Р Е Ш Е Н И Е
№436 09.03.2017г. гр.Бургас,
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Административен съд – гр.Бургас VІІ-ми
състав
На тринадесети февруари две хиляди и осемнадесета година
В публично заседание в следния състав:
Председател: Румен Йосифов
Секретар: Сийка Хардалова
като разгледа докладваното от Румен Йосифов
административно дело № 3483 по описа за 2017 година, за да се произнесе взе
пред вид следното:
Производството е по реда на по чл.145 и следващите от Административно-процесуалния
кодекс (АПК), вр. чл.76, ал.3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба на Университетска многопрофилна
болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД, ЕИК-*********; със седалище и
адрес на управление: гр.Бургас, кв.Ветрен, ул.Александър Стамболийски,
представлявано от управителя д-р Даниела Проданова Боздукова,
против писмена покана изх.№ 29-02-974/11.12.2017г., издадена от директора на Районна
здравноосигурителна каса (РЗОК) Бургас, с която жалбоподателят е приканен да
възстанови доброволно неоснователно получена сума в размер на 920,00 лева. В
жалбата се излагат факти във връзка с извършена проверка, като се твърди, че
констатациите в резултат на проверката са направени от лица, които не
притежават съответната компетентност, поради което същите са неправилни. Дружеството-жалбоподател
е изложило доводи във връзка с проведеното лечение на здравно-осигурено лице (ЗОЛ)
Стоян Борисов Йорданов и се излагат се причините поради които се е наложила
дехоспитализация и повторна хоспитализация на пациента. Твърди се, че е
съобразена волята на пациента за момента и мястото на извършване на лечението. Процесната
писмена покана се оспорва като незаконосъобразна и неправилна, постановена в
противоречие на материалния и процесуалния закон. Иска се от съда същата да
бъде отменена. Пред съда жалбоподателят, чрез своя процесуален представител адв.Е.К. ***, поддържа жалбата по изложените в нея
съображения.
Ответникът по жалбата – директор на РЗОК-Бургас, чрез
процесуалния си представител – юрисконсулт Е. Й., оспорва жалбата като
неоснователна, представя административната преписка, ангажира допълнителни
писмени доказателства и претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.
След преценка на събраните по делото доказателства,
съдът намира за установено следното:
На 12.05.2017г. в гр.Бургас, между
НЗОК, представлявана от директора на РЗОК-Бургас, като възложител и „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение (УМБАЛ) Дева Мария“ЕООД,
представлявана от д-р Даниела Проданова Боздукова като изпълнител, е сключен договор
№ 020903 за оказване на болнична помощ по клинични пътеки.
По делото е представена Спецификация
за клинични пътеки и амбулаторна процедура „Предсрочно изпълнение на дейностите
по КП…“ по договор №020903/12.05.2017г. за периода 01.06.2017г.-30.06.2017г.,
от която се установява, че извършените дейности за периода от „УМБАЛ Дева
Мария“ЕООД са в размер на 764`001,00 лева. Жалбоподателят е издал фактура №
**********/11.07.2017г. на посочената стойност с получател РЗОК-Бургас. За
извършеното плащане е представено бюджетно платежно нареждане (л.87).
Със заповед №РД-25-1344/04.09.2017г., на основание
чл.20, ал.1, т.2 и чл.72, ал.3 от ЗЗО, директорът на РЗОК-Бургас е разпоредил
извършване на финансова проверка на „УМБАЛ Дева Мария“ЕООД, със срок на
проверката до 29.09.2017г., вид и обхват на проверката – тематична, със
следните задачи: „1.Контрол относно спазване
изискванията на НРД за медицинските дейности за 2017г. и ЗЗО по отношение на
дейности за месец август 2017г. по Приложение № 1 от Правила за условията и
реда за прилагане на чл.4 ал.1, ал.2 и ал.З от Закона за бюджета на НЗОК за
2017г. 2.Контрол относно спазване изискванията на НРД за медицинските дейности
за 2017г. и 330 по отношение на дейности за месец август 2017г. по Приложение №
2 от Правила за условията и реда за прилагане на чл.4 ал. 1, ал.2 и ал.З от
Закона за бюджета на НЗОК за 2017г. 3.Контрол относно спазване изискванията на
НРД за медицинските дейности за 2017г. и 330 по отношение на вложените
Медицински изделия, заплащани извън цената на договорените КП за дейност месец
август 2017г. 4.Контрол относно спазване изискванията на НРД за медицинските
дейности за 2017г. и ЗЗО в ИЗ на самоволно напуснали пациенти през месец август
2017г., съгласно чл.346 ал.6 от НРД за медицинските дейности за 2017г. във
връзка с уведомителни писма на Управителя на „УМБАЛ-Дева Мария"ЕООД. 5.Контрол относно спазване
изискванията на НРД за медицинските дейности за 2017г. и ЗЗО при повторни
хоспитализации на ЗОЛ по една и съща КП в рамките на 30 дни по справка на
РЗОК-Бургас. 6.Контрол относно спазване
изискванията на НРД за медицинските дейности за 2017г. и ЗЗО в ИЗ на 30JI с
повече хоспитализации в Л.З. по доклад на Началник сектор "ДКБМП" с
Вх.№ 02/ 91-53/ 30.08.2017г.“. Със заповедта са определени и
служителите (лекари) – контрольори от отдел „ДКИОД“, които да извършат
проверката, като е указано, за резултатите от същата да бъде съставен и връчен
констативен протокол в два екземпляра – един за обекта на проверката и един за
РЗОК.
Във връзка с така постановената заповед, от
04.09.2017г. до 07.09.2017г. определените служители извършили указаната
проверка. По делото е представена декларация от 05.09.2017г. на служител на
лечебното заведение (л.16), от която се установява, че цялата документация по история
на заболяване (ИЗ) №7078; №7779; №4644; №4772; №7631; №7642 и №72700 е
представена в пълен обем на проверяващите. Резултатите от проверката са обективирани в протокол № 1253/07.09.2017г., връчен на управителя на проверяваното лечебно
заведение на 08.09.2017г.
Проверяващите
служители са съставили и протокол за неоснователно получени суми при извършване
на контрол по изпълнението на договорите с изпълнители на болнична медицинска
помощ № 1292/19.09.2017г., от който се установява, че „УМБАЛ Дева Мария“ЕООД е
получило неоснователно сума в размер на 920,00 лева, която дружеството в
качеството му на изпълнител е длъжен да възстанови. Недължимостта на сумата е
установена в хода на проверката на хоспитализацията на ЗОЛ Стоян Борисов
Йорданов, ЕГН-********** с ИЗ №4644 по клинична пътека (КП) №74 за периода
22-26.05.2017г., с окончателна диагноза Ca pancreatis и ИЗ №4772
по КП №187 за периода 27.05.2017г.-12.06.2017г., с окончателна диагноза Ca pancreatis, Meta hepatis. Проверяващите контрольори са стигнали до извода,
че е налице нарушение на чл.348 от Националния рамков договор (НРД) за
медицинските дейности през 2017г., съгласно който при постъпване на пациент по
терапевтична клинична пътека, по която са извършени диагностично и лечебни
процедури и доказаната диагноза в хода на лечението индикира оперативно лечение
на изпълнителя на болничната помощ се заплаща само хирургичната клинична
пътека. Протоколът е връчен на представител на лечебното заведение, но не е
отбелязана дата на връчване (л.12). Срещу този протокол дружеството е подало
възражение вх.№29-02-783/26.09.2017г. до директора на РЗОК-Бургас. Във
възражението не се оспорват фактите, а само направения извод за недължимост на сума в размер 920,00 лева. Твърди се липса
на неправомерно поведение на болничното заведение. Основният довод е, че няма
как лечебното заведение да задължи пациента да се подложи на лечение, без същия
да осъществи доброволен избор. Сочи се, че разпоредбата на чл.348 от НРД не
намира приложение, тъй като в случая са налице две отделни хоспитализации на
пациента Йорданов. Представено е становище от 02.10.2017г. (л.15) на началник
отдел „ДКИОД“ до директора РЗОК-Бургас, в което е разгледано постъпилото
възражение и е направен извод, че същото е неоснователно.
Във връзка с
установените нарушения при проверката по заповед №РД-25-1344/04.09.2017г. е
представена и докладна записка от 29.11.2017г. (л.13) началник отдел „ДКИОД“.
Като е разгледал констатациите, визирани в протокол №1253/07.09.2017г.
и протокол за неоснователно получени суми №1292/19.09.2017г., на основание чл.76а
от ЗЗО, директорът на РЗОК-Бургас е издал писмена покана изх.№
29-02-974/11.12.2017г., с която „УМБАЛ Дева Мария“ЕООД е поканено в 14-дневен срок от получаване на
същата доброволно да внесе сумата от 920,00 лева по посочена сметка на РЗОК-Бургас,
получена недължимо във връзка с хоспитализацията на Стоян Борисов Йорданов по
ИЗ №4644 и ИЗ №4772. Поканата е връчена на дружеството на 12.12.2017г. (л.7 и
л.8).
Административен съд - Бургас в настоящия си състав,
въз основа на приетите за установени факти, счита следното относно
допустимостта и основателността на предявената жалба:
Жалбата е подадена в срока по чл.149, ал.1 от АПК от лице,
което е адресат на издадения срещу него индивидуален административен акт и в
предвидения в закона срок.
Оспорената
заповед е издадена от административен орган с териториална компетентност. В
текста на чл.72, ал.2 от ЗЗО е указано, че контролът по изпълнение на
договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална
помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на
НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него
длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. В настоящия
случай, между жалбоподателя „УМБАЛ Дева Мария“ЕООД и Националната
здравноосигурителна каса (НЗОК) е сключен договор № 020903/12.0.2017г. за
оказване на болнична помощ по КП. Безспорно, проверката е извършена от
компетентни по смисъла на чл.72, ал.2 от ЗЗО длъжностни лица от РЗОК-Бургас –
лекари-контрольори, надлежно определени със заповед №РД-25-1344/04.09.2017г.
Спазено е и изискването на чл.74, ал.3 от ЗЗО за съставяне на протокол, в който
са описани установените факти и екземпляр от този протокол е надлежно връчен на
обекта на проверката.
Несъстоятелно
е твърдението в сезиращата съда жалба, че е налице съществено процесуално
нарушение, водещо до отмяната на атакуваната покана поради факта, че в
съдържанието на същата не са изложени мотиви от директора на РЗОК-Бургас във
връзка с възражението на дружеството срещу протокола за неоснователно получени
суми. Видно от нормата на чл.76а, ал.3 от ЗЗО единственото задължение на
административният орган е да изчака изтичането на срока за възражение. Същият
няма задължение за произнасяне. Отделно от това, от представените по делото
доказателства се установява, че е реализирана вътрешна процедура по разглеждане
на възражението. Самият факт, че е издадена писмена покана за доброволно
плащане води до извода, че възражението на лечебното заведение е било
неоснователно.
Не
се спори между страните, че ЗОЛ Стоян Борисов Йорданов във вече посочените
времеви периоди е бил двукратно хоспитализиран в лечебното заведение. Спори се,
дали е дължимо заплащане от РЗОК за първата хоспитализация, терапевтична по
своя характер поради наличието на медицински данни за бъдеща операция.
Съдът
намира за законосъобразен извода, направен в оспорения административен акт, че
плащане за хоспитализация по ИЗ № 4644 не се дължи от страна на РЗОК.
Както правилно е посочил административният орган,
нормата на чл.348 от НРД-2017г. изрично предвижда, че при постъпване на пациент
по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и
доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение,
на изпълнителя на болнична помощ се заплаща само хирургичната КП.
Видно
от епикризата, издадена на Йорданов (л.32-л.35) за
периода 22.05.2017г. – 26.05.2017г., в частта „Препоръки при изписване“ изрично
е посочено „Насочва се към ОПЛ и КОЦ и за оперативно лечение в
планов порядък“. Следователно, още към момента на изписване е била
налице индикация, че пациентът ще подлежи на хирургична намеса. На следващо
място, във възражението до директора на РЗОК-Бургас от 26.09.2017г. (л.95), се
сочи, че Йорданов е пристигнал на 27.05.2017г. с взето решение за продължаване
на лечението.
За
първи път в жалбата се релевира възражение, че пациентът „е изразил
право на второ мнение“,
като вероятно се има предвид, че пациентът Йорданов е изразил желание да получи
второ мнение във връзка с установеното заболяване. Данни за подобно заявено
желание не се установяват от събраните доказателства. В жалбата се сочи, че при
първата хоспитализация правата на пациента съгласно Закона за здравето са
спазени изцяло от приемащото лечебно заведение, като Йорданов е получил
адекватна информация за своето заболяване; както и информация за възможностите да потърси второ мнение, да
бъде информиран за риска от заболяването и изхода от лечението, и да извърши
своя информиран избор. В жалбата се сочи, че Йорданов е подписал документ №4
Информация за пациента към ЗЗКП, който е неразделна част от ИЗ. Налице е
противоречие в това твърдение, тъй като такъв документ не се откри между
кориците на делото въобще, още по-малко към която и да е от двете истории на
заболяването. От друга страна съдът съобрази декларацията, представена на л.16
от делото, съгласно която ИЗ №4644 и ИЗ №4772 са представени на проверяващите
контрольори като комплект от цялостна документация, в пълен обем на документите, приложени към ИЗ, като е
посочено че дружеството не разполага с други документи, касаещи лечението на
пациентите, документирано чрез посочените ИЗ, както и че лицето, подписало
декларацията е известено за отговорността му по чл.313 от Наказателния кодекс
за посочване на неверни данни. При наличие на подобна декларация и при
физическа липса на посочения документ №4, съдът приема, че подобен документ
въобще не бил съставен.
Следователно,
съдът установява, че към момента на изписване на ЗОЛ Стоян Борисов Йорданов
безспорно „УМБАЛ Дева Мария“ЕООД е разполагало с информация, че пациентът индикира
оперативно лечение.
Изложените
в жалбата твърдения относно спазването на всички изисквания на НЗОК за лечение
на ЗОЛ Йорданов, резултатите от това лечение, назначената терапия и спазването
на всички изисквания на клинична пътека №74 не са предмет на спор между
страните в процеса, поради което са ирелевантни за изхода на съдебното
производство.
Следва
да се отбележи, че процесуалния представител на дружеството-жалбоподател в
проведеното по делото съдебно заседание изрично е посочил, че „Действително
при първоначалната клинична пътека, по която е хоспитализиран пациента, е
установено, че същият се нуждае от хирургично лечение.“
По
изложените съображения, съда намира оспорената писмена покана за
законосъобразен административен акт, поради което жалбата срещу нея е
неоснователна и следва да се отхвърли.
По
делото е направено искане от ответника за присъждане на юрисконсултско
възнаграждение. Като съобрази нормата на чл.143, ал.3 от АПК и изхода на спора,
настоящия съдебен състав намира, че в полза на РЗОК-Бургас следва да се присъди
сумата от 100 лева юрисконсултско възнаграждение, определена по реда на чл.78,
ал.8 от ГПК, във връзка с чл.37, ал.1 от Закона за правната помощ, във връзка с
чл.24 от Наредба за заплащането на правната помощ, субсидиарно приложими на
основание чл.144 от АПК и ТР №3/13.05.2010г. по т.д. №5/2009г. на ВАС.
Воден от изложените съображения и в резултат на
извършената съдебна проверка по чл.168 от АПК, на основание чл.172, ал.2 от АПК,
Административен съд - Бургас, седми състав
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Университетска многопрофилна
болница за активно лечение Дева Мария“ЕООД, ЕИК-*********; със седалище и адрес
на управление: гр.Бургас, кв.Ветрен, ул.Александър Стамболийски, против писмена
покана изх.№ 29-02-974/11.12.2017г., издадена от директора на Районна
здравноосигурителна каса - Бургас.
ОСЪЖДА „Университетска многопрофилна болница
за активно лечение Дева Мария“ЕООД, ЕИК-********* да заплати на Районна
здравноосигурителна каса - Бургас юрисконсултско възнаграждение в размер на 100
(сто) лева.
Решението може да се обжалва пред Върховния
административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: