РЕШЕНИЕ
№192
гр. Велико Търново, 11.07.2023г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд Велико Търново – Втори състав, в съдебно заседание
на двадесет и шести юни две хиляди и двадесет и трета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ГЕОРГИ ЧЕМШИРОВ
при участието на секретаря П. И. и прокурора …………….,
изслуша докладваното от СЪДИЯ ЧЕМШИРОВ Адм.
д. №119 по описа за 2023 година и за да се произнесе, взе
предвид следното:
Производството
е по реда на чл. 145 и сл. от АПК, вр. с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното
осигуряване/ЗЗО/.
Подадена е
жалба от ... К. М., в качеството му на пълномощник на МБАЛ „Св. Иван Рилски
Горна Оряховица” ЕООД - гр. Г. Оряховица, срещу Заповед за налагане на санкции
№РД-25ЗС-32/24.01.2023г. на вр.и.д. управител на НЗОК, с която на основание чл.
414, ал. 3 и чл.422, ал.1 от НРД за МД 2020-2022
във връзка с чл. 74, ал. 5 от ЗЗО, на жалбоподателя са наложени седем отделни
санкции „финансова неустойка“ в размер на по 500 лева всяка, или общо в размер
на 3 500 лева, за седем отделни нарушения на НРД за медицинските дейности за
2020 - 2022 година и ЗЗО – едно нарушение по чл. 289, ал. 3 от НРД за МД 2020-2022
във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, три нарушения по чл. 294, ал. 2, т. 3 от НРД за МД 2020-2022 във
връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, едно нарушение по чл. 294, ал. 2, т. 1 от НРД за МД 2020-2022 във
връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, едно нарушение по чл. 295, т. 5 от НРД за МД 2020-2022 във връзка
с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО и едно нарушение по чл. 293, ал. 1, т. 1 от НРД за МД 2020-2022
във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО. В жалбата се съдържат оплаквания за незаконосъобразност на
оспорената заповед поради издаването й в противоречие с материалния закон. Оспорващият
моли съда заповедта да бъде отменена. Претендира присъждане на направените по
делото разноски, като при
условие на евентуалност на съдебното решение прави възражение за прекомерност
на претендираното от ответната страна възнаграждение.
Ответникът по
жалбата – управителят на НЗОК – гр. София, чрез процесуалния си представител ...
П., оспорва жалбата като неоснователна. Посочва, че процесният индивидуален
административен акт отговаря на всички изисквания за законосъобразност - издаден
е от компетентен орган, при спазване на процесуалните и материалноправните
разпоредби. Претендира разноски, за което представя списък. Прави възражение за
прекомерност на претендираните от жалбоподателя разноски.
Съдът, като прецени оспорвания административен акт, взе предвид становищата
на страните и представените по делото доказателства, приема за установено
следното:
Заповед №РД-25ЗС-32/24.01.2023г. на вр.и.д. управител на НЗОК е изпратена
на МБАЛ „Св. Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД с писмо изх. №
11-02-3036#4/01.02.2023г. чрез ССЕВ и получена от дружеството
жалбоподател на 01.02.2023г./л.234 от делото/. Жалбата е подадена чрез РЗОК –
Велико Търново, впоследствие изпратена по компетентност на НЗОК – гр. София, до
Административен съд – В. Търново на 14.02.2023г., което е видно от поставения на
нея входящ номер 29-02-9/813/14.02.2023г. по описа на РЗОК, вх.
№11-02-3036/16.02.2023г. по описа на НЗОК. Срокът по чл. 149, ал. 1 от АПК за
оспорване на административните актове по съдебен ред е спазен. Жалбата е
подадена от лице, адресат на оспорвания административен акт, при наличие на
правен интерес от оспорване и е процесуално допустима.
Между МБАЛ „Св. Иван Рилски – Горна Оряховица” ЕООД и Националната здравноосигурителна
каса е сключен Договор №040459/24.02.2020г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК. Със Заповед
№РД-25-762/30.11.2022г. управителят на НЗОК – София е наредил да се извърши тематична
медицинска проверка на лечебното заведение МБАЛ „Св. Иван
Рилски Горна Оряховица“ ЕООД в срок от 05.12.2022г. до 09.12.2022г., като определения в тази заповед обхват
и вид на проверката е контрол по изпълнението на договора на лечебното
заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за
медицинските дейности за 2020-2022г., като е определен и екипът, който да я
извърши. Проверката е извършена, като на 16.12.2022г. е издаден Протокол
№РД-25-762-1/16.12.2022г., в който по отношение на ИЗ с №6018/2022 е отразено,
че в медицинската документация на пациента Д.Е.М.липсва лист за преглед в
консултатично-диагностичния блок/спешното отделение към лечебното заведение, с
което е нарушен чл. 289, ал. 3 от НРД за МД 2020-2022г. Съдържат се и
констатации за нарушения, свързани с пропуски при попълване и подписване на
документи на редица проведени процедури
в хода на лечебно – диагностичния процес /декларациите за информирано съгласие,
оперативни протоколи, епикризата/, подведени като нарушение на чл. 294, ал. 2,
т. 1 и т. 3 от НРД за МД 2020-2022г. Констатирано е и нарушение на чл. 295, т.
5 от НРД за МД 2020-2022г. относно използваните при лечението лекарствени
продукти. Протоколът е получен от представляващия лечебното заведение на 03.01.2023г.
Бил е издаден и Протокол за неоснователно получени суми ПНС №25-762-2/16.12.2022г.,
връчен на жалбоподателя на 03.01.2023г.
Констатациите на проверяващите органи не са оспорени
по реда на чл. 75 от ЗЗО. На основание чл. 74, ал. 5 от ЗЗО е издадена
оспорваната заповед на вр.и.д. управител на НЗОК, с която на МБАЛ „Св. Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД са наложени общо 7 бр. санкции „финансова неустойка“,
всяка в размер на 500лв., за констатирани нарушения по отношение на всички
посочени обстоятелства, за които са били налице констатации от страна на
контрольорите. Така издадената заповед е обжалвана от лечебното заведение пред
съда с искане да бъде отменена като незаконосъобразна.
Съгласно разпоредбата на чл. 168, ал.1 от АПК съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от
оспорващия, а проверява законосъобразността на оспорения административен акт на
всички основания по чл. 146 от АПК.
Оспорената по съдебен ред заповед е
издадена от компетентния орган по чл. 422, ал. 1, пр. първо от НРД 2020-2022г. предвид представеното по
делото Решение №РД-НС-04-5/13.01.2023г. /л.294 от делото/, при спазване на
изискванията за форма, съгласно чл. 59, ал. 2 от АПК. При издаването на
заповедта и в хода на развилото се административно производство не са допуснати
съществени процесуални нарушения, които да опорочат крайния административен акт
и да са основание за неговата отмяна. Производството е инициирано въз основа на
заповед на управителят на НЗОК – София за извършване на тематична проверка на МБАЛ
„Св. Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД. Извършената проверка е в
съответствие с изискванията на чл. 74, ал. 2 и ал. 3 от ЗЗО, като извършените
действия са в правомощие на осъществилия ги орган. За резултатите от
извършената проверка е издаден Протокол №РД-25-762-1/16.12.2022г., който
отговаря на изискванията на чл. 74, ал. 3 от ЗЗО и е връчен на проверяваното
лечебно заведение.
Относно приложението на материалния закон съдът
съобрази следното:
Както се каза, с оспорената заповед на ответника за установени
седем нарушения на ЗЗО и НРД за МД 2020-2022г., на дружеството са наложени седем
броя санкции – финансова неустойка всяка от по 500 лева (общо 3 500 лв.)
на основание чл. 414, ал. 3 от НРД
за МД за 2020г. - 2022г. Използваната
от административния орган разпоредба на чл. 414, ал. 3 от НРД, като основание
за налагане на финансовите санкции, е свързана със случаи, когато изпълнител на
болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска
помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в НРД. В случая обаче констатираните
нарушения са свързани с пропуски при съставянето на медицинската документация в
хода на лечебно – диагностичния процес по КП №72.1 за ИЗ №6018/2022г., в т.ч.
липса на лист за преглед в консултатично-диагностичния блок/спешното отделение,
липса на подписи в декларации за информирано съгласие, оперативни протоколи и
епикриза, липса на посочване на използваните лекарствени продукти. Наличието на
тези обстоятелства обуславя налагане на санкции по чл. 416, ал. 3 от НРД 2020 –
2022, а не по чл. 414, ал. 3 от НРД 2020 – 2022, както е сторено със заповедта,
защото се твърди неизпълнение на изискване към водената медицинска
документация, а не на реда за предоставяне на болнично лечение. Съгласно
посочената норма (чл. 416, ал. 3) "Когато изпълнител на болнична
медицинска помощ наруши установените изисквания за работа с медицинска или
финансова документация, с изключение на случаите на явна фактическа грешка,
управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова
неустойка" в размер от 200 до 500 лв.". В конкретния случай се сочат
нарушения, свързани с работа с медицинска документация, а не условията и реда
за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, с оглед на което
неправилно административният орган се е позовал на разпоредбата на чл. 414, ал.
3 от НРД 2020 – 2022г. при налагане на
санкциите.
Извън това, съдът намира, че от събраните по делото доказателства
не се установява извършване на визираните в заповедта нарушения.
Със заповедта по т.1 на ответника е прието, че е
налице нарушение по чл. 289, ал.3 от НРД за МД за 2020-2022г., вр. с чл. 55,
ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, за което на жалбоподателя на основание чл. 414, ал.
3 от НРД за МД 2020-2022г. е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на
500 лв.
Било е установено, че пациентът Д.Е.М.е постъпил по
спешност на 29.09.2022г. в 18.25 ч., във ФСМП Горна Оряховица на територията на
МБАЛ „Св. Иван Рилски Горна Оряховица, като е прегледан във филиала от д-р Ю. н.и
е приет в ХО по КП 72.1; К62.5 – Кръвоизлив от ануса и ректума“. Установено е
обаче, че за осъществения преглед преди хоспитализацията не е съставен лист за
преглед на пациент в ДКБ/СО (амбулаторен лист).
Съгласно разпоредбата на чл. 289, ал.3 от НРД за МД за
2020-2022г., на която се позовава ответникът, към направлението за
хоспитализация се прилага амбулаторният лист от извършения преглед на пациента
с посочени данни от анамнезата и обективното състояние на пациента,
предприетите диагностични и терапевтични дейности, в това число и обективните
обстоятелства, мотивиращи становището, че лечебната цел не може да се постигне
в условията на извънболничната помощ.
В случая не се спори, че на 29.09.2022г. пациентът Д.Е.М.е
потърсил медицинска помощ във филиала на Центъра за спешна медицинска помощ в
гр. Г. Оряховица с оплакване за обща отпадналост, ускорен пулс и изхождане на
тъмночервени/черни изпражнения. С оглед състоянието на пациента, обосноваващо
необходимост от продължаване на лечението му в болнична обстановка, екипът на филиала
на ЦСМП на МБАЛ „Св. Иван Рилски Горна Оряховица” в изпълнение на задълженията
си, регламентирани в разпоредбата на чл. 13 от Наредба №25/04.11.1999г. за
оказване на спешна медицинска помощ, е насочил пациента към Хирургичното
отделение на лечебното заведение. Дежурният лекар в същото – д-р Ю. н.е
прегледал пациента М., като констатациите от извършения преглед е обективирал на
гърба на фиша за спешна медицинска помощ /л.121 от делото/, и е хоспитализирал
пациента, като за целта е издал Направление за хоспитализация/лечение по
амбулаторни процедури /л.122 от делото/. Действително към това направление
липсва амбулаторен лист от извършения преглед на пациента, както изисква
разпоредбата на чл. 289, ал.3 от НРД за МД за 2020-2022г.
Изискването за наличие на визирания в тази разпоредба
амбулаторен лист обаче се отнася до случаите, в които прегледа е извън
условията на спешност и е извършен в лечебно заведение за извънболнична помощ.
Цитираната разпоредба не се прилага при хоспитализация по спешност, както е в
случая, тъй като тогава предвид разпоредбата на чл. 15, ал. 1 от Наредба
№25/04.11.1999г. за прегледа на пациента се издава фиш за спешна медицинска
помощ. Такъв фиш в случая е издаден /л.120 и л.121 от делото/, като в него са
отразени данните от прегледа на пациента, които данни впоследствие са отразени
и в документа „Общ статус“, който е неразделна част от ИЗ №6018/2022г. (л.453
от делото). По тези съображения съдът намира, че оспорваната заповед е
незаконосъобразна в тази си част.
По т. 1.1, т.1.2, т.1.3 и т.1.4 и т.1.6 от
оспорваната заповед е прието, че е налице нарушение по чл. 294, ал. 2, т. 1 и
т. 3 и чл. 293, ал. 1, т. 1 от НРД за МД
2020-2022г. от НРД за МД 2020-2022г., вр.с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО,
за което на жалбоподателя на основание чл. 414, ал. 3 от НРД за МД 2020-2022г. са
наложени санкции „финансова неустойка“ в размер на по 500 лв. за всяко
нарушение.
Тук органите на НЗОК са приели, че в декларациите за
информирано съгласие, оперативни протоколи и епикризата липсват подписи на
пациента или негови близки, а в оперативния протокол – и на лекаря. Тези констатации обаче се
опровергават от приетите по делото писмени и гласни доказателства. От изслушаните
по делото свидетелски показания на св. Стоянова се установи, че причината за
липса на подписи във въпросните документи е обстоятелството, че при проверката
е изискано разпечатване на документите от компютър, а не копия от оригиналното ИЗ на пациента М.. Според показанията
на свидетелката, проверяващите са били предупредени, че при разпечатване на
въпросните документи няма да има подпис и печат, но въпреки това същите са
настояли за представяне именно на такива разпечатки. Тези показания се
кредитират от съда, доколкото се потвърждават от представения впоследствие с
писмо вх. №3201/22.06.2023г. от процесуалния представител на жалбоподателя препис
от медицинска документация на Д.М.по ИЗ №6018/2022г. При преглед на същата
действително се установява, че във всички посочени от ответника като
неподписани документи е налице подпис на пациент и/или лекар. Така, видно от
декларациите за информирано съгласие от 29.09.2022г. и от 03.10.2022г. /л.530 и
л.548 от делото/ е, че в графа „подпис или знак“ се съдържа подпис. В представения
лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка /л.531-л.533 от
делото/ също са налице подписи, както на лекаря –анестезиолог д-р С., така и на
пациента д.м.. Наличието на подпис, удостоверяващ връчване на епикризата от
13.10.2022г. на пациента М., се установява и в представената последна страница
на ИЗ /л.508 от делото/, където в т.3 „Издадена епикриза – връчена на пациента
на 13.10.2022г., 14:35 ч.“ също е налице подпис. С оглед на така изложеното,
заповедта следва да се отмени и в тези й части.
По т.1.5 от оспорваната заповед е прието, че е налице нарушение по чл. 295, т.5 от
НРД за МД 2020-2022г., вр.с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, за което на
жалбоподателя на основание чл. 414, ал. 3 от НРД за МД 2020-2022г. е наложена
санкция „финансова неустойка“ в размер на 500 лв.
От органите на НЗОК е било установено, че
на 04.10.2022г. по време на болничния престой на пациента е изписана терапия с „Ноотропил“
и „Сомазина“ от д-р К. и с „Кавинтон“ и „Сомазина“ от д-р Г.. В епикризата на
пациента, в частта „Проведено лечение“ е отразено „Сомазина апм. 1000мг 4 мл 5
бр. – 10 амп. х 1 ампула (10 дни) и.в.; Кавинтон амп. 10 бр. х 1 амп.и.в….“, но
след справка за отпуснатите лекарствени продукти, назначени в хода на лечението
на пациента, е установено, че лекарствените продукти Ноотропил и Кавинтон не са
отпуснати от болнична аптека. Прието е, че е нарушено изискването използваните
лекарствени продукти да се вписват в болничната медицинска документация, съгласно
изискванията на Министъра на Здравеопазването и утвърдените в ЛЗ правила и е
налице нарушение на чл. 295, т. 5 от НРД за МД 2020-2022 г, съгласно който
документи в хода на хоспитализацията са резултатите от извършените изследвания
и процедури, използваните лекарствени продукти, проведените консултации и други
обстоятелства се вписват в болничната медицинска документация съгласно
изискванията на министъра на здравеопазването и утвърдените в лечебното
заведение правила.
В случая органът констатира, че е отразена
терапия на пациента и са вписани лекарствени продукти, като същите не са отпуснати
от болничната аптека. Фактът, че лекарствата не са изписани от болничната
аптека обаче не представлява нарушение, което се изразява в невписване на
използваните медицински продукти, тъй като същите са описани и не се твърди, че
не е приложена терапия с тях. В този смисъл следва да се отбележи, че липсата
на изписване на въпросните лекарствените продукти от болничната аптека би могла
да се дължи на това, че същите са били налични в отделението, включително като останали
от други пациенти. С оглед на така изложеното, заповедта следва да се отмени и
в тази й част.
По изложените съображения заповедта на ответника се
явява незаконосъобразен административен акт и като такава следва да се отмени.
При този изход на делото основателни се явяват
претенциите на оспорващия за присъждане на разноски. Претендираните от него
разноски в списък с разноските /л. 553 от делото/ са в размер на 750 лв., от
които заплатена държавна такса в размер на 50 лв. и заплатен адвокатски хонорар
в размер на 700 лв. Ответната страна прави възражение за прекомерност. На основание чл.
143, ал. 1 от АПК ответникът следва да заплати на жалбоподателя направените по
делото разноски в размер на 50 лв. - заплатена държавна такса и намалено
съгласно чл. 8, ал. 1, вр. с чл. 7, ал. 2, т. 2 от Наредбата за минималните
размери на адвокатските възнаграждения до 650 лв. адвокатско възнаграждение,
при материален интерес от 3 500 лв.
Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, Административният
съд – В. Търново, ІІ-ри състав
РЕШИ:
ОТМЕНЯ Заповед за налагане на санкции
№РД-25ЗС-32/24.01.2023г. на вр.и.д. управител на НЗОК, с която на МБАЛ „Св.
Иван Рилски Горна Оряховица” ЕООД - гр. Г. Оряховица са наложени седем отделни
санкции „финансова неустойка“ в размер на по 500 лева всяка, или общо в размер
на 3 500 лева.
ОСЪЖДА НЗОК – София да заплати на МБАЛ „Св. Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД разноски по
делото в размер на 700 /седемстотин/ лв.
РЕШЕНИЕТО подлежи на
обжалване пред Върховен административен съд на Република България в 14-дневен
срок от съобщаването му на страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: