Р Е
Ш Е Н
И Е
№ 1578 08.05.2020 година град Пловдив
В ИМЕТО НА
НАРОДА
ПЛОВДИВСКИЯТ РАЙОНЕН СЪД,
Гражданско отделение, XXI граждански състав, в публично съдебно заседание на
дванадесети март две хиляди и двадесета година, в състав:
РАЙОНЕН СЪДИЯ: МИХАЕЛА БОЕВА
при участието
на секретаря Малина Петрова,
като разгледа
докладваното от съдията гражданско дело № 13119 по описа на съда за 2019 г., за
да се произнесе, взе предвид следното:
Съдът е
сезиран с искова молба от „МБАЛ Уро Медикс“ ЕООД, ЕИК ********* против
Национална здравноосигурителна каса, БУЛСТАТ *********, чрез РЗОК - гр.
Пловдив, с която са предявени обективно съединени осъдителни искове с правна
квалификация по чл. 79, ал.1 ЗЗД, вр. с чл. 59 ЗЗО и чл. 86 ЗЗД.
В исковата
молба се твърди, че между страните е сключен договор № ….от 19.02.2015 г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки в съответствие с чл. 59 ЗЗО и НРД за 2016 г., ведно с
допълнително споразумение № …27.05.2016
г.
Ищецът бил
изправна страна в правоотношението и извършил съответните медицински дейности
по КП. Ответникът не изпълнил задължението си да плати отчетената спешна БМП,
оказана през м. декември 2016 г. в размер на 1548 лева, която била над
утвърдената стойност на разходите за месеца. Назначената и извършена внезапна
проверка не констатирала нарушения.
През 4 месеца
на 2016 г. /8-12/ ищецът извършил и отчел дейност над стойностите по приложение
№2, като в уговорения срок – ответникът заплатил изцяло надлимитната дейност за
м. 8 и 9, частично за м. 12. Ограниченията в плащанията до размера на
стойностите, определени в приложението към договора, противоречали на закона и
водели до ограничаване правата на пациентите. Допълва, че договорните
разпоредби, които не давали право на изпълнителя да се отчита с
финансовоотчетни документи на стойност, надвишаваща тази по приложение № 2, и регламентиращи,
че възложителят закупува извършената БМП само в рамките на стойностите и
обемите по него, са нищожни, поради противоречие със закона. Създавайки
ограничение в обема на дейността на ищеца, нарушавали принципа за
своевременност на БМП и водели до неравнопоставеност на пациентите, потърсили
МП преди или след достигане на лимитната стойност, в противоречие с принципите,
уредени в чл. 81, ал. 1 ЗЗ. Отделно, определената при сключване на
индивидуалните договори утвърдена годишна стойност на БМП, разпределена по
месеци, била прогнозна, а не окончателна и непроменима. Договорите давали
възможност ответникът да заплати надлимитна дейност с решение на НС на НЗОК.
РЗОК не изпълнил задължението си да изпрати месечно известие до края на седмия
работен ден, следващ отчетния м. декември, подписано с УЕП от директора, което
да съдържа и отхвърлената за плащане дейност, както и основанията за това,
съгл. чл. 17, ал. 10 от Методиката.
Ответникът
дължал плащане на извършената и отчетена дейност и над стойностите по
приложение № 2 към договора, щом оказаната БП била от пакета здравни дейности,
гарантирани по закон – чл. 45, ал. 2 ЗЗО от бюджета на НЗОК, както било в
случая.
Общата
стойност на надлимитната дейност за м. декември 2016 г. била 2080 лева, от
която частично платена – 532 лева и оставал непогасен остатък в размер на
търсената сума от 1548 лева – за два
спешни случая, приети н 27.12.2016 г., със съставени ИЗ № 3974 и № 3979 по КП №
145 и цена от по 774 лева. Моли се за присъждането й, ведно с 393,91 лева - обезщетение за забава за
периода 01.02.2017 г. – 05.08.2019 г., както и законната лихва върху главницата от постъпване на ИМ в съда - 07.08.2019 г. до окончателното погасяване.
Претендират се разноски.
В срока по чл. 131 ГПК ответникът е подал писмен отговор.
Оспорва исковете. Макар НЗОК да била страна по индивидуалния договор,
сключен с изпълнителя на мед. дейности, не можела да определя едностранно и
свободно да увеличава вече уговорените с изпълнителя стойности /лимити/. НРД и
ЗЗО определяли рамките на договарянето. Не можело да се търси изпълнение на
недоговорено, респ. не можело да се иска недължимо плащане, т.к. касаело
надлимитна дейност. Извършването на мед. болнична помощ от ЛЗ, която
надхвърляла уговорените стойности, не пораждала договорно задължение за НЗОК да
плати. Всеки изпълнител на БМП бил длъжен да се съобразява със съдържанието на
своя договор с НЗОК и да съблюдава отчетената от него дейност с определените в
приложение № 2 стойности. Тъй като ищецът търсел плащане на реализирана от него
дейност извън уговореното в договора, а такова не се дължало – се моли за
отхвърляне на претенциите, като неоснователни. Претендират се разноски.
Съдът, като прецени събраните по делото
доказателства по свое убеждение и по реда на чл. 235, ал. 2, вр. с чл. 12 ГПК,
обсъди възраженията, доводите и исканията на страните, намира за установено от
фактическа и правна страна следното:
Предвид
становищата на страните и на основание чл. 153, вр. с чл. 146, ал.1, т.3 и т.4 ГПК, като безспорни и ненуждаещи се от доказване са отделени обстоятелствата,
че: между страните са сключени договор № …..от 19.02.2015 г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки в съответствие с чл. 59 ЗЗО и НРД за 2016 г.,
ведно с допълнително споразумение № …27.05.2016
г.; че за м. декември 2016 г. ищецът е извършил МД и отчел надлимитна
такава на стойност 2080 лева, от която частично платена – 532 лева, като за
оказана спешна БМП за двама пациенти, приети на 27.12.2016 г., със съставени ИЗ
№ 3974 и № 3979 по КП № 145, надлимитната стойност от общо 1548 лева не е
платена от ответника; че лечението
на пациентите и твърдените процедури са осъществени, като КП е завършена, а
цената възлиза на сочената в ИМ /вж. Определение по чл. 140 ГПК № 2122/14.02.2020 г. – л.119-120/.
Съдът
приема тези обстоятелства за доказани, вкл. като ги съпостави с приетите
писмени доказателства.
По делото не е
спорно, че ищецът е регистриран като лечебно заведение за болнична помощ и в
това си качество е имал сключен индивидуален договор за оказване на болнична
медицинска помощ по клинични пътеки с НЗОК, на основание чл.59, ал.1 ЗЗО. Той е
изменен с доп. споразумение. По силата на договора, НЗОК възлагала на ищеца
оказване на болнична медицинска помощ на задължително здравноосигурени лица и
на тези по пар.2, ал.1 и пар.7, ал.1 ЗБНЗОК. За извършената медицинска дейност,
ответникът дължи плащане до 30 число на месеца, следващ съответния отчетен
период, съобразно реда и условията на ПМС №.57/16.03.2015 г. За неизпълнение на
това си задължение НЗОК дължи обезщетение за просроченото време в размер на
законната лихва съгласно чл. 30 от Приложение № 2Б към чл.2 на посоченото ПМС.
Няма спор и, че ищецът като
изпълнител по този договор е предоставил на здравноосигурени лица през м. декември
2016 г. медицинска помощ по клинични пътеки, включени в основния пакет от
здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Спорният въпрос е дали така
предоставената медицинска помощ подлежи на заплащане от ответника, доколкото
стойността на извършената дейност по клинични пътеки е надлимитна – т.е. извън стойностите по приложение № 2
към договора.
Уредбата на обществените
отношения, касаещи здравното осигуряване, е регламентирана в ЗЗО, като това е
дейност по управление и разходване на средства от задължителни
здравноосигурителни вноски за заплащане на здравни дейности, която се
осъществява от НЗОК. Така законодателят е предвидил, че основният пакет от
здравни дейности е гарантиран от бюджета на НЗОК, като в чл. 25 ЗЗО е посочено,
че в бюджета задължително се предвижда резерв, със средствата от който се
плащат разходи в случай на отклонение от разходването на средствата за
здравноосигурителните плащания /чл. 26, ал. 2 ЗЗО/.
Задължителното здравно
осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ,
чрез определен по вид, обем и обхват пакет от здравни дейности, както и
свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК /чл. 4 ЗЗО/. Следователно
- щом правото на избор е гарантирано от задължителното здравно осигуряване,
което се осъществява от НЗОК, не е допустимо да се ограничава с лимит дейността
на изпълнител по индивидуален договор, защото на правото на осигурените лица на
избор на изпълнител, съответства реципрочното задължение на НЗОК да изплати на
изпълнителя, свободно избран от осигурените лица, извършената и отчетена
дейност от гарантирания пакет от НЗОК за здравни дейности.
Според чл. 59, ал. 2 ЗЗО,
индивидуалните договори за оказване на медицинска помощ не могат да бъдат
сключени при условия, по - неизгодни от приетите с Националния рамков договор.
В НРД между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз -
в глава „болнична помощ“, няма поставено ограничение за заплащане стойността на
клиничните пътеки. Същевременно, видно от съдържанието на процесния
индивидуален договор, в чл. 20, т. 6 и чл. 40, вр. доп. споразумение
е предвидено, че изпълнителят не може да отчита дейности на стойност,
надвишаваща стойността за съответния месец в приложение № 2 към сключените към
него договори, т.е. възложителят се задължава да изплаща на изпълнителя само извършената и отчетена дейност в
рамките на стойностите, посочени в приложение № 2. Договорено е включително, че дори
изпълнителят за дадено тримесечие да е отчел по – ниска стойност от тази по
Приложение № 2, разликата не може да се начислява за следващите тримесечия
/чл.40, ал. 4/. Подобна норма следва да се счита за нищожна, поради прякото й
противоречие с цитираната законова разпоредба, защото въвежда ограничения,
каквито законодателят не е предвидил. Това обаче е послужило като основание на
ответника да откаже плащане на посочената част от надлимитната дейност за м.
декемвври, което настоящият състав намира за неправилно.
Не се спори, че ищецът е
извършил дейности, изискващи финансиране в размер по - голям от договорения, но
те са осъществени при зачитане правата на здравноосигурените лица, които са
потърсили лечение при него в съответния период, още повече, че се касае за
действителни разходи за извършване на медицинска дейност по клинични пътеки, по
които са обслужени здравноосигурени пациенти. В тази връзка следва да се
посочи, че ответникът е извършил както финансова, така и медицинска проверка на
ищеца, но ревизиращата комисия не е открила нарушения, т.е. документацията е
изрядна, процедурите са извършени, включени са в алгоритъма на клиничната
пътека, а съответната медицинска помощ е изпълнена /които обстоятелства са
отделени и за безспорни по делото/. Налага се изводът, че ищецът надлежно е
изпълнил задълженията си по индивидуалния договор да окаже медицинска помощ на
здравноосигурените лица, работата му е отчетена чрез съответната документация,
липсват твърдения в отговора за некачествено изпълнение или такова в отклонение
от медицинските стандарти, поради което не са налице основания за отказване плащането
на търсената сума, отразяваща стойност на оказаната болнична помощ за
конкретния период.
Следва да бъде отбелязано, че след
като законодателят е предвидил възможност със средства от резерва на НЗОК да се
плащат разходи при отклонение от равномерното разходване на средствата за
плащания, водещото в случая не е фискалната дисциплина, а правата на
здравноосигурените лица, които имат право на свободен избор на изпълнител в
лечебно заведение. Според чл. 45 ЗЗО, НЗОК е задължена да заплаща определени
видове медицинска помощ и при реално престирана от съответното лечебно
заведение такава помощ, тя следва да бъде заплатена, без значение дали е
надвишен лимитът по дадено приложение към индивидуалния договор. Плащането тук е
дължимо, макар и в един по- късен момент, като дължимостта е обвързана с
императивното изискване на чл. 45 ЗЗО за заплащане от страна на НЗОК на
извършената медицинска помощ, а не с обстоятелството дали е превишена
предвидената в индивидуалния договор стойност на съответните дейности.
Изпълнителите на болнична
медицинска помощ – и по закон, и съгласно договора, нямат право да откажат
предоставянето й в рамките на гарантирания пакет на избралите ги
здравноосигурени лица на каквото и да е основание, в това число и поради изчерпване на средствата от
разпределените им лимитирани бюджети.
Разходването на бюджета в един
по-ранен момент не лишава здравноосигурените лица от правото им да ползват
гарантирания от закона чрез бюджета на Касата пакет болнична медицинска
дейност, чрез свободен избор на болница - изпълнител, нито е основание,
освобождаващо изпълнителя от задължението му да оказва тази помощ. Ето защо и
не може да се говори за неизпълнение, още по - малко за виновно такова на
индивидуалния договор от страна на болницата, досежно оказаната от нея
медицинска помощ в превишение на установените месечни, респ. тримесечни
стойности и изобщо на бюджетната рамка за съответната година. С превишението на
тези стойности болницата не е надхвърлила обема на възложената й работа,
доколкото не Касата, а здравноосигуреното лице е с безусловно признато му от
закона право на свободен избор на изпълнител.
Следователно, превишените стойности на надлежно
оказаната от изпълнителя болнична медицинска помощ не може да остане и не е
предвидено да остане неразплатена. Напротив - изрично е предвидено заплащането
й със средства от резерва на
бюджета на НК, за което НС на НК следва да вземе съответните решения.
С оглед изложеното, претенцията
на ищеца се явява основателна. Действително направените разходи за оказаната
болнична помощ, възлизащи на стойността от 1548 лева, които не са възстановени,
подлежат на плащане. По размера на сумата не е имало спор, установява се и от
приетите писмени доказателства /справки – неоспорени – л.98 – л.100/.
Искът за главница е основателен
и доказан, при което следва да бъде уважен, ведно със законната лихва, считано
от постъпване на исковата молба в съда до окончателното погасяване, като
последица.
Предвид неизпълнението на
паричното задължение, на осн. чл. 86 ЗЗД е дължимо и обезщетение за забава.
Искът е доказан в претендирания размер от 393,91 лева /неоспорен, за който е
представена справка – л.101, също неоспорена и изчислен от съда на осн. чл. 162 ГПК, чрез он-лайн калкулатор/ за периода 01.02.2017 г. – 05.08.2019 г., т.к.
според чл.35 от договора - възложителят следва да заплаща извършената и
отчетена болнична помощ до 30 - то число на месеца, следващ отчетния.
По
отговорността за разноски:
С оглед изхода
на спора при настоящото му разглеждане, разноски се дължат на ищеца, на
основание чл. 78, ал. 1 ГПК. Направено е искане, представен е списък по чл.80 ГПК /л.125/ и доказателства за плащане на 111,92 лева – ДТ и 365 – адв.
възнаграждение, съгл. ДПЗС /по отношение на което не е направено възражение за прекомерност
до преклузивния за това срок – приключване на устните състезания по делото/.
Така мотивиран,
съдът
Р
Е Ш И:
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, гр.
София, ул.”Кричим” № 1, БУЛСТАТ *********, чрез РЗОК - гр. Пловдив, ул.”Христо
Чернопеев” № 14, да плати на „МБАЛ Уро Медикс“ ЕООД, ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление: гр. Пловдив, ул. „Колхида“ – продължение, ет. 3,
следните суми: 1548 лева /хиляда
петстотин четиридесет и осем лева/ - главница, представляваща неплатен остатък
за извършена болнична медицинска помощ, оказана през месец декември 2016 г., по
клинични пътеки по сключения между страните договор № ……от 19.02.2015 г., ведно
с допълнително споразумение № ..27.05.2016
г.; 393,91 лева /триста деветдесет
и три лева и деветдесет и една стотинки/- обезщетение за забава за периода
01.02.2017 г. – 05.08.2019 г., ведно със законната
лихва върху главницата от постъпване на исковата молба в съда - 07.08.2019 г. до окончателното погасяване,
както и общо 476,92 лева
/четиристотин седемдесет и шест лева и деветдесет и две стотинки/ - разноски за
настоящото производство.
Решението
подлежи на обжалване пред Окръжен съд- Пловдив в двуседмичен срок от връчването
му на страните.
Банкова
сметка, ***, съгл. чл. 236, ал.1, т.7 ГПК /л.110/:
IBAN:
***
РАЙОНЕН СЪДИЯ: п
ВЯРНО С ОРИГИНАЛА!
МП