Решение по дело №1081/2023 на Административен съд - Варна

Производството е по реда на чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, вр. чл.409, ал.6 от Националния рамков договор № РД-НС-01-4 от 23.12.2019г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 - 2022г. /НРД за МД 2020-2022/, вр. чл.145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.

Образувано е по жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение /УМБАЛ/ „Света М. “ ЕАД, ЕИК ***, гр.Варна, бул.***+, представлявано от изп. д-р проф. д-р С.А. – А., против Писмена покана № РД-11-375/4/25.04.2023г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, общо в размер на 216,00лв., във връзка с констатирано неспазване на изискванията на чл.348, ал.1, т.3 от НРД за МД 2020-2022 при отчитане на дейности с Решения на обща онкологична комисия /РООК/ № № 313/01/2023; 333/01/2023; 370/01/2023 и 524/01/2023г. по Амбулаторна процедура /АПр/ № 5 „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“ – общо четири процедури, всяка на стойност 54,00лв.

Жалбоподателят твърди, че поканата е неправилна и незаконосъобразна, а твърдението в нея за неоснователно получени суми - невярно. Заявява, че се касае за реално извършена медицинска дейност на пациенти, които са избрали УМБАЛ „Света М. “ ЕАД за неин изпълнител и именно защото във всеки от случаите е установена реално извършена МД, отговаряща на всички нормативни документи и стандарти, след отчитането й същата е заплатена. Едва по-късно, по причини, които не са посочени в Протокола за неоснователно получени суми и в обжалваната покана, е прието, че ЛЗ не е имало основание да получи посочените суми. Твърди и че не е ясно защо това е направено повече от две години след извършване и отчитане на дейността, при условие че ЛЗ е задължено ежедневно да отчита извършената от него дейност и ежедневно подадената информация се обработва от ИС на НЗОК. Във връзка с констатираното нарушение на чл.348, ал.1, т.3 НРД твърди, че проверяващите не са отчели факта, че на практика нито едно ЛЗ не би могло да изпълни вмененото от тази разпоредба задължение, т.к. болниците не разполагат с информация за извършените в други ЛЗ амбулаторни процедури, КПр или лечение по КП, дори в рамките на едно населено място. В случай че пациентът не представи сам документ за извършена в друга болница процедура, няма как изпълнителят на болнична медицинска помощ /БМП/ да установи, че проведената АПр № 5 е в рамките на хоспитализация на лицето в друга болница или че е втора по ред в рамките на един месец, поради което неправилно възражението му е отхвърлено като неоснователно. В допълнение сочи и че въведените правила са не само неизпълними, но са и незаконосъобразни, т.к. нарушават основни конституционни права на българските граждани. Твърди и че отказ от заплащане би бил законосъобразен само ако се установи, че претендираната за заплащане дейност не е извършена, а случаят не е такъв. Доколкото не се установява поведение на ЛЗ в разрез с нормативните и договорните изисквания, счита поканата за незаконосъобразна.

В съдебно заседание жалбоподателят се представлява от юрк. В., която поддържа жалбата на наведените в нея основания. В допълнение сочи, че дори ЛЗ да има достъп до ИС на НЗОК и да установи, че в друго ЛЗ е изпълнена АПр, след като пациентът се е обърнал към друго ЛЗ то е длъжно да изпълни медицинската дейност, но няма да получи заплащане. Счита, че тази уредба противоречи на целта на закона, т.к. всеки пациент има право да получи медицинска помощ там, където е избрал да я получи, както и всеки, който реално е извършил съответната медицинска дейност има право да получи заплащане за нея. Иска отмяна на обжалваната покана и присъждане на сторените в производството разноски, съгласно представен списък по чл.80 ГПК.

Ответната страна – директора на РЗОК – Варна, чрез н-к отдел „ПАОД“, оспорва жалбата. Сочи, че пациентите по установените в проверката случаи са лекувани и хоспитализирани в първите ЛЗ, където им е установено онкологичното заболяване и в тази връзка по АПр. №5 им е издадено решение на онкологичната комисия, която им е определила план на лечение. По отношение на първите ЛЗ пациентите са упражнили правото си на избор, като по каква причина са решили да посетят и второ ЛЗ, в което им е определен друг план на лечение, е без значение, т.к. НЗОК заплаща лечението на всеки пациент, във вид и обем, посочен в нормативната уредба, а в случая тази уредба предвижда за всяко едно ЗОЛ на месец да се заплаща само една АПр5. Нормата е финансова и по тази причина не се търси вина на ЛЗ – не се налага санкция, а с покана по чл.76а ЗЗО се иска възстановяване на сумата по втората амбулаторна процедура. По изложените съображения моли жалбата да се отхвърли като неоснователна. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

След преценка на събраните по делото доказателства, съдът приема за установено от фактическа страна, следното:

Между НЗОК /възложител/ и жалбоподателя УМБАЛ „Света М. “ ЕАД /изпълнител/ е сключен договор № 030811/25.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и на клинични процедури с НЗОК, за срока на действие на НРД за МД 2020-2022г.

Сред медицинските дейности по АПр от приложение № 18 „Амбулаторни процедури“ на НРД, възложени с договора, е и АПр № 5 – Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания.

Със Заповед № РД-11-375/20.03.23г., на основание чл.72, ал.3 ЗЗО, директорът на РЗОК-Варна разпоредил в периода 20.03.23г. – 18.04.23г. на УМБАЛ „Света М. “ ЕАД да бъде извършена проверка (извънпланова, тематична, първична, самостоятелна), със задача: контрол по законосъобразността на финансовата дейност по изпълнение на ИД № 030811/25.02.2020г.

В хода на проверката е установено, че УМБАЛ „Света М. “ ЕАД, с 4бр. РООК, е отчела в ежедневни електронни отчети извършена дейност по АПр № 5 „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“, като за същите пациенти, в същия месечен период, други лечебни заведения са отчели идентична дейност.

Конкретно е установено, следното:

1.1 УНИВЕРСИТЕТСКА МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ „СВЕТА М. " ЕАД на 23.01.2023 г. е отчела в ежедневния електронен отчет за извършена дейност Решение на обща онкологична комисия № 370/01/2023 по АПр № 5

„Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявалия“ от Приложение № 18а към НРД за МД за 2020 - 2022 г. с основна диагноза Злокачествено новообразувание на ретроперитонеум (МКБ С 48.0).

За същия пациент на 09.01.2023 г. „СБАЛОЗ д-р М.А.Марков“ ЕООД, е отчела в ежедневния електронен отчет за извършена дейност Решение на обща онкологична комисия № 133/2023 по АПр № 5 за диагноза - Злокачествено новообразувание на съединителна и меки тъкани на корема (МКБ С 49.4)‘, която е заплатена от НЗОК.

Отчетената на 23.01.2023г. от УМБАЛ „СВЕТА М. " ЕАД, АПр № 5 се явява повторна в рамките на един отчетен период - месец януари 2023 г. АПр № 5 е заплатена от НЗОК, но е отхвърлена от ИС на НЗОК HOSP_CPW, след фактуриране на дейност м.1.2023г.

1.2 УНИВЕРСИТЕТСКА МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ „СВЕТА М. " ЕАД на 23.01.2023г. е отчела в ежедневния електронен отчет за извършена дейност Решение на обща онкологична комисия № 313/01/2023 по АПр № 5 „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“ от Приложение № 18а към НРД за МД за 2020 - 2022г. с основна диагноза Злокачествено новообразувание на правото черво, МКБ С 20.

За същия пациент на 09.01.2023г. АДЖИБАДЕМ СИТИ КЛИНИК УМБАЛ ЕООД СОФИЯ, е отчела в ежедневния електронен отчет за извършена дейност Решение на общ онкологична комисия № 201/2023 по същата АПр № 5 с диагноза Злокачествено новообразувание на правото черво, МКБ С 20, която е заплатена от НЗОК.

Отчетената на 23.01.2023 г. от УМБАЛ „СВЕТА М. " ЕАД, АПр № 5 се явява повторна в рамките на един отчетен период - месец януари 2023 г. АПр № 5 е заплатена от НЗОК, но е отхвърлена от ИС на НЗОК HOSP_CPW, след фактуриране на дейност м.01.2023г.

1.3 УНИВЕРСИТЕТСКА МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ „СВЕТА М. " ЕАД на 23.01.2023 г. е отчела в ежедневния електронен отчет за извършена дейност Решение на обща онкологична комисия № 333/01/2023 по АПр № 5 „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“ от Приложение № 18а към НРД за МД за 2020 - 2022 г. с основна диагноза Злокачествено новообразувание на шийката на матката Екзоцервикс, МКБ С 53.1.

За същия пациент на 09.01.2023г. КОЦ Русе ЕООД, е отчела в ежедневния електронен отчет за извършена дейност Решение на обща онкологична комисия № 76/2023 по същата АПр. № 5 с диагноза Злокачествено новообразувание на шийката на матката Екзоцервикс, МКБ С 53.1, която е заплатена от НЗОК.

Отчетената АПр. № 5 от УМБАЛ „СВЕТА М. " ЕАД, на 23.01.2023г. се явява повторна в рамките на един отчетен период - месец януари 2023г. Амбулаторната процедура е заплатена от НЗОК, но е отхвърлена от ИС на НЗОК HOSP_CPW, след фактуриране на дейност м. 01.2023 г.

1.4 УНИВЕРСИТЕТСКА МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ „СВЕТА М. " ЕАД на 30.01.2023 г. е отчела в ежедневния електронен отчет за извършена дейност Решение на обща онкологична комисия № 524/01/2023 по АПр №.5 „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“ от Приложение № 18а към НРД за МД за 2020 - 2022 г. с основна диагноза Остра миелоидна левкемия, МКБ 092.0.

За същия пациент на 16.01.2023г. УМБАЛ Свети Г. ЕАД Пловдив, е отчела в ежедневния електронен отчет за извършена дейност Решение на обща онкологична комисия N2 287/2023 по същата АПр № 5 с диагноза Остра миелоидна левкемия, МКБ С 92.0, която е заплатена от НЗОК.

Отчетената АПр № 5 от УМБАЛ „СВЕТА М. " ЕАД, на 30.01.2023 г. се явява повторна в рамките на един отчетен период - месец януари 2023 г. Амбулаторната процедура е заплатена от НЗОК, но е отхвърлена от ИС на НЗОК HOSP_CPW, след фактуриране на дейност м. 01.2023 г.

Предвид повторното отчитане от страна на УМБАЛ „Света М. “ ЕАД, проверяващите са приели, че ЛЗ не е изпълнило изискванията на чл.348, ал.1, т.3 за МД 2020 – 2022г., поради което изплатената сума общо в размер на 216,00лв. (при цена на АПр № 5 от 54,00лв. за всяко РООК) се явява неоснователно получена и на основание чл.76, ал.1 ЗЗО и чл.409, ал.1 НРД за МД 2020 – 2022г. подлежи на възстановяване.

В тази връзка бил съставен Протокол за неоснователно получени суми № РД-11-375/1/05.04.23г., срещу който ЛЗ подало възражения вх.№ РД-11-375/2/11.04.2023г., в които са изложени доводи, идентични с тези в жалбата до съда.

Въз основа на констатациите в Протокола за неоснователно получени суми № РД-11-375/1/05.04.23г., директорът на РЗОК – Варна отправил до УМБАЛ „Света М. “ ЕАД писмена покана № РД-11-375/4/25.04.23г. за доброволно възстановяване на сумата, в размер на 216,00лв., в 14-дневен срок от получаването й. В поканата са изложени подробни мотиви за неоснователност на възраженията на ЛЗ. Съобразено е, че НРД съдържа обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ съгласно чл.55, ал.2, т.3а ЗЗО. Методиката за закупуване на дейностите от болничната медицинска помощ е разписана в Глава XIX, Раздел VIII на НРД за МД 2020 – 2022г., където в чл.348, ал.1, т.3 е договорено, че НЗОК заплаща не повече от една АПр № 5 за едно ЗОЛ на месец. Разпоредбата е обща и установява принципа на поведение при закупуване на дейността, отчетена в изпълнение на сключения договор с НЗОК. Цитираната норма не съдържа разпореждане преценката за броя на АПр № 5, касаеща определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания, да се прави от ЛЗ и същото няма задължение да се информира дали дейността вече е извършена от друго ЛЗ. Задължение на НЗОК е да закупува отчетената от ЛЗБП дейност по АПр № 5, съобразно регламентацията в чл.348, ал.1, т.3 НРД, както и в случаите, в които за едно ЗОЛ са заплатени повече от една АПр № 5 за месец, да поиска възстановяване на неоснователно получените суми. В конкретните случаи заплащането на повече от една АПр № 5, за едно ЗОЛ, в един и същ месец, е установено на етап логически контрол – след фактуриране и заплащане на дейността, и от двете ЛЗ, които са я извършили и отчели, като принципът е че се заплаща първата извършена АПр № 5. За неоснователно е прието възражението, че се нарушават конституционни права на българските граждани да получат гарантираната им по закон медицинска помощ, т.к. в разглежданите случаи ЗОЛ са се явили двукратно в месеца на онкологични комисии за определяне на план за лечение – т.е. получили са гарантираната им от закона медицинска помощ още с РООК при първото ЛЗ.

При така установеното от фактическа страна, съдът прави следните правни изводи:

Жалбата е подадена от надлежна страна - адресатът на писмена покана № РД-11-375/4/25.04.23г., в 14-дневния срок по чл.149, ал.1 АПК, вр. чл.76а, ал.4 ЗЗО /видно от електронна обратна разписка, поканата е връчена на 25.04.2023г., а жалбата е подадена на 05.05.2023г./, поради което е ДОПУСТИМА.

Разгледана по същество е НЕОСНОВАТЕЛНА.

При извършване на проверката по чл.168, ал.1 от АПК съдът констатира, че оспорената покана е издадена от материално и териториално компетентен административен орган - директора на РЗОК-Варна, в рамките на предоставените му правомощия по чл.76а, ал.3 от ЗЗО, в установената от с.р. писмена форма. Поканата съдържа всички реквизити по чл.59, ал.2 от АПК, в т.ч. фактически и правни изводи, поради което не се констатират пороци, влечащи нейната нищожност.

В производството по издаване на поканата не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила.

Проверката е извършена от компетентни длъжностни лица - контрольори в отдел ДКБМП при РЗОК-Варна и в рамките на определения със Заповед № РД-11-375/20.03.23г. срок. Заповедта отговаря на изискванията на чл.9, ал.2 от Инструкция № РД – 16 - 43/09.06.2020г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72, ал.2, 3, 4, 5, 6, 7 и 9 ЗЗО, в същата са посочени правните и фактическите основания за издаването й, компетентната РЗОК, на чиято територия се намира обекта на проверка, проверяваното лице, вида, задачата и срока на проверката. Преди откриване на проверката, контролните органи са подписали декларации по чл.15 от Инструкцията. Тъй като не са установени нарушения, за които е предвидено налагането на санкции, не е изготвян протокол по чл.18 от Инструкцията.

За констатациите от проверката и в изпълнение на чл.76а, ал.2, вр. ал.1 ЗЗО, е съставен Протокол за неоснователно получени суми № РД-11-375/1/05.04.23г., надлежно връчен на 10.04.2023г. Протоколът има изискуемото от чл.409, ал.3 НРД съдържание. В същия са посочени обекта на проверката, данните за същата - дата и място на съставяне, основание за извършване на проверката, проверяващите лица, подробно описание на установените факти, констатираните неоснователно получени суми и техния размер, подпис на съставителите, срока за възражение по ЗЗО, дата на връчване и подпис на проверяваното лице. В срока по чл.76а, ал.2 от ЗЗО и чл.409, ал.4 НРД срещу протокола са постъпили писмени възражения. В срока по чл.76а, ал.3 от ЗЗО директорът на РЗОК-Варна е издал обжалваната покана, в която е обсъдил подробно установените при проверката факти. Арбитраж по чл.75, ал.1 - 4 ЗЗО не е провеждан, т.к. по арг. от чл.75, ал.6 ЗЗО същият в случая не е задължителен.

Доколкото не са установени нарушения на ЗЗО и НРД, за които е предвидена възможност за налагане на наказание с наказателно постановление или със заповед за налагане на санкция, правилно производството се е развило по реда на чл.76а ЗЗО (а не по реда на чл.76б ЗЗО) и е приключило с покана за възстановяване на неоснователно получени суми. При извършаната проверка от контролните органи не са констатирани административни нарушения, за които да е съставен акт за установяването им, чрез който административният орган да е надлежно сезиран за образувано административнонаказателно производство, за да се приложи реда и процедурата по чл. 76б ЗЗО. Изрично в протокола за неоснователно получени суми е посочено правното основание по чл.76а ЗЗО, като възражението срещу същия е разгледано от административния орган съобразно приложимата процедура по чл.76а, ал.2 и ал.3 ЗЗО.

Противно на доводите в жалбата, поканата е издадена при правилно приложение на материалния закон и в съответствие с преследваната с него цел.

Не се спори, че по силата на индивидуален договор № 030811/25.02.2020г. с НЗОК, УМБАЛ „Света М. “ ЕАД през процесния период е извършвала медицински дейности по АПр от Приложение № 18 на НРД за МД 2020-2022г., в т.ч. по АПр № 5 „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“. Не се спори и че през м.януари 2023г. в ЛЗ са извършени и отчетени, респ. са заплатени от НЗОК, дейности по АПр № 5 във връзка с РООК № № 313/01/2023; 333/01/2023; 370/01/2023; 524/01/2023г., както и че за същите ЗОЛ, за същите периоди и диагнози, от други ЛЗ са отчетени идентични МД по АПр № 5, които също са заплатени от НЗОК.

Спорно е дали извършени и отчетени от различни ЛЗ МД по АПр № 5, за един месец, по отношение на едни и същи ЗОЛ, НЗОК дължи плащане? Втората по ред отчетена и заплатена процедура за ЗОЛ в рамките на същия месечен период, подлежи ли на възстановяване?

За разрешаване на този спор съдът съобрази следното:

Съгласно чл.53, ал.1 ЗЗО, за осъществяване на дейностите, предвидени в този закон, НЗОК и Българският лекарски съюз приемат чрез подписване Национален рамков договор за медицинските дейности.

Съдържанието на НРД за МД е регламентирано в чл.55, ал.2 ЗЗО, като според т.2, НРД регламентират отделните видове медицинска помощ по чл.45 ЗЗО, а според т.3а, с НРД се определят обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т.2.

Съгласно чл.337, ал.1 НРД за МД 2020-2022г., НЗОК закупува, респ. заплаща, медицинската помощ по чл.55, ал.2, т.2 ЗЗО при условията и по реда на НРД, определена като пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 9/2019г. Според ал.2 на с.р., НЗОК и БЛС договарят обеми и цени на видовете медицинска помощ по ал.1, определени по реда на Раздел VІ.

Според чл.1 от Наредба № 9/10.12.2019г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, пакетът медицинска помощ, гарантиран от бюджета на НЗОК, съдържа здравни дейности, услуги и стоки, определени по вид и обхват, по отделни медицински специалности, по заболявания или групи заболявания, съгласно приложения № 1 - 12. Обхватът на АПр № 5 е регламентиран в Приложение 7 към чл.1 от Наредба № 9/2019г.

Видно от чл.2 от Наредба № 9/10.12.2019г., в случай че към момента на приключване на дейностите по амбулаторните процедури по приложение № 7, с изключение на амбулаторни процедури № 5, 30, 31 и 38, се установи от медицински специалист необходимост от наблюдение на пациента в стационарни условия с цел предотвратяване на медицински риск от усложнения в резултат на проведената амбулаторна процедура, той може да бъде хоспитализиран по клинична пътека с наименование и съдържание съгласно приложение № 10, но за период не по-дълъг от 48 часа.

Съгласно чл.337, ал.3а НРД за МД 2020-2022г., договорените обеми и цени от 01.01.2021г. обхващат дейностите по реда на този НРД и подлежат на заплащане през 2021г. по ЗБНЗОК за 2021г. съгласно чл.338в, чл.339а и чл.340а.

Съгласно чл.340а, ал.1 НРД за МД 2020-2022г., НЗОК през 2021г. закупува договорените с БЛС, за АПр № 5 „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания - цена - 54,00лв.

Методиката за остойностяване на дейностите в болничната медицинска помощ е регламентирана в чл.342 НРД за МД 2020-2022г., а Методиката за закупуване на дейностите в болничната медицинска помощ - в чл.343 НРД за МД 2020-2022г..

Съгласно чл.344, ал.1, т.2 НРД за МД 2020-2022г., НЗОК закупува договорената и извършената дейност от изпълнителите на БМП от обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 9/2019г. по АПр, които включват медицинските дейности и здравни грижи по букви а) до з) вкл.

Съгласно чл.348, ал.1, т.3 НРД за МД 2020-2022г., за АПр се заплаща съгласно диагностично-лечебен алгоритъм /ДЛА/, както следва: за АПр № 5, 11, 13 - 15, 18, 21 - 24, 28, 34 - 37 - не повече от една АПр на едно ЗОЛ за месец.

Съгласно чл.353, ал.1 НРД за МД 2020-2022г., НЗОК заплаща на изпълнител на БМП за случай по АПр и КПр при наличие на следните условия: 1/ отчетената АПр и КПр е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и е извършена от специалисти, посочени в приложение № 1 към договора по съответната АПр и КПр; 2/ пациентът е с непрекъснати здравноосигурителни права с изключение на лицата по чл.343, ал.1, т. 2 и 3; 3/ спазени са условията за завършена АПр и КПр; 4/ извършената дейност по АПр и КПр е отчетена при условията и по реда на тази методика; 5/ изпълнителят на БМП е изпълнил изискванията на чл.276.

Условията и сроковете за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ са регламентирани Раздел ІХ от НРД за МД 2020-2022г., чл.366 - 379.

Съгласно чл.2, ал.1 НРД за МД 2020-2022г.и чл.59 ЗЗО, оказването в полза на ЗОЛ на медицинска помощ, договорена по вид, обхват, обем, качество и цена в НРД съгласно чл.55, ал.2 ЗЗО, се възлага от НЗОК чрез сключване на договори с ИМП.

Видно от чл.3, т.3 от договор № 030811/25.02.2020г., НЗОК, в качеството на възложител, се е задължила да заплаща на УМБАЛ „Света М. “ ЕАД извършените и отчетени медицински дейности по ред и условия, в обеми и по цени, определени в НРД за МД за 2020 – 2022г., и в договора.

Според чл.4, ал.1 от договора, изпълнителят има право да получава договореното заплащане за извършената и отчетена дейност по КП/АПр/КПр, при условията, в сроковете и по реда, определени в НРД за МД за 2020 – 2022г., и в договора.

Според чл.21, ал.1 от договора, АПр № 5 приключва с „Решение на обща клинична онкологична комисия/клинична комисия по хематология“ съгласно съответните медицински стандарти. Изготвя се план за поведение в съответствие с утвърдените фармако-терапевтични ръководства.

Съгласно чл.30, ал.1 от договора, АПр по приложение № 18 към НРД за МД 2020 – 2022г., за които в Наредба № 9/2019г. не е предвидена възможност за повтаряне на процедурата в съответствие с утвърдена схема, се извършват не повече от веднъж месечно в зависимост от диагностично – лечебния алгоритъм на същите.

Съгласно чл.40, ал.1, т.2 от договора, цената на медицинските дейности по АПр 5, съгласно чл.340а НРД за 2020-2022г., е 54,00лв.

Съгласно чл.409, ал.1 НРД за МД 2020-2022г., в случаите по чл.76а от ЗЗО, когато ИМП е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по ЗЗО или на НРД и това е установено при проверка от контролните органи по чл.72, ал.2 от ЗЗО, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.

С идентично съдържание е и чл.84, ал.1 от договор № 030811/25.02.2020г.

Неоснователно жалбоподателят твърди, че след като дейността по АПр № 5 във връзка с РООК № № 313/01/23; 333/01/23; 370/01/23; 524/01/23; е извършена, същата подлежи на заплащане, независимо че в същия месечен период, за същите ЗОЛ, е отчетена и заплатена на друго лечебно заведение.

Тълкуването, дадено от съдебната практика по прилагането на чл.76а ЗЗО е, че „неоснователно получени суми“ по смисъла на тази разпоредба са както всички суми, които НЗОК е заплатила на ЛЗ при липса на изпълнение на поетото с договора задължение за БМП по АПр, но и всички суми, които са заплатени от НЗОК на ЛЗ по погрешно, недостатъчно или излишно болнично лечение – така в Решение на ВАС № 8689/27.06.2018г. по адм.д. № 165/2018г.; Решение на ВАС № 13305/01.11.2018г. по адм.д. № 10668/2017г.

Доколкото с предходни РООК от други ЛЗ, на същите ЗОЛ, в рамките на същия месец, вече е бил определен план за лечение, процесните суми по АПр № 5 във връзка с РООК № № 313/01/23; 333/01/23; 370/01/23; 524/01/23; се явяват изплатени именно в последната хипотеза и правилно за същите е отправена покана за доброволното им възстановяване.

От цитираната по-горе правна уредба следва, че пакетът от здравни дейности, както и пакетът медицинска помощ, гарантирани от бюджета на НЗОК, обхватът на тези дейности - по КП, АПр и КПр, договорените за тях обеми и цени, заплащани от НЗОК на изпълнителите на БМП, са предмет на договорни отношения - веднъж между НЗОК и БЛС при сключване на НРД, и втори път между НЗОК и ИБМП, при подписване на индивидуалните договори. НЗОК закупува и заплаща на ИБМП само МД по КП, АПр и КПр, които попадат в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, извършени в договорения обем и по съответната разписана методика за остойностяване - чл.337, ал.1, вр.ал.3а, чл.340, ал.1 и чл.344, ал.1, т.2 НРД.

От разпоредбите на чл.348, ал.1, т.3 НРД и чл.2 от Наредба № 9/10.12.2019г., както и от разпоредбата на чл.30, ал.1 от индивидуалния договор № 030811/25.02.2020г., недвусмислено следва, че по отношение на АПр № 5, бюджетът на НЗОК гарантира закупуване и заплащане само на една процедура на едно ЗОЛ за един месец.

В случая в хода на проверката, е безспорно установено, че отчетените общо четири АПр № 5, се явяват повторни в рамките на един отчетен период - съответно месец януари 2023г., като същите процедури са отчетени за същите ЗОЛ от други ЛЗ - съответно от АДЖИБАДЕМ СИТИ КЛИНИК УМБАЛ София; КОЦ Русе ЕООД; „СБАЛОЗ М. М.“ЕООД , УМБАЛ Св.Г. ЕАД Пловдив; и са заплатени от НЗОК на същите тези ЛЗ.

Разпоредбата на чл.348, ал.1, т.3 НРД не съдържа правило кой от случаите подлежи на заплащане, респ. на възстановяване, когато АПр са извършени в рамките на един месец от две различни лечебни заведения. Доколкото от страна на НЗОК не се оспорва реалното извършване на дейностите от двете ЛЗ, не се твърди и неизпълнение на условията по чл.344, ал.1, т.2 и чл.353, ал.1 НРД, обосновано ответната страна твърди, че недължимо платени са медицинските дейности, осъществени от ЛЗ, което е изпълнило повторно АПр № 5.

Неоснователно е оплакването на жалбоподателя за това, че установените правила за заплащане на извършените от ЛЗ МД - в случая по АПр № 5, нарушават конституционните права на гражданите - правото на гарантирана медицинска помощ, както и правото им на избор на изпълнител на тази помощ. Действително съгласно чл.55, ал.3, т.2 ЗЗО, националните рамкови договори не могат да установяват условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК. Както обаче основателно сочи процесуалният представител на ответника, в случая ЗОЛ са упражнили правото си на избор на ЛЗ и са получили гарантираната им от закона медицинска помощ - в първото ЛЗ отчело дейност от АПр № 5. Ирелевантно е обстоятелството, че впоследствие са посетили друго ЛЗ за извършване на идентична дейност.

Неоснователно се твърди и че всяка изпълнена дейност подлежи на заплащане от НЗОК.

Съгласно чл.55а, ал.1 ЗЗО, Националната здравноосигурителна каса планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2 в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година. Националната здравноосигурителна каса не заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ в нарушение на посочените в техните договори по чл.59, ал.1 обеми и стойности - чл.55а, ал.2 ЗЗО.

Съгласно чл.4, ал.1, т.1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2021г., в рамките на стойностите по чл.1, ал.2 (разходи и трансфери), ред 1.1.3.5.2, ред 1.1.3.6 и ред 1.1.3.7 (здравноосигурителни плащания за болнична медицинска помощ) за прилагане на чл.55а ЗЗО и НРД за МД за 2020 - 2022г., удължен и за 2023г. и анексите по чл.53, ал.3 ЗЗО, а когато не са приети такива - на решението по чл.54, ал.9 ЗЗО, Надзорният съвет на НЗОК: а) утвърждава за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите за здравноосигурителни плащания, разпределена по месеци; б) утвърждава стойности на разходите по буква "а" и по изпълнители на болнична медицинска помощ, разпределена по месеци; в) наблюдава, анализира и коригира стойността на разходите по буква "а" на тримесечие.

Съгласно чл.4, ал.6 ЗБНЗОК условията и редът за наблюдение, анализ и контрол по изпълнението на обемите по чл.55а от Закона за здравното осигуряване и на стойностите по ал.1 от изпълнителите на болнична медицинска помощ се определят в Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020 – 2022 г. и в анексите по чл.53, ал.3 от Закона за здравното осигуряване, а когато не са приети такива – в решението по чл.54, ал.9 от Закона за здравното осигуряване.

При тази регламентация и в контекста на Решение на Конституционния съд № 2/22.02.2007г. по к.д. № 12/2006г., следва извод, че обхватът и обемът на медицинската помощ са определени, а не са неограничени - така в Решение на ВАС № 17019/22.12.2011г. по адм.д. № 3119/2011г.; Решение на ВАС № 14270/14.11.2012г. по адм.д. № 4957/2011г.; Решение на ВАС № 7152/10.06.2020г. по адм.д. № 1277/2020г.

При одобрените със ЗБНЗОК разходи и постигнатите договорености между страните в НРД и в индивидуалния договор, НЗОК е поела задължение да заплаща извършените и отчетени МД по ред и условия, в обеми и по цени, определени в НРД и в договора с изпълнителя, а същите в случая гарантират заплащане от бюджета на НЗОК само на една АПр № 5 на едно лице на месец.

Неоснователно жалбоподателят твърди, че проверяващите не са отчели факта, че след като ЛЗ нямат достъп до ИС на НЗОК и не разполагат с информация за извършените в други ЛЗ амбулаторни процедури, задължението по чл.348, ал.1, т.3 НРД е неизпълнимо. Цитираната разпоредба не въвежда задължения за ЛЗ, а регламентира методиката за закупуване на договорената и извършена дейност по АПр № 5, като изцяло в правомощията на НЗОК е да упражнява контрол по изпълнението на обемите по чл.55а ЗЗО и законосъобразността на извършените в тази връзка разходи.

Неоснователно е и оплакването, че искането за възстановяване на платените суми за реално извършени МД противоречи на целта на закона, т.к. разпоредбите, регламентиращи обема, ценообразуването, методиката за остойностяване и методиката за заплащане, установяват стриктни правила за законосъобразното разходване на средствата бюджета на НЗОК. Касае се за установени стандарти с регулаторен механизъм, който трябва да кореспондира пряко с разполагаемия бюджет на НЗОК, като правилото е, че независимо дали се касае за нарушение на ЗЗО и/или НРД, за което е предвидено налагането на санкция, неоснователно получените суми подлежат на възстановяване.

Неоснователно е и оплакването, че изводът за неоснователно получени суми е несвоевременен, т.к. е направен повече от две години след извършване и отчитане на дейността. Правилата, установени в Раздел ІХ и Х от НРД относно отчитането и заплащането на дейностите в БМП, както и контролът за съответствие между електронните отчети и информацията, подадена по електронен път към НЗИС, са форма на предварителен контрол за законосъобразно разходване на средствата от бюджета на НЗОК - в рамките на одобрените обеми и разходи, и не изключват последващия контрол по реда на Глава двадесета. Вземанията на НЗОК, произтичащи от неоснователно изплатени суми при превишение на регулативните стандарти са публичноправни и за тях са приложими правилата за давността по ДОПК. Като се отчете спецификата на правоотношенията между НЗОК и ИБМП, както и на задължението за възстановяване на неоснователно получените суми, действията по тяхното установяване и възстановяване следва да бъдат предприети в рамките на петгодишния давностен срок, считано от първи януари на годината, следваща годината, през която е извършено недължимото плащане. В този смисъл действията на проверяващите в случая не са несвоевременни и в противоречие на принципа на правната сигурност.

Правилно и при съобразяване на чл.340а, ал.1 НРД за МД 2020-2022г. и чл.40, ал.1, т.2 от индивидуалния договор, е установен и размера на подлежащата на възстановяване сума.

По изложените съображения жалбата следва да се отхвърли като неоснователна.

При този изход на спора, на основание чл.143, ал.3 АПК в полза на ответника следва да се присъди юрисконсултско възнаграждение, определено по реда на чл.37, ал.1 ЗПП, вр. чл.24 от НЗПП, в размер на 100,00лв.

Водим от горното, Варненският административен съд,

Р Е Ш И :

ОТХВЪРЛЯ жалбата на Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Света М. “ ЕАД, ЕИК ***, гр. Варна, бул. ***+, представлявано от изп. д-р проф. д-р С.А. - А., против Писмена покана № РД-11-11-375/4/25.04.23г. на директора на РЗОК - Варна, за възстановяване на суми, получени без правно основание, общо в размер на 216,00лв.

ОСЪЖДА Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Света М. “ ЕАД, ЕИК ***, гр. Варна, бул. ***+, представлявано от изп. д-р проф. д-р С.А. - А. да заплати на Националната здравноосигурителна каса - София, разноски за производството в размер на 100 (сто) лева.

Решението подлежи на касационно обжалване пред Върховния административен съд на РБ, в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.

	Съдия: