Решение по дело №294/2024 на Административен съд - Бургас

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК, вр. чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и е образувано по повод постъпила жалба от Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Дева Мария“ ЕООД с ЕИК *********, с адрес на управление: [населено място], [жк], [улица], представлявано от управителя д-р Х. Я., против писмена покана № РД-25-13251/12.12.2022 г., издадена от директора на РЗОК-Бургас, за възстановяване на сумата от 318 518.04 лева, като получена без правно основание.

В жалбата са развити доводи за незаконосъобразност на оспорената покана, поради нарушение на материалноправни разпоредби и несъответствие с целта на закона. Оспорват се констатациите, отразени в протокол № 1187 от 31.10.2022 г. и протокол за неоснователно получени суми № 1188 от 31.10.2022 г. Твърди се, че в структурата на лечебното заведение функционира лаборатория по цитология и хистопатология, която извършва медицински консултации, лабораторни и други видове изследвания, но от 01.12.2021 г., поради ремонт и реконструкция на сградния фонд, със заповед № 777/30.11.2021 г. дейността на лабораторията по цитология и хистопатология временно е спряна и е поета от договорни партньори- МДЛ Л. и УМБАЛ Бургас. Наред с това се сочи, че не е налице изискване лабораторията по хистопатология да се намира на територията на лечебното заведение. По същество се иска отмяна на поканата и присъждане на разноски.

Делото е висящо за втори път пред Административен съд Бургас, след като с Решение № 1514/08.02.2024 г. по адм. дело № 9027/2023 г. на Върховния административен съд е отменено постановеното по спора Решение № 670/24.06.2023 г. по адм. дело № 9/2023 г. на Административен съд Бургас и делото е върнато за ново разглеждане от друг съдебен състав със задължителни указания.

В съдебното заседание процесуалният представител на жалбоподателя поддържа жалбата. Ангажира доказателства. Моли за отмяна на обжалвания акт. Претендира разноски.

Пълномощникът на ответната страна оспорва жалбата. Не сочи нови доказателства. Моли за отхвърляне на жалбата, като подробни доводи излага в писмени бележки. Претендира разноски.

Жалбата е подадена от надлежна страна в законоустановения срок и е процесуално допустима. При разглеждането и по същество, съдът намира за установено следното:

Жалбоподателят е лечебно заведение по смисъла на чл. 9, ал.1 от Закона за лечебните заведения ЗЛЗ) и в това си качество е сключил с Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) договор № 020903/20.02.2020 г. за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК (на л. 66-95 от делото).

Със заповед № РД-25-1325/20.09.2022 г. на директора на РЗОК- Бургас (на л. 11), изменена със заповед № РД-25-1455/14.10.2022 г. и заповед № РД-25-1517/26.10.2022 г., е разпоредено извършване на тематична проверка на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, със следните задачи: 1. Контрол относно спазване на изискванията на НРД за сключване на договор за медицинските дейности за 2020-2022г. и 330 по следните КП №: 151, 171, 172, 174, 175, 176, 178, 187, 193, 194, 199.1, 199.2, 201, 202, 203 в изпълнение на чл. 20, ал. 2 от НРД, считано от 01.12.2021 г. до 31.08.2022 г.; 2. Контрол по спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022г. и 330 по КП №151, 171, 172, 174, 175, 176, 178, 187, 193, 194, 199.1, 199.2, 201, 202, 203 за период от 19.07.2022 г. до 31.08.2022 г. Проверката е възложена на длъжностни лица- контрольори от отдел ДИОКМДПА в РЗОК- Бургас.

За резултатите от проверката е съставен протокол № 1187/31.10.2022 г. (на л. 19-24). В него са отразени констатациите на контрольорите по отношение на извършени в лечебното заведение дейности по клинична пътека (КП) № 151 „Реконструктивни операции в урологията“, КП №171 „Оперативни процедури на хранопровод, стомах и дуоденум с голям и много голям обем и сложност при лица над 18 години“, КП №175 „Оперативни процедури на тънки и дебели черва, вкл. при заболявания на мезентериума и репроперитонеума, с голям и много голям обем и сложност при лица над 18 години“, КП №187 „Оперативни процедури върху черен дроб“, КП №193 „Оперативно лечение на онкологично заболяване на гърдата: стадии Tis 1-4 N 0-2 M0-1“, КП №202 „Оперативни процедури върху щитовидна и паращитовидни жлези със среден обем и сложност“, КП №199.1 „Лечение на тумори на кожа и лигавици-злокачествени новообразувания“, КП № 199.2 „Лечение на тумори на кожа и лигавици- доброкачествени новообразувания“, КП №201 „Оперативни процедури върху щитовидна и паращитовидни жлези с голям и много голям обем и сложност“ и КП №194 „Оперативни интервенции върху гърда с локална ексцизия и биопсия“. С протокола са установени десет нарушения на условията за сключване на договори за оказване на медицинска помощ, предвидени в чл. 20, ал. 2 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. Посочено е, че за отчетените през периода 01.12.2021 г. – 18.07.2022 г. ИЗ (истории на заболяванията) са налице на задължителните звена, медицинска апаратура, оборудване, с изключение на Отделение/лаборатория по клинична патология. Констатирано е от проверяващите лица, че със Заповед АД №777/30.11.2021 г. на управителя на УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД (л. 51) временно е преустановена дейността на лабораторията, считано от 01.12.2021 г., поради ремонт и реконструкция на сградния фонд, и същата е възстановена, считано от 19.07.2022 г. (л. 52, гръб), въз основа на Заповед АД №581/19.07.2022 г. При тези данни е прието, че не е изпълнено изискването на алгоритъма на съответната клинична пътека за налични и функциониращи на територията на лечебното заведение изпълнител на болнична помощ задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване. Протоколът е връчен на управителя на търговското дружество на 31.10.2022 г.

Въз основа на горните констатации, на основание чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО е съставен протокол за неоснователно получени суми №1188/31.10.2022 г. (л.25-27) в общ размер 318 518.04 лева, както следва:

1) по т. 1.1 от протокол №1187/31.10.2022 г.- за ИЗ, отчетени през периода 01.12.2021г. – 18.07.2022г., по КП №151 „Реконструктивни операции в урологията“ неоснователно е получена сума в размер на 31 613.15 лева;

2) по т. 2.1 от протокол №1187/31.10.2022 г.- за ИЗ, отчетени през периода 01.12.2021 г. – 18.07.2022г., по КП №171 „Оперативни процедури на хранопровод, стомах и дуоденум с голям и много голям обем и сложност при лица над 18 години“ неоснователно е получена сума в размер на 15 328.00 лева;

3) по т. 3.1 от протокол №1187/31.10.2022 г.- за ИЗ, отчетени през периода 01.12.2021 г. – 18.07.2022г., по КП №175 „Оперативни процедури на тънки и дебели черва, вкл. при заболявания на мезентериума и репроперитонеума, с голям и много голям обем и сложност при лица над 18 години“ неоснователно е получена сума в размер на 85 839.83 лева;

4) по т. 4.1 от протокол №1187/31.10.2022 г.- за ИЗ, отчетени през периода 01.12.2021 г. – 18.07.2022 г., по КП №187 „Оперативни процедури върху черен дроб“ неоснователно е получена сума в размер на 33 666.58 лева;

5) по т. 5.1 от протокол №1187/31.10.2022 г.- за ИЗ, отчетени през периода 01.12.2021 г. – 18.07.2022 г., по КП №193 „Оперативно лечение на онкологично заболяване на гърдата: стадии Tis 1-4 N 0-2 M0-1“ неоснователно е получена сума в размер на 31 885.28 лева;

6) по т. 6.1 от протокол №1187/31.10.2022 г.- за ИЗ, отчетени през периода 01.12.2021г. – 18.07.2022г., по КП №194 „Оперативни интервенции върху гърда с локална ексцизия и биопсия“ неоснователно е получена сума в размер на 10 662.40 лева;

7) по т. 7.1 от протокол №1187/31.10.2022 г.- за ИЗ, отчетени през периода 01.12.2021г. – 18.07.2022г., по КП №199.1 „Лечение на тумори на кожа и лигавици – злокачествени новообразувания“ неоснователно е получена сума в размер на 1 403.60 лева;

8) по т. 8.1 от протокол №1187/31.10.2022 г.- за ИЗ, отчетени през периода 01.12.2021г. – 18.07.2022г., по КП №199.2 „Лечение на тумори на кожа и лигавици – доброкачествени новообразувания неоснователно е получена сума в размер на 8 727.08 лева;

9) по т. 9.1 от протокол №1187/31.10.2022 г.- за ИЗ, отчетени през периода 01.12.2021г. – 18.07.2022г., по КП № 201 „Оперативни процедури върху щитовидна и паращитовидни жлези с голям и много голям обем и сложност“ неоснователно е получена сума в размер на 82 379.76 лева;

10) по т. 10.1 от протокол №1187/31.10.2022 г.- за ИЗ, отчетени през периода 01.12.2021г. – 18.07.2022г., по КП №202 „Оперативни процедури върху щитовидна и паращитовидни жлези със среден обем и сложност“ неоснователно е получена сума в размер на 17 012.36 лева.

Срещу констатациите на контрольорите е депозирано писмено възражение от лечебното заведение (на л. 14-15), с твърдения, че в структурата на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД съществува функционираща лаборатория по цито-хистопатология, в която се извършват диагностични изследвания и процедури в съответствие с изискванията за добра медицинска практика. Отбелязано е, че, поради извършван ремонт и реконструкция на сградния фонд, дейността на лабораторията временно е спряна и е поета от договорни партньори на лечебното заведение, за което са сключени съответните договори. Отбелязано е също, че във връзка с разширяване на онкологичната насоченост на болницата е стартирана и дейност по обновяване апаратурата на лабораторията по цитология и хистопатология. В заключение е посочено, че по всички описани в протоколите КП са спазени изискванията, лечението е извършено и не са допуснати нарушения, обуславящи издаване на санкционен акт.

По повод постъпилото възражение е изготвено становище от началника на отдел „ДИОКМДПА“ в РЗОК- Бургас (на л. 18) за законосъобразност на констатациите в съставените протоколи. В него е посочено, че е съобразено от проверяващите лица изискването, заложено в алгоритмите на клиничните пътеки, според което за сключване на договора и изпълнение на клиничните пътеки следва да е налице задължително звено, находящо се на територията на лечебното заведение- „лаборатория (отделение) по клинична патология“. Изразено е становище за издаване на писмена покана за възстановяване на неоснователно получените суми в размер на 318 518.04 лева.

На 01.12.2022 г. е съставен доклад от членовете на проверяващата комисия, съдържащ подробно описание на направените при извършване на проверката констатации и предложение до директора на РЗОК за издаване на писмена покана за възстановяване на неоснователно получените суми за всяко от нарушенията. Въз основа на съдържащите се в протоколи № 1187/31.10.2022 г. и № 1888/31.10.2022 г. констатации, възприети изцяло от административния орган, е издадена обжалваната покана за възстановяване на сумите, получени от жалбоподателя без правно основание, възлизащи на 318 518.04 лева. В мотивите на поканата е посочено от административния орган, че в алгоритмите на КП императивно е въведено изискване за сключване на договора и изпълнение на клиничните пътеки да е налице задължително звено, разположено на територията на лечебното заведение-лаборатория/ отделение по клинична патология. Посочено е, че наличието в лечебното заведение на необходимите структурни звена, функционираща и изправна медицинска апаратура и оборудване, посочени в алгоритмите на съответните КП, АПр и КПр, за които то кандидатства, е условие за сключване на договора с НЗОК с Глава XIX „Болнична помощ“, Раздел I „Специални условия за сключване и изпълнение на договори за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури“, а съгласно чл. 20, ал. 2 от НРД за медицинските дейности 2020- 2022 г. общите и специалните условия по ал.1 следва да са налице през цялото време на действие на вече сключения договор.

От заключението на извършената по делото съдебно-медицинска експертиза се установява, че лабораторията по клинична патология и лабораторията по хистопатология имат различен предмет на дейност и дават резултати с различна информативна стойност. Вещото лице сочи, че клиничната лаборатория осигурява чрез количествени и качествени методи на изследване необходимата информация за ранна диагноза, контрол на динамиката на болестния процес и на ефекта на лечението, ефективна профилактика, както и оценка на степента на възстановяване на здравето и работоспособността. В тази структура се изследват ПКК, микроелементи, хормони, тумотни маркери и цялата биохимия на човека. На следващо място вещото лице сочи, че хистопатологията може да се дефинира като „микроскопско изследване на заболели тъкани и клетки“- на тъканен материал, взет при биопсия или операция, под микроскоп, като чрез него може да се определи дали в дадената тъкан на проба има наличие на туморни клетки и да се определи техния вид. В заключението на експертизата са посочени и изискванията за изпълнение на КП №№ 201, 202, 199.2, 199.1, 194, 193, 175, 171, 151, 187, както и задължителните звена/апаратура и оборудване за всяка една от тях (л.51-66). Отбелязано е, че изискването да има клинична лаборатория и лаборатория по хистопатология на територията на лечебното заведение за всяка от посочените КП е абсолютно задължително.

При тези фактически данни съдът намира от правна страна следното:

Оспореният административен акт е издаден от компетентен орган- директор на РЗОК- Бургас, овластен с нормата на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО. Издаден е в предписаната от закона писмена форма и съдържа изискуемите реквизити, в т.ч. фактически и правни основания, и ясна разпоредителна част. При извършената служебна проверка съдът не констатира съществени нарушения на административнопроизводствени правила.

Общите и специалните условия, които следва да бъдат изпълнени от лечебните заведения, за да сключат договор с НЗОК, са регламентирани в чл. 20, ал. 1 от НРД за медицински дейности за 2020-2022 г. (НРД), като според ал. 2 същите следва да са налице през цялото време на действие на вече сключения договор. Според чл. 262, ал. 1, т. 8 от НРД страна по договор с НЗОК за оказване на БМП по КП, АПр и КПр може да бъде лечебно заведение по чл. 15, което отговаря на общите условия по чл. 20, ал. 1, т. 1, букви „а“, „б“ и „в“, както и на следните специални условия: 8). лечебното заведение е осигурило дейността на липсващите му структурни звена с необходимата медицинска апаратура и оборудване чрез договор с друго лечебно заведение за болнична или извънболнична помощ в случаите, когато съответният алгоритъм допуска това, както следва: а) с лечебни заведения, които се намират на територията на същата област, или с по-близко лечебно заведение в съседна област; б) с лечебни заведения на територията на друга област, когато на територията на областта липсват имунологична, цитогенетична, генетична лаборатория за метаболитен, ензимен и ДНК анализ, вирусологична, паразитологична, химико-токсикологична, нуклеарномедицинска лаборатория (вкл. радиоизотопна лаборатория) клинична патология и микробиология, магнитно-резонансна томография/компютърна томография.

Съгласно чл. 292, т. 5, буква „а“ от НРД условията за сключване на договор и изпълнение на КП включват задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, необходими за изпълнение на алгоритъма на КП. В Приложение № 17 и № 17а „Клинични пътеки“, раздел I „Условия за сключване на договора и за изпълнение на клиничната пътека“, в т.1 „Задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, налични и функциониращи на територията на лечебното заведение, изпълнител на болнична помощ“ е предвидено изискване по отношение на всяка от посочените в писмената покана клинични пътеки за осигуряване на задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, разположени на територията му, в т.ч. лаборатория (отделение) по клинична патология. В случаите, когато лечебното заведение за болнична помощ не разполага със собствена клинична лаборатория, то следва да обезпечи 24-часово осъществяване на дейностите за нуждите на съответната структура по договор със самостоятелна медико-диагностична лаборатория или с клинична лаборатория- структура на друго лечебно заведение. В тези случаи лабораторията, с която е сключен договорът, следва да бъде разположена в една и съща сграда.

Страните не спорят, че дейността на разкритата в лечебното заведение лаборатория по цитология и хистопатология е преустановена временно, поради ремонт и реконструкция, считано от 01.12.2021 г., въз основа на заповед, издадена от управителя на УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД (л.51 от адм.дело № 9/2023 г.), и е възобновена на 19.07.2022 г. Спорът е концентриран върху изпълнението от страна на лечебното заведение на изискването да осигури през периода 01.12.2021 г. - 18.07.2022 г. осъществяването на съответната дейност по клинична патология съобразно разпоредбите на НРД. Според настоящия съдебен състав изпълнението на това изискване в случая не е доказано от жалбоподателя.

Данните за разкрита понастоящем от „МДЛ Л.“ ЕООД лаборатория на територията на лечебното заведение не променят горния извод, доколкото не се установява посочената дейност да е осъществявана към правнорелевантния момент. През периода на преустановяване дейността на съществуващата в лечебното заведение лаборатория, „МДЛ Л.“ ЕООД има разкрити лаборатории в [населено място], но не и на адреса на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, видно от приложеното удостоверение за регистрация от 01.06.2022 г. (на л. 53 от делото). Едва на 25.11.2022 г. е вписана в удостоверението за регистрация и лаборатория в сградата на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД (на л. 1160), но тези данни са ирелевантни за спора, доколкото не касаят процесния период 01.12.2021 г. - 18.07.2022 г. Следователно, през посочения период изпълнителят на болнична помощ не е отговарял на нормативно предвидените условия за извършване на дейност по посочените клинични пътеки. Не е изпълнено изискването на т. 1, от Приложение №17 и 17а „Клинични пътеки“ от НРД лабораторията, с която е сключен договорът, да бъде разположена в една и съща сграда с болницата или в рамките на болницата, поради което е налице приетото от административния орган основание за възстановяване на получените суми. Ето защо съдът приема, че обжалваната писмена покана е законосъобразна, а подадената срещу нея жалба е неоснователна и следва да се отхвърли.

С оглед формирания извод за неоснователност на оспорването и своевременно направеното искане, на основание чл. 143, ал. 3 от АПК следва да се присъдят на ответника разноски по делото в размер на 100 лева- възнаграждение за юрисконсулт, определено на основание чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ.

Мотивиран от горното, съдът

РЕШИ:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение- Дева Мария” ЕООД с ЕИК ********* против писмена покана №РД-25-13251/12.12.2022 г., издадена от директора на РЗОК-Бургас, за възстановяване на суми, получени без правно основание в размер на 318 518.04 лева.

ОСЪЖДА „УМБАЛ-Дева Мария” ЕООД с ЕИК ********* да заплати на РЗОК- Бургас сумата от 100 (сто) лева, представляваща разноски по делото.

Решението може да се обжалва с касационна жалба пред Върховния административен съд на Република България в 14- дневен срок от връчване на съобщението.