Р Е Ш Е
Н И Е
№ 393
гр.
Велико Търново, 10.12.2021г.
В ИМЕТО
НА НАРОДА
Административен съд Велико Търново – пети състав, в съдебно заседание на
двадесет и трети ноември две хиляди двадесет и първа година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Мария Данаилова
при участието на секретаря С.М., изслуша докладваното
от съдия Данаилова адм. дело № 468 по описа за 2021 година и за да се произнесе, взе
предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 - 178 от Административно-процесуалния кодекс
/АПК/, във връзка с чл. 76, ал. 5 от Закона за
здравното осигуряване /ЗЗО/.
Делото е образувано по жалба на „Амбулатория за
индивидуална практика за първична медицинска помощ „Слава“ ЕООД със седалище и
адрес на управление гр. Велико Търново, ул. Зеленка №
41, ет. 2, чрез ***Ж.Д.Д.,*** против Заповед за
налагане на санкции № РД-25ЗС-196/29.06.2021г. на управителя на НЗОК, с която е
наложена финансова неустойка в размер на 150лв. за нарушения на изискванията на
чл. 55, ал. 2, т. 1, т. 2 и т. 3 от Закона за здравното осигуряване и чл. 20,
ал. 2 и чл. 103 от НРД 2020-2022 за медицински дейности и приложение № 9 към
него.
В жалбата се излагат съображения за
незаконосъобразност на оспорвания акт като издаден в нарушение на материалния
закон и необоснованост. По същество се оспорват констатациите на контролния
екип. Счита, че не е налице нарушение на нормативни изисквания, тъй като
нормално е в процеса на работа лечебното заведение да е било използвало лекарство
от първа необходимост. Длъжностното лице е следвало да даде срок на изпълнителя
на извънболнична медицинска помощ да набави
използваните лекарства от първа необходимост и едва тогава, при неизпълнение,
да бъде налагана санкция. Излага съображения за липса на мотиви относно
решението за налагане на финансова неустойка в максимален размер. По изложените
съображения се претендира отмяна на заповедта като незаконосъобразна.
В съдебно заседание, чрез ***Д. поддържа жалбата. Счита, че от
събраните по делото доказателства се установява, че в деня на проверката
лекарката, която работи в съседство с доктор С., е взела от нейния лекарски
шкаф лекарства, тъй като е имала спешна нужда от използването на такива за
пациентка, а тя не е разполагала с тези лекарства. Дори и към момента на
проверката проверяващият екип да е установил липса на лекарства, същият е
следвало да даде срок да бъдат възстановени, още повече, че в поликлиниката,
където се намира кабинета на доктор С., функционира аптека и не е проблем
същите да бъдат възстановени незабавно. Извън това, счита, че не е обосновано
наложена санкция за липсата на тези, описани в протокола лекарствени продукти в
максимален размер. Няма доказателства, от които да се установява, че за същото
нарушение на доктор С.по време на същия национален рамков договор са налагани и
други санкции за констатирани нарушения на изискванията за налично и техническо
изправно медицинско оборудване. Претендира разноски.
Ответникът Управител на НЗОК, чрез процесуалния си
представител юрк. М., излага съображения за
неоснователност на жалбата, съответно смята, че оспорената писмена заповед е
законосъобразна. Издадената заповед отговаряла на всички изисквания за
законосъобразност и съдържа всички изискуеми реквизити. При извършената
проверка безспорно било установено, че от спешния шкаф липсват продукти от
първа необходимост, както и е установено, че са налице тест-ленти за урина с
изтекъл срок на годност. Били са годни до 01.2021 година. Не споделя тезата на
жалбоподателя, че липсващите медикаменти във връзка с използването чл. 20, ал.
2 от НРД 20/2022 г., съгласно която общите и специалните условия, на които
трябва да отговорят ЛЗ, сключили договор с НЗОК, следва да са налице през
цялото време на действие на вече сключен договор. Съгласно чл. 103 от цитирания
РД, НЗОК сключва договор с ЛЗ, което има функциониращо и налично в ЛЗ
медицинско техническо оборудване и обзавеждане. Доколкото заложеното нормативно
изискване за наличие на лекарствени продукти от първа необходимост е пряко свързано
със съображение за здравето на пациентите и получаването на своевременна
медицинска помощ, то следва да се приеме, че ЗОЛ са засегнати в сериозна
степен. Във връзка с констатираните нарушения и с оглед съобразяване тежестта
на деянието, което всъщност се явява като изложен мотив в самата заповед за
санкция, е оправдано налагане на санкция в максимален размер – 150 лева. Предвид
на гореизложеното счита, че издадената от управителя на НЗОК заповед за
налагане на санкция е допустим, правилен и законосъобразен административен акт.
Жалбата се явява неоснователна и като такава моли да бъде отхвърлена. Претендира
присъждането на направените по делото разноски за юрисконсултско
възнаграждение, за което прилага списък.
Жалбата е процесуално допустима като е подадена в
установения срок от надлежна страна и при наличие на правен интерес. Процесният акт подлежи на обжалване по силата на чл. 76, ал. 5 от ЗЗО.
С оглед доказателствата по делото, съдът установява от
фактическа страна следното:
Между жалбоподателката и
НЗОК е сключен договор № 041124/10.02.2020г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ на територията на РЗОК
Велико Търново на адрес гр. Велико Търново, ул. „Марно
поле“ № 21, ет. 2, каб. № 211.
Със заповед № РД-25-259/26.04.2021г. на управителя на
НЗОК е възложил на длъжностни лица – служители на НЗАК д-р С.П.М.– главен
експерт в дирекция КАПДЗЗО и Д.И.Р.– главен експерт в дирекция КАПДЗЗО да
извършан първична, пълна проверка на лечебно заведение „Амбулатория за
индивидуална практика за първична медицинска помощ „Слава“ ЕООД, със седалище и
адрес на управление гр. Велико Търново, ул. „Зеленка“
№ 41, ет. 2, представлявано от д-р М.М.С.-Д.. Срок за
извършване на проверката от 10.05.2021г. до 14.05.2021г. задачата е контрол по изпълнениет на договор № 041124/10.02.2020г. за оказване на
първична извънболнична медицинска помощ на
територията на РЗОК Велико Търново
Проверката е извършена на 12.05.2021г. Завършила с
Протокол № РЗ-25-259-І от дата 12.05.2021г. С него е констатирано нарушение на извикванията
за наличието и технически изправно медицинско оборудване и обзавеждане,
изискуемо по приложение № 9 към НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022г.
От частта „Лекарства от първа необходимост за оборудване на шкаф и лекарска
чанта на общопрактикуващ лекар в лечебните заведения
за извънболнична помощ съгласно Приложение № 9 към
НРД 2020-2022 – липсва лекарствен продукт от първа необходимост – Епинефрин с код С03, Спазмолитици
с код А03, Антихипертензивни с код С02. От частта
„Инструментариум и консумативи“ съгласно приложение № 9 към НРД 2020-2022 –
Тест ленти за урина, опаковка са с изтекъл срок на годност (годни до м.
01.2021г.).
Съставен е съвместен протокол за установяване на липси
от 12.05.2021г., с който д-р С.е подписала, че е запозната
В срока за подаване на становище срещу протокола не е
подадено такова, в резултат на което е преписката не е разглеждана от
Арбитражна комисия по медицински дейностии на
основание чл. 74, ал. 5 от ЗЗО
е издадена процесната заповед за налагане на санкции.
Изслушани са
свидетелските показания на д-р Ф.от групова практика „Здраве“ ООД, чийто
кабинет е съседен номер 210 и 211, на един етаж, в градската поликлиника с този
на д-р С.. Замествали се по принцип, защото има трудни моменти. Спомня си, че в
деня на проверката имала пациент с криза и поискала и взела от спешния шкаф на
д-р С.спазмолитик. Взела цялото количество, защото не
знаела от какво ще има нужда и за да възстанови после цялата опаковка, която е
взела. Вечерта на същия ден слязла до аптеката, купила и върнала лекарството,
тъй като винаги е била коректна. Изнася пред съда, че в такива моменти не се
разсъждава, когато трябва да се спаси човешки живот, каквото и тя и д-р С.са
правили. Епинефрин не е вземала. Антихипертензивни
може да е била взела предните дни, тъй като често пъти има голяма нужда и от
тях и се изчерпват бързо.
Като писмени
доказателства по делото са приети материалите, съдържащи се в административна
преписка, изпратената с изх. № 17-01-128/27.07.2021 г. подробно описана в
съпроводителното писмо на НЗОК; Договор № 041124/10.02.2021 г. за оказване на
първична извънболнична медицинска помощ; Диплома за
призната специалност № 41281 на д-р С.М.; Диплома за завършено висше
образование № 005811 на д-р С.М.; Трудова книжка № 432 на д-р С.М.; Трудова
книжка № 432 от 06.11.1981 г. на д-р С.М.; Извадка от служебната книжка на д-р С.М.;
Диплома за висше образование, серия А93, № 951 на г-н Д.Р.; Трудова книжка № 61
на г-н Д.Р.; Трудова книжка № 130 на г-н Д.Р.; Трудова книжка № 118/01.07.2011
г. на г-н Д.Р.; Извадка от служебната книжка на г-н Д.Р..
Въз основа на горната фактическа обстановка, съдът
обосновава следните правни изводи:
Редът и условията за осъществяване на контрол по
изпълнението на договорите с РЗОК за оказване на извънболнична
медицинска помощ на здравноосигурените лица и налагане на санкции за
констатирани нарушения са изрично уредени в чл. 70 и сл. от Закона за здравното
осигуряване.
Съгласно чл. 73, ал. 2 от ЗЗО, контролът по
изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от
длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на
НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и
от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да
разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на
служители на НЗОК. В случая от приетите като доказателства по делото
доказателства се установява, че извършилите проверка експерти са упълномощени
лица със Заповед № РД-25-259/16.04.2021г. на управителя на НЗОК. Няма изискване
и двамата проверяващи да се с медицинско образование, което прави неоснователно
възражението на процесуалния представител на жалбоподателя в този смисъл. В ЗЗО
лицата, които осъществяват контрол, са упоменати в чл. 72 от ЗЗО като
длъжностни лица. В РЗОК тези лица са на длъжност контрольор като от 2016 година
няма деление и не съществуват като длъжности финансов инспектор, респ. лекар
контрольор, а длъжността е контрольор като с промяната на класификатора, влязла
в сила от тази година, вече са определени за заемане само по служебно
правоотношение. Лицата, които осъществяват контролна дейност и са част от
структурата на ЦУ на НЗОК, са с длъжност в самата дирекция, в чиято структура
попадат. Длъжностно лице по чл. 72 от ЗЗО може да бъде лекар, лице с
икономическо образование и юрист.
Съгласно чл. 73, ал. 1 от ЗЗО, в редакцията й към
извършване на процесната проверка, Контролните органи
по чл. 72, ал. 2 имат право: 1. да проверяват плащанията от НЗОК на изпълнителите на
медицинска и/или дентална помощ и свързаната с това
документация; 2. да проверяват отчетните документи на
изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ,
регламентирани в НРД; 3. да извършват контрол по
законосъобразността на финансовата дейност на изпълнителите на медицинска и дентална помощ по договорите им с РЗОК; 4. да извършват проверки по жалби на осигурени лица и
работодатели, свързани с финансови нарушения, допуснати от изпълнителите на
медицинска и/или дентална помощ по договорите им с
НЗОК; 5. да проверяват наличието на
плащания от задължително здравноосигурени лица на изпълнителите, техния размер
и основание, в случаите, когато е оказана медицинска и/или дентална
помощ по договор с НЗОК;
6. да
проверяват договорите на изпълнителите на медицинска и/или дентална
помощ, сключени с други лечебни заведения за изпълнение на част от дейността по
договора с НЗОК в случаите, предвидени в НРД; 7. да проверяват съответствието
на дейността на изпълнителите с критериите за достъпност и качество на
медицинската помощ, регламентирани в НРД в съответствие с чл. 59в; 8. да
проверяват вида и обема на оказаната медицинска и/или дентална
помощ по договор с НЗОК;
9. да
проверяват вида и количествата на закупените от изпълнителите на болнична
медицинска помощ и вложени при изпълнение на договора с НЗОК медицински
изделия, прилагани в условията на болничната медицинска помощ, заплащани от
НЗОК напълно или частично;
10. да
проверяват съответствието между оказаната медицинска и/или дентална
помощ и заплатените за нея суми от НЗОК;
11. да
проверяват издаването от изпълнителите на медицинска и/или дентална
помощ на пациентите на финансови документи за всички заплатени от пациента суми
във връзка с оказаната им медицинска помощ; 12. да
извършват проверки за съответствието на структурата и дейността на лечебните
заведения – изпълнители на медицинска помощ, и на организацията на медицинската
помощ в тях с изискванията на Закона за здравето, Закона за лечебните заведения и на
подзаконовите нормативни актове по прилагането им по повод извършена от
съответните лечебни заведения конкретна дейност по договор с РЗОК; 13. да
извършват проверки за спазване на изискванията при предписване на лекарствени
продукти, медицински изделия, диетични храни за специални медицински цели,
помощни средства, приспособления и съоръжения за хората с увреждания,
високоспециализирани уреди и апарати за индивидуална употреба, заплащани от
НЗОК, включително и на утвърдените фармако-терапевтични
ръководства.
При установяване на нарушение по чл. 73, ал. 1 съответното длъжностно лице
по чл. 72, ал. 2 съставя и подписва протокол,
в който описва установените факти. Екземпляр от протокола се предоставя на
лицето – обект на проверката, срещу подпис, а копия от него се изпращат на
управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК и на съответната районна
колегия на съсловната организация на лекарите или на лекарите по дентална медицина. Лицето – обект на проверката е имало
право да даде писмено становище пред управителя на НЗОК, съответно пред
директора на РЗОК, с когото е сключило договор по направените от длъжностното
лице по ал. 3 констатации в 7-дневен срок от връчването на протокола по ал. 3.
Тъй като в случая лицето – обект на проверката, не е изразило становище по ал.
4, управителят на НЗОК е издал процесната заповед, с
която е наложил санкция. На основание чл. 74, ал. 5 от ЗЗО, административният
орган направо е пристъпил към издаване на заповед за налагане на санкции, при
липсата на становище против протокола. Така и според чл. 422, ал. 1 от НРД
2020-2022г. за медицинските дейности.
Заповедта е издадена в предвидената от закона форма и
от компетентен орган по чл. 74, , ал. 5 от ЗЗО, в кръга на неговите
правомощия, поради което не са налице основания за отмяна, респ. обявяване на
нищожност на акта съгласно чл. 146, т. 1 и т. 2 от АПК.
На второ място, след преглед на административната
преписка, съдът счита, че административният орган е спазил предвидената
административна процедура, предвид което не са установени съществени нарушения
на производствените правила по смисъла на чл. 146, т. 3 от АПК, налагащи отмяна на
акта.
На трето място, съдът счита, че административният акт
е издаден и в съответствие с материално-правните разпоредби и целта на закона,
поради което не са налице основания за отмяната му на основание чл. 146, т. 4 и т. 5 от АПК като цяло, освен в частта, в
която съдът приема становището на жалбоподателя, че наложената санкция е
прекомерна.
Съгласно чл. 20, ал. 2 от НРД лечебните заведения
следва да отговарят на общите и специални условия и те да са налице през цялото
време на действие на вече сключения договор. Едно от тези специални условия е
разписаното в чл. 103 за наличието на
медицинско и техническо оборудване и обзавеждане. Наличието на това специално
условие е декларирано в подадената от лечебното заведение на основание чл. 117,
т. 4 от НРД декларация по образец съгласно приложение № 9 „Изисквания за
сключване на договор с лечебни заведения“. Предвид установените на 12.05.2021г.
липси такова съответствие не е било налице.
Съгласно чл. 415, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г., когато
изпълнител на извънболнична медицинска помощ наруши изискванията
на чл. 55, ал. 2, т. 1, 2 и 3 ЗЗО и чл. 20,
ал. 2 и чл. 103 от НРД 2020-2022, се налага санкция "финансова
неустойка" в размер от 50 до 150 лв.
Тук съдът споделя съображенията на жалбоподателя, че
санкциите са прекомерни. За нарушението, което е прието за едно е наложена
санкция "финансова неустойка" от 150 лв., като са изложени бланкетни мотиви защо санкцията е определена над минималния
размер.
Действително, заложеното нормативно изискване за
наличие на лекарствени продукти от първа необходимост, е пряко свързано със
съображение за здравето на пациентите и получаването на своевременна медицинска
помощ. В процесния случай обаче, следва да се приеме,
че здравно осигурени лица (ЗОЛ) не са засегнати в сериозна степен, тъй като
видно от разпита на д-р Ф., двата съседни кабинета работят в сътрудничество и
взаимопомощ и никога не се е стигало до невъзможност да бъдат осигурени
лекарства от спешния шкаф на нуждаещи се ЗОЛ. Съдът кредитира показанията на
д-р Ф.обосноваващи обстоятелства, правещи невъзможен отказът на д-р С.да й
услужи с липсващите в нейния шкаф лекарства. При това положение, при останалите
установени тест-ленти за урина с изтекъл срок на годност (до м. 01/2021г. при
проверка м. 05/21г.) и липсващ Епинефрин не е
следвало да бъде налагана гроба в максималния размер. Липсата на обосновани
данни и мотиви за определяне максималната санкция прави същата
незаконосъобразна, предвид което съдът следва да я намали до минималния
предвиден в санкционната разпоредба размер от 50 лв.
По отношение на констатираното нарушение е
следвало да бъде направена и преценка за
маловажност по смисъла на § 1, т. 4. 1 от ДР на НРД за медицински дейности
2020-2022 г. Съдържащото се в цитираната разпоредба определение на маловажните
случаи касае изчерпателно изброени хипотези във връзка с чл. 408, ал. 4 от НРД
за медицински дейности 2020-22 г. и сред тях попада б) липса на някои от
посочените в Приложение № 9 консуматива, при което се изключва процедиране, а само
се дават предписания, вместо санкциониране. Тази възможност не може да се
тълкува разширително, в който смисъл е и трайната
практика на Върховния административен съд (решение № 13393/09.10.2019 г. по адм. д. № 1955/2019 г., решение № 1075/25.01.2019 г. по адм. д. № 1297/2018 г., решение № 10283/27.07.2020 г. по адм. д. № 12853/2019 г. и др.) При липса на такава преценка,
наложената със заповедта в оспорената финансова неустойка за допуснатото
нарушение, не е определена правилно в предвидения в НРД за медицински дейности
2020-2022 г. минимален размер, при което се явява несъобразена с тежестта на
констатираното нарушение.
Мотивиран така и след извършена на основание чл. 168 от АПК проверка за
законосъобразността на оспорвания акт по всички основания, посочени в чл. 146 от АПК, съдът счита, че обжалваният
административен акт е законосъобразен, като издаден от компетентен орган и в
изискуемата форма, в съответствие с материалноправните
разпоредби на закона и в съответствие с целта на закона, като при
постановяването му не са допуснати съществени процесуални нарушения, с
изключение на посочения по-горе размер на санкцията над минималния, за което и
съдът следва да измени заповедта в този смисъл.
При този изход на спора и при направеното своевременно
искане за заплащане на разноски от жалбоподателя – за 50 лв. държавна такса и 360
лв. за адвокатско възнаграждение, платено в брой на 07.07.2021г.
и от ответника за юрисконсултско възнаграждение,
което съдът определя в минимален размер от 100 лв., съобразно с уважената /100лв/,
съответно – отхвърлената част от жалбата /50/ и по компенсация, съдът следва да
осъди ответника за заплати на жалбоподателя 239,98 лв. разноски (273,31лв. – 33,33лв).
Водим от горното и на
основание чл.
172, ал. 2 от АПК, Административен съд- Велико Търново, пети състав
Р Е
Ш И:
ИЗМЕНЯ по жалба на „Амбулатория за
индивидуална практика за първична медицинска помощ „Слава“ ЕООД, със седалище и
адрес на управление гр. Велико Търново, ул. „Зеленка“
№ 41, ет. 2, представлявано от д-р М.М.С.-Д., Заповед
за налагане на санкции № РД-25ЗС-196/29.06.2021г. на управителя на НЗОК, като
намалява размера на финансова неустойка от 150лв. на 50 лв. (петдесет) лева.
ОСЪЖДА Национална здравно – осигурителна
каса да заплати на „Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска
помощ „Слава“ ЕООД, ЕИК: *********, представлявано от д-р М.М.С.-Д.,
със седалище и адрес на управление гр. Велико Търново, ул. Зеленка
№ 41, ет. 2 разноски съобразно уважената част от жалбата и по компенсация, в
общ размер на 239,98 лв. (двеста тридесет и девет лева и деветдесет и осем
стотинки).
РЕШЕНИЕТО подлежи на касационно обжалване в 14-дневен срок
от съобщаването му на страните пред Върховния административен съд.
Препис от решението, на основание чл. 138 от АПК, да се изпрати на страните.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: