Решение по дело №239/2024 на Административен съд - Разград

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК във вр. с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на „Д-р Кахри Кахри- Амбулатория за индивидуална практика за първична помощ по дентална медицина - Кахри Дент“ ЕООД, с. Богданци, общ. Самуил, обл. Разград против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-09-09-168/ 11.10.2024 г., издадена от зам. директора на РЗОК Разград.

В жалбата се твърди, че тази покана е незаконосъобразна, като издадена при допуснати процесуални нарушения, в противоречие с материалния закон и преследваната от него цел. Развиват се доводи, че директорът на РЗОК неправилно е тълкувал и приложил разпоредбата на чл. 127, ал. 1, т. 1 от Националния рамков договор № РД-НС-01-3 от 1.09.2023 г. за денталните дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския зъболекарски съюз за 2023- 2025 г. (НРД за ДД 2023-2025 г.). Според жалбоподателя право на допълнително заплащане имат изпълнителите на дентална помощ, обслужили здравноосигурени лица (ЗОЛ), които имат постоянен или настоящ адрес във всяко едно от населените места, включени в списъка по чл. 123, ал. 2 от НРД, а не само в населеното място, където е разкрита амбулаторията. С оглед на тези съображения се иска от съда да отмени оспорения административен акт, ведно с произтичащите от това законни последици.

Ответникът по делото, чрез своя процесуален представител, заявява, че жалбата е неоснователна и недоказана и моли съда да я отхвърли. Претендира и за присъждане на деловодни разноски.

Разградският административен съд, след като прецени събраните по делото доказателства, които съобрази с доводите и становището на страните, констатира следното:

Жалбата е допустима, като подадена в срок, от надлежна страна срещу акт, който подлежи на съдебен контрол. Разгледана по същество тя е неоснователна по следните фактически и правни съображения:

Събраните писмени доказателства установяват, че между страните има сключен индивидуален договор за оказване на първична извънболнична дентална помощ (л. 27- л. 46 от делото), като жалбоподателят, представляван от д-р К. К., е разкрил амбулатория в с. Самуил, обл. Разград, включено в списъка на населените места - практики по Методика за финансиране осигуряване на медицински персонал в лечебни заведения за извънболнична дентална помощ, които извършват дентални дейности в отдалечени, труднодостъпни райони или единствени изпълняват съответната дейност в общината (Методиката).

Със Заповед № РД-09-02-469/17.09.2024 г. на директора на РЗОК- Разград (л. 27- л. 28 от пр.) е разпоредено да се извърши тематична проверка на лечебно заведение (ЛЗ) във връзка със спазването на чл. 127 от НРД за ДД 2023-2025 г. Жалбоподателят е надлежно уведомен за проверката на 14.09.2024 г. с писмо (л. 35- л. 42 от пр.), като му е предоставена възможност да заяви своето становище и да ангажира доказателства. В хода на проверката е установено, че през месец февруари 2024 г. в амбулаторията е предоставена и отчетена първична извънболнична дентална помощ (ПИДП) на 50 здравноосигурени лица (ЗОЛ), които нямат постоянен и/или настоящ адрес в с. Самуил, обл. Разград, но за тях е заплатено допълнително 30 на сто върху цените на денталните дейности на основание чл. 127, ал. 2 от НРД за ДД 2023- 2025 г.. Общо полученото допълнително заплащане за тези ЗОЛ е в размер на 2 363, 13 лв. Според амбулаторните листи тези лица са имали регистрирани адреси в с. Голям извор, с. Богданци, с. Кривица, с. Желязковец, с. Хърсово, с. Богомилци, с. Голяма вода, с. Хума, с. Ножарево, с. Владимировци, общ. Самуил, обл. Разград и с. Веселина, общ. Лозница, обл. Разград. Всички тези населени места са били включени в списъка по чл. 123, ал. 2 от НРД за ДД 2023-2025 г. (л.12 от пр.), действащ към проверявания период. Констатациите от проверката са отразени в приложения Протокол № РД- 09-11-439/ 27.09.2024 г. (л. 221- л. 249 от пр.). По същество те не се оспорват от жалбоподателя.

Въз основа на тях и на основание чл. 76а, ал. 2 ЗЗО е съставен Протокол за неоснователно получени суми № РД-09-05-179/ 27.09.2024 г. (л. 250- л. 275 от пр.), в който са посочени имената на ЗОЛ, тяхната адресна регистрация, сумата, която следва да бъде възстановена за всяко едно от тези лица и правното основание за това. Той е надлежно връчен на проверяваното лице (л.276 от пр.), което не е подало възражения в определения от закона срок.

При така установените факти и обстоятелства е издадена процесната писмена покана за възстановяване на сумата от 2 363, 13 лв. , за която е прието, че е получена без правно основание. Този акт е предмет на съдебен контрол в настоящето производство.

Съдът намира, че оспореният акт е валиден, като постановен от оправомощен орган, в кръга на неговата териториална и материална компетентност. Писмената покана е издадена от зам. директора на РЗОК, в условията на заместване, който е надлежно оправомощен за това с приложената Заповед №РД-09-01-95/ 25.09.2024 г. Тя отговаря на изискванията за форма и съдържание, като в нея достатъчно ясно и конкретно са посочени фактическите и правни основания, обосновали административният орган да приеме, че посочените там суми са получени без правно основание и следва да се възстановят от жалбоподателя. В хода на административното производство не са допуснати съществени нарушения на процесуалните правила и норми, които да съставляват самостоятелно основание за отмяна.

Настоящето производство се е развило по реда на чл. 76а ЗЗО. Според цитираната норма в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи, той е длъжен да ги възстанови, за което директорът на РЗОК издава писмена покана.

В чл. 76б ЗЗО е посочено, че когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по закона или на НРД, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този закон или в НРД. В тези случаи писмената покана за възстановяване на сумите се издава след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на финансова санкция.

Анализът на цитираните норми сочи, че за административния орган съществуват две възможности, като в неговите правомощия е да прецени дали има извършено нарушение на ЗЗО и/или НРД, за което намира, че следва да издаде заповед за налагане на санкция и/или наказателно постановление и съответно по кой ред ще предприеме действия за възстановяване на неправомерно получените суми. Следва да се отбележи, че не всяко неизпълнение на разпоредбите от ЗЗО и/или НРД съставлява основание за налагане на санкция и/или административно наказание, а само тези случаи, които лимитивно са посочени от законодателя. Дори и в тези случаи обаче, ако органът се е отказал да издаде заповед за налагане на санкции и/или наказателно постановление, като е приел примерно, че е налице маловажен случай, че е изтекла давността за ангажиране на административната отговорност и т.н., няма пречка да издаде покана за възстановяване на неправомерно получените суми на основание чл. 76а ЗЗО.

Писмената покана е издадена и в съответствие с материалния закон и преследваната от него цел.

В чл. 23, ал. 1 от сключения индивидуален договор за оказване на ПИДП (л.27- л.46 от делото) между страните е уговорено, че възложителят заплаща на изпълнителя допълнително 30 на сто върху цените на денталните дейности, когато населеното място, в което е разкрита амбулаторията, е определено като практика по Методиката по раздел VІ от глава ХVІІ на НРД за ДД за 2023- 2025 г., при наличие едновременно на условията, посочени в чл. 127 от НРД.

Съгласно разпоредбата на чл. 127, ал. 1 от НРД за ДД 2023- 2025 г. изпълнителите на ПИДП и СИДП имат право на допълнително заплащане, когато населеното място, в което е разкрита амбулаторията, е определено като практика по Методиката при наличие едновременно на следните условия:

1. обслужваните ЗОЛ са с постоянен или настоящ адрес в населеното място, включено в списъка по чл. 123, ал. 2 от НРД;

2. дейността, за която допълнително се заплаща, е извършена в амбулатория, разкрита в населено място, включено в списъка по чл. 123, ал. 2 от НРД.

Спорът между страните е правен и се отнася до тълкуване на условието, посочено в чл. 127, ал. 1, т. 1 от НРД за ДД. Според жалбоподателя там няма въведено нормативно изискване обслужваните ЗОЛ да имат постоянен или настоящ адрес в същото населено място, където е разкрита амбулаторията за ПИДП, а е достатъчно техните адреси да са в някое от населените места, включени в списъка. Това твърдение не се възприема от съда.

Според чл. 46, ал. 1 от Закона за нормативните актове (ЗНА) разпоредбите на нормативните актове се прилагат според точния им смисъл, а ако са неясни, се тълкуват в смисъла, който най-много отговаря на други разпоредби, на целта на тълкувания акт и на основните начала на правото на Република България. По правило основните методи за тълкуване са два – граматически (езикови) и функционални (логически, систематичен, исторически и пр.). Граматическото тълкуване е първата стъпка, при която се използват езиковите правила и норми. Едновременно с него се реализира и функционалното тълкуване на разпоредбата, чрез което се разкрива духът и разумът на закона.

При преглед на спорната разпоредба се установява, че законодателят е членувал прилагателното име „населено“ в разпоредбата на чл. 127, ал. 1, т. 1 от НРД за ДД. По правилата на българския език определителният член е морфема, която се добавя в края на думите, включително след окончанието. Определителният член посочва предмета/съществителното име като вече познат, срещан в текста. Когато определеният предмет, назован от съществително име, е характеризиран чрез прилагателно име, определителният член се поставя на прилагателното име. Тези езикови правила сочат, че ЗОЛ следва да имат регистриран адрес в определеното населено място, в което е разкрита амбулаторията на изпълнителя на ПИДП, което вече е срещано и посочено в текста.

Този извод съответства на систематичното и логическо тълкуване на нормата. В чл. 123 – чл. 127 от НРД за ДД 2023-2025 г. са регламентирани условията и редът, по които се осигурява допълнително финансиране на изпълнителите на дентална помощ, които извършват дейности в отдалечени, труднодостъпни райони или единствени изпълняват съответната дейност в общината. Посочени са критериите и Методиката, по които се изготвя списъкът на населените места. Анализът на тези разпоредби сочи, че целта на законодателя е да подпомага финансово медицинския персонал и да стимулира разкриването на амбулатории за ПИДП в населени места, които са в отдалечени и/или труднодостъпни райони и по този начин да осигури необходимите медицински грижи за техните жители, без да е необходимо да ползват транспорт и да се придвижват до друго населено място. Тезата на жалбоподателя не съответства на тази цел. Според нея допълнително заплащане по чл. 127, ал. 2 от НРД за ДД ще се следва и в случаите, когато обслуженият пациент е с регистриран адрес примерно в с. Краище, обл. Благоевград (включено в списъка по чл. 123, ал. 2 от НРД за ДД), а дейността е извършена в неговата амбулатория в с. Самуил, обл. Разград. Това твърдение е житейски нелогично и противоречи на разума на закона.

Въз основа на така изложените фактически и правни съображения съдът намира, че оспорената писмена покана е издадена при правилно тълкуване и приложение на разпоредбата на чл. 127, ал. 1 от НРД за ДД 2023-2025 г. Подадената жалба се явява неоснователна и недоказана и следва да се отхвърли.

С оглед изхода на делото и на основание чл. 143, ал. 3 от АПК в полза на ответника следва да се присъдят претендираните от него деловодни разноски- дължимо юрисконсултско възнаграждение. То е своевременно предявено и доказано в размер на 100лв., определено съобразно чл. 24 от Наредбата за заплащане на правната помощ във вр. с чл. 37 от Закона за правната помощ.

Мотивиран така и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК Разградският административен съд

Р Е Ш И :

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Д-р Кахри Кахри- Амбулатория за индивидуална практика за първична помощ по дентална медицина- Кахри Дент“ ЕООД, с. Богданци, общ. Самуил, обл. Разград против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-09-09-168/ 11.10.2024 г., издадена от заместник-директора на РЗОК Разград.

ОСЪЖДА „Д-р Кахри Кахри- Амбулатория за индивидуална практика за първична помощ по дентална медицина- Кахри Дент“ ЕООД, с. Богданци, общ. Самуил, обл. Разград да заплати на РЗОК Разград сумата от 100 (сто) лева- дължими деловодни разноски.

Решението подлежи на касационно обжалване в 14-дневен срок от съобщението му пред Върховен административен съд.