. Н. Г. явно се е усъмнила в собствените си възможности да
доведе лечението на баба си до успешен завършек и е започнала да води баба си
по болници и стриктно да спазва лекарските указания. Тоест преминала е към
вариант на лечение номер три - ползване на медицинско обслужване в България по
реда предвиден в закона.
При този вариант на лечение обаче
определянето на диагнозата, начина на лечение, избора на медицински
манипулации, медикаменти и тяхното дозиране и комбиниране, вече не зависи от
волята на пациента или неговите близки, а се определя от лекуващите лекари.
Като пак пациента има право да откаже определени манипулации или прием на
лекарства. Тоест и тук всеки етап от лечението не е задължителен. Но в казуса
както пациентката К. така й жалбоподателките са приемали всяка една манипулация
и са приемали всички изписани им медикаменти, без възражение.
При този вариант на лечение
правилното определяне на диагнозата, начина на лечение, избора на медицински
манипулации, операции, медикаменти и тяхното дозиране и комбиниране, зависи
изцяло само и единствено от компетентните лекари в съответните лечебни
заведения, съгласно техните специалности, длъжностна и трудова характеристика и
медицински стандарти и добра медицинска практика прилагани в болничните и
доболничините медицински заведения в Република България. Ако пациента не е
съгласен с определения му курс за лечение той има право да напусне медицинското
заведение и да започне да се лекува или да не се лекува по горепосочените алтернативи.
При този вариант на лечение
преценката за правилността на извършеното от съответните медицински специалисти
определяне на диагнозата, начина на лечение, избора на медицински манипулации,
операции, медикаменти и тяхното дозиране и комбиниране се определя с медицинска
експертиза от компетентни медици. Съгласно чл.144 ал.2 т.1 от НПК по този
въпрос експертизата е задължителна.
В настоящата отправена до ОС
Пловдив жалба обаче повторното становище на седем медицински специалисти е
подоложено на унищожителна критика и същите са обявени едва ли не за
некомпетентни или нарочно манипулиращи доказателствата по делото с цел да
създават неверни експертизи. Тази експертиза е извършена от седем медика пет от
които са доценти и ръководители на водещи медицински клиники в гр.София. При
това положение съдът няма никакво основание да се съмнява в достоверността на
тяхното общо и безспорно становище или да ги подозира в умишлено даване на
неверно експертно заключение, чрез игнориране и извращаване на доказателствата
по делото, както се твърди в жалбата.
Ако жалбоподателките имат себе си
за много по-компетентни в областта на медицината от седем водещи лекари в България
относно определяне на диагнози и лечение, се задават резонните въпроси. Защо
същите изобщо са търсили медицинска помощ от лекари? Защо изобщо са се
съгласявали с диагнозите на тези лекари? Защо са се съгласявали и доброволно са
приемали предписаните им медикаменти, при условие че те много по-добре от
лекарите знаят всичко за тези лекарства и тяхното комбиниране и действие?
Отговорът на този въпрос е много ясен. Защото е много лесно да критикуваш
лечението предписано от други постфактум в дълги псевдонаучни съчинения
/инкорпоририрани в настоящата жалба до съда/ и много по-трудно и отговорно е ти
да предприемеш това лечение, при условията на спешност и стрес и да носиш
отговорност за правилността на това лечение, особено когато от това зависи
живота на един човек. Защо жалбоподателките, чрез св. Н. Г. след като
последната е започнала да лекува баба си с Фурантрил изведнъж са решили, че
трябва да я водят по доктори и в болници. Ами много просто, защото са се
уплашили и не е са могли да поемат лична отговорност за лечението на своята
майка и баба и са съзнавали собствената си некомпетентност по въпросите
свързани с диагностиката и лечението на тези заболявания. При това положение и съдът
няма нужда да обсъжда личните идеи на жалбоподателките за диагнозите и
лечението на пациентката К..
С други думи когато пациента
прави личен избор да бъде лекуван с безплатното ползване на медицинско
обслужване в България по реда предвиден в закона, то той се съгласява и
правилността на това лечение да бъде оценено от същите тези лекари в същата
тази медицинска научна общност. А такъв е и закона - чл.144 ал.2 т.1 НПК. Ето
защо искането за допълнителна експертиза е напълно неоснователно. Всички
въпроси, които се задават в нея вече са намерили своя отговор в предишните две заключения.
Има обстоен отговор за лекарствата и техните свойства, дозиране и комбиниране.
Безспорно е установена диагнозата и правилността на лечението на пациентката,
като за целта има извършена аутопсия, която категорично е дала отговор на въпросите,
които сега отново се иска да се зададат. Посочените за разпит като свидетели
лица са вече разпитани по това дело в качеството им на свидетели.
Видно от горните доказателства и
експертизи в настоящия казус няма допусната абсолютна никаква лекарска грешка,
поради което наказателното производство е правилно прекратено от ОП Пловдив. При
горните факти и правни изводи обжалваното
постановление на ОП Пловдив е обосновано и законосъобразно и следва да
се потвърди.
Мотивиран
така и на основание чл.243 ал.5 т.1 от НПК съдът
О П
Р Е Д Е Л И :
ПОТВЪРЖДАВА постановление от
28.04.2015г. на Пловдивска окръжна прокуратура, с което е прекратено
наказателното производство № 239/2012г. по описа на ОСО при ОП Пловдив, водено
срещу неизвестен извършител за престъпление по чл.123 ал.1 от НК.
ОПРЕДЕЛЕНИЕТО подлежи на обжалване и
протест пред Апелативен съд Пловдив в 7-дневен срок от съобщаването му на ОП
Пловдив и жалбоподателките.
ОКРЪЖЕН СЪДИЯ: