МОТИВИ по АНД №
4794/2018 год.
по описа на РС – Варна, тридесет и седми наказателен
състав.
В РС – Варна е внесено постановление на РП – Варна, с
което се прави предложение за освобождаване на Д.В.М., ЕГН : ********** -
обвиняем по ДП № 1129 / 2015 г. по описа на ОД – МВР – Варна от наказателна
отговорност с налагане на административно наказание по чл. 78 А, ал. 1 от НК.
Като основание за това се изтъква, че наказателното производство е образувано
за престъпление по чл. 134, ал. 1 от НК:
За това, че на 07.02.2015 г. в гр. Варна, в медицински
център „Д-р Уалид“ ЕООД – Варна, в качеството си на лекар по акушерство и гинекология, причинила на
Г.П.Г. средна телесна повреда, изразяваща се в причинен перитонит, в резултат
на перфорация на тънкото черво, реализирало медико-биологичния признак –
разстройство на здравето, временно опасно за живота, поради немарливо
изпълнение на занятие, представляващо източник на повишена опасност –
упражняване на медицинска професия по смисъла на чл. 183, ал. 3, вр. ал. 1 от
Закона за здравето, вр. чл. 3, ал. 1 от Закона за съсловните организации на
лекарите и лекарите по дентална медицина, като в хода
на извършен аборт по желание е причинил пробив (перфорация) на матката и пробив
на тънко черво, с което е нарушил и правилата на следните разпоредби - Закон за
здравето: чл. 81 (1) Всеки български гражданин има право на достъпна медицинска
помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното
осигуряване, (2) Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при
прилагане на следните принципи: 1. своевременност, достатъчност и качество на
медицинската помощ, чл. 86 (1) Като пациент всеки има правото на: 3. Достатъчна
и качествена здравна помощ и Правила за добра медицинска практика на лекарите в
Република България: II. Добра
медицинска практика: 1. Основни принципи на Добрата медицинска практика: 1. 1
Професионален интегритет / компетентност, гарантиращи най–доброто качество и
безопасност при превенция, диагностика и лечение за съответните условия,
деянието е наказуемо с „Лишаване от свобода”
до две години или „Пробация“, деецът не е
осъждан и не е освобождаван от наказателна отговорност по реда на чл. 78А, ал.
1 от НК, от инкриминираното деяние не са причинени имуществени вреди.
В съдебно заседание, обвиняемата, редовно призована,
се явява лично и с процесуален представител. Не прави искания за извършване на
нови съдебно–следствени действия, необходими за обективното, всестранно и пълно
изясняване на обстоятелствата по делото. Сочи, че не е налице обективна и
субективна съставомерност. Моли съда да бъде призната за невиновна.
За РП – Варна, редовно призована, не се явява
представител в съдебно заседание.
От събраните по делото доказателства, съдът приема за
установена следната фактическа обстановка :
На 07.02.2015 г. св. Г.П.Г. посетила Медицински център
„Д-р Уалид“ ЕООД, находящ се в гр. Варна. Същата
имала уговорен час при обв. Д.В.М. – лекар със специалност „Акушерство и
гинекология“, с оглед извършване на манипулация за доброволно прекъсване на
бременност. Самата манипулация започнала с поставяне на упойка от свид. М.М.Х.и продължила с използване на вакуум – аспиратор от обв.
Д.В.М.. След изпитване на остра болка в коремната област, манипулацията била
прекратена с оглед съмнения за перфорация. Извършен бил консулт със свид. Д.К.К., след което свид. Г.П.Г. била откарана в СБАГАЛ „Майчин
дом“, където била оперирана с оглед наличие на излив
на кръв в коремната кухина, вследствие перфорация на матка и тънко черво. В
следоперативния период свид. Г.П.Г. била приета в МБАЛ „Св. Анна“ АД, с
диагноза паралитичен илеус, което било преодоляно с
консервативно лечение. По случая било образувано досъдебно производство.
Тройна съдебно–медицинска експертиза /изготвена от
в.л. П.И.Л., в.л. Б.Ц.Н., в.л. П.А.П./ : бременността на Г.П.Г. е установена
чрез провеждане на образно изследване – ехография. Изискванията на Наредба № 2
от 01.02.1990 г. /за условията и реда за изкуствено прекъсване на бременност/
са спазени по отношение преценка на срока на бременността, наличие на
противопоказания, снемане на анамнеза, получаване на съгласие, съответна
информация и т.н. Не е спазено изискването по чл. 8, ал. 2 от наредбата,
изискващ извършване в 10–дневен срок на параклинични
изследвания на кръв, урина, кръвна група, фактор, време на кървене и съсирване,
влагалищна честота, който пропуск няма причинна връзка с настъпилото усложнение
по време на интеррупциото. Бременността е била под
дванадесет гестационни седмици, т.е. допустима
съгласно наредбата. Действията и използвания метод на обв. Д.В.М. при
прекъсване на нежеланата бременност са правилни. Вакуум – екстракцията е най –
използвания метод за изкуствено прекъсване на бременността, като се прилага
най–често до шестнадесетата седмица на бременността, т.е. в случая е в срок.
Всяка хирургическа манипулация за прекъсване на бременност крие риск от
усложнения, вкл. и перфорация на матка, като в случая рискът е по–голям поради
предхождащи две цезарови сечения, но те не изключват
възможността да се извърши интерупцио. При
последващата оперативна интервенция действията са правилни и в спешен порядък,
съобразно възникналата опасност за здравето и живота. Свид.
Г.П.Г. е приета в СБАГАЛ „Майчин дом“ в най–късите възможни срокове след
възникналото съмнение за причинен пробив на матката. По тази причина при
постъпването й тя все още не е била в тежко увредено състояние. Операцията е
била необходима и животоспасяваща, извършена е по жизнени показатели. При
същата са установени оскъден излив на кръв в
коремната кухина, перфорация на матка и засягане на тънки черва. Без оперативна
намеса би се развил перитонит и кръвозагуба. Лечението – оперативната
интервенция и последващото медикаментозно лечение и
рехабилитация са проведени правилно. Затворена е перфорация на матката, извикан
е коремен хирург, който извършва отстраняване на засегнатия участък от около
десет сантиметра и възстановява проходимостта на червата. Пациентката е
изписана на шести–седми ден след зашиване на матката и резекция
на тънкото черво. Този срок е сравнително къс, според утвърдените и общоприети
норми. Три дни след изписването Г.П.Г. се обръща към лекар с коремни
оплаквания. Извършилият прегледа хирург не установява данни за остър хирургичен
корем и препоръчва хигиенно – диетичен режим.
Пациентката е приета в МБАЛ „Св. Анна“ АД дванадесет
дни след извършване на операцията. При приемането тя е съобщила за чести
повръщания и диарични изпражнения от около седмица.
При проведените прегледи и изследвания е установено леко увредено общо
състояние, липса на данни за перитонеално дразнене,
при рентгеново изследване са установени хидроаерични
сенки, раздути чревни бримки, без данни за свободен въздух. Поставена е
диагноза „илеус /паралитичен/“.
Клиничната находка при приемането говори за ранен
следоперативен илеус – има плискане на тласъчна палпация, хидроаерични нива, „течност в малкия таз с дебелина 3,6 см,
наличие на раздута чревна бримка в същия участък“. Започнато е консервативно
лечение, което успешно е преодоляло нарушението в чревната перисталтика и проходимост.
Развитието на следоперативен илеус не е последствие
от неправилно извършени медицински действия /или бездействия/. Подобен
паралитичен илеус може да се развие след всяка
оперативна интервенция в областта на корема. Оперативната намеса в СБАГАЛ „Майчин
дом“ е била извършена своевременно и адекватно, което е предотвратило развитие
на по–тежки усложнения. Засягането на тънките черва /перфорация/ води до излив на тънкочревно съдържимо в
коремната кухина и развитие на перитонит, което е преодоляно със спешната и
навременна операция. Като обобщение пробивът на маточната стена и особено
засягането на червата са създали разстройство на здравето с опасност за живота,
предотвратено чрез оперативна интервенция. Целият период на лечение е бил
съпроводен от болки и страдание. Уврежданията са резултат на механична травма –
проникване на вакуум – канюлата през стената на
матката в коремната кухина. Подобна възможност съществува при всяка акушерска
манипулация за прекъсване на бременност, тъй като тя се извършва без
непосредствено наблюдение. Причините могат да бъдат свързани както с начина на
изпълнение на манипулацията, така и с особености в разположение на матката,
нейната стена и др. Не е възможно във всеки конкретен случай да се посочи
точната причина за настъпване на перфорацията. В конкретния случай нямаме
основания да посочим като причина за перфорацията небрежно изпълнение на
манипулацията или непознаване на използвания метод и инструментариум. Целостта
на матката и на червата е възстановена. Отстраняването на десет сантиметра от
тънкото черво не се отразява върху функциите на храносмилателната система.
От хирургичната практика е известно, че преживяните лапаротомия, сутура на матка, резекция на
тънко черво, дренажи в коремната кухина, както и данните за ранен
следоперативен илеус, обуславят голяма вероятност за
развитие на сраствания и опасност от развитие на късен адхезионен илеус. Към момента обаче няма данни за подобни усложнения.
Между медицинските действия с цел прекъсване на бременността, настъпилото усложнение,
последващата операция и по–късното лечение, има непрекъсната причинно–следствена
връзка. Перфорацията на матката и травматизирането на тънките черва е в
резултат на извършвана манипулация по интерупцио,
операцията е необходима за отстраняването на уврежданията, настъпилите
нарушения в чревната перисталтика са свързани с операцията. По горе са обсъдени
някои от възможните причини за причиняване на перфорация на маточната стена.
Без да може да се изключи възможността за технически брак при изпълнение на
манипулацията, но и не може да се твърди обосновано за наличие на такъв. В
предприетите впоследствие действия на медицинските екипи не се намират
пропуски. Ранното изписване на пациентката не е имало съществено значение за
протичане на постоперативен период. В периода след възникване на съмнение за
перфорация на матката са спазени всички правила на добрата медицинска практика,
с впечатляваща вещина при диагнозата и бързата реакция след вземане на решение
за операция.
Допълнителна тройна съдебно–медицинска експертиза
/изготвена от в.л. П.И.Л., в.л. Б.Ц.Н., в.л. П.А.П./: при манипулацията за
прекъсване на бременността на Г.П.Г. е причинен пробив на матката и засягане на
тънкото черво /описано от хирурзите като десерозация
и като пробив/. Размерът на пробива на матката е 1.0 – 1.5 см, описан в
свидетелските показания на операторите. В коремната кухина е установено наличие
на „умерено количество кръв“. Засягането на тънките черва /перфорация/ води до излив на тънкочревно съдържимо в
коремната кухина с последващо развитие на перитонит.
В конкретния случай развитието на това усложнение /перитонит/
е преодоляно чрез спешна и навременна операция. Като обобщение пробива на
маточната стена и особено засягането на тънкото черво са довели до разстройство
на здравето с опасност за живота, предотвратена чрез оперативна интервенция.
Целият период на лечение е бил съпроводен от болка и страдание. На Д.В.М. й е
било известно положението на матката /ретроверзио –
при ретроверзия на матката – retroversion
uteri, оста на влагалището сключва с матката ъгъл,
отворен назад/. Това неправилно /патологично/ състояние на матката се
установява при гинекологичен преглед, като допълнителни изследвания могат да се
направят хистерометрия и ехография, което е било
извършено от Д.В.М..
Настъпилото усложнение по време на интерупциото
е диагностицирано веднага, като пациентката е
приведена в СБАГАЛ „Майчин дом“, където е извършена операция. Пациентката е
изписана на шести – седми ден след възстановяване на целостта на матката и
резекцията на тънкото черво, като не са отбелязани усложнения. Дванадесет дни
след операцията същата е приета в СБАЛ „Св. Анна“ с диагноза „паралитичен илеус“. Ранният следоперативен илеус
не е рядкост като усложнение и може да се развие след всяка оперативна интервенция
в областта на корема. Състоянието е преодоляно с консервативно лечение. На
01.08.2016 год. Г.П.Г. е била прегледана от гинеколог, който поставя диагноза „дисфункция овариалис“. Причините
за овариалната дисфункция
са различни – поликистоза, прекомерна продукция на
хормони /естрогени и андрогени/,
ендокринни заболявания, диабет, нервно напрежение и др.
Пробивът на матката, както и засягането на тънкото
черво не са сред факторите, които водят до овариална дисфункция. При проведеното изследване на 08.10.2015 г. е
поставена диагноза „субакутен тиреодит“
/възпаление на щитовидната жлеза/ - състояние, което може да е причина за дисфункцията. На 13.10.2016 г. е извършен преглед по повод
„болки ниско в корема, засилващи се по време на цикъл“. Описано е неправилно
положение на матката и болезненост в долната част на корема, отдадена на
постоперативни сраствания /при операцията са установени сраствания от две
предходни операции – секцио/, без друга патологична
находка.
Прекъсването на бременността с вакуум–аспиратор е
предпочитан метод през последните години поради предимствата, които има пред
класическия метод с кюрета – извършва се за по–кратко време, с по–малко
кръвозагуба. Кюретирането се прилага при липса на
съответно оборудване /вакуум – екстрактор/ или при
липса на специалисти, владеещи метода. Възможна е перфорация на маточната стена
с аспирационната конюла,
тъй като за състоянието на бременността е характерно размекване на маточната
стена. И при двата метода перфорацията настъпва вследствие на непремерен по
интензитет натиск върху маточната стена.
Перфорационният отвор,
причинен с вакуум–канюла е по–малък, като травмата е
по–ограничена. Операторът забелязва веднага настъпилото усложнение –
перфорация, понеже инструмента хлътва на по–голяма дълбочина. При краткотрайна
венозна анестезия пациентът не усеща самата перфорация, а симптомите се
появяват по–късно, след събуждане на пациента и те са типични – силна болка в
корема, гадене, повръщане, чувство на напрегнатост /подуване на корема/.
В изпълнение на дадените указания с Решение
№273/23.10.2018 год. по ВНАХД № 952/2018 г. по описа на Окръжен съд – Варна
настоящия съдебен състав допусна изготвянето на допълнителна тройна
съдебно-медицинска експертиза. От заключението на същата се установява, че
уврежданията са резултат на механична травма – проникване на вакуум канюлата през стената на матката в коремната кухина.
Подобна възможност съществува при всяка акушерска минипулация
за прекъсване на бременността, тъй като тя се извършва без непосредствено
наблюдение. Причините могат да бъдат свързани както с начина на изпълнение на
манипулацията, така и с особеностите в разположението на матката, нейната стена
и др. В случая фактори, които са „благоприятствали“ руптурата
на матката, са нейната позиция – антиверзиофлексио/
т.н. „обърната матка“/, размекване на стената и /което се развива при всяка
бременност/, евентуална малостойност на
тъканта,сраствания от предишни операции /две с цезарови
сечения/. Експертизата сочи, че не е възможно във всеки конкретен случай да се
посочи точната причина за настъпване на перфорацията. Възможно е при по-голям
натиск, но и при засмукване на стената на канюлата,
което не изисква особен механичен натиск. Вещите лица приемат, че изискванията
на Наредба № 2 от 01.02.1990 г. са спазени от д-р В. по отношение преценката на
срока на бременността, наличие на противопоказания, снемане на анамнеза,
получаване на съгласие, съответна информация и т.н. Бременността е била под 12 гестационна седмица, т.е допустимо е прекъсването и
съгласно Наредбата. Действията и използвания метод на д-р В. при прекъсване на
нежеланата бременност са правилни. Вакуум-екстракцията е най-използвания метод
за изкуствено прекъсване на бременността, прилага се най-често до 16-та седмица
на бременността, т.е в случая е в срок. Експертизата намира, че няма основания
да посочи като причина за перфорацията небрежно изпълнение на манипулацията или
непознаване на използвания метод и инструментариум от страна на д-р В..
Описаната фактическа обстановка съдът прие за
установена въз основа на обясненията на обв. Д.В.М., показанията на свид. Г.П.Г.,
свид. Г.И.И., свид. М.М.Х.,
свид. У.Н.К. – Х., свид. А.А.А., свид. П.Т.Б., свид. Д.К.К., свид. М.М.М., свид. И.Н.И.,
свид. Е.С.А., свид. Н.Т.Ц., свид. П.М.Б., тройна съдебно– медицинска експертиза,
допълнителна тройна съдебно–медицинска експертиза, протоколи за доброволно
предаване, множество писмени материали.
Съдът кредитира изцяло обясненията на обвиняемата,
доколкото същите са последователни, съпоставени с другите доказателства
непротиворечиви, кореспондират с
показанията на свидетелите и се припокриват от кредитираните заключения на
вещите лица. Следва да се има в предвид, че обясненията са не само средство за
защита, но и доказателствено средство, което следва да се цени наред с всички
останали източници на доказателства.
Показанията на свидетелите съдът
възприе и им даде вяра като прецени, че същите са логични, вътрешно
непротиворечиви, кореспондират с останалите събрани по делото гласни и писмени
доказателства и са относими към предмета на доказване в настоящето наказателно
производство.
Изготвените и приети по делото експертизи съдът счита
за обективно и компетентно дадени. Вещите лица са категорични, че действията и
използвания метод от Д.В.М. при прекъсване на бременността на Г.П.Г. са
правилни, като в конкретния случай няма основания като причина за перфорацията
да се посочи небрежно изпълнение на манипулацията или непознаване на
използвания метод и инструментариум. Пробивът на маточната стена и особено
засягането на тънкото черво са довели до разстройство на здравето с опасност за
живота, предотвратена чрез оперативна интервенция, като целият период на
лечение е бил съпроводен от болки и страдание.
Останалите събрани писмени доказателства и
доказателствени средства, съдът кредитира изцяло, като прие, че са единни,
непротиворечиви, взаимно допълващи се, кореспондират със събраните по делото
гласни доказателства и са относими към предмета на доказване по делото.
Така установената фактическа обстановка обуславя
следните правни изводи на съда :
За
да е налице съставомерност по чл.
134, ал. 1 от НК следва наказателно-отговорното лице, поради немарливо изпълнение
на занятие или на друга правно регламентирана дейност, представляващи източник
на повишена опасност, да причини другиму
тежка или средна телесна повреда. Извършеният
наказателно-правен анализ на така установеното не дава основание на съда да
приеме, че обвиняемата е осъществила от обективна и субективна страна състава
на визираното престъпление, в частност нарушаване на Закон за здравето: чл. 81
(1) Всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при
условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване, (2)
Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните
принципи: 1. своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ, чл.
86 (1) Като пациент всеки има правото на: 3. Достатъчна и качествена здравна
помощ и Правила за добра медицинска практика на лекарите в Република България: II. Добра медицинска практика: 1. Основни
принципи на Добрата медицинска практика: 1. 1 Професионален интегритет /
компетентност, гарантиращи най – доброто качество и безопасност при превенция,
диагностика и лечение за съответните условия.
За съда не
съществува съмнение, че обв. Д.В.М.,***, е извършила манипулация на свид. Г.П.Г.
за доброволно прекъсване на бременност. Безспорно това е осъществила в
качеството си на лекар по акушерство и гинекология, респективно при упражняване
на медицинска професия, представляваща източник на повишена опасност.
Категорично в хода на извършения аборт е причинена средна телесна повреда,
изразяваща се в перитонит, в резултат на перфорация на тънкото черво,
реализирало медико - биологичния признак – разстройство на здравето, временно
опасно за живота.
Същевременно
не се доказа деянието да е извършено поради немарливо изпълнение, напротив,
налице са категорични доказателства в обратния смисъл. В подкрепа на този извод
на съда са кредитираните експертни заключения и свидетелски показания, които по
недвусмислен начин доказват правилността на действията на обв. Д.В.М. по време
и непосредствено след осъществения аборт.
Заключението
на тримата експерти, изготвили съответната експертиза е категорично, че
действията и използвания метод при прекъсване на нежеланата бременност са
правилни, като в конкретния случай нямат основания да посочат като причина за
перфорацията небрежно изпълнение на манипулацията или непознаване на
използвания метод и инструментариум. Макар и дадено като обяснения, предвид
авторитета, с който се ползва свид. Д.К.К. ***,
следва да бъде отбелязано мнението му, че перфорацията на матката не е
направена защото обв. Д.В.М. е била невнимателна, а се е дължала на анатомични
отклонения. В тази връзка вещите лица също са изложили становище, че всяка
хирургическа манипулация за прекъсване на бременност крие риск от усложнения,
вкл. и перфорация на матка, като в случая рискът е по–голям поради предхождащи
две цезарови сечения, но те не изключват възможността
да се извърши интерупцио. Не следва да се игнорира и
това, че доброволното прекъсване на бременността е след наличие на три
предходни раждания, две от които с цезарови сечения,
като за наличното състояние на бременност е характерно размекване на маточната
стена.
Изложеното
недвусмислено води до извода, че обв. Д.В.М. не е нарушила визираните в обвинението
норми от ЗЗ и Добрата медицинска практика. В контекста на изложеното се налага
резонния извод, че извършеното не може да се квалифицира като престъпление по
законовия състав, респективно съдът оправда обв. Д.В.М. по предявеното й обвинение.
В този смисъл
съдът постанови решението си.
РАЙОНЕН СЪДИЯ: