Р Е
Ш Е Н
И Е
№ 495/25.7.2023г.
В И М
Е Т О Н А
Н А Р
О Д А
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – гр.
ПАЗАРДЖИК, ХIII-ти състав, в публично съдебно
заседание, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЕВА ПЕЛОВА
При секретаря Янка Вукева, като
разгледа докладваното от съдията административно дело № 78/2023год., по описа
на съда, за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството
е по реда на чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/, вр. чл. 76, ал. 5 от Закона за
здравното осигуряване /ЗЗО/.
Образувано е по жалба на МБАЛ “Уни Хоспитал“ ООД – гр.
Панагюрище, срещу т.1, 2, 3 и 4 от Заповед за налагане на санкции № 13/РД-25ЗС-332/10.11.2022г.,
издадена от директора на РЗОК-Пазарджик.
В
жалбата се навеждат доводи за незаконосъобразност на оспорения административен
акт. Твърди се, че същият е издаден в нарушение на материалния закон и при
съществено нарушение на административнопроизводствените правила. Настоява се, лечебното
заведение не е допуснало посочените в оспорената Заповед нарушения на НРД за МД
2020-2022. Прави се искане оспорената Заповед да бъде отменена, като неправилна
и необоснована, претендират се сторените съдебно-деловодни разноски.
Ответникът
– директора на РЗОК-Пазарджик, редовно призован, чрез процесуалния си
представител юрк. М. оспорва жалбата, като неоснователна и недоказана, допълнителни
доводи излага в депозирани писмени бележки. Претендира присъждането на
разноски, представляващи юрисконсултско възнаграждение.
Административен
съд – гр. Пазарджик, като обсъди релевираните с жалбата доводи и прецени
събраните по делото доказателства по реда на чл. 235, ал.
2 от ГПК, вр. чл. 144 АПК,
намира за установено следното от фактическа страна:
Със
Заповед № РД-13/РД-24-330/20.07.20220г. директора
на РЗОК-Пазарджик наредил извършването на тематична проверка на МБАЛ “Уни
Хоспитал“ ООД – гр. Панагюрище относно: Контрол по изпълнение на договорения
пакет болнична помощ за съответствие с общите и специални условия на НРД за МД
2020-2022 по индивидулаен договор № 13/РД-29-411/05.03.2020г. /ИД/ и контрол по
изпълнение на ИД по време на
хоспитализация на ЗОЛ, за периода 21-26.07.2022г. вкл., възложена на длъжностните
лица д-р И. И. и А. Г. – контрольори в отдел „ДИОКМПДА“.
В
изпълнение на горецитираната заповед била извършена проверка, като резултатите
от нея били обективирани в протокол № 13/РД-24-330-1/26.08.2022г.
Проверката била извършена въз основа на представената от лечебното заведение медицинска
документация, като било констатирано следното:
1.Здравноосигуреното
лице (ЗОЛ) П. И. К. бил хоспитализиран
по спешност в „МБАЛ - Уни Хоспитал“ ООД - гр. Панагюрище с ИЗ № 10412/2022г. на
16.06.2022г. и дехоспитализиран на 18.06.2022г. по КП № 25 с окончателна
диагноза: I 20.0 ИБС. НАП. Едноклоиова коронарна болест. Проходим стент на ЛЦх.
Съгласно вписаното в представената по време на проверката фактура №
**********/18.06.2022г., на същата дата пациентът е заплатил сумата от 50.00
лв. за вид стока или услуга: „Комплексна медицинска оценка в терапевтични и
хирургични структури - за всички пенсионери, пациенти с решение на ТЕЛК с над
50% намалена работоспособност“. По този повод от управителя на лечебното
заведение била изискана Заповед № РД-746/31.12.2021г., с която е утвърден
ценоразпис на медицинските дейности и услуги, заплащани от пациентите на
лечебното заведение. На стр. 36, ред. 16 (от горе надолу) с код 74493 в частта
„Допълнителни услуги“ от Приложение № 1 на заповедта било посочено
наименованието на заплатената от пациента услуга, като в графите отбелязващи
цените, в частта за НЗОК липсвала посочена сума. Цени за тази услуга имало само
в графите „платен пациент“ и „персонал“. Съгласно чл. 344, ал.1, т.1, б. „.а“ и
б. „б“, прдл.1-во от НРД за МД 2020 - 2022 при лечението на ЗОЛ по клинична
пътека /КП/, НЗОК заплаща за всички медицински дейности и здравни грижи
свързани с лечението на пациента в т.ч. всякакви консултации с медицински
специалисти, необходимите за това изследвания, както и комплексно лечение на
основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения, съгласно чл. 350 от
НРД за МД 2020 – 2022 г., което от своя
страна обхваща и комплексната медицинска оценка на пациента. Предвид изложеното,
е прието, че на 18.06.2022 г. изпълнителят по ИД № 13/РД-29- 411/05.03.2022г. с
НЗОК - „МБАЛ - Уни Хоспитал“ ООД - гр.
Панагюрище е извършил нарушение на условията и реда за оказване на медицинска
помощ, като е изискал от ЗОЛ Петър Кузманов заплащане на видове медицинска
помощ, която е заплатена от НЗОК, с
което е допуснал нарушение на чл.30, т.5, вр. чл.344 ал.1, б. „а“ и б. „б“, предл.
първо и чл. 350 от НРД за МД за 2020-2022 г. - нарушението е извършено за първи
път.
2. ЗОЛ Г. П. Б. бил хоспитализиран по спешност в МБАЛ “Уни Хоспитал“ ООД - гр. Панагюрище с ИЗ № 10756/2022 г. на 21.06.2022г. и дехоспитализиран на 23.06.2022г. по КП № 25, с окончателна диагноза: I 20.0 Нестабилна стенокардия-несигнификатна коронарна болест. ХСН III ф.к. по NYHA. Тежка ЛК систолна дисфункция. Високостепенна аортна регургитация. Дилатиран Ао корен и асценденс. От представената по време на проверката фактура № **********/23.06.2022г. било установено, че пациентът
на 23.06.2022г. е заплатил 50.00 лв. за вид стока или услуга: „Комплексна медицинска оценка в терапевтични и
хирургични структури - за всички пенсионери,
пациенти с решение на ТЕЛК с над 50% намалена работоспособност“. В тази връзка била изискана Заповед №
РД-746/31.12.2021г. от управителя на дружеството, с която е утвърден ценоразпис
на медицинските дейности и услуги, заплащани от пациентите на лечебното
заведение. На стр. 36, ред. 16 (от горе надолу) с код 74493 в частта „Допълнителни
услуги“ от Приложение №1 на
заповедта било посочено наименованието на заплатената от пациента услуга, като
в графите отбелязващи цените, в частта за НЗОК липсвала
посочена сума. Цени за тази услуга имало само в графите „платен пациент“ и
„персонал“. Съгласно чл. 344, ал.1. т. 1. б. „а“ и б.“б” от НРД за МД 2020 - 2022 г. при лечението на ЗОЛ по КП, НЗОК заплаща за всички медицински дейности и здравни грижи свързани с
лечението на пациента в това число всякакви консултации с медицински
специалисти, необходимите за това изследвания, както и комплексно лечение на
основно заболяване, придружаващи заболявалия и усложнения, съгласно чл. 350 от НРД
за МД 2020 - 2022 г., което от своя страна обхваща и комплексната медицинска оценка на пациента. Така, на 23.06.2022 г. изпълнителят по ИД, е извършил нарушение на
условията и реда за оказване на медицинска помощ, като е изискал от ЗОЛ Георги Байловски заплащане на видове медицинска
дейност, която е заплатена от НЗОК, което
представлява нарушение на чл.30, т.5, вр. чл.344 ал.1, б. „а“ и б. „б“,
предл. първо и чл. 350 от НРД за МД за 2020-2022 г. - нарушението е извършено
за първи път.
3. ЗОЛ Асен Андонов Асенов бил
хоспитализиран по спешност в лечебното заведение с ИЗ 10423/2022г. на 16.06.2022г. и дехоспитализиран на
21.06.2022г. по КП № 25 с окончателна диагноза: I 20.0 НБС. НАП.
Микроваскуларна форма. От представената по време на проверката фактура №
**********/21.06.2022г, провераващите констатирали, че пациентът на
21.06.2022г. е заплатил 100.00 лв. за вид стока или услуга: „Комплексна
медицинска оценка в терапевтични и хирургични структури - за всички пациенти, с
изключение на пациентите в Онкологичен център и отделение п педиатрия“. В тази
връзка е изискана Заповед № РД-746/31.12.2021 г. от управителя на дружеството,
с която е утвърден ценоразпис на медицинските дейности и услуги, заплащани от
пациентите на лечебното заведение. На стр. 36. ред. 15 (от горе надолу) с код
74492 в частта „Допълнителни услуги“ от Приложение № 1 на същата било посочено
наименованието на заплатената от пациента услуга, като в графите отбелязващи
цените, в частта за НЗОК липсвала посочена сума. Цени за тази услуга имало само
в графите „платен пациент“ и „персонал“. Съгласно чл. 344, ал.1. т.1. б. „а” и
б. „б“ от НРД за МД 2020 - 2022 г. при лечението на ЗОЛ по КП, НЗОК заплаща за всички медицински дейности и
здравни грижи свързани с лечението на пациента в това число всякакви
консултации с медицински специалисти, необходимите за това изследвания, както и
комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и
усложнения, съгласно чл. 350 от НРД за МД 2020 - 2022 г., което от своя страна
обхваща и комплексната медицинска оценка на пациента. Предвид изложеното на
21.06.2022 г. изпълнителят по Договор № 13/РД-29-411/05.03.2022г. с НЗОК - МБАЛ
- Уни Хоспитал“ ООД - гр. Панагюрище е
извършил нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, като е
изискал от ЗОЛ лице А. А. заплащане на видове медицинска дейност, която е
заплатена от НЗОК, което представлява
нарушение па чл.30, т.5, вр.
чл.344, ал.1, т.1, б. “а“ и б.“б“ предл. първо и чл. 350 от НРД за
МД за 2020-2022 г. - нарушението се
извършва за първи път.
4. ЗОЛ Т. В. В. бил
хоспитализиран по спешност в здравното заведение с ИЗ № 10552/2022г. на 19.06.2022г. и дехоспитализиран на 22.06.2022г. по КП №
74.1 с окончателна диагноза: К80.1 Камъни на жлъчния мехур с друг холецитит. От
представената по време на проверката фактура № **********/22.06.2022г. проверяващите установили, че на същата пациентът е
заплатил 50.00 лв. за вид стока или услуга: „Комплексна медицинска оценка в
терапевтични и хирургични структури - за всички пенсионери, пациенти с решение
на ТЕЛК с над 50% намалена работоспособност“. В тази връзка била изискана
Заповед № РД-746/31.12.2021 г. от управителя на дружеството, с която е утвърден
ценоразпис на медицинските дейности и услуги, заплащани от пациентите на
лечебното заведение. На стр. 36, ред. 16 (от горе надолу) с код 74493 в частта „Допълнителни
услуги“ от Приложение № 1 от същата било посочено наименованието на заплатената
от пациента услуга, като в графите, отбелязващи цените, в частта за НЗОК липсвала
посочена сума. Цени за тази услуга имало само в графите „платен пациент“ и „персонал“.
Съгласно чл. 344, ал.1. т.1, б. „а“ и б.“б“ от НРД за МД 2020 - 2022 г., при
лечението на ЗОЛ по КП, НЗОК заплаща за всички медицински дейности и здравни
грижи свързани с лечението на пациента в това число всякакви консултации с
медицински специалисти, необходимите за това изследвания, както и комплексно
лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения, съгласно
чл. 350 от НРД за МД 2020 - 2022 г., което от своя страна обхваща и
комплексната медицинска оценка на пациента, с което на 22.06.2022г., дружеството-жалбоподател
като изпълнител по сключения с НЗОК ИД е извършил нарушение на условията и реда
за оказване на медицинска помощ, като е изискал от ЗОЛ Темелко Велев заплащане
на видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, което представлява нарушение на чл.30, т.5, вр. чл.344, ал.1, т.1, б. “а“ и б.„б“ предл. първо и чл. 350 от НРД за МД за
2020-2022 г. - нарушението е
извършено за първи път.
5. ЗОЛ И. Н. С.-П. била хоспитализирана
по спешност в болницата с ИЗ № 9842/2022г. на 07.06.2022г. и дехоспитализирана
на 10.06.2022г. по КП № 74.1 с окончателна диагноза: К82.8 Други уточнени
болести на жлъчния мехур. От представената по време на проверката фактура №
**********/10.06.2022г. било установено, че пациентката на 10.06.2022г. е
заплатила 100.00 лв. за вид стока или услуга: „Комплексна медицинска оценка в
терапевтични и хирургични структури - за всички пациенти, с изключение на
пациентите в Онкологичен център и отделение п педиатрия“. Била изискана Заповед
№ РД-746/31.12.2021 г. от управителя на дружеството, с която е утвърден
ценоразпис на медицинските дейности и услуги на лечебното заведение. На стр. 36,
ред, 15 (от горе надолу) с код 74462 в частта „Допълнителни услуги“ от
Приложение № 1 на същата било посочено наименованието на заплатената от
пациента услуга, като в графите отбелязващи цените, в частта за НЗОК липсвала
посочена сума. Цени за тази услуга имало само в графите „платен пациент“ и „персонал“.
Съгласно чл. 344, ал. 1, т. 1, б. „а“ и б. „б“ от НРД за МД 2020 - 2022 г., при
лечението на ЗОЛ по КП, НЗОК заплаща за всички медицински дейности и здравни
грижи свързани с лечението на пациента в това число всякакви консултации с
медицински специалисти, необходимите за това изследвания, както и комплексно
лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения, съгласно
чл. 350 от НРД за МД 2020 - 2022 г., което от своя страна обхваща и
комплексната медицинска оценка на пациента. Предвид изложеното проверяващите
констатирали, че на 10.06.2022 г..
изпълнителят по Договор № 13/РД-29- 411 05.03.2022г. с НЗОК - „МБАЛ - Уни
Хоспитал“ ООД - гр. Панагюрище, е
извършил нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, като е
изискал от ЗОЛ Ирена Стефанова-Петрова заплащане на видове медицинска дейност,
която е заплатена от НЗОК, което представлява
нарушение на чл. 30, т.5, вр. чл.344, ал. 1, т.1, б. „а“ и б. “б“ предл. първо и чл. 350
от НРД за МД за 2020-2022 г. - нарушението е извършено за първи път.
6. ЗОЛ С. И. Ф. била
хоспитализирана по спешност в здравното заведение с ИЗ № 9495/2022г. на
01.06.2022г. и дехоспитализирана на 04.06.2022г. по КП № 74.1 с окончателна
диагноза: К82.8 Други уточнени болести на жлъчния мехур. От представената по
време на проверката фактура № **********/04.06.2022г. контролните органи
установили, че пациентката на същата дата
е заплатила сумата от 100.00 лв. за вид стока или услуга: „Комплексна
медицинска оценка в терапевтични и хирургични структури - за всички пациенти, с
изключение на пациентите в Онкологичен център и отделение по педиатрия“. По
този повод изискали Заповед № РД-746/31.12.2021г. от управителя на дружеството,
с която е утвърден ценоразпис на медицинските дейности и услуги, заплащани от
пациентите на лечебното заведение. На стр. 36. ред. 15 (от горе надолу) с код
74492 в частта „Допълнителни услуги“ от Приложение № 1 на същата било посочено
наименованието на заплатената от пациента услуга, като в графите отбелязващи
цените, в частта за НЗОК липсвала посочена сума. Цени за тази услуга били
налице само в графите „платен пациент“ и „персонал“. Съгласно чл. 344, ал. 1,
т.1. б. „а“ и б. „б“ от НРД за МД 2020 - 2022 г. при лечението на ЗОЛ по КП, НЗОК заплаща за всички медицински дейности и
здравни грижи свързани с лечението на пациента в това число всякакви
консултации с медицински специалисти, необходимите за това изследвания, както и
комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и
усложнения, съгласно чл. 350 от НРД за МД 2020 - 2022 г., което от своя страна
обхваща и комплексната медицинска оценка на пациента. С посоченото, на
04.06.2022 г. дружеството-жалбоподател е извършило нарушение на условията и
реда за оказване на медицинска помощ, като е изискал от ЗОЛ С. Ф. заплащане на
видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, което представлява нарушение на чл.30, т.5, вр.
чл.344, ал.1, т.1, б. “а“ и б.
„б“ предл. първо и чл. 350 от НРД за МД за 2020-2022 г. - нарушението е извършено
за първи път.
7.
ЗОЛ Р. Т. Д. бил хоспитализиран по спешност в болницата
с ИЗ №10203/2022г.
на 13.06.2022г. и дехоспитализиран на 16.06.2022г. по КП № 74.1 с диагноза:
К86.1 Други хронични панкреатити. От представената по време на проверката
фактура № **********/15.06.2022г. проверяващите установили, че на същата дата пациентът е заплатил 100.00 лв. за вид стока
или услуга: „Комплексна медицинска оценка в терапевтични и хирургични структури
- на всички пациенти, с изключение на пациентите в Онкологичен център и
отделение и педиатрия“. При преглед на Заповед № РД-746/31.12.2021 г. от управителя на
дружеството, с която е утвърден ценоразпис на медицинските дейности и услуги,
заплащани от пациентите на лечебното заведение, на стр. 36, ред. 15 (от горе
надолу) с код 74492 в частта „Допълнителни услуги“ от Приложение №1 било посочено
наименованието на заплатената от пациента услуга, като в графите, отбелязващи
цените, в частта за НЗОК липсвала посочена сума. Цени за тази услуга имало само
в графите „платен пациент“ и „персонал“. Съгласно чл. 344, ал.1, т.1. б. „а“ и б.
„б“ от НРД за МД 2020 - 2022 г. при лечението на ЗОЛ по КП, НЗОК заплаща за
всички медицински дейности и здравни грижи свързани с лечението на пациента в
това число всякакви консултации с медицински специалисти, необходимите за това
изследвания, както и комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи
заболявалия и усложнения, съгласно чл. 350 от НРД за МД 2020 - 2022 г., което
от своя страна обхваща и комплексната медицинска оценка на пациента. Предвид
изложеното на 15.06.2022 г. изпълнителят на МД по ИД е извършил нарушение на
условията и реда за оказване на медицинска помощ, като е изискал от ЗОЛ Р. Д. заплащане на видове медицинска дейност,
която е заплатена от НЗОК, което представлява
нарушение на чл.30, т.5, вр. чл.344, ал.1, т.1, б. “а“ и б. „б“ предл. първо и чл. 350 от НРД за МД за 2020-2022 г. -
нарушението се извършва за първи път.
8.ЗОЛ Л. З. С. била хоспитализирана по спешност в
проверяваното лечебно заведение с ИЗ № 9372/2022г. на 30.05.2022г. и дехоспитализирана
на 02.06.2022г. по КП № 74.1 с окончателна диагноза: К82.8 Други уточнени
болести на жлъчния мехур. От представената по време на проверката фактура №
**********/02.06.2022г. контролните органи установили, че пациентката на
02.06.2022г. е заплатила 100.00 лв. за вид стока или услуга: „Комплексна
медицинска оценка в терапевтични и хирургични структури - за всички пациенти, с
изключение на пациентите в Онкологичен център и отделение по педиатрия” и изискали
Заповед № РД-746/31.12.2021 г. от управителя на дружеството, с която е утвърден
ценоразпис на медицинските дейности и услуги, заплащани от пациентите на
лечебното заведение. На стр. 36, ред. 15 (от горе надолу) с код 74492 в частта
„Допълнителни услуги“ от Приложение № 1 на последната било посочено
наименованието на заплатената от пациента услуга, като в графите отбелязващи
цените, в частта за НЗОК липсвала посочена сума. Цени за тази услуга имало само
в графите „платен пациент“ и „персонал“. Съгласно чл. 344, ал.1, т.1. б. „а“ и б.
„б“ от НРД за МД 2020 - 2022 г. при лечението на ЗОЛ по КП, НЗОК заплаща за
всички медицински дейности и здравни грижи свързани с лечението на пациента в т.ч
всякакви консултации с медицински специалисти, необходимите за това
изследвания, както и комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи
заболявания и усложнения, съгласно чл. 350 от НРД за МД 2020 - 2022 г. което от
своя страна обхваща и комплексната медицинска оценка на пациента. Така, на
02.06.2022 г. дружеството-жалбоподател е извършило нарушение на условията и
реда за оказване на медицинска помощ, като е изискал от ЗОЛ Любка Стойнова
заплащане на видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, което представлява нарушение на чл.30, т.5, вр.
чл.344, ал.1, т.1, б. “а“
и б. „б“ предл. първо и чл. 350 от НРД
за МД за 2020-2022 г. - нарушението се извършва за първи път.
9. ЗОЛ Н. Г. И. бил хоспитализиран по спешност в болницата с ИЗ №
9600/2022г. на 03.06.2022г. и дехоспитализиран на 07.06.2022г. по КП № 74.1 с
окончателна диагноза: К80.1 Камъни на жлъчния мехур с друг холецитит. От
представената по време на проверката фактура № **********/07.06.2022г. контролните
органи установили, че пациентът на 07.06.2022г. е заплатил 50.00 лв. за вид
стока или услуга: „Комплексна медицинска оценка в терапевтични и хирургични
структури - за всички пенсионери, пациенти с решение на ТЕЛК с над 50% намалена
работоспособност“. В тази връзка била изискана Заповед № РД-746/31.12.2021 г.
от управителя на дружеството, с която е утвърден ценоразпис на медицинските
дейности и услуги, заплащани от пациентите на лечебното заведение. На стр. 36,
ред. 16 (от горе надолу) с код 74493 в частта „Допълнителни услуги“ от
Приложение № 1 към нея било посочено наименованието на заплатената от пациента
услуга, като в графите отбелязващи цените, в частта за НЗОК липсвала посочена
сума. Цени за тази услуга имало само в графите „платен пациент“ и „персонал“. Съгласно
чл. 344, ал.1. т.1, б. „а“ и б. „б“ от НРД за МД 2020 - 2022 г. при лечението
на ЗОЛ по КП, НЗОК заплаща за всички медицински дейности и здравни грижи
свързани с лечението на пациента в това число всякакви консултации с медицински
специалисти, необходимите за това изследвания, както и комплексно лечение на
основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения, съгласно чл. 350 от
НРД за МД 2020 - 2022 г. което от своя страна обхваща и комплексната медицинска
оценка на пациента. В тази връзка проверяващите установили, че на 07.06.2022
г., изпълнителят на МД по процесния ИД е извършил нарушение на условията
и реда за оказване на медицинска помощ, като е изискал от ЗОЛ Николай Иванов
заплащане на видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, което представлява нарушение на чл.30, т.5, вр.
чл.344, ал.1, т.1, б. „а“
и б. „б“ предл. първо и чл. 350 от НРД
за МД за 2020-2022 г. - нарушението е извършено за първи път.
10. ЗОЛ Н. П. С. била хоспитализирана по спешност в МБАЛ „Уни
Хоспитал“ – гр. Панагюрище с ИЗ № 10959/2022г. на 24.06.2022г. и дехоспитализирана
на 26.06.2022г. по КП № 152 с окончателна диагноза: №30.2 Друг хроничен цистит.
От представената по време на проверката фактура № **********/24.06.2022г. контролните
органи установили, че пациентът на 24.06.2022г. е заплатил 200.00 лв. за вид
стока или услуга: „Комплексна медицинска оценка в хирургични структури при
операции с малка сложност“. В тази връзка била изискана гореописаната Заповед от управителя на дружеството, с която
е утвърден ценоразпис на медицинските дейности и услуги, заплащани от пациентите
на лечебното заведение. На стр. 36, ред. 16 (от горе надолу) с код 74496 в
частта „Допълнителни услуги“ от Приложение № 1 било посочено наименованието на
заплатената от пациента услуга, като в графите отбелязващи цените, в частта за
НЗОК липсвала посочена сума. Цени за тази услуга имало само в графите „платен
пациент“ и „персонал“. Съгласно чл. 344, ал.1. т.1, б. „а“ и б. „б“ от НРД за
МД 2020 - 2022 г. при лечението на ЗОЛ по КП, НЗОК заплаща за всички медицински
дейности и здравни грижи свързани с лечението на пациента в това число всякакви
консултации с медицински специалисти, необходимите за това изследвания, както и
комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и
усложнения, съгласно чл. 350 от НРД за МД 2020 - 2022 г. което от своя страна
обхваща и комплексната медицинска оценка на пациента. При тази хронология
проверяващите констатирали, че на 24.06.2022 г., изпълнителят по процесния ИД
е извършил нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ,
като е изискал от ЗОЛ Нели Секалова заплащане на видове медицинска дейност,
която е заплатена от НЗОК, което представлява
нарушение на чл.30, т.5, вр. чл.344, ал.1, т.1, б. „а“ и б. „б“
предл. първо и чл. 350 от НРД за МД за 2020-2022 г. - нарушението е извършено за
първи път.
11. ЗОЛ К. Г. П. бил хоспитализиран по спешност в лечебното
заведение с ИЗ № 10535/2022г. на 18.06.2022г. и дехоспитализиран на
23.06.2022г. по КП № 154 с окончателна диагноза: N13.3 Други и неуточнени
хидронефрози. От представената по време на проверката фактура № **********/18.06.2022г.
контролните органи установили, че на същата дата пациентът е заплатил 200.00
лв. за вид стока или услуга: „Комплексна медицинска оценка в хирургични
структури при операции с малка сложност“ и изискали Заповед № РД-746/31.12.2021
г. от управителя на дружеството, с която е утвърден ценоразпис на медицинските
дейности и услуги, заплащани от пациентите на лечебното заведение. На стр. 36,
ред. 19 (от горе надолу) с код 74496 в частта „Допълнителни услуги“ от Приложение
№ 1 било посочено наименованието на заплатената oт пациента услуга, като в графите отбелязващи цените, в
частта за НЗОК липсвала посочена сума. Цени за тази услуга имало само в графите
„платен пациент“ и „персонал“. Съгласно чл. 344, ал.1, т.1, б. „а” и б. „б“ от
НРД за МД 2020 - 2022 г. при лечението на ЗОЛ по КП, НЗОК заплаща за всички
медицински дейности и здравни грижи свързани с лечението на пациента в т.ч.
всякакви консултации с медицински специалисти, необходимите за това
изследвания, както и комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи
заболявания и усложнения, съгласно чл. 350 от НРД за МД 2020 - 2022 г., което
от своя страна обхваща и комплексната медицинска оценка на пациента. Предвид
изложеното, проверяващите установили, че на 18.06.2022г.
дружеството-жалбоподател е допуснало нарушение на условията и реда за оказване
на медицинска помощ, като е изискал от ЗОЛ Калоян Павлов заплащане на видове
медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, което съставлява нарушение на чл.30, т.5, вр. чл.344, ал.1, т.1, б. “а“
и б. „б“ предл. първо и чл. 350 от НРД
за МД за 2020-2022 г., извършено за първи път.
Въз
основа на констатациите от проверката,
възложена със Заповед № 13/РД-24-330/20.07.2022г., директора на РЗОК-Пазарджик
издал на основание чл. 74, ал. 5 от ЗЗО и чл. 422, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г.
оспорената в настоящото производство Заповед.
За
установяване на обстоятелства от съществено значение за правилното решаване на
делото, е допусната до изслушване съдебно-медицинска експертиза, чието
заключение съдът кредитира изцяло като обосновано и компетентно, прието и
неоспорено от страните. Видно от същото е, че в Заповед № РД-746/31.12.2021 г. на управителя
на МБАЛ „Уни Хоспитал“ – гр. Панагюрище в частност т.2.1 не е уточнено какви
дейности включва допълнителната услуга „Комплексна медицинска оценка”. В раздел
II, т. 1 е посочено, че допълнителните
услуги по т. 2 от раздел I се заявяват писмено от пациента, след запознаване с
ценоразписа на лечебното заведение и попълване на заявление по образец. В
материалите по делото и при извършената справка в ИЗ на пациентите ВЛ не
установило данни за заявяване на допълнителната услуга „Комплексна медицинска
оценка”. При преглед на декурзусите от наблюдението на болните в ИЗ и
приложените по делото епикризи не е установено отразяване на някой от
елементите на допълнителната услуга в медицинската документация. Посочените от
лечебното заведение дейности, формиращи допълнителната услуга „Комплексна
медицинска оценка” не са част от диагностично-лечебните алгоритми на КП № 25
„Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с инвазивно
изследване“, КП № 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на
хепатобилнарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18-годншна
възраст“, КП № 152 „Ендоскопски процедури при обструкцнн на долните пикочни
пътища“ и КП № 154 „Оперативни процедури на бъбрека и уретера с голям и много
голям обем на сложност“.
При така установената
фактическа обстановка, Административен съд – гр. Пазарджик обосновава следните
правни изводи:
Жалбата е подадена от лице,
притежаващо активна процесуална легитимация, чийто интерес е засегнат пряко от
издадения индивидуален административен акт, в законоустановения 14 дневен срок,
пред местно компетентния да я разгледа административен съд. Оспорен е
индивидуален административен акт по смисъла на чл. 21, ал. 1
от АПК, подлежащ на съдебен контрол за законосъобразност, съгласно
разпоредбата на чл. 76, ал. 5 от ЗЗО.
Разгледана по същество жалбата
е НЕОСНОВАТЕЛНА.
В съответствие с изискванията
на чл. 168, ал.
1 от АПК, съдът дължи извършване на цялостна проверка по чл. 146 от АПК на обжалвания административен акт относно валидността му,
спазването на процесуалноправните и материалноправните разпоредби по издаването
му и съобразен ли е с целта, която преследва законът с издаване на актове от
категорията на процесния такъв.
Заповедта е издадена от
компетентен орган – директора на РЗОК -
Пазарджик, съобразно правомощията, установени в чл. 74, ал. 5
от ЗЗО, при спазване на изискването за писмена форма и наличие на
изускуемите реквизити по чл. 59, ал. 2
от АПК. Същата съдържа фактическите обстоятелства, които са
обусловили съдържанието на волеизявлението на издателя и не страда от пороци,
които да обосновават нейната нищожност. Поради изложеното в случая не
съществуват отменителни основания по чл. 146, т. 1 и т. 2 от АПК.
Заповедта е издадена при
спазване на правилата за осъществяване на контрол. Процедурата за извършване на
контрол за изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или
дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица –
служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от
оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК –
контрольори, при спазване на изискванията на Глава втора,
раздел Х от ЗЗО и Глава ХХ от НРД за медицинските дейности за
2020-2022 г. Издадена е заповед за възлагане на проверката, съставен е протокол
за извършената проверка, с изложени констатации. По делото няма данни за
подаване на възражение срещу резултата от проверката, т. е жалбоподателят не се
е възползвал от възможността, предоставена му от закона, да възрази в указания
срок срещу констатациите в съставения при проверката протокол. Следователно, в
административното производство са спазени изискванията на специалната процедура
на ЗЗО за назначаване на проверка, за компетентност на контрольорите, за
извършване на проверката, за съставяне на протокол за резултатите от нея, за
връчване на протокола, поради което правото на участие на проверяваното
юридическо лице не е било накърнено в никаква степен. Обстоятелството, че
оспорващият не е възразил по констатациите от протокола, е негова преценка по
упражняване правата му в образуваната административна процедура. Поради липса
на такова становище, съдържащо оспорване на констатациите на съответното
длъжностно лице по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, с решаването на този спор не е била
ангажирана Арбитражна комисия. При това положение и предвид нормата на чл. 74,
ал. 5, пр.1-во от ЗЗО, съгласно което, когато лицето обект на проверката, не
изрази становище по ал. 4, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК
издава заповед, с която налага санкция. В изпълнение на тази норма и на
основание чл.422, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г.,
ответната страна е издала и оспорената в настоящото съдебно производство Заповед.
Съдебната проверка по чл. 146, т. 4
от АПК за противоречие на оспорения акт с материално-правни
разпоредби се извършва въз основа на мотивите, изложени в административния акт
и данните по административната преписка. В тази връзка предмет на контрол
представлява преценката на административния орган за квалификацията на
описаното деяние като нарушение и съответствието на санкцията спрямо него.
Разпоредбата на чл. 344, ал.1, т. 1, б. „а“ и б. „б“ от НРД
2020-2022 г. предвижда, че НЗОК
закупува договорената и извършена дейност от изпълнителите на БМП от обхвата на
пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба №
9/2019 г., както следва: 1. за дейностите по КП, които включват: а)
необходимите медико-диагностични изследвания, медицински процедури, прегледи и
консултации, удостоверяващи хоспитализацията; б) медицински дейности и здравни
грижи по КП, в стойността на които се включват: необходимите прегледи и
консултации за осъществяване на диагностично-лечебния процес; две ежедневни
визитации от лекуващия и/или дежурния лекар (при липса на промяна в състоянието
на пациента се записва „статус идем“); необходимите за дейността лекарствени
продукти (извън тези по чл. 329, ал. 1, т. 1 и 2); основни лекарствени продукти
(есенциална листа на Световната здравна организация (СЗО) за осъществяване на
анестезия и седация; основни контрастни вещества (с изключение на тези за ЯМР)
съгласно есенциална листа на СЗО; медицински изделия (извън тези в списъците по
чл. 13, ал. 2, т. 2 от Наредба № 10 от 2009 г., както и извън тези, за които
изрично в ДЛА е посочено, че НЗОК не заплаща за тях); услуги, включващи
професионални здравни грижи, съгласно Наредба № 1 от 8.02.2011 г. за
професионалните дейности, които медицинските сестри, акушерките, асоциираните
медицински специалисти и здравните асистенти могат да извършват по назначение
или самостоятелно (Наредба № 1 от 2011 г.); минимум трикратно диетично хранене,
предоставено на пациентите по време на тяхната хоспитализация. Същевременно
съгласно нормата на
чл. 30, т. 5 от НРД за МД 2020-2022 г., изпълнителите
на медицинска помощ се задължават да не изискват плащане или доплащане от
осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън
предвидената сума, с изключение на медицински изделия за определени КП/АПр/КПр,
в които изрично е посочено. От анализа на цитираните разпоредби се налага извода, че в случаите, когато на хоспитализираните
лица следва да се полагат
индивидуални грижи, каквито
доказателства по делото не са налице, съответния изпълнител по ИД с НЗОК следва да ги предостави,
без за това да изисква допълнително заплащане. Изпълнителят на болнична помощ е
задължен да предостави на ЗОЛ, съобразно състоянието им,
професионалната грижа, която е включена в цената на КП, от каквато се нуждаят
по време на хоспитализацията и да не изисква от тях плащане или доплащане за
видове медицински дейности, които са заплатени от НЗОК, извън предвидената
сума, като е предвидено изключение единствено да се заплащат или доплащат
консумативи за определени КП, в които те са изрично посочени.
По силата на чл.
350 от НРД 2020-2022 г., НЗОК заплаща за
периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение
на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Следователно НЗОК заплаща
всички необходими прегледи и консултации, включително при съмнение и второ
мнение на други специалисти, а също така и минимум трикратно
диетично хранене по време по време на хоспитализацията. Диетичното
хранене (т. 1 от Комплексната медицинска услуга) по време на хоспитализацията е
част от пакета здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, съгласно чл. 344, ал. 1, т.
1, б. „б“ от НРД. Заплащаните от НЗОК дейности по съответната КП включват всички
необходими прегледи и консултации, включително при съмнение и второ мнение от
други специалисти, както и всички клинични и инструментални изследвания и
медицински оценки, свързани с лечението на пациента, поради което изброените
дейности в „Комплексната медицинска услуга“ влизат в цената на КП, заплащана от
НЗОК.
В случая не е налице изключението, предвидено в чл. 24а, ал. 1, т.
2 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, според
което по време на своя престой в лечебно заведение, сключило договор с НЗОК за
оказване на болнична помощ, ЗОЛ имат право срещу заплащане да получат
допълнително поискани услуги, включващи допълнително обслужване, свързано с
престоя на пациента в лечебното заведение, извън осигурените здравни и общи
грижи – самостоятелен сестрински пост, допълнителен помощен персонал, меню за
хранене по избор, съобразено със съответния лечебно-диетичен режим. Ал. 3 от
цитираната норма предписва, че лечебните заведения имат право да предоставят
срещу заплащане допълнително поискани услуги, свързани с осигуряване на
допълнителен помощен персонал, само в случай, че са осигурили необходимите общи грижи за пациентите и поисканите
услуги се различават от тях. Т.е лечебното заведение може да предостави на осигуреното лице допълнителен помощен персонал
само в случай, че лицето предварително е поискало това и само, когато болницата
е предоставила необходимите грижи на пациента и поисканите услуги се различават
от тях, какъвто не е настоящият случай. Смисълът на информираното съгласие за
лечение или предоставяне на допълнителни услуги е предварително на лицето да
бъде разяснено какво е неговото състояние - диагноза и характер на
заболяването, какво лечение се налага и съобразно
същото да се
приложи и дали се налага да му бъдат предоставени допълнителни услуги, извън
необходимите грижи по КП за комплексно лечение на основно заболяване,
придружаващи заболявания и усложнения при хоспитализация. По делото не са налице данни
пациентите изрично да са заявили
ползването на допълнителна „Комплексна медицинска услуга“, като изготвяне на индивидуални
хигиенно-диетични препоръки и двигателен режим по време на хоспитализацията;
медицинска оценка за риска от падане; съдействие за осъществяване на медицинска
консултация тип „второ мнение“ при необходимост (определяне на специалист,
осъществяване на контакт, логистика – стойността на калкулацията се заплаща
отделно); изготвяне на индивидуален профилактичен пакет извън алгоритъма по КП
за извършване на клинични и инструментални изследвания и осигуряване на
психологическа помощ по време на хоспитализация.
В конкретната хипотеза освен, че са засегнати
икономическите права на пациентите, което представлява нарушение на чл. 86,
ал.1, т.1 от ЗЗ, са и нарушени и условията и реда за оказване на медицинска
помощ по чл. 55, ал.2, т.2 от ЗЗО, определени в чл. 344, ал.1 б. „а“ и б. „б“
от НРД за МД 2020-2022г., поради което правилно е наложена финансова неустойка
на основание чл. 416, ал.3 от НРД за
2020-2022 г. Съгласно приложената санкционна норма когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши
установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с
изключение на случаите на явна фактическа грешка, управителят на НЗОК,
съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от
200 до 500 лв., поради което санкциите „финансова
неустойка“ по т. 1, 2, 3 и 4 от оспорената Заповед са наложени при
правилно приложение на материалния закон.
Административният орган дължи конкретно и точно описание на нарушението и
посочване на правилната му правна квалификация, от което да бъде направен
несъмнен извод за единство на описаните факти и съответствието им с приложимото
право. По делото са установени по безспорен и категоричен начин юридическите
факти, които съставляват материално - правните предпоставки за налагане на
санкцията „финансова неустойка“. В конкретната хипотеза наложените санкции са в минимално
на предвидения размер, поради което липсва процесуална възможност за тяхното
ревизиране.
Не може да
възприеме виждането, че е налице маловажен случай, при който административния
орган може да не наложи наказание, а да направи предписание за отстраняване на
съответното нарушение и предупреди нарушителя, че при повторно извършване на
нарушение ще му бъде наложена санкция /§1, т.4.2 от ДР на НРД за МД за 2020-2022
г./. Съгласно § 1, т. 4.2 ДР на НРД за МД „маловажни случаи“ при болнична медицинска
помощ са: а) липса на подпис на декурзус
от лекуващ лекар; б) липса на декурзус в почивни дни на нетежко болни; в)
технически грешки в медицинската документация; г) липса на печат върху
епикризата. В случая не се касае за някоя от изрично
изброените хипотези, за да се приемат допуснатите от болничното заведение
нарушения за маловажен случай и съответно да не се наложи наказание.
По изложените
съображения съдът намира оспорената Заповед за законосъобразен административен
акт – издаден от компетентен административен орган, в предписаната от закона
форма, при отсъствие на допуснати съществени нарушения на
административнопроизводствените правила, при правилно приложение на материалния
закон и в съответствие с целта. Този извод обосновава неоснователност на
жалбата, която следва да бъде отхвърлена.
При
този изход на спора и на основание чл.143, ал.3 от АПК основателно се явява
своевременно направеното от процесуалния представител на ответника искане за присъждане
на разноски за юрисконсултско възнаграждение, което следва да бъде определено съгласно чл.37 от Закона за правната помощ,
вр. чл.24 от Наредбата за заплащането на правната помощ, в минимален размер
на 100 лв., с оглед фактическата и
правна сложност на делото, които следва да бъдат възложени в тежест на
жалбоподателя.
Предвид изложеното, и на
основание чл. 172, ал. 2 от АПК, съдът
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ жалбата
на МБАЛ “Уни
Хоспитал“ ООД – гр. Панагюрище, срещу т.1, 2, 3 и 4 от Заповед за налагане на
санкции № 13/РД-25ЗС-332/10.11.2022г., издадена от директора на РЗОК-Пазарджик.
ОСЪЖДА МБАЛ “Уни Хоспитал“ ООД – гр.
Панагюрище да заплати на РЗОК-Пазарджик сумата от 100 лева, представляващи
разноски за юрисконсултско възнъграждение.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване с касационна жалба в 14 - дневен
срок от съобщаването му пред Върховния административен съд на Република
България.
ПРЕПИСИ да се връчат на страните.
СЪДИЯ: