Р Е Ш Е Н И
Е
№313 28.09.2023
год. гр. Стара
Загора
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Старозагорски
административен съд, шести състав на дванадесети септември през
две хиляди двадесет и трета година в открито съдебно заседание, в състав
Председател: Михаил Русев
секретар Зорница
Делчева като разгледа докладваното от съдията Михаил Русев адм. дело №276 по
описа за 2023
год., за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.145 и сл. от АПК във
вр. с чл.21, ал.5 вр. с ал.1 от Наредба №2 от 27.03.2019 год. за медицинските и
други услуги по чл.82, ал.1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за
тяхното одобряване, ползване и заплащане.
Жалбоподателят С.Д.С., чрез пълномощника адв. С.Г.Х.,
оспорва Заповед №РД-Е113-02-31/03.05.2023 год. на управителя на НЗОК /лист
189-193 от делото/. В жалбата се излагат съображения че не е посочено на какво
основание д-р Й.П. изпълнява временно длъжността управител на НЗОК /неправилно
посочено в жалбата НОИ/. Твърди, че към заявлението са приложени всички
изискуеми документи за одобряване на исканото финансиране на лечението. В
приложените два доклада от външни експерти, е посочено, че в България
съществуват медицински центрове, които могат да осъществят необходимата
хирургична операция, като в доклада на проф. д-р К. същите са посочени
поименно, докато в доклада на проф. д-р Г. това не е сторено. От докладите
обаче на става ясно какъв метод на хирургична интервенция се практикува в
България и дали тази медицинска практика е добра при лечението на такъв тип
заболяване. Твърди се също така, че липсват доказателства за научно-обосновани
мотиви, които да правят възможно лечението в България. Направено е искане за
отмяна на оспорения акт и връщане на преписката на НЗОК за произнасяне.
Претендира се присъждане на сторените разноски.
В съдебно заседание жалбата се поддържа от адв. Х..
В хода по същество излага доводи, че не става ясно колко екипа са
специализирани в извършването на операция на „киста на Тарлов“. Ето защо не е
доказано, че извършването на операцията в България би могло да бъде успешно.
Условията за извършването на такава операция в Кипър са по-добри, което
предполага и нейния успешен край. Екипите там са по-подготвени и е възможно
осигуряването на режим на възстановяване на жалбоподателя. Направено е искане
за присъждане на адвокатско възнаграждение по
реда на чл.8, ал.3 от Наредбата за минималните размери на адвокатските
възнаграждения.
Ответникът – Управителят на Националната
здравноосигурителна каса – София, чрез процесуалният си представител юрисконсулт
И., изразява становище за неоснователност на жалбата. В хода по същество излага
подробни съображения за неоснователност на жалбата. Прави се искане за
отхвърляне на жалбата.
Административният съд, след като прецени събраните
по делото доказателства, доводите и възраженията на страните, прие за
установено следното от фактическа страна:
С оспорената Заповед №РД-Е113-02-31 от 03.05.2023 год.,
издадена от управителят на Националната здравноосигурителна каса, е отказано
заплащането на услуги по чл.4, т.2 и чл.6, т.1 и т.4 от Наредба №2 от
27.03.2019 год. за медицинските и други услуги по чл.82, ал.1а и 3 от Закона за
здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане /Наредбата/
по заявление с вх. №Е113-02-52/18.11.2022 год. на С.Д.С., с което се
кандидатства за заплащане на медицински и други услуги – оперативно лечение на
киста на Тарлов в лумбалната област/коренчева киста на десния нерв с размер
10/15 мм..
В съдържанието на издадената заповед,
административният орган е формирал мотиви, с които обосновава че са налице предпоставките
по чл.6, т.1 и т.4, както и ч.4, т.2 от Наредбата, като приема, че заявената за
одобряване и заплащане медицинска услуга, може да бъде проведена своевременно в
лечебно заведение на територията на Република България и които са в обхвата на
задължителното здравно осигуряване и се
заплаща от НЗОК. Твърди се, че същото е включено в клинична пътека №211
„Гръбначни и гръбначно-мозъчни оперативни интервенции с голям и много голям
обем и сложност“.
Административното производство, приключило с
издаване на оспорената заповед, е започнало въз основа на заявление вх. №Е113-02-52/18.11.2022
год. на С.Д.С. с адресат управителя на НЗОК, за заплащане на медицински и други
услуги по чл.82, ал.1а и 3 от Закона за здравето на български граждани. Към
заявлението са приложени документите, предвидени в чл.10, ал.1, т.2, 3, 5, 6 и
8 от Наредбата.
Подаденото от жалбоподателката заявление за
заплащане на медицинска услуга е разгледано от Специализирана комисия по чл.27,
ал.1 от Наредбата, създадена със заповед №РД-18-183/24.08.2022 год. на
управителя на НЗОК, която се състои от председател, двама заместник –
председатели и 11 броя членове. Видно от преписката, комисията провежда
заседания по протоколи от 23.11.2022 год., 18.01.2023 год., 09.02.2023 год.,
10.03.2023 год., 04.04.2023 год. и 27.04.2023 год. На първите две съвещания,
заявлението е разгледано, като е изпратено писмо на заявителя да отстрани
непълнотите в заявлението, като представи актуалната медицинска документация, с
препоръки на медицински специалисти относно необходимостта от осъществяване на
услугите, за които се иска заплащане и кореспонденция с лечебното заведение, в
което ще се проведе лечението дали приема формуляр за планова медицинска помощ
извън държавата – членка по пребиваване. На заседанието на 09.02.2023 год., е прието,
че не са представени всички изискуеми документи; заявителят не е уточнил вида
на медицинската услуга, за която кандидатства; не е представена актуална
медицинска документация, както и документ от лечебното заведение, дали приема
формуляр за планова медицинска помощ, поради което са налице предпоставките за
прекратяване на производството. Само няколко дни след това на 13.02.2023 год.
са постъпили документи от С.С. и заявлението му е отново разгледано, като е
взето решение да му се изпрати трето писмо, с аналогично съдържание както
предните две – да представи актуалната медицинска документация, с препоръки на
медицински специалисти относно необходимостта от осъществяване на услугите, за
които се иска заплащане и кореспонденция с лечебното заведение, в което ще се
проведе лечението дали приема формуляр за планова медицинска помощ извън
държавата – членка по пребиваване. Представени са нови документи, преведени на
български език и заявлението е разгледано на 04.04.2023 год., като същото
заедно с приложените към него документи да се изпратят на двама външни експерти
за становище.
С писмо изх.№Е113-02-52/04.04.2023 год., на
основание чл.14, ал.1 от Наредбата, Директора на Дирекция ЛБЧТЗО, оправомощен
със Заповед на Управителя на НЗОК изисква становище по заявлението от двама
външни експерти, които изпращат докладите си в предвиденият от наредбата
петдневен срок, а именно на 07.04.2023 год.: доклад заведен с
вх.№Е113-02-52/11.04.2023 год. от проф. Н. Г. /лист 170-171 от делото/, в който
сочи, че необходимото лечение може да бъде извършено своевременно, поради
наличието на достатъчно квалифицирани специалисти и добра материална база за
извършването му в Република България – Клиника по неврохирургия, УМБАЛСМ „Н. И.
Пирогов“ гр.- София и доклад заведен с вх.№Е113-02-52/26.04.2023 год. от проф.
д-р В.К., видно от който лечението е възможно да се осъществи в пълен обем в
Република България в клиниката по неврохирургия на УМБАЛ „Св. Иван Рилски“
София и клиниката по неврохирургия на УНМБАЛСП Пирогов.
На заседението проведено на 27.04.2023 год. на
специализираната комисия, след преглед на заявлението и получените становища, и
след като е разгледано заявлението и са проверени приложените към него
документи, на основание чл.20 от Наредбата е изготвено и представено на
управителя на НЗОК мотивирано предложение на председателя на Специализираната
комисия, с което се предлага да се издаде заповед за отказ от заплащане на
заявената медицинска услуга.
При горните данни и обстоятелства е издадена
оспорената Заповед №РД-Е 113-02-31/03.05.2023 год., за която няма данни кога е съобщена
на жалбоподателката, но с оглед на факта, че жалбата е подадена на 12.05.2023 год.,
съдът намира, че същата е подадена в срока по чл.149, ал.1 АПК вр. с чл. 21, ал. 5 от Наредба № 2 от 27.03.2019 год.
Горната фактическа обстановка се доказва от
събраните доказателствени средства и не се оспорва от страните.
С оглед на установените фактически обстоятелства,
съдът намира жалбата за процесуално допустима като подадена от надлежен правен
субект с право на обжалване по чл. 147, ал. 1 от АПК - от законен представител
на адресата на административния отказ, и в преклузивния срок по чл. 39, ал. 5 от Наредба № 2 от 27.03.2019 год.
вр. с чл.149, ал.1 от АПК.
Разгледана по същество, жалбата се приема за неоснователна
поради следните съображения:
Проверена изцяло на основание чл.168, ал.1 от АПК и
съобразно критериите по чл.146 от АПК, оспорената заповед представлява
индивидуален административен акт по смисъла на чл. 21, ал. 1 от АПК и като
такъв е издадена от компетентен орган, при спазване на изискванията за форма и
на административнопроизводствените правила и в съответствие с приложимия материален
закон и с целта на закона.
По отношение на компетентността на издателя, съдът
констатира наличие на материална компетентност на управителя на НЗОК,
предвидена в чл.21, ал.1 от Наредба №2
от 27.03.2019 год., в който смисъл административният акт не е нищожен и
представлява валиден индивидуален административен акт. По делото бе представено
решение №РД-НС-004-5/13.01.2023 год. на Надзорния съвет на НЗОК /в изпълнение
на законовото му правомощие по чл.15, т.6 от ЗЗО/, което определя д-р Й.В. П.
да изпълнява временно длъжността управител на НЗОК до приемане на решение на
Народното събрание за избор на нов управител на НЗОК. Това доказва, че е налице
надлежно избиране на д-р Й.П. да изпълнява функциите на управител на НЗОК към
момента на постановяване на заповедта.
От формална страна издадената заповед отговаря на
общите изисквания за съдържание по чл.59, ал.1 и ал.2 от АПК и на специалните
правила на чл.21, ал.2 и ал.3 от Наредбата. Неоснователно оспорващият възразява,
че в акта липсват мотиви. Проверката на същия сочи на изводи за описание на
юридическите факти, въз основа на които управителят на НЗОК е упражнил
публичното си субективно право да откаже заплащане на заявената медицинска
дейност за заявителя. Органът е възпроизвел подробно обстоятелствата,
установени от събраните документи и в съдържанието на заповедта е изложил
информация за заявителя, искането и мотиви за отказа. В съответствие с
установеното е анализирана относимата нормативна уредба, като са формирани
изводи за липса на предпоставките за заплащане на заявената медицинска услуга.
Проведената процедура е при спазване на правилата
установени в глава трета, раздел І на глава трета от Наредбата - „Условия и ред за одобряване и ползване на
услугите от лицата над 18-годишна възраст“. Заповедта е издадена след надлежно
сезиране със заявление от заявление по чл.10 от Наредбата и след проведено
административно производство, в което са приети: становища по заявлението от
двама външни експерти на основание чл.15, ал.1 от Наредбата, както и мотивирано
предложение за отказ от заплащане на заявената медицинска услуга на
председателя на Специализираната комисия по чл.13, ал.1 от Наредбата.
По съществото на спора, съдът счита, че оспорената
заповед е материалноправно законосъобразна и следва да се отхвърли оспорването
й.
Предмет на постановения от органа отказ е заплащането
на медицинска услуга по чл.82, ал.1а от Закона за здравето, според който
българските граждани имат право на заплащане за медицински и други услуги във
връзка с лечението им в страната или в чужбина съобразно тяхното заболяване, за
които не са предвидени други механизми за финансиране със средства от държавния
бюджет, общинските бюджети и от бюджета на Националната здравноосигурителна
каса, или които не могат да бъдат осигурени в страната, като реда и условията
за тяхното одобряване, ползване и заплащане са уредени в Наредба №2 от
27.03.2019 год., издадена от министъра на здравеопазването по делегация с
разпоредбите на чл.82, ал.1, т.8 и ал.5 и 6 от Закона за здравето.
В конкретния случай, отказа за заплащането на
лечението е мотивирано като са посочени три правни основания – чл.4, т.2 и
чл.6, т.1 и т.4 от Наредбата.
Разпоредбата на чл.4, т.2 от Наредбата, предвижда
че лицата над 18-годишна възраст имат право на заплащане за лечение в чужбина,
извън трансплантацията, което не е включено в обхвата на задължителното здравно
осигуряване, чрез необходим за конкретния пациент метод, който не е приложим в
Република България, когато същият се прилага в чужбина и е с доказана
ефективност на лечението в световната медицинска практика. В случая се
установява, че посоченото лечение от кипърската клиника се прилага и у нас и се
реализира по клинична пътека №211 „Гръбначни и гръбначно-мозъчни оперативни
интервенции с голям и много голям обем и сложност“. Този факт води до извода,
че предлаганото лечение от страна на кипърската клиника е включено в обхвата на
задължителното здравно осигуряване и предлагания метод се прилага и в България.
В този ход на мисли е налице отрицателна предпоставка за одобряване на исканото
финансиране на лечението.
Разпоредбата на чл.6, т.1 и т.4 от Наредбата,
предвиждат, че не се заплаща за лечение на заболявания и дейности, свързани с
трансплантация на органи и клетки, които могат да бъдат извършени своевременно
в Република България на първо място и лечение на заболявания, дейности,
свързани с трансплантация на органи и клетки, и други медицински дейности,
които са в обхвата на задължителното здравно осигуряване и/или се заплащат от
НЗОК, и/или са от компетентността на НЗОК на отделно основание, в това число и
в случаите, когато е заявено извършването им в държава извън Европейския съюз,
Европейското икономическо пространство или Конфедерация Швейцария. От
становищата на външните експерти се установява, че такова лечение, може да бъде
извършено своевременно и в България, както и че е в обхвата на задължителното
здравно осигуряване и се заплаща от НЗОК по клинична пътека №211. С други думи
са налице предвидените в посочените разпоредби на чл.6 от Наредбата хипотези,
при които исканото лечение не се заплаща.
Съвкупният анализ на събраните доказателства доказва
правилността на формираните от органи мотиви за оспорения отказ. Всякога
възможността за реализирането на исканото лечение на територията на Република
България е основание за постановяване на отказ. Видно от представения отговор
от УМБАЛ „Свети Иван Рилски“ /лист 214-215 от делото/, само от началото на тази
година са оперирани четирима пациенти с Киста на Тарлов, като е обяснена и
провежданата терапия в тези случаи. В УМБАЛСМ „Пирогов“ /лист 217-219 от
делото/ такива операции на пациенти само с Киста на Тарлов не са провеждани,
като е имало такива със съпътстваща находка киста на Тарлов и спрямо които са
провеждани лечения с различни консервативни методи, както и някои инвазивни
методи като локална апликация на медикаменти, фасетна денервация, криотерапия и
други.
Не на последно място, целта на закона изисква
финансиране на такова лечение на първо място в европейското икономическо
пространство и ако там такова не се предлага, тогава да се финансира такова в
трети страни. Кипър не е в европейското икономическо пространство, а не се
доказа от страна на жалбоподателя, че такова лечение не се предлага в Европейския
съюз.
Доколкото в случая, органа действа в условията на
обвързана компетентност, то при събраните в хода на разглеждане на подаденото
заявление доказателства, задължават ответника
да постанови отказ на исканото финансиране.
Водим от изложеното и на основание чл.173, ал.2 от АПК вр. с чл.21, ал.5 вр. с ал.1 от Наредба №2 от 27.03.2019 год. за медицинските
и други услуги по чл.82, ал.1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията
за тяхното одобряване, ползване и заплащане, съдът
Р
Е Ш И :
Отхвърля
оспорването на С.Д.С. *** на Заповед №РД-Е113-02-31/03.05.2023
год., издадена от управителя на НЗОК, като
неоснователно.
Решението
подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14
дневен срок от съобщаването му на страните.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: