РЕШЕНИЕ
№ гр. Разград, 25.03.2019 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
РАЗГРАДСКИЯТ ОКРЪЖЕН СЪД, ГО, в публичното заседание на двадесет и пети февруари две хиляди и деветнадесета година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: АНЕЛИЯ ЙОРДАНОВА
ЧЛЕНОВЕ: ИРИНА ГАНЕВА
МЛ. СЪДИЯ: АНГЕЛ ТАШЕВ
при секретаря Светлана Лазарова, като разгледа докладваното от младши съдия Ангел Ташев в. гр. дело № 27по описа за 2019 г., за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.258 и сл. ГПК.
С Решение № 195/06.12.2018 г., постановено по гр.д. № 184/2018 г. по описа на Районен съд Кубрат, Национална здравноосигурителна каса, ЕИК *********, гр.София, ул. Кричим № 1, представлявана от д-р Д.Д., чрез Директора на РЗОК – Разград е осъдена да заплати на „МБАЛ – Кубрат“ ЕООД, ЕИК ********* със седалище и адрес на управление: гр. Кубрат, ул. „Княз Борис I“ № 12, представляван от д-р П.Д.М.- управител, сумата от 21 888 лева, представляваща стойността на извършената болнична медицинска дейност по клинични пътеки за месец март 2015 г. по ф-ра № 72/09.04.2015 г., ведно със законната лихва върху тази сума от датата на предявяване на иска – 03.04.2018 г. до окончателното изплащане на сумата. На основание чл.78, ал.1 от ГПК НЗОК е осъдена на заплати на ищцовата страна сумата от 3 280.00 лева (три хиляди двеста и осемдесет) лева, представляваща сторени разноски по производството.
Срещу така постановеното решение в срока по чл.259 ГПК е подадена въззивна жалба от НЗОК, представлявана от д-р Д.Д. в качеството си на управител, чрез процесуалния представител - главен юрисконсулт Р.Г.Д., с адрес: гр. Разград, бул. „България“ № 36, в която първоинстанционното решение се обжалва като неправилно и незаконосъобразно, постановено в противоречие с материалния закон, при нарушение на процесуалните правила и в пълно несъответствие със събрания по делото доказателствен материал. Излага подробни съображения. Иска от съда да отмени обжалваното решение и да постанови ново по съществото на спора, с което да бъде отхвърлен предявеният срещу НЗОК от МБАЛ Кубрат ЕООД иск като неоснователен и недоказан.
В съдебно заседание въззивникът, чрез процесуалния си представител – юрисконсулт Драгнева, поддържа изложеното във въззивната жалба и намира обжалваното решение за неправилно, незаконосъобразно и постановено в противоречие на събраните доказателства.
В съдебното заседание не се въвеждат нови доказателствени искания. Претендират се разноски.
В законоустановения по чл.263 ГПК срок не е постъпил отговор на въззивната жалба.
В съдебно заседание въззиваемият - „МБАЛ – Кубрат“, чрез процесуалния си представител адвокат В. Запрянов, моли съда да потвърди обжалваното решение като правилно и законосъобразно постановено и да остави без уважение въззивната жалба.
Не се въвеждат нови доказателствени искания. Претендират се разноски.
Съдът, като съобрази доводите на страните и събраните писмени и гласни доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност, съгласно правилата на чл.235, ал.2 ГПК, намира за установено следното от фактическа страна.
Районен съд Кубрат е бил сезиран с иск с правно основание чл.79, ал.1 ЗЗД, във връзка с чл.59 ал.1 Закон за здравното осигуряване /ЗЗО/.
За да постанови решението, Районен съд Кубрат е приел, че ищецът действително е извършил съответната медицинска дейност, за която претендира да получи плащане от ответника. Счел е, че правила въвеждащи т. нар. лимити за плащане на дейности са били приети с Решение № РД-НС-04-9/27.01.2015 г. на Надзорния съвет на НЗОК, което е било атакувано по съдебен ред. С Решение № 5750/29.08.2016 г. по адм. дело № 7527/2015 г. по описа на АССГ, потвърдено с решение по адм. дело № 11702/2016 г. на ВАС, е прогласена нищожността на посоченото решение на НС в частта му по т. 2, с което е прието да се разпределят до 95 % от средствата, получени през 2014 г. на изпълнителите на болнична медицинска помощ, при които има спешна диагностика и лечение и по т. 3, с което е прието да се разпределят до 90 % от средствата, получени през 2014 г. на изпълнителите на болнична медицинска помощ, при които няма спешна диагностика и лечение. Счел е, че доколкото по несъмнен начин от доказателствата по делото се установило, че ищцовото дружество е изпълнило задълженията си към здравноосигурените лица по съответните клинични пътеки, неоснователен се явява отказът на НЗОК да възмезди същите. Осъществената болнична помощ следвало да бъде заплатена в изпълнения обем, тъй като между страните по силата на посоченото по-горе решение са обявени за нищожни разпоредбите – чл.40 от ИД и Приложение № 2 към същия, въвеждащи стойности, в рамките на които е следвало да се заплаща оказаната от лечебното заведение БМП.
На 25.02.2015 г. между Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/ в качеството на възложител и Многопрофилна болница за активно лечение „Кубрат“ ЕООД в качеството на изпълнител на основание чл.59 ал.1 ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности, сключен между НЗОК и Българския лекарски съюз за 2015 г. е сключен договор № 170199 за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Съгласно чл.1 от сключения между страните договор изпълнителят се задължава да оказва на здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по пар.2 ал.1 Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г. и на лицата по пар.7 ал.1 ЗБНЗОК за 2015 г. болнична медицинска помощ /БМП/ по клинични пътеки /КП/ от приложение № 5 към член единствен на Наредба № 40 от 24.11.2014г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.
Към договора са сключени допълнителни споразумения, част от които са представени по делото. С допълнителните споразумения от 04.03.2015 г. и 24.03.2015г. приложение № 2 относно стойностите за БМП се променя считано от датата на подписването им. С допълнително споразумение от 07.04.2015 г. са изменени клаузи на процесния договор от раздел І, раздел V и раздел VІІ в съответствие с Постановление № 57 от 16.03.2015 г. на Министерски съвет за приемане методики за остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл.55, ал.2, т.2 ЗЗО.
По делото е представена фактура № 72 от 09.04.2015 г. на обща стойност 21 888 лева, издадена от ищеца и адресирана до ответника, в която е посочено, че тази сума е за извършена болнична медицинска дейност по клинични пътеки за м. март 2015 г. съгласно Договор № 170199/25.02.2015 г., придружена със спецификация за болнична медицинска помощ по горепосочения договор издадена на 31.03.2015 г., в която са посочени дейностите по клинични пътеки и броя на пациентите, на които е предоставена БМП, както и претендираната сума в размер на 21 888 лева за извършената дейност от ищеца. Приложен е и списък за преминали пациенти, от който се установява, че претендираната сума е за предоставена болнична медицинска помощ на 52 пациента, от които 34 спешни състояния, а останалите 18 планови.
От приложеното по делото писмо от 10.05.2016г г. изходящо от ищеца и адресирано до ответника се установява, че надлимитната дейност по клинични пътеки за 2015 г. е в размер на 163 415 лева и се настоява заплащането на дейността касаеща спешните случаи в размер на 146 160 лева. Към писмото е приложена справка, в която е отразена надлимитната дейност за м. март 2015 г. в размер на 21 888 лева, както и надлимитната дейност за други месеци.
От писмо с изх. № 17/29-02-254/11.05.2016 г. изходящо от ответника и адресирано до ищеца, се установява, че размерът на средствата за оказаната БМП надвишаваща месечните стойности по Приложение № 2, извършена през м.март 2015г. и неразплатена, поради наличие на основание за незаплащане, установено в чл.21, ал.7 ПМС 57/2015 г., поради надвишаване на месечните стойности, след промени по реда на чл.8 от Правилата е в размер на 21 888 лева, като е посочено, че тази стойност е за отчетената дейност над месечните стойности след прилагане на възможностите по чл. 8 от Правилата. Посочено е, че през 2015 г. РЗОК Разград е уведомила Надзорния съвет на НЗОК за незаплатената дейност над утвърдените месечни стойности за извършената медицинска помощ от ищеца.
По делото са приложени и две спецификации за болнична медицинска помощ по договор № 170199/25.02.2015 г. за периода 01.03.2015 г. до 31.03.2015 г., като в тях е посочено, че сумите по клинични пътеки са съответно 179 182 лева и 24 787 лева. Има приложени и два броя фактури за горепосочените суми, както и копие на преводни нареждания, в които е посочена сумата по двете фактури.
Приложено е заявление с изх. № 141/09.04.2015 г. от ищеца до НЗОК, в което е поискано на основание чл.21, ал.4 от ПМС 57/2015 г. и т.13, /8/ т.1 от допълнително споразумение № 3/07.04.2015 г. към договора между двете страни за БМП да бъде увеличен размерът на месечната стойност за извършените медицински дейности през м. март 2015 г.. със сумата от 24 787 лева, представляваща около 5 % от 496 236 лева, които са средствата определени за III тримесечие на 2015 г. Посочено е, че през м. март в „МБАЛ – Кубрат“ ЕООД са лекувани 479 пациента и е извършена дейност по КП в размер на 225 857 лева.
От заключението на вещото лице по назначената съдебно-счетоводна експертиза, назначена и приета от районния съд и неоспорена от страните се установява, че през м. март 2015 г. през МБАЛ – Кубрат са преминали 52 пациенти с различни заболявания, съответно по 11 различни клинични пътеки и в различни отделения, като сумата за обслужените 52 пациенти е в размер на 21 888 лева, т.е. това е процесната сума, претендирана от ищцовото дружество, за която е издадена и фактура № 72/09.04.2015 г..Вещото лице посочва, че тези 52 случая са описани в спецификация за болничната медицинска помощ, като всеки вид клинична пътека е изчислена и договорената цена с договор № 170199/25.02.2015 г. следваща да се заплати от НЗОК. Установил е процедурата за снабдяване и изписване на необходимите лекарства и консумативи, нужни за лечението на постъпилите пациенти, като лекарствата се закупуват от лицензирани доставчици, съхраняват се в МБАЛ, изписват се на основание предписания на лекуващите лекари в лекарствените листи, които се издават в три екземпляра. Във връзка с горното е приел, че фактурираните дейности за месец март 2015 г. са документалнообосновани с проверените документи: „История на заболяването“ и фактурите за доставени лекарства и консумативи. Настоящата инстанция кредитира изцяло заключението на вещото лице, като обосновано, компетентно изготвено и даващо отговор на поставените задачи. По отношение на броя пациенти, за чиято предоставена БМП е и претендираната сума, заключението се потвърждава и от приложения по делото списък с пациенти. Размерът на претендираната сума се потвърждава и от фактура с № 72/09.04.2015 г., както и от признанието на ответната страна, обективирано в отговора на исковата молба и други приложени документи, където е посочила, че надлимитната дейност за месец март е именно в размер на 21 888 лева.
Със Заповед № РД-09-02-69/31.03.2015 г. на Директора на РЗОК – Разград е била назначена комисия със задача да извърши проверка в ищцовото дружество относно контрол по изпълнението на сключения индивидуален договор от 25.02.2015 г. във връзка с надвишения среден процент на усвоени средства за първо тримесечие на 2015г. от утвърдените годишни стойности. Видно от представения констативен протокол от 02.04.2015 г. във връзка с извършената проверка се установява, че отчетените случаи са основно по клинични пътеки № 52, 151, 102, 116.2, 184.1, касаещи бронхопневмония на деца, хронични неврологични и сърдечно-съдови заболявания, както и токсо – инфекциозен и анемичен синдром при бременни жени по-голяма част, от които са насочени от Спешна медицинска помощ и респективно няма възможност те да бъдат включени в „листа на чакащите“. Посочено е, че хоспитализацията на пациенти на приема „спешен“ надвишават като сума утвърдените стойности за първото тримесечие на 2015 г.. В графа „описание на констатираните нарушения на договора“ не са посочени такива от страна на МБАЛ Кубрат.
Съдът, като съобрази доводите на страните и събраните писмени и гласни доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност, съгласно правилата на чл.235, ал.2 ГПК, намира за установено следното от правна страна във връзка с наведените във въззивните жалби пороци на оспорения съдебен акт и възраженията на въззиваемия.
Въззивната жалба е подадена в срока по чл.259, ал.1 ГПК, поради което е допустима, но разгледана по същество, е неоснователна.
Съгласно чл.269 ГПК въззивният съд се произнася служебно по валидността на решението, а по допустимостта – в обжалваната му част, като по останалите въпроси е ограничен от релевираните въззивни основания в жалбата.
Процесното първоинстанционно решение е валидно и допустимо.
След съвкупна преценка на събраните по делото доказателства въззивният съд намира, че предявеният иск по чл.79 ал.1 ЗЗД във вр. с чл.59 ал.1 от ЗЗО за сумата от 21 888 лева, е основателен и следва да се уважи, а първоинстанционното решение потвърдено. Съображенията за това са следните:
Основателността на предявения иск за заплащане на сумата от 21 888 лева – представляваща стойността на извършени медицински услуги и болнична помощ по клинични пътеки за м. март 2015 г. се обуславя от кумулативното наличие на следните предпоставки: валидно възникнало между страните договорно правоотношение, елемент от съдържанието, на което да е задължението на ответника да заплати стойността на реално извършена и отчетена болнична медицинска помощ в претендирания размер, настъпила изискуемост на задължението и релевирано неизпълнение от страна на задълженото лице. Липсата на една от предпоставките води до неоснователност на претенцията за реално изпълнение, предвидена в чл. 79, ал.1 ЗЗД.
С оглед разпоредбата на чл.154, ал.1 ГПК доказателствената тежест за установяване на фактите, съставляващи основание на иска и имащи характер на положителни такива, се носи от ищеца, който трябва да проведе пълно и главно доказване. По отношение на неизпълнението, което като отрицателен факт от действителността – а именно неосъществяване на дължимо поведение за престиране на съответната парична сума (плащане на дейности, извършени след изчерпване на установените лимити), е достатъчно твърдението на ищеца, като ответната страна НЗОК носи доказателствената тежест да установи положителния факт, който го изключва – точно изпълнение, каквото обаче ответникът не твърди, тъй като оспорва правната му сфера да е обременена от задължение да заплаща „надлимитни“ медицински дейности.
Безспорно е, че между страните по делото е сключен договор от 25.02.2015г., по силата на който „Многопрофилна болница за активно лечение - Кубрат” ЕООД, като изпълнител се е задължила да оказва на здравноосигурени лица по пар.2 ал.1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015г. и на лицата по пар.7 ал.1 от ЗБНЗОК за 2015 г. болнична медицинска помощ /БМП/ по клинични пътеки /КП/ от приложение № 5 към член единствен на Наредба № 40 от 24.11.2014г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, подробно посочени в договора /чл.1 ал.1 от договора/. НЗОК като възложител по договора се е задължила да заплаща за дейностите по ал.1.
Не се спори от страните по делото, че през месец март 2015 г. ищецът е оказал болнична медицинска дейност по клинични пътеки, посочени в договора. За част от извършената през месец март 2015 г. болнична медицинска дейност ответникът НЗОК е заплатил на ищеца сумата в размер на 179 182 лева и 24 787 лева по фактури № 18/09.04.2015 г. и № 19/14.04.2015 г. към които фактури са приложени спецификации с подробно описани дейности извършени по клинични пътеки. За извършената от ищеца също през месец март 2015 г. болнична медицинска дейност на стойност от 21 888 лева, посочена подробно в представената по делото спецификация, ответникът не е заплатил.
Въззивният съд приема, че ищецът е изправна страна по процесния договор, тъй като в изпълнение на задълженията си по договора по чл.1 и чл.5 от договора, е оказал болнична медицинска помощ на здравноосигурени лица по клинични пътеки, подробно посочени в спецификацията, които са включени в пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК съгласно Наредба №40/24.11.2004г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК /действала за процесния период/ и НРД за МД за 2015г., като всички КП за м. март 2015 г. на обща стойност 21 888 лева. Ответникът не оспорва, че болничната медицинска помощ на тази стойност е извършена от лечебното заведение. Едва пред въззивната инстанция посочва, че е невъзможно толкова висок процент от хоспитализираните пациенти от ищеца да бъдат спешни. Но с оглед на момента, в който е въведено това възражение относно броя на спешните случаи, настоящият съдебен състав намира, че не следва да бъде обсъждано, тъй като същото е преклудирано.
В отговора на исковата молба изрично ответникът признава, че за м. март 2015 г. дейността подадена от ищеца в ежедневните отчети по чл.32 от сключения договор между страните, е в размер на 225 857 лева, от които потвърдена за плащане дейност, посочена в месечното известие – 203 969 лева, отхвърлена от заплащане дейност на основание чл.32, ал.13, т.6 от договора между страните – 21 888 лева /сега претендираната сума/. Т.е. безспорно е, че сега претендираната сума е била надлежно заявена от ищеца, но ответникът е отказал да я заплати, позовавайки се на чл. 32, ал.13, т.6 от договора между страните, тъй като е приел че същата касае дейност надвишаваща стойността на чл.42 от договора. Следва да се вземе предвид и подаденото заявление с изх. № 141/09.04.2015 г. от ищеца до НЗОК, в което е поискано на основание чл.21, ал.4 от ПМС 57/2015 г. и т.13, /8/ т.1 от допълнително споразумение № 3/07.04.2015 г. към договора между двете страни, да бъде увеличен размера на месечната стойност за извършените медицински дейности през м. март 2015 г. и посоченото в писмо с изх. № 17/29-02-254/11.05.2016 г. изходящо от ответника и адресирано до ищеца, в което е отразено, че претендираната сума е за отчетената дейност над месечните стойности след прилагане на възможностите по чл. 8 от Правилата. Във връзка с горното ищецът е предприел необходимите действия за увеличаване на размера на месечната стойност за извършените медицински дейности през м. март 2015 г. с около 5 %, каквато възможност е предвидена, но независимо от това определената допълнителна сума не е била достатъчна за покриване на извършената от него БМП. Не на последно място в отговора на исковата молба ответникът признава, че на ищеца са изпратени електронни известия, в които е посочена дейността, която се приема за заплащане и тази, която е над утвърдените месечни стойности за съответния месец, като по този начин ответникът е изпълнил задължението си по чл.32, ал.11 от договора. Видно от посочената разпоредба, за да се стигне до изпращане от страна на ответника на месечно известие до ищеца, то последният следва да е изпълнил задълженията си да изпраща ежедневни електронни отчети за дейността, което на свой реди отново води до безспорния извод, че МБАЛ – Кубрат е изпълнила задълженията си по договора по отношение на отчета към НЗОК. Основанието, на което ответникът е отказал да заплати надлимитната дейност на ищеца е, че тя се отнася за „дейност, надвишаваща стойността по чл.42 от договора, т.е. за надлимитна дейност, а не за неизпълнение на задължението на ищеца да изпраща на ответника ежедневни отчети и такъв в края на месеца с приложените към тях документи за извършената от него дейност.
По повод на така изложеното, следва да се спомене, че с методиката по чл.55е ЗЗО не се определят видът, обемите и цените на медицинската помощ подлежаща на заплащане от НЗОК според чл.45 ЗЗО, а начинът, по който тя следва да бъде остойностявана и изплащана, т.е. с тях се определя фактическият състав на отчитането й пред касата, т.е. изискванията, които следва да се настъпили, за да се достигне до извод, че възложената работа е извършена, приета от възложителя и плащането е станало изискуемо. Така с изпращането на съответните отчети за процесния месец, ищецът е изпълнил договорното си задължение, а с приемането им от страна на възложителя - ответникът по делото, същият дължи заплащането им, предвидено в сключения между страните договор.
Във връзка с горното, съдът намира за неоснователно възражението на въззивника, че претендираните за плащане дейности не са отчитани в Здравната каса.
Реално предмет на спора е каква сума във връзка с предоставената медицинска помощ по клинични пътеки подлежи на заплащане от НЗОК. Той от своя страна е породен от това, че общата месечна стойност на тези пътеки превишава стойността на дейностите в болнична медицинска помощ определена в приложение № 2 от индивидуалния договор за м. март на 2015 г.
Съгласно чл.52 Конституцията на Република България, гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон. Предвидено е, че здравеопазването на гражданите се финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и от други източници при условия и по ред, определени със закон.
В тази връзка следва да са се спомене, че въпросите касаещи здравното осигуряване в държавата и свързаните с него обществени и правни отношения са уредени в Закона за здравното осигуряване.
Съгласно чл.1, ал.2 ЗЗО, здравното осигуряване е дейност по набирането на здравноосигурителни вноски и премии, управлението на набраните средства и тяхното разходване за заплащане на здравни дейности, услуги и стоки, предвидени в този закон, в националните рамкови договори (НРД) и в застрахователните договори.
Съгласно чл.2 ЗЗО, задължителното здравно осигуряване е дейност по управление и разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за заплащане на здравни дейности, което се осъществява от Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/ и от нейните териториални поделения - районни здравноосигурителни каси (РЗОК). Това според законодателя предоставя основен пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.
Следва да бъде посочено, че Бюджетът на НЗОК е основен финансов план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет. Неразделна част от същия е годишната стойност на разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от НЗОК.
В чл.24 ЗЗО е предвидено за какво следва да се разходват средствата от бюджета на НЗОК, а в чл.25 изрично е предвидено, че в същия задължително се предвижда резерв, включително и за непредвидени и неотложни разходи. Съгласно чл.26, ал. 2 ЗЗО със средствата от резерва се плащат разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания.
Съгласно чл.4 ЗЗО задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса. Наред с това, на здравноосигурените лица с чл.35 ЗЗО са предоставени права да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, без въведени ограничения на тази помощ.
От съпоставката на изложените до тук нормативни разпоредби, следва извод, че претендираните от ищеца субективни права са част от възникналото между ищеца и ответника правоотношение въз основа на разпоредбата на чл.59 и сл. ЗЗО, което е обусловено от предвиденото в чл.52 от КРБ право на гражданите на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ.
Именно за осъществяване на същото са приети и разпоредбите на ЗЗО, където на първо място е дадено определение за задължително здравно осигуряване в чл.2, а с чл.4 е предвидено, че същото гарантира на осигурените лица свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ, чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител. Съобразени с така дадената гаранция са и правата на лицата осигуряващи се задължително /ЗЗЛ/ в чл. 35 от ЗЗО.
Част от индивидуалните договори са цените на медицинските дейности, установени по реда на чл.55д ЗЗО. Неразделна част от договорите са и приложения за стойност на медицинските дейности за болнична медицинска помощ, за медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ, и/или за лекарствена терапия при злокачествени заболявания.
Безспорно е, че предвиденото в чл.52 от КРБ право може да бъде упражнено в рамките на бюджета на НЗОК за съответната година. Това обаче не значи, че разходването на бюджета за годината в един по ранен период лишава гражданите да се възползват от правата си по чл. 52 КРБ. По тази причина Разградският окръжен съд счита, че по принцип при възникване на такава ситуация за касата възниква задължението да използва суми от бюджетния си резерв. В подкрепа на това е и законодателното предвиждане на чл.26, ал.2 ЗЗО, където се споменава, че със средствата от резерва се плащат разходи в случаи на значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания, т.е. в случая водещото е осигуряване на предвиденото в Конституцията право на гражданите по чл.52, а не съблюдаване на фискалната дисциплина. В хода на тези разсъждения следва да се посочи, че изискването за посочване на стойността на дейностите в индивидуалните договори не следва при процесния тип правоотношения да се приравнява на обем на възложената за съответното лечебно заведение работа. До този извод се стига изхождайки от разпоредбата на чл.4 ЗЗО на ЗЗЛ, която гарантира не само свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, но и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса, т.е. не касата, а имащият нужда от лечение гражданин има правото да избира съответното лечебно заведение. Гражданинът от своя страна не е страна по споменатите индивидуални договори между НЗОК и лечебното заведение и по тази причина не може да се говори за възможност да се съобразява със същите и определената в тях месечна стойност. Това е съобразено с правото на свободен избор на лечебно заведение и изключва възможността да се говори за константно определяне на стойността на оказаната от болницата медицинска помощ по чл.45 ЗЗО. Това, още веднъж затвърждава, че така определените стойности са прогнозни и се включват като елемент от договорите за създаване на определена бюджетна дисциплина. Същата обаче, както вече се спомена не е водеща при даване отговор на въпроса дали за престирана от страна на лечебното заведение медицинска услуга за дейности по чл.45 ЗЗО същото има право на възнаграждение, ако е надвишен лимитът по съответното приложение към индивидуалния договор.
В процесния период са действали две методики. Първата е одобрена с ПМС № 94 от 24.04.2014 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл.55, ал.2, т.2 Закона за здравното осигуряване и е действала до 20.03.2015 г., когато е влязла в сила одобрената с ПМС № 57 от 16.03.2015 г. нова методика за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл.55, ал.2, т.2 Закона за здравното осигуряване.
Що се отнася до самата методика то според за Окръжен съд Разград, тя несъмнено има характер на акт по чл. 6, ал.1 от ЗНА и респективно от момента на влизането й в сила е задължителна за своите адресати. Това сочи, че те следва да се съобразяват с нея независимо от възможността в сключения индивидуален договор съгласно чл.24 НРД за 2015 г. да са залегнали правила по предходна такава.
В първата методика е имало изрично предвиждане за отхвърляне на плащането ако дейността надвишава стойността определена в приложение № 2 /чл. 17, ал.13, т.6 от Приложение 2 Б на Методиката/. Интересното обаче е, че за тези случаи в чл.22, ал.4 от Приложение 2 Б на Методиката има предвиждане за заплащане на тези дейности.
В действащата след 20.03.2015 г. нова Методика и съответно приложима при отчитането дейността за м. март на 2015 г. на първо място е отпаднало условието за отхвърляне на дейността поради превишаване стойностите залегнали в приложение №2 към индивидуалните договори /виж предвидените в чл.17, ал.12 от Приложение 2Б основания за отхвърляне/. Това е видно от цялостното съдържание на методиката и по-точно разпоредбата на чл.21, ал.4 от Приложение № 2Б на същата. В посочената разпоредба е предвидено, че при достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на изпълнителя на БМП за хоспитализации, с изключение на случаите на спешна диагностика и лечение, същият формира листа на чакащите съгласно чл.22 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. В случая, лечебното заведение не се е съобразило с тази възможност и е престирало съответната медицинска услуга. За настоящия съдебен състав, това неспазване на законовата разпоредба не може да игнорира факта на извършването й и съответно възникване на задължението за нейното заплащане от страна на НЗОК с оглед текста на чл.45 ЗЗО. В действителност, плащането на тези надлимитни стойности е дължимо, защото би станало факт или в един по- късен момент, ако пациентът се включи в листата на чакащите или за периода на м. март 2015 г. при условие, че пациентът избере да се лекува в друго здравно заведение, което не е превишило лимита си. От друга страна, дори да се установи такова разходване винаги НЗОК и по – точно НС може да се възползва от предвидената в чл.26, ал. от ЗЗО възможност за покриване на разходи при отклонения от бюджета.
По отношение на възражението на ответника, сега въззивник, че съгласно Решение № 2 от 22.02.2007 г. на Конституционния съд на Република България се гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни помощи, както и избор на изпълнител, договорил се с Касата и граматичното тълкуване на текста води до извода, че обхватът и обемът трябва да бъдат определени, т.е. не са неограничени. Прилагателното ,,определен” показва дадено, определена мяра, настоящият съдебен състав намира, че в конкретния случай не става въпрос за оказване на медицинска помощ от МБАЛ Кубрат извън определените по вид, обхват и обем пакети от здравна помощ. Безспорно от заключението на вещото лице се установи, че през март 2015 г. през МБАЛ – Кубрат са преминали пациенти с различни заболявания, съответно по 11 различни клинични пътеки и в различни отделения, като тези 52 случая са описани в спецификация за болничната медицинска помощ, като всеки вид клинична пътека е изчислена и съобразно договорената цена с договор № 170199/25.02.2015 г.. В самия договор са изброени „клиничните пътеки“. При съпоставка с приложената спецификация за болничната медицинска помощ от 31.03.2015 г., в която е посочена процесната сума, се установява, че извършената БМП от страна на МБАЛ Кубрат съответства на „клиничните пътеки“ посочени в самия договор в чл.1, ал.1, т.1, наименувана „по приложение № 16 „Клинични пътеки“.
Във връзка с горното въззивният съд намира, че следва да се извърши плащане и на надлимитните дейности, тъй като в договорите не е предвидена възможност след изчерпване на предварително определени стойности лечебното заведение да прекрати извършването на определените по договора дейности. Напротив, в чл.5 от Договора за оказване на болнична медицинска помощ е въведено изискване въззиваемият в качеството му на изпълнител да осигурява договорената болнична медицинска помощ на здравноосигурени лица, да разполага по всяка време на изпълнение на договора с медицински специалисти, да поддържа функционираща и изправна медицинска апаратура и оборудване, да не изисква заплащане или доплащане от здравноосигурени лица за дейност, предмет на договорите освен в изрично предвидени случаи и пр. От така посочените основни задължения на въззиваемия се установява, че НЗОК му е възложила изпълнението на дейностите, предмет на договорите като не е поставено ограничение на приема на ЗОЛ съобразно лимита на договорените средства, поради което задължение на НЗОК е да заплати стойността на тези лечения по силата на здравното осигуряване независимо, дали пациентите са приети по спешност или планово. Затова неоснователно е твърдението във въззивната жалба на ответника, че НЗОК отговаря само до размера на стойностите на извършените от ищеца дейности, предвидени в сключените между тях договори и допълнителни споразумения. Още повече, че няма спор за извършени от ответната страна плащания по процесния договор на част от сумите за процесния месец.
Предвид изложеното, въззивната инстанция намира, че решението на Районен съд Кубрат следва да бъде потвърдено, тъй като съдът е извършил подробно обсъждане и преценка на всички събрани по делото доказателства, въз основа, на което е стигнал до законосъобразни правни изводи, поради което при постановяването му първоинстанционният съд не е допуснал нарушение на материалния и процесуалния закон.
При този изход на правния спор, предмет на настоящото съдебно производство, на основание чл.78, ал.3 ГПК, в полза на въззиваемата страна следва да се присъдят сторените от нея съдебни разноски пред въззивната инстанция в размер на сумата от 2000 /две хиляда/ лева, представляваща платено възнаграждение за адвокат.
Така мотивиран, Разградският окръжен съд;
РЕШИ:
ПОТВЪРЖДАВА Решение № 195/06.12.2018 г., постановено по гр.д. № 184/2018 г. по описа на Районен съд Кубрат.
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр.София, ул. „Кричим“ № 1, представлявана от д-р Дечо Петров Дечев, ДА ЗАПЛАТИ на „МБАЛ – КУБРАТ“ ЕООД, ЕИК ********* със седалище и адрес на управление: гр. Кубрат, ул. „Княз Борис I“ № 12, представлявана от д-р П.Д.М.– управител, направените за въззивната инстанция разноски в размер на 2 000 /две хиляди/ лева, представляващи платено възнаграждение за адвокат, на основание чл. 81 и чл. 273 във връзка с чл. 78, ал.1 ГПК.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване пред ВКС в едномесечен срок от получаването по реда на чл.280 ГПК.
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЧЛЕНОВЕ: 1.
2.