гр. Бургас, 15 юни 2021 г.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД гр.Бургас, ІV състав, в съдебно заседание на
втори юни, през две хиляди двадесет и първа година, в състав:
СЪДИЯ: ГАЛИНА
РАДИКОВА
При секретар С.А., като
разгледа докладваното от съдия ГАЛИНА
РАДИКОВА АХД № 1653 по описа за 2020
година и за да се произнесе, съобрази:
Производството e
по реда на чл. 76, ал.3 от Закона за здравното осигуряване във вр. с чл.145 и
сл. от АПК.
Образувано е по
жалба, подадена от „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева
Мария“ ЕООД, ЕИК *********, седалище и адрес на управление гр. Бургас, кв.
Ветрен, ул. „Александър Стамболийски“ №32, представлявано от управителя д-р С.И.К.,
против Заповед за налагане на санкции № РД- 25- 807/29.07.2020г.,
издадена от директор на РЗОК гр. Бургас.
Жалбоподателят счита,
че заповедта е издадена при допуснато съществено нарушение на процесуалните
правила- липса на произнасяне на арбитражна комисия при подадено възражение и неправилно
приложение на материалния закон. Твърди, че направения
от издателя на заповедта извод, за липса на показатели за хоспитализация на
пациентите с ИЗ 13495 и ИЗ 13965, е неправилен и формиран в противоречие с
установените факти. Иска отмяна на акта. Претендира присъждане на разноски.
В съдебно заседание,
чрез процесуалния си представител адвокат К., поддържа жалбата и направените с
нея, искания. Иска присъждане на разноски за държавна такса и възнаграждение на
вещо лице. Подробни съображения, в подкрепа на застъпената по спора теза,
излага в писмени бележки.
Ответникът по
оспорването – директор на РЗОК гр. Бургас, чрез пълномощника си гл.юрисконсулт А.,
намира оспорването за неоснователно и претендира присъждане на юрисконсултско
възнаграждение. Подробни съображения в подкрепа на позицията си излага в
представени по делото, писмени бележки.
Жалбата е процесуално
допустима.
Подадена е срещу
административен акт, подлежащ на съдебен контрол, от лице, с доказан правен
интерес от оспорването- адресат на акта, в предвидения от закона срок.
І. ФАКТИТЕ:
Със Заповед № РД- 25-
1852/17.12.2019г., на осн. чл.20, ал.1, т.2, чл.72, ал.2 от ЗЗО, директорът на
РЗОК гр. Бургас наредил да бъде извършена проверка на „УМБАЛ – Дева Мария“ ЕООД
по изпълнение на индивидуален договор № 020903/17.05.2018г. оказване на БМП по
КП № 021899/17.05.2018г. за оказване на БМП по КПр и № 021709/17.05.2018г. за
оказване на БМП по КПр, № 021707/17.05.2018г. за оказване на БМП по АПр, със
задача: Контрол относно спазване изискванията на НРД за МД 2018г. по отношение
на дейност м. ноември 2019г. за вложените ЛС за лечение на злокачествени
заболявания в условията на БМП, които НЗОК заплаща извън стойността на КП; Контрол
относно спазване изискванията на НРД за МД 2018г. и ЗЗО по отношение на
дейности за м. ноември по Приложение 1 и 2 от Правилника за условията и реда за
прилагане на чл.4, ал.1,2 и 3 от Закона за бюджета на НЗОК за 2019г.; Контрол
относно спазване изискванията на НРД за МД 2018г. и ЗЗО по справки от РЗОК
Бургас и контрол на обстоятелствата в писма на управителя на лечебното
заведение, постъпили в РЗОК Бургас; Определил лицата, които да извършат
проверката - трима контрольори към отдел „Договаряне, контрол и информационно
обслужване на дейността“ и срок за извършването й.
Заповедта била
връчена на проверяваното лице на 17.12.2019г.
За резултатите от
проверката бил съставен протокол №77/20.01.2020г. С протокола било установено,
че:
1. ЗОЛ, с ЕГН **********, е хоспитализирано в
лечебното заведение от 04- 06.11.2019. с История на заболяване /ИЗ/ № 13495 по
КП № 152 „ Ендоскопски процедури при обструкции на долните пикочни пътища
" с окончателна диагноза: Остър цистит. Констатирано е нарушение на
условията и реда за оказване на медицинска помощ, поради неспазени индикации за
хоспитализация.
Съгласно диагностично
- лечебния алгоритъм на КП № 152, пациентите по тази пътека се хоспитализират
при наличие на една от следните индикации за хоспитализация: I. Ендоскопска диагностика и оперативно
лечение при пациенти с клинични и/или данни от медико-диагностични изследвания
за обструкция на долните пикочни пътища и:-ретенция на урината;- случаите с профузна хематурия, неовладяна
по консервативен път;-изразена вторична анемия;-хемотампонада на пикочния
мехур;- ОБН в резултат на
обструктивна уростаза. II.Ендоскопска диагностика и лечение при пациенти с
диагностицирани заболявалия с обструкция на долните пикочни пътища без остри
проява налагащи ендоскопска оперативна интервенция.
Според медицинската
документация на ИЗ № 13495, при пациента не е налице нито едно от посочените
по-горе състояния - болната се оплаква от макроскопска хематурия. Липсват
обструкция и ретенция на урина, няма данни за профузна хематурия, леувана
консервативно или вторична анемия, както и за остра бъбречна недостатъчност,
поради което не са спазени индикациите за хоспитализация по КП № 152. Не е
назначено и проведено изследване на урината -химическо, микробиологично или
микроскопско. В ИЗ няма данни пациентката да е лекувана в извънболничната помощ
и да е насочена за болнично лечение - направлението за хоспитализация е
издадено от УМБАЛ „Дева Мария" ЕООД.
2.ЗОЛ, с ЕГН **********,
е хоспитализирано в лечебното заведение от 15-
17.11.2019. с ИЗ №
13965 по КП № 152 „ Ендоскопски процедури при обструкции на долните пикочни
пътища " с окончателна диагноза: Остър цистит.
Констатирано е
нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ поради неспазени
индикации за хоспитализация.
Съгласно диагностично
- лечебния алгоритъм на КП № 152, пациентите по тази пътека се хоспитализират
при наличие на една от индикациите за хоспитализация, описани в т.1.
Според медицинската
документация на ИЗ № 13965. при пациента не е налице нито едно от посочените
по-горе състояния - болният се оплаква от микционни смущения, парене, болка при
уриниране, макроскопска хематурия. Липсват обструкция и ретенция на урина, няма
данни за профузна хематурия. неовладяна консервативно, вторична анемия или
хемотампонада, както и остра бъбречна недостатъчност, поради което не са
спазени индикациите за хоспитализация по КП № 152. Не е назначено и проведено
изследване на урината - химическо, микробиологично или микроскопско. В ИЗ няма
данни пациента да е лекуван в извънболничната помощ и да е насочен за болнично
лечение - направлението за хоспитализация е издадено от УМБАЛ „Дева Мария"
ЕООД.
На основание чл. 76б,
ал. 1 от 330 бил съставен протокол за неоснователно получени суми №
78/20.01.2020г. за ИЗ № 13495 по КП № 152 и за ИЗ№ 13965 по КП № 152.
Нарушенията по т.1 и
2 били квалифицирани като такива по чл. 55, ал. 2, т. 2, т. 3 от 330, чл. 277 и
чл. 286, т. 6а от НРД за медицинските дейности за 2018г.
Няма спор, че
протоколът бил връчен на проверяваното лице на 17.02.2020г., с указание за
правото на последното да даде писмено становище пред директор на РЗОК Бургас по
направените констатации, в 7 дневен срок от връчването му.
Възражение от
лечебното заведение до директора на РЗОК било подадено на 21.02.2020 г. С него
били оспорени констатациите по протокол №77 и протоколи за неоснователно
получени суми с №78 и 79/20.01.2020г.
По подаденото
възражение становище изразила Т.С.- началник отдел ДКИОД, като го намерила за
неоснователно.
Въз основа на
протоколи №77,78 и 9/20.01.2020г., началник отдел „Договаряне, контрол и
информационно обслужване на дейността“, с докладна записка предложил на
директора на РЗОК, за всяко едно от нарушенията на проверяваното лице да бъде
наложена санкция в размер от 200лв до 500лв.
В докладната записка
директорът на РЗОК Бургас отбелязал, че предвид резултатите по протоколи
№77/20.01.2020г. определя за всяко едно от нарушенията санкция в размер на
200лв.
На 29.07.2020г.
директорът на РЗОК Бургас издал оспорената заповед, с която на осн. чл.74 ал.5
от ЗЗО, въз основа на фактите, установени с протокол № №77/20.01.2020г., приел
за доказани, извършените две нарушения по чл. 55, ал. 2, т. 2, т. 3 от 330, чл.
277 и чл. 286, т. 6а от НРД за медицинските дейности за 2018г. и наложил санкция
„финансова неустойка“ в размер на 200лв. за всяко.
В хода на съдебното
производство е допусната и приета без възражения съдебно- медицинска
експертиза.
Според заключението
на вещото лице, е възможно малкотазова туморна формация да даде инвазия в
пикочен мехур, с последващи симптоми и усложнения от страна на отделителната
система. В конкретния случай пациентката постъпва по повод на макроскопска
хематурия от няколко дни, с установен след хоспитализацията спад на
хемоглобина, което е насочило към провеждане на допълнителни образни
изследвания като компютърен томограф, където е установена туморна формация в
малкия таз, плътно прилежаща към пикочния мехур, което не изключва инфилтрация
на стената му. В повечето случаи на малкотазови туморни формации от различен
гинетален произход се стига до инфилтрация на пикочния мехур по съседство,
поради малкотазовата анатомия на жената, при което един от водещите симптоми е
макроскопската хематурия. Пациентите имат
индикации за хоспитализация по дадената клинична пътека, предвид наличната
макроскопска хематурия. Без да е изрично уточнен амбулаторно и анамнестично
видът и значимостта на тази хематурия, не бива да се изключват клиничният опит
на специалистите и проведените допълни изследвания - образни и лабораторни,
насочващи и към диагностично уточняване във всеки конкретен случай.
В съдебно заседание
давя следните пояснения: И по двата случая, посочената в анамнезата на
пациентите макроскопска хематория е индикация за хоспитализация на пациента. По
медицински алгоритъм всяка налична макроскопска хематория (това е по медицински
стандарт), е показана за ендоскопско изследване и уточняване на причината за
макроскопската хематория. Посочва, че клиничната практика, когато пациентът
донесе шише с кръв в урината, е достатъчно да се приеме, че е налице
макроскопска хематория и то до степен профузна такава, както е посочено в
индикации за хоспитализация в клиничната пътека.
За двамата пациенти е
установено - за мъжа макроскопска хематория, а за жената е установена също с
макроскопска хематория и с придружаваща анемия. При проследяване на
лабораторните изследвания става ясно, че жената е със спад на хемоглобина, като
наличната хематория е индикация и в случая показва вторична анемия, тоест спад
на хемоглобина в резултат на хематорията.
Обяснява, че
ендоскопската диагностика конкретно за случая включва уретроцистоскопия, която включва оглед и при необходимост
прочистване на пикочния мехур от съсиреци и при необходимост вземане на биопсия
от пикочния мехур и уретрата. Такова изследване е проведено и за двамата
пациенти, като резултатите от него потвърждават диагнозата по КП 152.
ІІ. ПРАВОТО:
Оспореният
административен акт е издаден от директора на РЗОК Бургас, който е компетентен
орган по смисъла на чл. 74, ал.5 от ЗЗО, в предвидената от
закона форма.
В заповедта са
изложени приетите за установени от административния орган, факти и са посочени
приложимите правни норми.
Съдът намира
допуснати в хода на административното производство, съществени нарушения на
процесуалните правила.
В съответствие с
разпоредбата на чл. 74, ал. 3 ЗЗО за резултатите от
извършената тематична проверка на „УМБАЛ – Дева Мария“ ЕООД, е съставен
протокол. Жалбоподателят е запознат със съдържанието на протокола и това не е
спорно.
Нарушена е обаче
разпоредбата на чл.75, ал.1 от ЗЗО. Според тази норма, в случаите, когато
лицето оспори констатациите на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2,
управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК в 7-дневен срок от получаване
на писменото становище по чл. 74, ал. 4 изпраща спора за решаване от арбитражна
комисия. Когато констатациите са оспорени пред управителя на НЗОК, спорът се
решава от арбитражната комисия на тази РЗОК, с чийто директор изпълнителят на
медицинска или дентална помощ – обект на проверката, е сключил договор.
Вярно е, че по силата
на ал.6 на текста арбитражът по ал. 1 – 4 не е задължителен, освен ако
арбитражната комисия не се е сформирала при условията на ал. 5 в двуседмичен
срок от писмената покана на директора на съответната РЗОК до съответните лица и
организации.
В случая писмена
покана от директора на РЗОК не изпращана.
Констативен протокол
№77/20.01.2020г. съставен от комисията, назначена със заповед № РД- 25- 1852/17.12.2019г.
е бил връчен на проверяваното лице и същото на осн. чл. 74, ал.4 от ЗЗО, е
депозирало възражение до директора на РЗОК. Макар документът да е озаглавен
„възражение“ по същество представлява становище, с което се оспорват
констатациите, направени от членовете на комисията.
Аргумент в подкрепа
на този извод е и нормата на ал. 5 на чл.74 от ЗЗО, която предвижда издаване на
заповед за налагане на санкции и при наличието на становище, което не съдържа
възражение по направените констатации, каквато хипотеза в случая не е налице.
Поради това,
издателят на оспорения акт е бил длъжен да отправи покана за сформиране на
арбитражна комисия.
Като не го е сторил,
съществено е нарушил процесулното право, защото пряко е накърнил правото на
защита на проверяваното лице.
Съдът намира за основателни
и възраженията на жалбоподателя по приложението на материалния закон.
Според чл. 400, ал. 3
от НРД за 2018 г., когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши
условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този
НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция
"финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв.
Т.е. финансовата
неустойка е санкция за допуснати нарушения, свързани с условията и реда за
оказване на помощ, заплащана от НЗОК.
Чл.277 от Договора
сочи, че изпълнителят на БМП в процеса на диагностика, лечение и обслужване на
пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за
клинично поведение в КП, АПр и КПр.
Според чл.286, т.6а,
задължителен компонент за всяка една клинична пътека е наличието на индикации
за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна
диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи, задължително обективни
критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта
от хоспитализация;
За КП 152 (
приложение № 17 към Националния рамков договор за медицинските дейности между
Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2018г.)
индикации за хоспитализация са 1.1. Ендоскопска диагностика и оперативно
лечение при пациенти с клинични и/или данни от медико-диагностични изследвания
за обструкция на долните пикочни пътища и:- ретенция на урината;- случаите с
профузна хематурия, неовладяна по консервативен път;- изразена вторична
анемия;- хемотампонада на пикочния мехур;- ОБН в резултат на обструктивна
уростаза. 1.2 Ендоскопска диагностика и лечение при пациенти с диагностицирани
заболявания с обструкция на долните пикочни пътища без остри прояви, налагащи
ендоскопска оперативна интервенция.
В случая, по
отношение и на двамата пациенти е била налична индикация за хоспитализация- макроскопска
хематория, по отношение и на двата е била проведена ендоскопска диагностика.
Вещото лице е
категорично, че всяка налична макроскопска хематория (това е по медицински
стандарт), е показана за ендоскопско изследване и уточняване на причината за
макроскопската хематория, а резултатите от проведеното изследване са потвърдили
диагнозата по КП 152.
При това положение,
съдът намира, че изводът на издателя на оспорената заповед, за липса на
индикации за хоспитализация противоречи на установените в хода на
производството, факти. Т.е. липсват доказателства за извършено нарушение.
По изложените
съображения оспорената заповед следва да бъде отменена, като незаконосъобразна.
При този изход на
спора в полза на жалбоподателя следва да бъдат присъдени,
своевременно
поисканите и доказани разноски, сторени в производството в размер на 50лв.-
държавна такса и 450лв.- за възнаграждение на вещо лице.
Поради изложеното и
на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, Административен съд гр. Бургас, ІV-ти
състав,
Р Е
Ш И :
ОТМЕНЯ Заповед за налагане
на санкции № РД- 25- 807/29.07.2020г., издадена от
директор на РЗОК гр. Бургас, с която, на основание чл. 400, ал. 3 от
Националния рамков договор за медицинските дейности 2018 г. на
"Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария"
ЕООД с ЕИК *********, представлявано д-р С.И.К., са наложени две санкции
"финансова неустойка" в размер от по 200, 00 лева всяка.
ОСЪЖДА НЗОК гр.София да
заплати на "Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева
Мария" ЕООД, с ЕИК *********, представлявано от д-р С.И.К. сумата от 500,
00 (петстотин) лева, представляваща
разноски по делото.
Решението може да
бъде обжалвано с касационна жалба пред Върховния административен съд на
Република България, в 14 - дневен срок от съобщаването му.
СЪДИЯ: