О П
Р Е Д
Е Л Е
Н И Е
гр.Кюстендил, 26.06.2019г.
В И М Е Т О Н А
Н А Р О Д А
Окръжен съд Кюстендил, наказателно отделение,
в закрито заседание на двадесет и шести юни през две хиляди и деветнадесета
година, в състав:
Председател: Мирослав Начев
като разгледа докладваното от съдия
Начев чнд 253 по описа за 2019г. на ОС Кюстендил
и за да се произнесе, взе предвид следното:
Й.И.К., Е.Л.Н. и К.Л.К.,***, в качеството
си на наследници на починалия Л.К.К., съответно съпруга, дъщеря и син, обжалват
по реда на чл.243 ал.3 НПК постановление на Окръжна прокуратура Кюстендил от 24.04.2019г.,
с което се прекратява
наказателното производство срещу
неизвестен извършител, по ДП 74/2011г. по описа на ОП Кюстендил, ДП
21/2011г. по описа на ОСО при ОП Кюстендил - за извършване на престъпление от
общ характер по чл.123 НК. Излагат се съображения за неправилност и
незаконосъобразност на постановлението, като се иска неговата отмяна и връщане на
ДП за доразследване.
От приложени в ДП
обратни разписки / прикачени ведно с обжалваното постановление към т.Х от ДП/,
се установява, че съобщения по чл.243 ал.4 НПК са изпратени до Й.К. и Е.Н.,
съответно получени на 07 и 10.05.2019г. Доколкото жалбата срещу постановлението
на прокурора е постъпила на 14.05.2019г. и е изготвена общо от тримата
наследници на починалия Л.К., Окръжният съд намери че процедурата по чл.243
ал.4 НПК е спазена от прокурора по отношение на всички пострадали, съответно
жалбата е подадена в срок.
Окръжният съд, след като
се запозна с документите, съдържащи се в ДП, както и с изложените от
жалбоподателите становища, намира жалбата за неоснователна, а постановлението –
за правилно и обосновано, по следните съображения:
С обжалваното постановление на
прокурора наказателното производство, водено срещу неизвестен извършител за
престъпление по чл. 123 ал.1 НК, е прекратено на основание чл.24 ал.1 т.1 НПК -
поради липса на такова. Досъдебното
производство е образувано на 02.06.2011г. за това, че за периода 15.12.2010г. -
20.12.2010г. в МБАЛ „Св.Ив.Рилски” гр.Дупница поради немарливо изпълнение на
занятие, представляващо източник на повишена опасност, е причинена смъртта на Л.К.К., бивш жител ***.
Приетата от страна на
прокурора е изложена пълно и детайлно. От събраните на ДП доказателства се
установява следното:
Починалият Л.К.К. е роден на
***г. и живеел със семейството си в гр.Дупница. През 2003г. постъпил за лечение
в Кардиологично отделение на в МБАЛ „Св.Ив.Рилски” ЕООД, гр.Дупница с диагноза абсолютна
аритмия. След изписването си нямал оплаквания, като полагал труд, включително и
тежък физически такъв в сферата на строителството.
През м.декември 2007г.
избрал за свой личен лекар св.Д.А., като я посетил два пъти през м.януари и
февруари 2009г. Първото му посещение при А. било продиктувано от необходимостта
да му бъде издадено медицинско удостоверение за работа. Същата извършила
профилактичен преглед на пациента, по време на който К. нямал оплаквания, не
посочил минали заболявания, алергии и вредни навици. Направена била проверка на
електрическата активност на сърцето, която установила синусов ритъм без
исхемични промени и без отклонения. На следващия месец К. отново посетил личния
си лекар, тъй като имал оплакване по повод попаднало чуждо тяло в окото.
На 14.12.2010г. вечерта Л. К. получил силни болки в лява коремна
половина и придружен от своя син – св.К.К., бил транспортиран до ФСМП
гр.Дупница. В медицинската документация за проведения преглед били вписани работна
диагноза и проведено лечение : Колика на левия бъбрек, съмнение за цистопиелит,
абсолютна тахикардия, приложени медикаменти но-шпа и спазмалгон. Била
предложена хоспитализация, която пациентът отказал, с оглед на което бил
насочен към личен лекар за проследяване. К. и сина му се прибрали у дома.
На следващия ден около 08.00ч. сутринта К.
помолил сина си да го закара в Спешния център, тъй като болката не
отминавала. Св.К. се обадил на своята леля, която поела ангажимент да присъства
на повторното му приемане. Дежурен лекар в Центъра била д-р Д., която го
прегледала и вписала насочваща диагноза „Остър гастродуоденит”.
Около 10.30ч. Л.К. постъпил
в Хирургично отделение на МБАЛ „Св.Ив.Рилски” ЕООД и бил приет за изследване от
св. д-р Н.. В снетата по данни на пациента
анамнеза било отразено, че оплакванията датират от два дни, като след
консумация на пикантна храна почуствал болки в корема, които се усилили. Имал
позиви за повръщане и постъпил в леко увредено общо състояние. Вписани били и минали
заболявания - предсърдно мъждене тахикардична форма, артериална хипертония
ІІ – ра степен,
хипертонично сърце”. Била поставена диагноза „Съмнение за остър
гарстродуоденит” и посочени придружаващи заболявания : абсолютна аритмия, артериална хипертрония ІІ ст.”
Направени били лабораторни изследвания - пълна кръвна картина, кръвна захар,
урея, креатинин, натрий, калии, хлориди, урина, които с изключение на уреята и креатинина били в нормални
граници.
Била извършена консултация с
интернист- св.Кирова, която назначила терапия с антихипертензивни и
антикоагуланти – „фраксипарин”, „синтром”, „бравиол, повторна ЕКГ. В снетата от
нея анамнеза било отразно, че пациентът е с абсолютна аритмия от 7- 8 години,
не пие лекарства с изключение на „фурантрил” при нужда”. Била изготвена ЕКГ, но
терапия с „фраксипарин” и „синтром” не била
приложена. На обяд пациентът бил посетен от своята съпруга св.Й.К., на която
било съобщено че резултатите от изследванията са добри и става въпрос за лечимо
бъбречно заболяване.
На 16.12.2010г. св.К.К.
посетил баща си и като установил, че няма промяна в състоянието му, провел разговор
с д-р Ш.. Лекарят му съобщил, че едния го
уведомил, че не е запознат с изследванията от предния ден, но се касае за бъбречна
криза, която ще отшуми. Вечерта Л. К. почувствал болки и схващане на десния
крак, поради което помолил съпругата си да го разтрие.
На 17.12.2010г. К. се
съгласил информирано да му бъде извършена фиброгастроскопия. В медицинската
документация за този и за следващия ден било отразено, че пациентът е спокоен и
без оплаквания. Според твърденията на близките, на 18.12.2010г. Л. К. получил
силни болки и изтръпване в десния крак, започнал и да повръща.
На 19.12.2010г. болката в
крака станала нетърпима, което наложило да му приложено обезболяващо средство -
лидол.
На 20.12.2010г. настъпило рязко
влошаване на състоянието на К., като започнал да повръща през 10 минути. Към 14.15ч.
д-р П. му поставил инжекция с фраксипарин за разреждане на кръвта. Отново бил
приложен лидол, поради констатирана цианоза в близост до коляното. К. отново се
оплакал от силна болка в десния крак с изтръпване на пръстите на ходилото, в
системата била включена банка спазмолитици с трентал. Малко след това болките в
десния крак се усилили, крайникът се усещал студен на пипане и болезнен в областта на трицепса. Липсвали пулсации
на задколенната ямка вдясно, отново били направени ЕКГ и рентген на бял дроб. С
оглед на резултатите, възникнало съмнение за наличие на белодробна емболия.
Около 16, 30 часа пациентът започнал да крещи от болка и да моли за
обезболяващо средство.
Лекуващите го лекари провели
консултация и започнали да прилагат терапевтична схема с фраксипарин, трентал и
хепарин, като била направена и контролна ЕКГ.
Бил разпознат съдов инцидент
– запушване на кръвоносните съдове в долните крайници. Поради обективна
невъзможност за лечение
на пациент с
такава диагноза в МБАЛ „Св.Ив.Рилски” ЕООД – липса на апарат за изследване на кръвоносните
съдове на долните крайници, била проведена консултация по телефона с лекари от Университетска
Национална кардиологична болница гр.София. Решено било Л.К. спешно да бъде изпратен
за лечение в тази болница. Като началник на ХО д-р Ш.изготвил епикриза на
болния с окончателна диагноза „гастродуоденитис акута”, в която били описани и минали
заболявания - артериална хипертония, абсолютна аритмия.
К. бил приет в МБАЛ НКБ в
19.26ч., като била изготвена история на заболяването / л.70 от т.ІІ на ДП/.
Приемащият лекар д – р Г. снела анамнеза по данни на съпруга му, която го
придружавала : получени силни болки в десен долен крайник, невъзможност за придвижване,
болки в корема. По отношение на пациента било констатирано тежко увредено общо
състояние, като Г. предала информацията на постъпващия след нея дежурен - д-р С..
Болният бил с неясно съзнание и контакт с него не бил установен. Била
констатирана дифузна болезненост при повърхностна палпация на корема, отслабена
до липсваща перисталтика, двустранна болезненост в двете бъбречни области, много
тежка исхемия на подбедриците и ходилата на двата долни крайници с отслабени
пулсации на двете бедрени артерии и липсващи на всички места, намиращи се по-
долу от тях.
Стойностите на чернодробните
ензими, както и на креатина и уреята, били завишени.
След извършена консултация с
кардиолог в Университетска НКБ, Л.К. бил
опериран по спешност на 21.12.2010г. При оперативната намеса била установена вляво
калциево променена стена на артерия феморалис комунис. След проникване във
вените на двата крака били отстранени тромботични маси, като бил съставен и оперативен
протокол № 1461/21.12.2010г. /л.81 от т.ІІ на ДП/.
След операцията по отношение на К. било
назначено и проведено лечение с антикоагуланти и вазодилататори. На следващия
ден било проведено ЕКГ изследване, при което били установени : дилитация на
всички сърдечни кухини, високостепенни митрална и трикуспидална недостатъчност,
тежка левокамерна помпена дисфункция и тежка пулмонална хипертония (60
мм/живак). К. развил картина на остра чернодробна и бъбречна недостатъчност на фона на ширококомплексна
тахиаритмия.
На 23.12.2010г. в 04.30ч. Л.К.
починал. След смъртта му било изготвено съобщение за смърт / л.13 от т.ІІ на
ДП/, в което като конкретни причини за настъпилия летален изход били посочени :
остра циркулаторна недостатъчност, сърдечна недостатъчност, абсолютна аритмия и
хепариален синдром, както и емболия. Близките на Л.К. отказали на починалия да
бъде
направена аутопсия
за установяване на причините за настъпилата смърт.
В т.І на ДП се съдържат
документи, от които е видно, че с оглед на подадена жалба от К.К., служители на
ИА „Медицински одит” към Министерство на здравеопазването са извършили проверка
в МБАЛ „Св.Ив.Рилски” ЕООД гр.Дупница. Същата приключила с изготвянето на
констативен протокол от 06.04.2011г., като впоследствие срещу д-р Ш.и д-р Н.
били съставени актове за установяване на административно нарушение.
В хода на ДП са назначени и
изготвени няколко съдебно медицински експертизи по писмени данни, от които се
установява:
Видно от тройна СМЕ по писмени данни № 87/2011г. на в.л.Г.,Г.и Ш. / л.44 и
сл. от т.ІІІ на ДП/, непосредствената причина за смъртта на К. не е
свързана със сърдечното му заболяване.
Утежняването на сърдечното състояние е по - скоро последица от другите остри
състояния, обединени в хепато-ренален синдром и емболичен периферен съдов
инцидент. Съдовите емболични явления говорят за трайни сърдечни увреди и
коагулационни отклонения, които са довели пациента до високорисково оперативно
лечение.
Според в.л. починалият е диагностициран
и лекуван своевременно по отношение на гастроентерологичното заболяване.
Тромбоемболията е довела до исхемия на десния крак, като по- ранна диагноза на
заболяването в гр.Дупница е била възможна чрез доплерова сонография на
периферните артерии при наличие на съответна апаратура в МБАЛ „Св.Ив.Рилски”
ЕООД. Правилно е била организирана хоспитализация в по - високо специализирано
здравно заведение. Липсва причинно следствена връзка между смъртта на К. и
динамично описаното сърдечно състояние.
Сред причините за
настъпилите усложнения е и поведението на самия починал, който през
продължителен период от време не е спазвал предписаното му лечение и начин на
живот.
С оглед неизвършването на
аутопсия, причините за смъртта на лицето могат само да се предполагат.
Видно от тройна СМЕ по
писмени данни № 79/2012г. на в.л. Я.Х.А./ л.28 и следващи от т.ІV на ДП/, поддържащата
терапия, предписана на пациента по повод на сърдечно – съдовото му страдание, е
била правилна с оглед намаляване на риска от тромбообразуване. Налице е
самоволното спиране на лечението и приемането само на един от предписаните му
препарати – фурантрил. При неприлагане на поддържащата терапия организмът само
до известна степен самостоятелно може да компенсира евентуалното развитие на
възможните усложнения, като в определен момент натрупаните ефекти в тяхната
съвкупност стават трудно преодолими дори и при прилагане на съответната помощна
терапия.
Според в.л. в МБАЛ „Св.Ив.Рилски”
ЕООД гр.Дупница при лечението на Л.К. са извършени необходимите и възможни медицински и диагностични процедури според условията
и
възможностите на
медицинското заведение. Своевременно са били направени консултации и е
организирано превеждането на пациента
във високоспециалиризирано медицинско заведение.
Вещите лица подчертават
следните обстоятелства, имащи значение в конкретния случай : пациентът е бил
диагностициран с дългогодишно заболяване , като не е спазвал предписания
лечебен режим и това е довело до натрупване на ефекти, налице е от негова
страна на първоначален отказ от хоспитализация, диагностично – лечебния процес
в двете медицински заведения е проведен в съответствие с изискванията и
възможностите им, не е проведено морфологично изследване / аутопсия/ на трупа,
което не позволява да се съпоставят и уточнят взаимовръзките между клиничната
изява и морфологичния субстрат.
Според в.л. не се
установяват нарушения и пропуски на лекарските екипи, взели участие в
преценката на клиничната симптоматика, диагностика и лечение.
Видно от допълнителна тройна
СМЕ на в.л.Я.Х.А./ л.95 и следващи от т.V на ДП/, от страна на лекуващите
лекари са спазени медицинските стандарти и добрата медицинска практика, като в
конкретния случай не е била възможна по – ранна правилна диагностика. При
цялостното проследяване на казуса не се установяват нарушения на тези стандарти
и единствено поведението на пациента е усложнило неговото състояние.
Видно от допълнителна
тройна СМЕ на в.л. Г.Х.Ш./ л.102 и следващи от т.VІ на ДП/, при лечението на Л.К.
не са допуснати пропуски от лекар при
изпълнение на професионалните му задължения, които да са в пряка причинно
следствена връзка с настъпилата смърт. Според в.л., в резултат на поведението
на починалия – нелекуване на сърдечното му заболяване, в ухото на лявото
предсърдие на сърцето се е развила тромбоза, довела до емболизация / запушване/
на артериалните съдове и некроза на тъканите на долните крайници. Те са
причинили тежка сърдечно съдова и и дихателна недостатъчност, довела до смъртта
на К.. Тя не е резултат на допуснати от лекари нарушения.
Видно от седморна СМЕ /
неправилно озаглавена като петорна/ на в.л. Г, Х, Ш, Д, Б.С, М и Р / л.32 и
следващи от т.VІІ на ДП/, клиничното значение на предсърдното мъждене се
изразява в липса на активно съкращение на предсърдията. При К. тромбооразуването в ухото на предсърдието е
продължило с години. по отношение на него не е могло да се проведе своевременно
и правилно диагностициране, което да предотврати настъпването на емболия, при
тежко общо здравословно състояние
– увредени органи и системи поради хроничен кислороден глад.
В конкретния
случай е настъпила артериална тромбоемболия от лявото предсърдие на болния и в
медицинската теория и практика не съществува метод за нейното предотвратяване.
Видно от петорна арбитражна
СМЕ на в.л. Ц., Х., Х., С. и Г., / л.76 и следващи от т.Х на ДП/, по отношение
на Л.К. са проведени необходимите мероприятия в съответствие с медицинския
стандарт. В.л. не установяват пропуски в диагностично – лечебния процес при
хоспитализацията на К. в ХО на МБАЛ „Св.Ив.Рилски” ЕООД гр.Дупница. Такива са
установени в административен план от служители на ИА „Медицински одит”, но те
не влияят на проведения терапевтичен подход.
В.л. подчертават, че само
след извършване на подробна аутопсия на трупа могат да се установят и анализират
настъпилите морфологични промени. Без доказана морфология, която обективно да
подкрепи или отхвърли предполагаемата клинична диагноза, непосредствената
причина за смъртта и основното заболяване с неговите етапи на протичане и усложнения,
остават неизяснени, предполагаеми и обективно невъзможни за доказване.
За да постанови прекратяване на наказателното производство, прокурорът е приел,
че на ДП са събрани необходимия обем доказателства и е
налице хипотезата на чл.24 ал.1 т.1 НПК – липса на извършено престъпление,
доколкото няма причинно следствена връзка между смъртта на К. и противоправно
поведение на някое от лицата, ангажирани с лечението му в двете здравни
заведения.
Окръжният съд намира този
извод за правилен и обоснован, съобразен в пълна степен със събраните
доказателства. В хода на ДП са проведени множество разпити на свидетели,
приобщена е като доказателство съответната медицинска документация, назначени и
изпълнени са 6 съдебномедицински експертизи. Същото е образувано за извършване
на престъпление от общ характер по чл.123 ал.1 НК – причиняване другиму смърт
поради незнание или немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност,
представляваща източник на повишена опасност, през периода 15 – 20.12.2010г. в МБАЛ
„Св.Ив.Рилски” ЕООД гр.Дупница.
Тази правно регламентирана
дейност е осъществяване на лечебна такава – диагностика и лечение на
заболявания, от страна на съответния медицински персонал в конкретното лечебно
заведение. Изводите на всяка от назначените и изпълнени СМЕ са идентични – при
осъществяване на диагностично лечебния процес в МБАЛ „Св.Ив.Рилски” ЕООД гр.Дупница,
както и в Университетска Национална кардиологична болница гр.София не са
допуснати нарушения на утвърдените медицински стандарти, той е проведен в
съответствие с нормативните изисквания и възможностите на самите лечебни
заведения. Не се установяват нарушения и пропуски на лекарските екипи, взели
участие в преценката на клиничната симптоматика, диагностика и лечение, а смъртта
на К. не е резултат на допуснати от лекари нарушения.
Не на последно място –
всички експерти са категорични, че неизвършването на аутопсия обективно не е
позволило да се установят, както непосредствената причина за смъртта, така и
заболяванията на пациента с техните етапи на протичане и усложнения. Те са
останали неизяснени и предполагаеми, обективно
невъзможни за доказване.
Подадената жалба и изложените в нея
съображения са неоснователни. При лечението на починалия Л.К. в МБАЛ
„Св.Ив.Рилски” ЕООД гр.Дупница са спазени медицинските стандарти и практики, не
е осъществено немарливо изпълнение на дейността от страна на медицинския
персонал. В хода на наказателното производство са събрани в достатъчен обем всички
необходими доказателства, изготвени са множество съдебно медицински експертизи, а
възможностите за събиране на нови такива са изчерпани. В допълнение, неизвършването
на аутопсия на трупа на пострадалия, изначално е ограничило възможностите на
органите на досъдебното производство да установят по несъмнен начин каква е
причината за смъртта на К., съответно е предопределило неговия изход.
Независимо от това, тези органи в пълна степен са положили усилия фактическата
обстановка да бъде изяснена.
Предвид гореизложеното и на основание
чл.243 ал.6 т.1 НПК Окръжният съд
О П
Р Е Д
Е Л И :
ПОТВЪРЖДАВА постановление на Окръжна
прокуратура Кюстендил от 24.04.2019г., с което се прекратява наказателното производство срещу неизвестен извършител, по ДП 74/2011г. по
описа на ОП Кюстендил, ДП 21/2011г. по описа на ОСО при ОП Кюстендил - за
извършване на престъпление от общ характер по чл.123 НК.
Определението може да бъде обжалвано,
съответно протестирано, пред САС в 7- дневен
срок от съобщението.
Председател: