№ 2020 г. гр. Варна
В ИМЕТО
НА НАРОДА
ВАРНЕНСКИЯТ АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД,
ХVІ – ти състав ,
в публично заседание на 10.11.2020 г., в състав :
Административен съдия : Красимир
Кипров
при секретаря Камелия Александрова
с участието на прокурора
като разгледа докладваното от съдия Кипров
адм.дело
№ 694 по описа на съда за 2020 г.,
за
да се произнесе взе предвид следното :
Производството
е по реда на чл.76”а”,ал.4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО /.
Образувано
е по жалба на „СБАЛК- К.“ ООД,
представлявано от управителя д-р Вл. П. , срещу издадена от директора на
РЗОК-Варна на основание чл.76”а”,ал.3 от ЗЗО писмена покана с изход.№ 29-02-110/10.01.2020
г. за възстановяване на получена без
правно основание сума в общ размер на 29 009,
35 лв. Жалбата съдържа твърдения за издаване на обжалваната покана при
нарушение на материалния закон и
допуснати съществени нарушения на административно-производствените
правила. Иска се постановяване на съдебно
решение за отмяна на поканата и присъждане на сторените по делото разноски. В съдебно заседание жалбата се поддържа от
упълномощения адвокат Т.-К..
Ответникът
– директорът на РЗОК- Варна, чрез
упълномощения процесуален представител Й.изразява
становище за отхвърляне на жалбата като неоснователна и претендира присъждане
на разноски за юрисконсултско възнаграждение.
След
преценка на събраните по делото доказателства, съдът намира за установено
от фактическа страна следното :
С издадена
от управителя на НЗОК заповед № РД-25-12/1.02.2019 г. е наредено извършването
на съвместна проверка на изпълнители на болнична медицинска помощ на територията
на РЗОК-Варна с участието на контрольори
от РЗОК-Варна и длъжностни лица от НЗОК – главния експерт в дирекция БМП д-р П.Т.К.
и главния експерт в дирекция БМП Г. Й.Р. . В изпълнение на същата заповед е
издадена от директора на РЗОК-Варна заповед № РД-09-195/4.02.2019 г. , с която на основание чл.72,ал.3 във вр. с чл.20,ал.1,т.2 от ЗЗО е наредено извършване на проверка на „СБАЛК- К.“ ООД със задача : Контрол по изпълнение
договорите на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в
съответствие Националния рамков договор за медицинските дейности за 2018 год. и внезапен контрол по време на оказване на
болнична медицинска помощ. За участие в
проверката от страна на РЗОК-Варна са определени контрольорите в отдел ДКБП д-р
И. Д. К. , д-р Д. В. Д. , Г.М.П. и С. Д. Д. . Проверката е извършена от определените длъжностни лица в периода от 5.02.
до 19.12.2019 г. според съставеният от същите протокол № РД-13-980/19.12.2019
год. За констатациите от проверката е съставен протокол за
неоснователно получени суми № 3-57/19.12.2019 год. Описаните в протокола суми в
общ размер на 29 009,35 лв. са реално изплатени на „СБАЛК-К.“ ООД за вложени медицински изделия / стент/ и извършени плащания по следните клинични пътеки : КП № 17 „Инвазивна диагностика при
сърдечно-съдови заболявания“ по
отношение на ИЗ № 425 /20.04.-24.04.2018 г./ ; КП №
20 „Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при
сърдечно-съдови заболявания“ по
отношение на ИЗ № 364 /4.04.-6.04.2018 г./ , ИЗ № 554 /1.06.-4.06.2018 г./ и ИЗ №
585 / 11.06.-13.06.2018 г./ ; КП № 25 „Диагностика и лечение на нестабилна форма на
ангина пекторис с инвазивно изследване „
по отношение на ИЗ № 513 / 16.05.-20.05.2018 г./ ; КП №
26 „ Диагностика и лечение на нестабилна
форма на ангина пекторис с интервенционално лечение „ по отношение на ИЗ № 535 / 28.05.-2.06.2018
г. / ;
КП № 28 „ Диагностика и лечение на остър коронарен синдром с
персистираща елевация на ST сегмент с интервенционално
лечение „ по отношение на ИЗ № 377 /10.04.-13.04.2018 г./ и ИЗ №
442 /1.05.-4.05.2018 г./. Протоколът е връчен на управителя на „СБАЛК-К.“ на
20.12.2019 г. , след което от страна на същият не са подавани възражения. За
резултатите от проверката е съставен от контрольора С. Д. Д. доклад до директора на РЗОК- Варна, който е
приет с вх.№ 93-00-10/6.01.2020 г. В доклада е посочено, че при извършената
проверка не са констатирани нарушения, но е установена получена без правно основание сума
в размер на 28 259,35 лв. / 23 364,00 лв. за дейност по КП и 4895,35
лв. за вложени медицински изделия/, за които е съставен протокол за
неоснователно получени суми № 3-57/19.12.2019 год. Въз
основа на констатациите от протокола за неоснователно получени суми е издадена
от директора на РЗОК- Варна покана № 29-02-110/10.01.2020 г. за доброволно възстановяване от „СБАЛК- К.“ ООД на неоснователно получени суми
в общ размер на 29 009 ,35 лв.
Поканата е изпратена от РЗОК- Варна чрез „Star Post“ на 15.01.2020
г. и е връчена на „СБАЛК-К.“ ООД на 18.02.2020 г.,
след което е подадена жалба до АС-Варна, която е приета в РЗОК-Варна с вх.№
29-02-110/1/ 28.02.2020 год. В
образуваното съдебно производство са приобщени като писмени доказателства разпечатки
от електронен диск относно ИЗ № 513 /л.27-30 от делото/ и по искане на жалбоподателя е извършена
съдебно-медицинска експертиза , по която е дадено заключение от д-р В.Н..
При така
установените обстоятелства, съдът намира жалбата за процесуално допустима. Видно от датата на
получаване от страна на жалбоподателя на издадената от ответника покана и
датата на входящия номер при РЗОК- Варна
на подадената до АС-Варна жалба, последната
е подадена в срока по чл.149,ал.1 от АПК.
Жалбата е подадена от надлежна страна, срещу подлежащ на съдебно оспорване ИАА,
за който е налице правен интерес от съдебното му оспорване.
Разгледана
по същество, съдът намира жалбата за частично основателна :
По делото
не е налице спор за издаването на обжалваната
покана от компетентния по чл.76”а”,ал.3 от ЗЗО орган , за спазване на формата на адм. акт и на процедурата по чл.74
от ЗЗО за извършването на проверка ,
съставянето на протокол за констатациите от същата, връчването му по надлежния
ред на проверяваното болнично заведение и издаването на поканата след изтичането на срока за възражения по чл.76а,ал.2 от ЗЗО.
Оспорената
покана съдържа фактически констатации основани на извършена от националния
консултант по кардиохирургия и инвазивна
кардиология проф. д-р Г.Н. преценка,
която не е дадена под формата на назначена по реда на чл.49 от АПК експертиза –
при дадените от съда указания, ответникът не представя доказателства за
наличието на такава. Въпреки последното,
фактическите констатации не са спорни с
изключение на тези касаещи ИЗ № 442 , както и ИЗ № 513 по отношение на които жалбоподателят
представя в съдебно заседание писмени доказателства, приложени на л.27-30 от делото.
Съобразно тези обстоятелства, спорът основно е концентриран по приложението на
материалния закон относно всички посочени в оспорената покана КП и ИЗ :
1. КП № 17
„Инвазивна диагностика при сърдечно-съдови заболявания“.
Изложените
в поканата факти са за извършено по ИЗ № 425 /20.04.-24.04.2018 г./ инвазивно изследване описано в съставения катетеризационен протокол №
327/20.04.2018 г., след приключването на което е дадена насока за медикаментозно
лечение. При тези факти, като се е позовал на разпоредбите на чл.286,т.6,б.“б“ ,
чл.345,ал.1,т.3 и чл.347,ал.1 от НРД за
2018 г. , органът е извел правен извод
за неоснователно получена сума в размер на 750 лв. , тъй като липсвало
обсъждане от сърдечен тим. Фактите са верни, но изведените въз основа на тях
правни изводи са погрешни. Относимата част от регламента на КП № 17 „Инвазивна
диагностика при сърдечно-съдови заболявания“ е следната : „ При пациенти с три и/или
многоклонова коронарна болест, както и при съпътстващи оперативни клапни лезии,
решението за вида реваскуларизация се взема от сърдечен тим, състоящ се от
кардиолог, инвазивен кардиолог и кардиохирург, въз основа на актуалните
Европейски ръководни правила“. Извършената съдебно-медицинска експертиза не
дава заключение дали описаното в ИЗ № 425
заболяване на пациента представлява три и/или многоклонова коронарна болест и
дали в случая са налице съпътстващи оперативни клапни лезии , което
обаче е без значение , тъй като несъмнен е факта, че решение за реваскуларизация
не е било вземано – както е описано в самата покана, дадената насока е за
медикаментозно лечение , а не за реваскуларизация. Съобразно последното,
обсъждане от сърдечен тим не е било необходимо според изискванията на диагностично-лечебния
алгоритъм на КП № 17, т.е. последният е спазен. При тези обстоятелства, сумата
от 750 лв. е била основателно получена от лечебното заведение , при което
разпореденото от адм. орган нейно възстановяване не
съответства на правилното приложение на чл.345,ал.1,т.3 и чл.347, ал.1 от НРД за 2018 год. , съответно
поканата в тази й част е материално незаконосъобразна и подлежаща на отмяна
като такава.
2.
Клинична пътека № 20 „ Интервенционално лечение и свързани с него диагностични
катетеризации при сърдечно-съдови заболявания“.
Описаните
в поканата факти касаят ИЗ № 364 , ИЗ № 554 и ИЗ № 585. -По отношение на ИЗ № 364 / 4.04.-6.04.2018 г./ са констатирани проведено инвазивно изследване,
за което е съставен катетеризационен протокол № 279/2018 г. и проведено
инвазивно лечение като е стентирана
ангиографски нискостепенна лезия на ЛАД. Констатирани са дадено заключение за
двусъдова болест и насока за
медикаментозно лечение , както и липсата на описание на функционалната оценка на стенозата чрез измерване на
коронарния резерв , с оглед пълна оценка на потенциала на тази стеноза да
предизвика миокардна исхемия. С оглед
липсата на описание на функционалната оценка на стенозата и като
се е позовал на разпоредбите на чл.286,т.6,б.“б“
, чл.345,ал.1,т.3 и чл.347,ал.1 от НРД за 2018 г. , органът е извел правен
извод за неоснователно получена сума в размер на 4084,67 лв. , от която 766,67
лв. е стойността на вложения при лечението 1
бр. стент. Въпреки , че не е
изрично посочено в оспорената покана, очевидно органът има предвид неспазването
на диагностично-лечебния алгоритъм на КП
№ 20, но както е посочено в заключението на вещото лице по извършената
съдебно-медицинска експертиза, същият не съдържа изискване за описание на
функционалната оценка на стенозата чрез
измерване на коронарния резерв. Съобразно
последното, диагностично-лечебния алгоритъм се явява спазен, при което сумата
от 3 318 лв. е основателно получена от лечебното заведение. Що се касае до
стойността на стента от 766, 67 лв. , то по делото не са налице данни, че
същият е вложен в резултат на неправилно проведено лечение – функционалната оценка
има за предназначение да определи именно необходимостта от влагане на стент.
Доказателствената тежест за установяване наличието на неправилно проведено
лечение е за ответника, но такива доказателства нито са
описани в поканата, нито са събрани в хода на административното и съдебното
производства. Напротив, от заключението по извършената съдебно-медицинска
експертиза, което не е оспорено от страните по делото, се установява , че
лечението е правилно проведено. С оглед последното, сумата от 766, 67 лв. също
е получена от лечебното заведение при наличие на основание за това , при което
разпореденото от адм. орган нейно възстановяване
не съответства на правилното приложение на чл.345,ал.1,т.3 и чл.347, ал.1 от НРД за 2018 год. По тези
съображения, съдът намира поканата за материално незаконосъобразна и като такава подлежаща на отмяна в тази й
част.
-По
отношение на ИЗ № 554 / 1.06.-4.06.2018 г./ са констатирани проведено инвазивно
изследване отразено в катетеризационен протокол № 433/2018, проведено директно
стентиране на проксимална LCx
c DES 4,0/15 мм –
без остатъчна стеноза, дадени заключение – двусъдова болест и насока за медикаментозно
лечение. Въз основа на констатацията за извършено директно стентиране при наличие на високостепенна стеноза на LCx и остеална
хронична оклузия на LAD
без обсъждане от сърдечен тим за оценка на терапевтичните алтернативи и
като се е позовал на разпоредбите на чл.277, чл.286, т.6, б. “б“ , чл.345, ал.1, т.3 и чл.347,ал.1
от НРД за 2018 г. , както и на ІІ,т.2 „ Диагностично-лечебен алгоритъм“ на КП №
20 , органът е извел правен извод за неоснователно получена
сума в размер на 4084,67 лв., от която
766,67 лв. за вложен при лечението 1 бр. стент. Клинична пътека № 20 съдържа
изискването при пациенти с три и /или многоклонова коронарна болест, както и
при съпътстващи оперативни клапни лезии, решението за вида реваскуларизация да
се взема от сърдечен тим, състоящ от кардиолог, инзазивен кардиолог и
кардиохирург, въз основа на актуалните Европейски ръководни правила. В случая е
установена двусъдова болест, но противно на изложеното в жалбата, налице е другият релевантен според КП факт, а именно
установена е оперативна клапна лезия, описана в извършената по делото съдебно-медицинска
експертиза като сложна коронарна лезия. Фактите
за извършена реваскуларизация – вид перкутанна / описана в експертизата като проведено ПКИ/ и за липсата на обсъждане от сърдечен тим не
са спорни по делото. Същите са потвърдени и от заключението на вещото лице д-р Н.,
който е посочил , че в случая не е извършено задължителното изчисляване на SYNTAX Score , което спомага за определяне на вида на
реваскуларизацията. Липсата на взето от сърдечен тим решение за вида на извършената реваскуларизация
сочи на неспазване на диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 20 , при което
дейността и вложените медицински изделия не се заплащат съгласно чл.347,ал.1 от
НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018 год. Съобразно тези
обстоятелства, сумата от 4084,67 лв. се явява получена от болничното заведение
без основание, поради което разпореденото с обжалваната покана нейно възстановяване
е в съответствие с целта и правилното приложение на материалния закон. По тези
съображения, жалбата в тази част е неоснователна и следва да бъде отхвърлена
като такава.
-По
отношение на ИЗ № 585 / 11.06.-13.06.2018 г./ са констатирани
проведено инвазивно изследване описано в катетеризационен протокол № 455/2018
г. , проведено директно стентиране на 70 % стеноза на RCA c DES 2,75/22 мм – без остатъчна стеноза , дадени заключение
- КАС, едносъдова болест и насока за
медикаментозно лечение. Въз основа на констатацията за извършено
интервенционално лечение без обсъждане на пациента от сърдечен тим, който е с
придружаваща клапна аортна стеноза преценена като умерена по степен съгласно
ехографските данни и за липсата на верифициран инвазивно аортния
пресорен градиент, и като се е позовал
на разпоредбите на чл.277, чл.286,т.6,б.“б“ , чл.345,ал.1,т.3 и чл.347,ал.1
от НРД за 2018 г. , както и на ІІ,т.2 „Диагностично-лечебен
алгоритъм“ на КП № 20 , органът е извел правен извод за неоснователно получена
сума в размер на 4084,67 лв ., от която 766,67 лв. за вложен при лечението 1
бр. стент . Съобразно приетото в оспорената покана, безспорни са фактите за
диагностицирана едноклонова коронарна болест и за извършена реваскуларизация
при отсъствието на взето решение от сърдечен тим. Диагностично-лечебния
алгоритъм на КП № 20 изисква вземане от
сърдечен тим на решение за вида раваскуларизация само при три и /или
многоклонова коронарна болест, но не и при едноклонова, каквато е налична при
пациента по ИЗ № 585. Такова решение е необходимо и при наличието на оперативни
клапни лезии, но от извършената по делото съдебно-медицинска експертиза се
установява отсъствието на такива. Доказателствената тежест за установяване на
обратното е за ответника, но такива доказателства не са представени от него –
същият не е оспорил заключението на вещото лице. Липсата на верифициран
инвазивно аортния пресорен градиент не е релевантна според КП № 20 за вземането
на решение от сърдечен тим за вида
реваскуларизация. При тези обстоятелства, извършването на реваскуларизацията
без решение на сърдечен тим за вида й, не нарушава изискванията на диагностично-лечебния
алгоритъм на КП № 20 , т.е. същият е спазен. С оглед последното, сумата от
4084,67 лв. е основателно получена от лечебното заведение, при което разпореденото с оспорената покана нейно
възстановяване не съответства на правилното приложение на чл.345,ал.1,т.3 и
чл.347, ал.1 от НРД за 2018 год. По тези съображения, оспорената покана следва
да бъде отменена в тази й част като материално незаконосъобразна.
3. КП № 25
„ Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с инвазивно изследване „.
Изложените
в поканата факти касаят ИЗ № 513 /16.05.-20.05.2018 г./. Констатирани са проведено инвазивно изследване със съставен за
него катетеризационен протокол № 397/2018 г. , дадени заключение
КАС-несигнификантна и насока за медикаментозно лечение. Въз основа на
констатацията за липсващ запис на
предоставения от лечебното заведение диск от извършеното инвазивно изследване и
позовавайки се на разпоредбите на чл.277 , чл.281 б,ал.1 , чл.286,т.6,б.“б“ и
чл.345,ал.1,т.3 от НРД за 2018 г. , органът извежда правен извод за неоснователно получена сума в размер на 900
лв. Както вече бе посочено, по отношение на тази част от поканата е налице спор
по фактите – твърди се в жалбата, че записът е направен и се съхранява в РАСS системата, във връзка с което в съдебно заседание са
представени и приети писмените доказателства, приложени на л.27-30 от делото, представляващи разпечатки на хартиен носител от електронния диск със записа от инвазивното изследване. От
съдържащите се в адм. преписка писмени
доказателства е видно, че ИЗ № 513 се отнася за пациента Г.С.Х.
с ЕГН ********** . В разпечатките на хартиения носител е посочено името на Г.С.Х. изписано на
латиница, посочена е ИЗ № 513 , отразена е датата 17.05.2018 г., която попада в
цитираният в поканата период на ИЗ № 513
– от 16.05. до 20.05.2018 год. Така съдържащите се в това писмено доказателство
данни установяват ,че записът се отнася именно за инвазивното изследване по ИЗ
№ 513, което се потвърждава и от заключението на вещото лице по
съдебно-медицинската експертиза. Изложеното налага фактическия извод, че запис
на проведеното инвазивно изследване е направен – същият е регистриран и
съхранен в РАСS системата , а отсъствието му на
проверения СD е ирелевантно не се само, защото може да е резултат от техническа
грешка както е посочено в експертизата, но и защото цитираната в поканата
разпоредба на чл.281б,ал.1 от НРД за 2018 г. няма отношение към регламентирания в КП № 25 и подлежащ на контрол дигитален носител – при проблем
с последния, контролът винаги може да бъде осъществен чрез проверка в РАСS системата. Доколкото въпросът с дигиталния носител е
относим към критериите за дехоспитализация по КП № 25 , то предвид
гореизложеното същите се явяват спазени, поради което сумата от 900 лв. е основателно получена от лечебното
заведение. По тези съображения, разпореденото с оспорената покана нейно
възстановяване не съответства на правилното приложение на чл.345,ал.1,т.3 и
чл.347, ал.1 от НРД за 2018 год. , съответно поканата в тази й част е материално незаконосъобразна и следва да бъде
отменена като такава.
4.
Клинична пътека № 26 „ Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина
пекторис с интервенционално лечение“.
Изложените
в поканата факти касаят ИЗ № 535 / 28.05.-2.06.2018 г./. Констатирани са проведено
инвазивно изследване със съставен за него катетеризационен протокол №
416/28.05.2018 г. ; проведена РСІ на RCA ; дадени заключение трисъдова
коронарна болест и насока за планова ангиопластика на LAD ; посочване в декурзус от дата 28.05.2018 г. провеждането на онлайн мултидисциплинарен консулт по
системата Jabler с кардиолог , инвазивен кардиолог
и кардиохирург без уточняване имената на участниците в консулта, както и на аргументите
за лечение на пациента след извършване на оценка на терапевтичните алтернативи
за консервативно и интервенционално лечение ; наличие под декурзуса на имената
и подписите на д-р А. М. – лекуващ лекар на пациента, кардиолог с професионална
квалификация „инвазивна кардиология“ и
на д-р Х. Т. – кардиолог, началник клиника. Въз основа на приетата липса на обсъждане от сърдечен тим
преди интервенционалната процедура или непосредствено преди изписване и позовавайки се на разпоредбите на чл.277 ,
чл.286,т.6,б.“б“ , чл.345,ал.1,т.3 от НРД за 2018 г. , както и на изискването по КП
№ 26 за изготвяне след приема на пациента на диагностично-лечебен
план с оценка на терапевтичните алтернативи за консервативно и интервенционално
лечение при наличие на подходяща коронарна анатомия, органът е извел правен
извод за неоснователно получена сума на 3 430 лв. Така описаните в
поканата факти сочат на наличието при пациента по ИЗ № 535 на триклонова коронарна болест , извършена
реваскуларизация – перкутанна коронарна интервенция /ПКИ/ и дадена насока за ПКИ на ЛАД при рецидив на
гръдна болка. Тези факти не са спорни,
като съобразно тях съдът намира, че не е
спазен диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 26 – извършени са предвидените в диагностично- лечебния
план задължителни селективна коронарна
ангиография и оценка на риска , но преди изписването на
спешния пациент решението за вида на
реваскуларизацията по дадената насока за ПКИ на ЛАД не е взето от сърдечен тим.
Спорна в случая е оценката на доказателствата за това дали решението за дадената преди изписването насока за планова
ангиопластика на ЛАД е взето от сърдечен тим – според жалбоподателя, това
решение за реваскуларизация било взето
дистанционно. Касае се за положителен и благоприятен за жалбоподателя
юридически факт, установяването на който е в негова доказателствена тежест при
условията на пълно и главно доказване. Такова доказване не е проведено – при отразени в декурзуса имена и подписи само
на кардиолог и инвазивен кардиолог и неизвестност на кардиохирурга
/няма имена и подпис/ , доказването не е осъществено. Взетото от сърдечен тим решение предполага участие в него
и на кардиохирург и след като такова липсва, то отсъства и взето от сърдечен тим
решение за вида реваскуларизация. Обратно на становището на жалбоподателя съдът
счита , че обсъждане от сърдечен тим е необходимо за всички касаещи конкретно
заболяване КП , включително и КП № 26 , при
изпълнението на които се налага вземане на решение за вида реваскуларизация
съобразно общите условия за инвазивна диагностика или интервенционално лечение изложени съответно
в КП № 17 и КП № 20. Липсата на такова
обсъждане се потвърждава и от
заключението на вещото лице по извършената съдебно-медицинска експертиза,
според което липсва изчисление на SYNTAX Score, което е определящо при вземането на решение относно вида на реваскуларизацията. Съгласно
чл.345,ал.1 от НРД за 2018 г. , условие за заплащане на извършената медицинска дейност е спазването на диагностично-лечебния алгоритъм , а
съгласно чл.347, ал.1 от НРД за 2018 г. дейността не се заплаща когато той не е
спазен.
С оглед последното , заплатената сума в
размер на 3430 лв. се явява получена от лечебното заведение без
основание, поради което разпореденото с обжалваната покана нейно възстановяване
е материално законосъобразно. Жалбата в тази й част е неоснователна и следва да
бъде отхвърлена като такава.
5.
Клинична пътека № 28 „ Диагностика и лечение на остър коронарен синдром с
персистираща елевация на ST - сегмент с интервенционално
лечение“.
Изложените
в поканата факти се отнасят за ИЗ № 377 /10.04.-13.04.2018 г./ и ИЗ № 442
/ 1.05.-4.05.2018 г./.
За ИЗ № 377
са констатирани проведено инвазивно изследване отразено в
катетеризационен протокол № 289/2018 г. ; проведена предилатация на 80 % стеноза на ЛАД ; инплантиране на BVS Magmaris на нивото на стенозата ; постдилатация на BVS ; дадени заключение – едносъдова болест, PCI на LAD с BVS и насока за медикаментозно лечение ; липсата на ST елевации в направените в деня на приемането на пациента
записи от ЕКГ ; липсата в извършената
ангиография на данни за оклузия или критично редуциран кръвоток в третираната
артерия ; наличие на дискретни промени в ензимите ; обективиране в клиничната картина и извършените изследвания наличието на нестабилна ангина, а не остър
коронарен синдром с персистираща елевация на ST сегмент. При тези данни за
неспазени индикации за хоспитализация по КП № 28 – на диагностика и
интервенционално лечение подлежат пациенти със сигурен или суспектен остър
коронарен синдром / остър миокарден инфаркт / с персистираща ST сегмент елевация и като се е позовал на
разпоредбите на чл.272,ал.1,т.1 , чл.282,ал.1 , чл.286,т.6,б.“а“ ,
чл.345,ал.1,т.1 и чл.347, ал.1 от НРД за
2018 г., органът е извел правен извод за неоснователно получена сума в размер на 5602 лв. , от която 1062 лв. е стойността на
вложен при лечението 1 бр. стент. Възражения
на жалбоподателя са следните : при
постъпване ЕКГ данни за лезионно исхемични ST елевация в I и a VL , ехокардиографски данни за
сегментни нарушения в кинетиката в зоната на третираната артерия, повишен тропонин при постъпване на пациента с
динамично проследяване в постпроцедурния период , четирикратно проследен
тропонин с повишение. Релевантно е само възражението за ST елевация, но отсъствието на такава се установява от
извършената по делото съдебно-медицинска експертиза – заключението е за остър
миокарден инфаркт без ST елевация. Индикациите за
хоспитализация по КП № 28 предполагат наличие на данни за сигурен или суспектен остър коронарен
синдром /остър миокарден инфаркт / с
персистираща ST елевация – в случая , налице е според неоспорената съдебно-медицинска експертиза остър
миокарден инфаркт , но отсъства персистираща ST елевация , поради което индикациите
за хоспитализация не са спазени. С оглед последното и предвид изложените вече
съображения по приложението на чл.347, ал.1 от НРД за 2018 г. , сумата от 5602
лв. е неоснователно получена от лечебното заведение, поради което разпореденото
с обжалваната покана нейно възстановяване е в съответствие с правилното приложение на материалния
закон. Този извод не се променя поради обстоятелството, че установените факти покриват индикациите за хоспитализация
по КП № 26 , доколкото жалбоподателят е отчел дейността и е получил плащане по КП № 28 . Жалбата в тази й част е
неоснователна и подлежаща на отхвърляне като такава.
За ИЗ № 442 са констатирани инвазивно изследване
отразено в катетеризационен протокол № 338/2018 г. , извършена интервенционална
процедура - PCI
на RCA , имплантиране в дистален
сигмент на медикамент , дадени заключение трисъдова коронарна болест и насока
за планова ангиопластика на ЛАД , липса на консултация от сърдечен тим за
последващо лечение. Въз основа на последното и като се е позовал на
разпоредбите на чл.286,т.6,б.“а“ , чл.345,ал.1,т.3 и чл.347, ал.1 от НРД за
2018 г., органът е извел правен извод за неоснователно получени сума в размер на 6073,34 лв. , от която 1533,34 лв.
стойността на вложени при лечението 2
бр. стент. Възражението на жалбоподателя е за наличието на проведено обсъждане от сърдечен
тим. Същото касае положителен и благоприятен за жалбоподателя юридически факт,
установяването на който е в негова доказателствена тежест при условията на пълно и главно доказване.
Такова доказване не е проведено от страна на жалбоподателя – същият се
ограничава да твърди, че в преписката липсвала
съответната страница от ИЗ, но не само, че
не представя тази липсваща според него страница, но и не прави никакви доказателствени
искания в същата насока. Така , при
несъмнените констатации за наличието на
триклонова коронарна болест и дадена при
спешните случаи / какъвто е бил този по ИЗ № 442/ насока за последващо лечение именно чрез реваскуларизация / планова ангиопластика на ЛАД/ , то решението
за този вид реваскуларизация е следвало
предвид изложените по-горе съображения по
повод ИЗ № 535 да бъде взето от сърдечен тим, като липсата на такова представлява неспазване на
диагностично-лечебния алгоритъм. Липсата на обсъждане от сърдечен тим е
потвърдена от неоспорената по делото съдебно-медицинска експертиза , която в
тази част съдържа заключение за липсата на изчисление на SYNTAC Score, което е определящо при вземането на решение за
вида реваскуларизация. При тези обстоятелства и с оглед изложените вече съображения
по повод приложението на разпоредбата на
чл.347, ал.1 от НРД за 2018 г. , то сумата от 6073,34 лв. се явява неоснователно получена от лечебното
заведение, поради което разпореденото с обжалваната заповед нейно
възстановяване съответства на правилното приложение на материалния закон. Жалбата
в тази част е неоснователна и следва да бъде отхвърлена като такава.
При този
изход от делото , уважената част от жалбата е за правен интерес в размер на 9 819,34
лв. , а отхвърлената за правен интерес в размер на 19 190,01 лв. Сторените от жалбоподателя разноски са в общ
размер на 2 240 лв. , от които 50 лв. платена държавна такса , 1400 лв.
платено в брой адвокатско възнаграждение по договор за правна защита и
съдействие на л.102 и 790 лв. платено възнаграждение
на вещо лице. По отношение на адвокатското възнаграждение е направено от ответника възражение за прекомерност, при
което съгласно чл.144 от АПК във вр. с чл.78,ал.5 от ГПК, същото не може да бъде определено в размер
по-малък от предвиденият в чл.8,ал.1,т.4 от Наредба №1 /9.07.2004 г. за
минималните размери на адвокатските възнаграждения, който е 1400,28 лв. Доколкото платеното адвокатско възнаграждение
е равно на минимално предвиденото, то възражението за прекомерност е неоснователно.
Разноските на ответника за юрисконсултско възнаграждение по повод осъщественото
процесуално представителство от началник отдел „ПАО“ Й., следва съгласно чл.143,ал.4 от АПК да бъдат
определени според разпоредбата на чл. 24 от Наредбата за заплащане на правната
помощ в минимално предвидения размер – реципрочно на минимално определения размер на адвокатското възнаграждение на противната
страна. Съобразно уважената част от жалбата на жалбоподателя се дължат разноски
в размер на 758,21 лв. , а съобразно отхвърлената част на ответника се дължат разноски в размер на
66,15 лв. След извършване на компенсация, ЮЛ на ответника – НЗОК следва да
възстанови на жалбоподателя разноски в размер на 692,06 лв.
Предвид
изложеното, съдът
Р Е
Ш И
:
ОТМЕНЯ издадената на основание чл.76”а”,ал.3 от ЗЗО от
директора на РЗОК-Варна писмена покана с
изход.№ 29-02-110/10.01.2020 г. в частта й за доброволно възстановяване от СБАЛК
„К.“ ООД гр. Варна на суми в
размер на : 750 лв. по КП № 17 за
ИЗ № 425/04/2018 ; 4084,67 лв. по КП № 20 за ИЗ № 364/04/2018 ; 4084,67 лв. по КП № 20 за ИЗ №
585/06/2018 и 900
лв. по КП № 25 за ИЗ № 513/05/2018.
ОТХВЪРЛЯ КАТО НЕОСНОВАТЕЛНА жалбата на „СБАЛК К.“ ООД гр.
Варна , представлявано от управителя д-р В.Т.П. , срещу останалата част на
покана изход. № 29-02-110/ 10.01.2020 г.
на директора на РЗОК - Варна.
ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса гр. ** да заплати на
СБАЛК „К.“ ООД, ЕИК **, с адрес :
гр. **, ** за разноски по делото сумата
от 692,06 лв.
Решението подлежи на обжалване пред Върховния
административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните по делото.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ :