РЕШЕНИЕ
№ 364
гр. Перник, 07.11.2022 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ОКРЪЖЕН СЪД – ПЕРНИК, ПЪРВИ ВЪЗЗИВЕН ГРАЖДАНСКИ
СЪСТАВ, в публично заседание на шести октомври през две хиляди двадесет
и втора година в следния състав:
Председател:Петър В. Боснешки
Членове:МАРИЯ В. МИЛУШЕВА
Диана Мл. Матеева
при участието на секретаря ЕМИЛИЯ Г. ПАВЛОВА
като разгледа докладваното от МАРИЯ В. МИЛУШЕВА Въззивно
гражданско дело № 20221700500364 по описа за 2022 година
Производството е по реда на чл. 258 и сл. от ГПК.
Образувано е по въззивна жалба, депозирана от МБАЛ „Рахила Ангелова“ АД –
гр. Перник, чрез процесуалния му представител юрк. П. П., срещу Решение №
260111/28.03.2022г., постановено по гр. д. № 944/2021г. по описа на Районен съд – гр.
Перник, в частта, в която първоинстанционния съд е отхвърлил предявения от ищеца
иск за главница за разликата над уважения размер от 9 704,00 лева до пълния предявен
размер от 23 933,00 лева и претендираната лихва за забава за сумата над уважения
размер от 2693,02 лева до пълния размер от 6641,84 лева за периода от 12.09.2014г. до
05.06.2017г.
Във въззивната жалба се излагат съображения за неправилност и
незаконосъобразност на атакувания акт в обжалваната му част. Жалбоподателя счита,
че при постановяване на решението си, първоинстанционния съд не е обсъдил
направените от страна на лечебното заведение доводи за незаконосъобразност на
извършена проверка от страна на РЗОК – Перник, сочеща за опорочаване на
процедурата при извършената неправомерна проверка от страна на РЗОК – Перник. В
тази връзка обръща внимание, че за допуснатите нарушения и незаконосъобразния
начин за извършване на проверката от страна на РЗОК – Перник, изпълнителния
директор на лечебното заведение със свое становище с изх. № 853/30.04.2014г. , е
уведомил управителя на НЗОК, в отговор на което, управителя на НЗОК е разпоредил
извършването на повторна проверка по документи. Допълва, че по делото безспорно е
установено, че НЗОК е извършила документална проверка на медицинските документи
и приложените протоколи от 24.02.2014г., 14.04.2014г. и 17.04.2014г. от извършени
1
проверки от екипи на РЗОК – Перник на лечебното заведение по заповеди на директора
на РЗОК – Перник, изчерпателно посочени във въззивната жалба. Сочи се, че в
резултат на извършената проверка, управителят на НЗОК е констатирал и приел, че за
описаните в писмо с изх. № 11-02-212/04.06.2014г. до Директора на РЗОК – Перник
„Истории на заболявания“ са изпълнени индикациите за хоспитализация, критерии за
дехоспитализация, диагностично-лечебния алгоритъм, минимален болничен престой,
основни диагностични и терапевтични процедури. Управителя на НЗОК въз основа на
резултатите от извършената проверка е разпоредил на РЗОК – Перник заплащането на
сумата от 23 933,00 лева, представляваща стойността на оказаната болнична
медицинска помощ по клинични пътеки в описаните Истории на заболявания.
Жалбоподателя приема, че с процесното писмо управителят на НЗОК категорично
признава вземането на лечебното заведение в посочения размер, както и изпълнението
на диагностично-лечебния алгоритъм на процесните Истории на заболявания, което
обстоятелство първоинстанционния съд не е взел предвид при постановяване на своето
решение. С тези аргументи въззивния жалбоподател иска отмяна на
първоинстанционното решение в обжалваните му части и постановяване на ново
решение, с което предявената от МБАЛ „Р. Ангелова“ АД искова претенция бъде
уважена в пълен размер.
В срока по чл. ***, ал. 1 ГПК въззиваемата страна не е изразила становище по
жалбата.
В срок е депозирана въззивна жалба и от НЗОК, чрез процесуалния й
представител юрк. М. В. П., срещу Решение № 260111/28.03.2022г., постановено по гр.
д. № 944/2021г. по описа на Районен съд – гр. Перник, в частта, в която НЗОК е
осъдена да заплати на МБАЛ „Рахила Ангелова“ АД – гр. Перник, сумата от 9 704,00
лева – главница, представляваща неплатена сума по договор № 140253 от 20.02.2014г.
за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, сумата в размер на 2 693,02 лева,
представляваща лихва за забава от 12.09.2014г. до 05.06.2017г., ведно със законната
лихва върху главницата, считано от 12.09.2014г. до окончателното й изплащане. По
подробни съображения за незаконосъобразност и необоснованост на съдебното
решение в обжалваната му част, се иска неговата отмяна и постановяване на ново
съдебно решение, с което да бъде отхвърлен изцяло предявения от МБАЛ „Р.
Ангелова“ АД иск. Жалбоподателя счита, че първоинстанционния съд не е взел
предвид обстоятелството, че сумата за процесните ИЗ е била отчетена в РЗОК –
Перник, но ищецът сам е представил кредитно известие за нея, след като е бил
уведомен за допуснатите нарушения при лечението на пациентите по тези ИЗ. Поради
това счита, че няма правно основание НЗОК да се задължи да плати определена сума
по сключения договор за оказване на болнична медицинска помощ, за която сума
самият ищец МБАЛ „Р. Ангелова“ АД е представил финансово-счетоводни документи
(кредитни известия към фактура), че се отказва от заплащането на тази сума. Твърди,
че в случай, че не е бил съгласен с констатациите на проверяващия екип, ищецът не е
следвало да представя кредитни известия към фактурите си за дейност м. Януари, м. 2
Февруари и м. Март 2014г., а е следвало да възрази по надлежния ред. Въззивния
жалбоподател намира, че е изпълнил задълженията си по договора и на ищцовото
лечебно заведение е заплатена извършената и отчетена дейност за месеците Януари,
Февруари и Март 2014г. в съответствие с представените финансово-отчетни
документи.
И двете страни претендират разноски.
В съдебно заседание страните не се явяват и не се представляват.
2
Съгласно чл. 269 ГПК въззивният съд се произнася служебно по валидността
на решението, а по допустимостта – в обжалваната му част, като по останалите
въпроси е ограничен от релевираните въззивни основания в жалбата.
Първоинстанционно решение е валидно и допустимо.
Пернишкият окръжен съд, след като прецени събраните по делото
доказателства и взе предвид наведените във въззивните жалби пороци на атакувания
съдебен акт, приема следното от фактическа и правна страна:
Районният съд е бил сезиран с иск с правно основание чл. 79 ал. 1 ЗЗД вр. чл. 59
от ЗЗО и чл. 86 ал. 1 от ЗЗД.
Между страните не съществува спор, че се намират в облигационна обвързаност
по силата на сключен помежду им Договор за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки № 140253/20.02.2014г., като договорът е сключен на основание чл.
59 ал. 1 от Закона за здравното осигуряване. Съгласно сключения договор, ищецът
МБАЛ „Р. Ангелова“ АД, в качеството му на изпълнител, се е задължило да оказва на
здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по §2 ал. 1 от ЗБНЗОК за 2014г.,
(за акушерска помощ по чл. 82 ал. 1 т. 2 от ЗЗ) и на лицата по §10 ал. 1 от ЗБНЗОК за
2014г., болнична медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 5 към чл.
единствен от Наредба № 40 от 24.11.2004г.г. за определяне на основния пакет от
здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, със съдържание, посочено в
приложение № 16 /Приложение № 2 от НРД за МД за 2014г./„Клинични пътеки“ на
НРД за медицинските дейности за 2017г. Последните, детайлно описани и
квалифицирани, са посочени в самия договор. В чл. 56 от Договора е уговорено, че
срока на действие на последния съвпада със срока на действие на НРД за
медицинските дейности за 2017г. и е в сила до приемането на нов или при промяна на
действащия НРД.
Съгласно ал. 2 на чл. 1 от Договора, Възложителя (НЗОК) се задължава да
заплаща дейностите по ал. 1 съгласно Постановление № 353 от 27.12.2012г. на
Министерски съвет за приемане на методики за остойностяване и заплащане на
медицинската помощ по чл. 55 ал. 2 т. 2 от ЗЗО по Методика за остойностяване на
дейностите в болничната помощ по приложение № 2А към чл. 2 (Методика за
остойностяване), Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска
помощ по приложение № 2Б към чл. 2 (Методика за заплащане) и Договор № РД-НС-
01-4 от 18.12.2013г. за приемане на обемите и цените на медицинската помощ за 2014г.
между НЗОК и БЛС. Изпълнителят, от своя страна, се е задължил да осъществява
дейността по ал. 1 съгласно изискванията на Закона за лечебните заведения, Закона за
здравето, Закона за здравното осигуряване, ЗБНЗОК за 2014г., подзаконовите
нормативни актове по прилагането им, Кодекса на професионалната етика и НРД за
МД за 2014г.
В чл. 19 от Договора е отбелязано, че възложителят заплаща на изпълнителя за
3
всеки отделен случай по клинична пътека при наличие на конкретни условия, сред
които и да са спазени условията за завършена клинична пътека по смисъла на §1 т. 2 от
Допълнителните наредби на НРД за МД за 2014г., изпълнителят да е изпълнил всички
свои задължения по осигуряване на пациентите (непрекъснатост на болничната помощ
и грижите /ежедневно наблюдение и престой на пациента в лечебното заведение/,
координация между специалистите, които ги осъществяват, както и осигуряване на
координация със структури на извънболнична и болнична помощ, съобразена с
диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП – при дехоспитализация на
пациента с цел довършване на лечебния процес и извършената дейност по КП да е
отчетена и потвърдена за заплащане при условията и реда на методика за заплащане и
самия договор.
В молба с рег. № 19662/24.08.2020г. ищецът е уточнил отчетените, но
непризнати като подлежащи на заплащане клинични пътеки, по отношение на които
претендира исковата сума, по следните истории на заболяване:
1. История на заболяване № *** на пациент Л.А.Л., лекувана по КП № *** за
периода ***.
2. История на заболяване № *** на пациент П.С.К., лекувана по КП № *** за
периода ***.
3. История на заболяване № *** на пациент Е.П.Н., лекувана по КП № ** за
периода ***
4. История на заболяване № *** на пациент Р.М.Т., лекувана по КП № ** за
периода ***
5. История на заболяване № *** на пациент В.С.П., лекуван по КП № ** за
периода ***
6. История на заболяване № *** на пациент Г.Д.С., лекуван по КП № *** за
периода ***
7. История на заболяване № *** на пациент Н.А.Д., лекувана по КП № ** за
периода ***
8. История на заболяване № *** на пациент П.Б.Р., лекуван по КП № ** за
периода ***
9. История на заболяване № *** на пациент И.А.К., лекуван по КП № ** за
периода ***
10. История на заболяване № *** на пациент И.З.П., лекувана по КП № ** за
периода ***
11. История на заболяване № *** на пациент А.С.В. , лекуван по КП № ** за
периода ***
12. История на заболяване № *** на пациент Р.Д.Д. , лекуван по КП № ** за
периода ***
13. История на заболяване № *** на пациент Г.С.Б. , лекуван по КП № ** за
периода ***
14. История на заболяване № *** на пациент Г.М,И. , лекувана по КП № ** за
периода ***
15. История на заболяване № *** на пациент Р.К.Р. , лекуван по КП № ** за
периода ***
16. История на заболяване № *** на пациент Е.Р.Л. , лекувана по КП № *** за
периода ***
17. История на заболяване № *** на пациент Ф.К.С. , лекувана по КП № *** за
периода ***
4
18. История на заболяване № *** на пациент В.Л.Д. , лекувана по КП №*** за
периода ***
19. История на заболяване № *** на пациент П.Т.Г. , лекувана по КП № *** за
периода ***
20. История на заболяване № *** на пациент Б.Х.И., лекуван по КП № *** за
периода ***
21. История на заболяване № *** на пациент И.С.М., лекуван по КП № *** за
периода ***
22. История на заболяване № *** на пациент Р.Х.С., лекувана по КП № *** за
периода ***
23. История на заболяване № *** на пациент Н.Е.Й., лекувана по КП № *** за
периода ***
24. История на заболяване № *** на пациент М.В.Н., лекуван по КП № *** за
периода ***
25. История на заболяване № *** на пациент В.Л.М., лекуван по КП № *** за
периода ***
26. История на заболяване № *** на пациент Д.В.Д., лекувана по КП № *** за
периода ***
27. История на заболяване № *** на пациент Б.К.С., лекуван по КП № *** за
периода ***
28. История на заболяване № *** на пациент К.Е.Т., лекуван по КП № *** за
периода ***
29. История на заболяване № *** на пациент А.П.Т., лекувана по КП № *** за
периода ***
30. История на заболяване № *** на пациент Н.М.С., лекувана по КП № *** за
периода ***
31. История на заболяване № *** на пациент О.Б.Д., лекувана по КП № *** за
периода ***
32. История на заболяване № *** на пациент В.И.П., лекувана по КП № *** за
периода ***
33. История на заболяване № *** на пациент Т.А.В., лекувана по КП № *** за
периода ***
34. История на заболяване № *** на пациент В.А.И., лекуван по КП № *** за
периода ***
35. История на заболяване № *** на пациент Д.С.С., лекуван по КП № *** за
периода ***
36. История на заболяване № *** на пациент С.Р.М., лекувана по КП № *** за
периода ***
37. История на заболяване № *** на пациент Л.И.Ф., лекуван по КП № *** за
периода ***
38. История на заболяване № *** на пациент С.Н.С., лекувана по КП № *** за
периода ***
39. История на заболяване № *** на пациент И.Д.М., лекуван по КП № *** за
периода ***
40. История на заболяване № *** на пациент Е.Н.И., лекувана по КП № *** за
периода ***
41. История на заболяване № *** на пациент Я.В.К., лекувана по КП № *** за
периода ***
42. История на заболяване № *** на пациент К.С.Д., лекувана по КП № *** за
периода ***
43. История на заболяване № *** на пациент В.Х.Г., лекуван по КП № *** за
периода ***
44. История на заболяване № *** на пациент Е.И.Г., лекуван по КП № *** за
5
периода ***
45. История на заболяване № *** на пациент О.В.Р., лекуван по КП № *** за
периода ***
46. История на заболяване № *** на пациент Х.Б.С., лекувана по КП № *** за
периода ***
47. История на заболяване № *** на пациент Т.Д.К., лекувана по КП № *** за
периода ***
48. История на заболяване № *** на пациент З.Г.И., лекувана по КП № *** за
периода ***
49. История на заболяване № *** на пациент Ц.М.И., лекувана по КП № *** за
периода ***
50. История на заболяване № *** на пациент Ц.М.С., лекувана по КП № *** за
периода ***
51. История на заболяване № *** на пациент С.М.Б., лекувана по КП № *** за
периода ***
52. История на заболяване № *** на пациент М.Е.П., лекуван по КП № *** за
периода ***
53. История на заболяване № *** на пациент М.К.В., лекувана по КП № *** за
периода ***
54. История на заболяване № *** на пациент Л.С.С., лекуван по КП № *** за
периода ***
55. История на заболяване № *** на пациент К.К.Р., лекуван по КП № *** за
периода ***.
Установено е, че със заповеди на Директора на РЗОК Перник са назначени
медицински и финансови проверки за извършената дейност на МБАЛ „Р. Ангелова“
АД. След извършените проверки са съставени констативни протоколи от 24.02.2014г.,
14.04.2012г. и от 17.04.2014г. за констатираните нарушения, съгласно ЗЗО.
Изпълнителния директор на МБАЛ „Р. Ангелова“ АД е уведомил НЗОК за
извършените проверки от страна на РЗОК. С писмо с изх. № 11-02-212/05.06.2014г.
управителя на НЗОК уведомява изп. директор на МБАЛ „Р. Ангелова“ АД, че е
извършена проверка на цялата медицинска документация, отразяваща дейността на
лечебното заведение, съгласно съставените констативни протоколи, при което е
установено, че при определен брой ИЗ няма нарушения в изпълнението на
диагностично-лечебните алгоритми на КП, поради което следва да бъде заплатена
сумата от 23 933 лева.
В хода на първоинстанционното производство е изслушана и приета съдебно –
икономическа експертиза, вещото лице по която е установило, че неплатената сума по
процесните клинични пътеки, които би следвало да се изплатят на ищеца, съгласно
писмо с изх. № 11-02-212/05.06.2014г. на управителя на НЗОК са в размер на 23 933,00
лева. Установило е и размера на законната лихва за периода от 12.09.2014г. до
05.06.2017г. – 6548,25 лева. В заключението си вещото лице е посочило още, че след
получаване на процесното писмо с изх. № 11-02-212/05.06.2014г. управителя на НЗОК,
ищецът не е предоставил в РЗОК – Перник финансово-отчетните документи (фактури
и спецификации) за сумата от 23 933,00 лева. Посочило е още, че в счетоводните
записвания сумата от 23 933,00 лева се води като вземане на МБАЛ „Р. Ангелова“ АД,
6
съответно като задължение на РЗОК Перник, за 2014, 2015 и 2016г. с основание
неплатени клинични пътеки. Това задължение е осчетоводено с основание начислени
дължими суми по клинични пътеки от РЗОК по писмо с изх. № 11-02-212/05.06.2014г.
управителя на НЗОК, като няма информация по кои истории на заболяване и по кои
клинични пътеки е това задължение на РЗОК – Перник.
За установяване на релевантните факти и обстоятелства е била изслушана и
приета и съдебно – медицинска експертиза, от заключението на която се установява, че
от страна на НЗОК следва да бъдат заплатени следните ИЗ със завършени КП:
- История на заболяване № *** на пациент Н.А.Д., лекувана по КП № *** за
периода ***
- История на заболяване № *** на пациент Е.П.Н., лекувана по КП № *** за
периода ***;
- История на заболяване № *** на пациент Р.М.Т., лекувана по КП № *** за
периода ***
- История на заболяване № *** на пациент В.Л.М., лекуван по КП № *** за
периода ***
- История на заболяване № *** на пациент Т.Д.К., лекувана по КП № *** за
периода ***
- История на заболяване № *** на пациент К.Е.Т., лекуван по КП № *** за
периода ***
- История на заболяване № *** на пациент М.В.Н., лекуван по КП № *** за
периода ***
- История на заболяване № *** на пациент О.В.Р., лекуван по КП № *** за
периода ***
- История на заболяване № *** на пациент Р.Х.С., лекувана по КП № *** за
периода ***
- История на заболяване № *** на пациент Н.Е.Й., лекувана по КП № *** за
периода ***
- История на заболяване № *** на пациент П.С.К., лекувана по КП № *** за
периода ***.
- История на заболяване № *** на пациент Ф.К.С. , лекувана по КП № *** за
периода ***
- История на заболяване № *** на пациент Е.Р.Л. , лекувана по КП № *** за
периода ***
- История на заболяване № *** на пациент В.Л.Д. , лекувана по КП №*** за
периода ***
- История на заболяване № *** на пациент П.Т.Г., лекувана по КП № *** за
периода ***
- История на заболяване № *** на пациент Л.А.Л., лекувана по КП № *** за
периода ***.
- История на заболяване № *** на пациент Ц.М.И., лекувана по КП № *** за
периода ***
- История на заболяване № *** на пациент С.М.Б., лекувана по КП № *** за
периода ***
- История на заболяване № *** на пациент М.Е.П., лекуван по КП № *** за
периода ***
- История на заболяване № *** на пациент Н.М.С., лекувана по КП № *** за
периода ***
7
- История на заболяване № *** на пациент О.Б.Д., лекувана по КП № *** за
периода ***
- История на заболяване № *** на пациент Б.Х.И., лекуван по КП № *** за
периода ***
- История на заболяване № *** на пациент И.С.М., лекуван по КП № *** за
периода ***
Вещото лице е установило и стойността на горепосочените ИЗ, а именно:
възлизаща на 9 704,00 лева.
По отношение на останалите претендирани ИЗ, вещото лице е установило
нарушения ЗЗО, НРД и приложенията към него, които нарушения са конкретно
описани в обстоятелствената част на приетата експертиза. Вещото лице е достигнало
до извода, че с оглед констатираните нарушения на установената част от ИЗ,
стойността на същите не следва да бъде заплащана.
Окръжен съд – Перник, в настоящия му състав, също като първоинстанционния
съд намира, че доколкото са установени нарушения по част от ИЗ по съответните
клинични пътеки, то по силата на чл. 24 от Договора, установяващ, че възложителят е
освободен от заплащането на случаи, при които не са спазени условията за завършена
КП по смисъла на §1 т.2 от ДР на НРД за МД за 2014г., то и ответника в настоящия
случай не следва да заплаща всички тези установени случаи. Условията, на които
следва да отговаря всеки един случай, за да бъде заплатен от страна на възложителя, са
уговорени и в чл. 19 от Договора, и в частност: т. 3 и т. 4 на посочения член, като в
случая се установява неизпълнение на тези условия досежно ИЗ, по отношение на
които са констатирани нарушения.
Доколкото правните изводи на настоящата инстанция относно основателността
на иска съвпадат напълно с тези на първоинстанционния съд, на основание чл. 272 от
ГПК съдът препраща към мотивите на първоинстан ционното решение.
По отношение на релевираното във въззивната жалба на МБАЛ „Р. Ангелова“
АД възражение за незаконосъобразност на извършената проверка от страна на РЗОК –
Перник, съдът намира същото за неоснователно. В настоящия случай,
законосъобразното провеждане на процесните ИЗ по съответните клинични пътеки е
установено в хода на първоинстанционното производство чрез изслушаната съдебно-
медицинска експертиза, поради което установеното при проверката на РЗОК е
ирелевантно. Още повече, че от ангажираните от страните писмени доказателства, и в
частност: писмо с изх. № 11-02-212/05.06.2014г. на управителя на НЗОК (доколкото по
делото не се съдържат констативни протоколи от 24.02.2014г., 14.04.2012г. и от
17.04.2014г. за констатираните нарушения, съгласно ЗЗО) не става ясно по кои
конкретно ИЗ проверката е констатирала нарушения на ЗЗО и по отношение на кои ИЗ
се дължи стойността им.
За неоснователни съдът намира и възраженията, релевирани от страна на
въззиваемата Национална здравноосигурителна каса. Съдът не споделя виждането на
8
НЗОК, че с подаването на кредитно известие ищецът се е отказал от заплащането на
съответната сума, доколкото подаването на кредитно известие не е равнозначно на
доброволен отказ от заплащане. Още повече, че в случая се твърди подаването на
кредитни известия за суми, по отношение на които не са ангажирани писмени
доказателства, които да установяват, че са част от претендираните вземания по
процесните ИЗ. На следващо място не са ангажирани и писмени доказателства, които
да установяват, че претендираните стойности на процесните ИЗ са заплатени от страна
на ответника по делото. Напротив – изслушаната в първоинстанционното
производство СИЕ е установила, че стойността на претендираните ИЗ от страна на
ищеца не са заплатени от страна на ответника.
Предвид изложеното, въззивната инстанция намира, че решението на Районен
съд - Перник следва да бъде потвърдено, тъй като съдът е извършил подробно
обсъждане и преценка на всички събрани по делото доказателства, въз основа на което
е стигнал до законосъобразни правни изводи, поради което при постановяването му
първоинстанционният съд не е допуснал нарушение на материалния и процесуалния
закон.
По отговорността за разноски:
С оглед резултата от обжалването и оставянето без уважение на депозираните
въззивни жалби, разноските, направени във въззивната инстанция, следва да бъдат
понесени от страните така, както са направени.
С оглед размера на иска, въззивното решение подлежи на касационно
обжалване.
Мотивиран от горното, Окръжен съд – Перник
РЕШИ:
ПОТВЪРЖДАВА Решение № 260111/28.03.2022г., постановено по гр. д. №
944/2021г. по описа на Районен съд – гр. Перник в обжалваните му части.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване пред Върховен касационен съд, в
едномесечен срок от връчването му на страните.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
9