Р Е
Ш Е Н
И Е
№ ………./…….12.2020 г., гр.
Варна
В ИМЕТО НА
НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД -
ГР.ВАРНА, двадесет и втори състав в открито съдебно заседание на седемнадесети
ноември две хиляди и двадесета година в състав:
Председател: Янка Ганчева
при секретаря Анна
Димитрова, като разгледа докладваното от съдия Ганчева административно дело № 2269 по описа за 2020 год.,
за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на
чл. 145 и следващите от Административно процесуалния кодекс (АПК) и е
образувано по жалба на „Дентален център I - Варна" ЕООД, със седалище и адрес на
управление: гр. //// бул. „////“ № ///, представлявано от д-р С Д - управител,
чрез адв. Н., против Заповед №РД-11-485/5/21.08.2020 г. на Директора на РЗОК -
Варна, с която на дружеството са наложени пет финансови неустойки в размер на
по 50 лв., на осн. чл. 148 ал.1 от НРД за ДД между НЗОК и БЗС за 2018 г., три
финансови неустойки в размер на по 50 лв., на осн. чл. 149 ал.1 от НРД №
РД-НС-01-3 от 23.12.2019 т., за ДД между НЗОК и БЗС за 2020-2022 г., десет
финансови неустойки в размер на по 50 лв. на осн. чл. 153 ал.1 т.1 от НРД №
РД-НС-01-3 от 23.12.2019 т., за ДД между НЗОК и БЗС за 2020-2022 г. Определен е
14 дневен срок от връчване на заповедта да се преведе сумата от общо 90
лв. по сметка на РЗОК - Варна.
В жалбата се релевират
доводи за незаконосъобразност на оспорената заповед, поради допуснати нарушения
на процесуалните правила и материалния закон. Твърди се, че заповедта по т.1 до
т.9 не кореспондира с направените по Протокол № РД-11-485/17.07.2020 г.
констатации, такива въобще липсват в протокола. Наложените със заповедта
санкции визират нарушени критерии за качество и достъпност в извънболничната
дентална помощ, съгласно чл. 98 ал.1 от НРД от 23.12.2019 г., като нарушенията
са свързани с изискванията за работата с първична медицинска документация.
Всички констатации касаят пациенти с диагнози О71, УУИ /психични заболявания/,
и G-40.6 - епилепсия. Изводите
за нарушаване на критериите за качество и достъпност в извънболничната дентална
помощ, както и за надхвърляне на обема дентални дейности са изцяло
неоснователни. При посочените пациенти денталните дейности се извършват под
обща анестезия и са изцяло заплатени от НЗОК, без ограничение на обема дентални
дейности. Спецификата в обслужването на тази категория пациенти, сочи, че
посещенията при дентален лекар не са регулярни. налице е разписана процедура, по
силата на която лекарят по дентална медицина следва да насочи своя пациент към
медик със специалност "Психиатрия" и към специалист по
"Анестезиология и интензивно лечение". Проведените консултации
показват необходимостта от лечение под обща анестезия на лицето до 18 г. имащо
психични заболявания. Лекарят по дентална медицина насочва своя пациент към
определено лечебно заведение, имащо договорни отношения с НЗОК за оказване на
специализирана извънболнична дентална помощ под обща анестезия. Такава дентална
помощ на територията на община Варна се извършва само в „Дентален център I - Варна" ЕООД, като лечебно заведение,
отговарящо на изискванията на чл. 75 от НРД от 23.12.2019 г. Предвид
специфичния режим на планиране посещенията на лицата при дентален лекар, при
денталното им обслужване се налага да бъде извършено своевременно санирани на
всички проблемни зони, констатирани при снемане на зъбния статус.
По отношение на
констатациите за извършени обтурации на един и същи зъб на ЗОЛ в
дванадесетмесечен срок по чл. 98 ал.1 от НРД, сочи, че често в денталната
практика се случва откриването на кариеси на различни повърхности на един и
същи зъб, което налага поставяне на повече от една обтурация. Не е допуснато
нарушение при описване в АЛ на извършените манипулации, тъй като от медицинска
гледна точка един зъб може да има кариозен дефект върху 5 повърхности. Тази
категория лица търсят помощ с болка с
неясен произход и едва след въвеждането им под наркоза се установява оралния им
статус който се обективира в АЛ. Тези пациенти разчитат изцяло на поемане на
разходите по дентално лечение на НЗОК, извършването на обтурация само на един
кариес и изчакване на срока указан в чл. 98 ал.1 от НРД за обтуриране на
следващ кариес, би довело до усложнения от пулпит, лечението на които струва
много по-скъпо. Освен това усложненията, довели до екстракция на зъб, биха
затруднили допълнително пациента. Храненето, както и приемането на медикаменти
допълнително оказват негативно влияние върху зъбното им здраве. В нормата на
чл. 97 т.4 от НРД е предвидено критериите за спазване на установеното
времетраене на оказаната дентална помощ да не се отнасят за лечението на лица
до 18 г. възраст с психически заболявания. Съгласно чл. 104 ал.2 от същия
договор всяко ЗОЛ под 18 годишна възраст с психически заболявания, потърсило
дентална помощ, има право да получи дейностите без ограничение на обема.
Предвид изложеното неоснователно е позоваването на нормата на чл. 98 ал.1 от
НРД, предвид наличието на специална разпоредба, а именно тази на чл. 104 ал.2
от договора. Излага доводи, че проверката е извършена от лица, които не
притежават материална компетентност да осъществяват контрол по изпълнение на
договор с НЗОК за оказване на дентална помощ. Съгласно чл. 5 ал.2 от Инструкция
№ РД-16-31 от 23.06.2016 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по
чл. 72 ал.2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО, длъжностните лица по чл. 72 ал.2 от ЗЗО,
които нямат образователно-квалификационна степен магистър по медицина, нямат
правомощията по чл. 73 ал.1 т.7 от ЗЗО, а именно да проверяват съответствието
на дейността на изпълнителите с критериите за достъпност и качество на
медицинската помощ, регламентирани в НРД.
В случая проверката е извършена от длъжностни лица - контрольори в сектор
ДКСИМП при РЗОК, които не притежават медицинско образование и не са компетентни
да извършват проверки в обхват изпълнение на критериите за достъпност и
качество на медицинската помощ, регламентирани в НРД. В този смисъл са
допуснати съществени процесуални нарушения, а констатациите са незаконосъобразни.
предвид изложеното моли да се отмени заповедта. В с.з. процесуалния
представител на жалбоподателя поддържа жалбата. В депозирани писмени бележки
сочи, че съгл. чл. 26 ал.2 от НРД изпълнителите на дентална помощ оказват
договорените дентални дейности съгласно критериите за качество на денталната
помощ и те са: орален статус - пълен и правилно вписан, диагноза - пълна и
правилно вписана, съобразен с диагнозата лечебен метод, оформяне на оклузалната
повърхност и контакта на обтурацията със
съседния зъб, оформяне на обтурацията в гингивалната основа, правилно
проведено ендодонтско лечение, ефективност на проведеното обезболяване,
правилно проведено лечение на възпалителното заболяване, правилно проведено
лечение за възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостно
обезъбени ЗОЛ с цяла плакова горна и/или долна зъбна протеза. Тези разпоредби
не кореспондират с направените от проверяващия екип и възпроизведени в
оспорения кат констатации за извършени повече от една обтурация на един зъб в рамките
на по-малко от 12 месеца. При извършените прегледи и лечение не е допуснато
нарушение на критериите за достъпност и качество в денталната помощ. По делото
не се спори за обема на денталната дейност, който в случая е неограничен за
пациенти под 18 г. със съпътстващи психични заболявания, за качеството на
извършените дентални дейности, което органа счита за нарушено, тъй като е
констатирано, че в рамките на по-малко от 12 м. за отчетени обтурации на един и
същи зъб на ЗОЛ. Един зъб може да има кариозен дефект на повече от една
повърхност , в случая такива са случаите предмет на заповедта. Фактът, че НЗОК
заплаща за код на конкретен зъб, а няма номенклатура за отделните повърхности
на всеки зъб е празнота, която рефлектира върху изпълнителя на дентална помощ.
Липсата на установеност дали манипулацията е извършена на една и съща
повърхност на зъба или на различни такива в рамките на 12 месечния период,
прави констатациите на проверяващия екип неоснователни и немотивирани. Към момента на проверката е актуална
инструкция от 9.06.2020 г., като разпоредбите на предходната инструкция са
изцяло възпроизведени в новата, ясно е разписано, че длъжностните лица по чл.
72 ал.2 от ЗЗО, които нямат образователно-квалификационна степен магистър по
медицина, нямат правомощията по чл. 73 ал1 т.7 от ЗЗО да проверяват
съответствието на дейността на изпълнителите с критериите за достъпност и
качество на медицинската помощ, регламентирани в НРД. В случая контрольорите
извършили проверката нямат необходимото образование, поради което констатациите
им са незаконосъобразни. В случая е
въпрос на медицинска интерпретация на извършено лечение, като липсата на
компетентност на проверяващите е съществено нарушение- Въпреки направеното от
дружеството възражение в тази насока и искане за изпращане на спора за решаване
от Арбитражна комисия, съгласно чл. 75 от ЗЗО, такава
комисия не е сформирана, което също опорочава процедурата. По изложените доводи
моли да се отмени заповедта и да се присъдят сторените по делото разноски.
Ответникът – Директорът на РЗОК – Варна, чрез процесуален
представител оспорва жалбата и моли за нейното отхвърляне като неоснователна и
недоказана. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Сочи, че
при извършена проверка от контролните органи е установено, че по отношение на
осем лица при оказване на медицинска помощ лечебното заведение не е спазило
реда за работа с медицинската документация, като липсва подпис на пациента за
информирано съгласие. Съгласно рамковия договор - нормата на чл. 124 ал.3 тези документи
се изготвят съгласно реквизитите, изрично посочени в приложение № 2 към същия,
като подписа на пациента е един от тези реквизити. Нормата е императивна и не
налага различно тълкуване или изключение от правилото. За останалите нарушения
контролните органи са установили, че е нарушено качеството на оказване на
медицинската помощ, като по отношение на тези три ЗОЛ в различен период от
време, в рамките на по-малко от 12 месеца е извършена обтурация, с която
всъщност е нарушена гаранцията за качество на оказаната дентална помощ.
Съгласно чл. 98 ал.1 от Рамковия договор
извършените и отчетените дейности, с изключение на пулпит и пародонтит
са за срок от 12 последователни месеца от датата на извършване на дейността. От
медицинската документация и отчетените амбулаторни листи е видно, че се касае
за нарушена гаранция за качество. Действително има неограничен обем на дентални
дейности, предоставени на лица с психически заболявания, но в случая санкцията
не е за оказан обем, не става въпрос за лимит а за гаранция за качество. Това,
че пломбите са извършени на различни повърхности на съответния зъб, следва да
се има предвид, че съгласно Рамковия договор за дентална дейност, НЗОК не
заплаща за определена повърхност на зъб, а по код на конкретен зъб. Сочената от
жалбоподателя инструкция не е приложима за периода, в който са извършени
нарушенията, а касае период от 2020 г., когато има нова инструкция. В чл.5 ал.2
от същата са визирани конкретни критерии
за качество в чл. 59в от ЗЗО, нарушенията от категорията на констатираните не
попадат в хипотезата на чл. 59в от ЗЗО, поради което жалбата е неоснователна.
Съдът след като
се съобрази по отделно и по съвкупност със събраните по делото доказателства,
прие за установено от фактическа страна
следното:
Между страните е сключен ИД № 030789/5.02.2020 г. вр. ИД
№ 0307879/9.05.2018 г с НЗОК.
Административното производство по издаване на оспорвания
акт е започнало със Заповед № -РД-11-485/17.07.2020 г., издадена на основание
чл. 72 ал.3, вр. чл. 20 ал.1 т.2 от ЗЗО и §6 от ПЗР на НРД № РД-НС-01-3 от
23.12.2019 г. за ДД между НЗОК и БЗЛ за 2020-2022 г. с която Директорът на
РЗОК-Варна е
наредил да бъде извършена проверка на
„Дентален център I -
Варна" ЕООД, със седалище и адрес на управление: гр. //// бул. „////“ №
///, представлявано от д-р С Д - управител, по изпълнение на ИД №
030789/5.02.2020 г. вр. ИД № 0307879/9.05.2018 г с НЗОК. Със същата заповед е
разпоредено проверката да бъде извършена от Л Н и В Бконтрольори в сектор
ДКСИМП при отдел ДКИМДП
Въз основа на извършената
проверка по заповедта на директора на РЗОК е издаден констативен протокол
№РД-11-485/1/31.07.2020 г., подписан от Н и Б .
При извършената проверката
е констатирано:
1.) Установено е нарушение
на чл. 124 ал.1 от НРД за ДД между НЗОК и БЗС за 2018 г. в следните амбулаторни
листи:
АЛ № 693/16.09.2019 на ЗОЛ Н А П , издаден от
д-р Р Д ,
АЛ № 857/10.12.2019 г. на
ЗОЛ С В П, издадена от д-р П Р;
АЛ № 759/5.11.2019 г. на
ЗОЛ Д Ц Д , издадена от д-р С К;
АЛ № 832/4.12.2019 г. на
ЗОЛ М М М, издаден от д-р С К.
АЛ № 840/9.12.2019 на ЗОЛ Я
К Я , издаден от д-р С К.
В описаните амбулаторни листи липсва подпис на
пациент/родител, настойник/приемен родител/ за информирано съгласие за
извършените дентални дейности, назначената терапия и очакваните резултати.
В протокола е отразено, че
съгласно изискванията на приложение № 2 към НРД за ДД между НЗОК и БЗС за 2018
г. амбулаторния лист е предназначен за попълване от лекар по дентална медицина
при посещение на лице, получило дентална помощ и съдържа задължителен реквизит
- подпис, с който пациента удостоверява информираност за извършените дентални
дейности, назначената терапия и очакваните резултати.
2.) Установено е нарушение
на чл.124 ал.3 от НРД № РД-НС-01-3 от 23.12.2019 за ДД между НЗОК и БЗС за
2020-2022 г. в следните амбулаторни листи:
АЛ № 257/21.04.2020 г. на
ЗОЛ А С М , издаден от д-р С К;
АЛ № 99/4.03.2020 г. на ЗОЛ Т А Г,
издаден от д-р Т Й ;
АЛ № 116/12.03.2020 г. на
ЗОЛ А Б А , издаден от д-р Т Й
В описаните амбулаторни листи липсва подпис на
пациент/родител, настойник/приемен родител/ за информирано съгласие за
извършените дентални дейности, назначената терапия и очакваните резултати.
В протокола е отразено, че
съгласно изискванията на приложение № 2 към от НРД № РД-НС-01-3 от 23.12.2019
за ДД между НЗОК и БЗС за 2020-2022 г. амбулаторния лист е предназначен за
попълване от лекар по дентална медицина при посещение на лице, получило
дентална помощ и съдържа задължителен реквизит - подпис, с който пациента
удостоверява информираност за извършените дентални дейности, назначената
терапия и очакваните резултати.
Съгласно чл. 124 ал.3 от същия НРД, първичните документи по ал.1 т.1-9
се изготвят съгласно изисквания и реквизити, посочени в приложение №2.
3.) Установено е нарушение
на чл.98 ал.1 от НРД № РД-НС-01-3 от
23.12.2019 за ДД между НЗОК и БЗС за 2020-2022 г. в следните амбулаторни листи:
АЛ № 33/23.01.2020 г. на
ЗОЛ З Е И , издаден от д-р Т Й , отразена е дентална дейност: обтурация с
амалгама или химичен композит /код 301/ на 16-ти зъб, като в последните 12
последователни месеца е отразена и
отчетена с АЛ № 128/2.04.2019 г. за обтурация на същия зъб.
АЛ № 33/23.01.2020 г. на
ЗОЛ З Е И , издаден от д-р Т Й , отразена е дентална дейност: обтурация с
амалгама или химичен композит /код 301/ на 17-ти зъб, като в последните 12
последователни месеца е отразена и отчетена с АЛ № 128/2.04.2019 г. за
обтурация на същия зъб.
АЛ № 33/23.01.2020 г. на
ЗОЛ З Е И , издаден от д-р Т Й , отразена е дентална дейност: обтурация с
амалгама или химичен композит /код 301/ на
36-ти зъб, като в последните 12 последователни месеца е отразена и
отчетена с АЛ № 128/2.04.2019 г. за обтурация на същия зъб.
АЛ № 133/27.05.2020 г. на
ЗОЛ Е Д Е , издаден от д-р М Н , отразена е дентална дейност: обтурация с
амалгама или химичен композит /код 301/ на 16-ти зъб, като в последните 12
последователни месеца е отразена и отчетена с АЛ № 121/4.06.2019 г. за
обтурация на същия зъб.
АЛ №133/27.05.2020 г. на
ЗОЛ Е Д Е , издаден от д-р М Н , отразена е дентална дейност: обтурация с
амалгама или химичен композит /код 301/ на 26-ти зъб, като в последните 12
последователни месеца е отразена и отчетена с АЛ № 121/4.06.2019 г. за
обтурация на същия зъб.
АЛ №133/27.05.2020 г. на
ЗОЛ Е Д Е , издаден от д-р М Н , отразена е дентална дейност: обтурация с
амалгама или химичен композит /код 301/ на 36-ти зъб, като в последните 12
последователни месеца е отразена и отчетена с АЛ № 121/4.06.2019 г. за
обтурация на същия зъб.
АЛ №133/27.05.2020 г. на
ЗОЛ Е Д Е , издаден от д-р М Н , отразена е дентална дейност: обтурация с
амалгама или химичен композит /код 301/ на 46-ти зъб, като в последните 12
последователни месеца е отразена и отчетена с АЛ № 121/4.06.2019 г. за
обтурация на същия зъб.
АЛ № 158/26.06.2020 г. на
ЗОЛ М И К, издаден от д-р М Н , отразена е дентална дейност: обтурация с
амалгама или химичен композит /код 301/ на 16-ти зъб, като в последните 12
последователни месеца е отразена и отчетена с АЛ № 239/28.10.2019 г. за
обтурация на същия зъб.
АЛ № 158/26.06.2020 г. на
ЗОЛ М И К, издаден от д-р М Н , отразена е дентална дейност: обтурация с
амалгама или химичен композит /код 301/ на 26-ти зъб, като в последните 12
последователни месеца е отразена и отчетена с АЛ № 239/28.10.2019 г. за
обтурация на същия зъб.
АЛ № 158/26.06.2020 г. на
ЗОЛ М И К, издаден от д-р М Н , отразена е дентална дейност: обтурация с
амалгама или химичен композит /код 301/ на 46-ти зъб, като в последните 12
последователни месеца е отразена и отчетена с АЛ № 239/28.10.2019 г. за
обтурация на същия зъб.
Преценено е, че са налице
нарушения на критериите за качество и достъпност в извънболничната дентална
помощ, съгласно чл. 98 ал.1 от НРД № РД-НС-01-3 от 23.12.2019 за ДД между НЗОК
и БЗС за 2020-2022 г., тъй като съгласно нормата извършените и отчетени
дейности, с изключение на последвали усложнения на същите в пулпити и
периодонтити и лечението на пулпити и периодонтити са за срок 12 последователни
месеца от датата на извършване на дейността. При проверката са констатирани
неоснователно получени суми, за което е съставен протокол за неоснователно
получени суми, които на осн. чл. 76б ал.1 от ЗЗО, ЛЗ за СИДП следва да
възстанови.
Констативния протокол е
връчен на жалбоподателя на 31.07.2020 г.
По делото са приложени
заверени копия от цитираните амбулаторни листи.
На 31.07.2020 г. е
изготвена докладна записка от Н - контрольор в сектор ДКСИМП при отдел КСИМДП,
с която е изпратена по компетентност преписката и е предложено ЛЗ за СИМП
"Дентален център I -
Варна" ЕООД да бъдат наложени санкции финансови неустойки.
На 31.07.2020 г. е изготвен
протокол за неоснователно получени суми №РД-11-485/2/31.07.2020 г, като на осн.
чл. 76б ал.1 от ЗЗО дружеството жалбоподател следва да възстанови сумата от
514.10 лв.
Против протокола за
неоснователно получени суми в законоустановения
срок е подадено Възражение до Директора
на РЗОК-Варна, наведени са възражения, идентични с тези в настоящата жалба,
направено е искане спора да се изпрати за решаване от арбитражна комисия,
включващи лекари по дентална медицина.
По делото липсват
доказателства за депозирано възражение против констативен протокол
№РД-11-485/1/31.07.2020 г.
По делото са представени
амбулаторни листи на ЗОЛ З А , видно от който лицето е с умерена умствена
изостаналост, на ЗОЛ Е Е - лицето е с диагноза тежка умствена изостаналост,
значително нарушение на поведението, на ЗОЛ М К- лицето е с фобийно тревожно
разстройство в детството, с диагноза
други емоционални разстройства в детството.
Въз основа на съставения
констативен протокол, Директорът на РЗОК Варна е издал Заповед № РД-11-485/5 от
21.08.2020 г., с която на осн. чл. 74 ал.5 от ЗЗО и чл. 155 ал.1 от НРД №
РД-НС-01-3 от 23.12.2019 г. за ДД между НЗОК и БЗС за 2020-2022 г. на жалбоподателя са наложени пет финансови
неустойки в размер на по 50 лв., на осн. чл. 148 ал.1 от НРД за ДД между НЗОК и
БЗС за 2018 г., три финансови неустойки в размер на по 50 лв., на осн. чл. 149
ал.1 от НРД № РД-НС-01-3 от 23.12.2019 т., за ДД между НЗОК и БЗС за 2020-2022
г., десет финансови неустойки в размер на по 50 лв. на осн. чл. 153 ал.1 т.1 от
НРД № РД-НС-01-3 от 23.12.2019 т., за ДД между НЗОК и БЗС за 2020-2022 г.
Заповедта е връчена на
дружеството-жалбоподател на 24.09.2020 г.
Жалбата до съда е
депозирана в РЗОК-Варна по пощата, видно от приложения плик с пощенско клеймо
на 5.10.2020 г.
Изложената фактическа
установеност налага следните правни
изводи:
Жалбата е депозирана против подлежащ на обжалване
индивидуален административен акт, в
законоустановения срок, от надлежна страна-адресат на заповедта и пред
надлежния съд, жалбата против заповедта се явява допустима за разглеждане по
същество.
Жалбата е частично основателна.
Съдът не констатира пороци,
които да обуславят нищожност на оспорения административен акт.
Съгласно разпоредбата на
чл.72, ал.2 от ЗЗО, контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на
медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от
длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на
НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК
– контрольори, като управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно
лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от
РЗОК с участието на служители на НЗОК. Според разпоредбата на чл.72, ал.3 от ЗЗО, служителите на НЗОК по ал.2 могат да извършват проверки на територията на
цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него
длъжностно лице, съответно, служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват
проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или
на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на
съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на
НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице, като за издаване на заповедта
на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК,
контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са
служители.
През 2018 год. е сключен и
подписан НРД за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна
каса, от една страна и Българския лекарски съюз, в разпоредбата на §2 от ПЗР на
същия изрично е посочено, че този рамков договор влиза в сила от 01.04.2018
год. с изключение на медицинските дейности, за които наредбата по чл.45, ал.2
от ЗЗО предвижда друга дата за влизане в сила, различна от 01.04.2018 год.
Съгласно чл.54, ал.6 от ЗЗО, националните рамкови договори по чл.53, ал.1,
съответно анексите по чл.53, ал.3, се приемат не по-късно от последния работен
ден на съответната текуща година и влизат в сила от 1 януари на съответната
следваща календарна година и трябва да са съобразени с бюджета на НЗОК за
годината, за която се отнасят, а съгласно чл.54, ал.8 от ЗЗО, когато
Националният рамков договор за медицинските, съответно за денталните дейности и
анексите към тях не бъдат приети при условията, по реда и в сроковете,
определени в този закон, се прилагат действащите до момента НРД и анекси към
тях. През 2019 год. не е приет и подписан нов НРД за медицинските дейности за
2019 год., като между НЗОК и БЛС са подписани три договора за изменение и
допълнение на НРД за медицинските дейности за 2018 год. В последствие е
подписан НРД № РД-НС- от 23.12.2019 г. за ДД между НЗОК и БЗС за 2020 - 2022 г.
В двата посочени НРД
са регламентирани условията и реда за
контрол по изпълнението на договорите за оказване
на специализирана извънболнична дентална
помощ. В изпълнение на правомощията си по чл.74 ал.5 от ЗЗО, директорът на РЗОК
– Варна е издал оспорената заповед, с която е наложил на жалбоподателя 18,
санкции „финансова неустойка”, всяка по размер на по 50 лв. , като осем от
санкциите са за нарушения на установените изисквания за работа с медицинска
документация, а десет санкции са за нарушения на критериите за качество и
достъпност в извънболничната дентална помощ. Предвид тази
нормативна уредба, при така събраните по делото
доказателства съдът намира, че оспорения акт е издаден от материално и
териториално компетентен орган, в кръга на правомощията му, в предвидената от
закона форма, т.е. при спазване на законовите изисквания за форма и съдържание.
По наведените доводи за допуснати съществени процесуални правила, съдът
прецени следното:
Жалбоподателят твърди, че заповедта по т.1 до т.9 не кореспондира с
направените по Протокол № РД-11-485/2/17.07.2020 г. констатации и такива
въобще липсват в протокола. Следва да се посочи, че настоящата заповед е
издадена въз основа на констатации посочени в Констативен протокол № РД-11-485/1/17.07.2020 г., а не сочения от
жалбоподателя, който е всъщност протокол за неоснователно получени суми от
извършване на контрол по изпълнението на договорите с изпълнителите на дентална
помощ. Констатираните нарушения в т.1 до т.9 от заповедта са подробно описани в
протокол № РД-11-485/1/17.07.2020
г., поради което доводите на жалбоподателя са несъстоятелни.
Съдът не споделя доводите на жалбоподателя, че макар и да е депозирано
възражение, случая не е разгледан от арбитражна комисия. Видно от приложените
по делото доказателства, дружеството жалбоподател е депозирал възражение против
Протокол № РД-11-485/2/17.07.2020
г., а не против Протокол 11-485/1/17.07.2020
г. Съгласно чл.
74, ал. 5 от ЗЗО, в случаите, когато
лицето не оспори констатациите на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2
или изразеното от него становище не съдържа възражения по направените от
длъжностното лице по чл.74, ал. 3 констатации, управителят на НЗОК, съответно
директорът на РЗОК издава заповед, с която налага санкция. Такъв е и настоящият
случай, жалбоподателя не е депозирал възражение против съставения протокол, т.е. липсва оспорване на
констатациите, поради което въпроса не е отнесено за решаване от арбитражна
комисия. В случай на липса на депозирано възражение, разглеждането на спора от
арбитражна комисия не е предвидено като елемент от производството и
констатациите се считат за верни, като не подлежат на последваща преценка по
същество нито от директора на РЗОК, нито от съда, разглеждащ жалбата. Това
разбиране се налага при системното тълкуване на разпоредбата на чл.74, ал.5 от ЗЗО, в условията на която директорът на РЗОК е задължен да санкционира
нарушителя на база неоспорените правни и фактически констатации, т.е. той
действа в условията на обвързана компетентност. Предвид изложеното не е налице
соченото от жалбоподателя нарушение.
В случая формулировката на задачата дадена в заповедта за
извършване на проверка е обща. Съдът счита, че част от поставената задача може
да се извърши от всеки един контрольор назначен в сектор ДКСИМП при отдел ДКИМДП, назначените контрольори Н и Б имат правомощия да извършат контрол относно изискванията за работа с медицинска
документация, касаещи отразените
нарушения в т.1 до т.8 от заповедта. Съгласно чл. 73 ал.1, т.2 от ЗЗО
контролните органи по чл. 72 ал.2 имат право да проверяват отчетните документи
на изпълнителите на медицинска или дентална помощ, регламентирани в НДР. С
оспорения акт в т.1 до т.8 са наложени финансови неустойки за нарушения на
установените изисквания за работа с медицински документи, от приложените по
делото осем броя амбулаторни листи е видно, че същите не са изготвени съгласно
изискванията на Приложение №2 на съответното НРД, липсва задължителен реквизит
- подпис, с който пациентът удостоверява информираност за извършените дентални
дейности, назначената терапия и очакваните резултати, което съставлява
нарушение съответно на чл.
124 ал.1 от НРД за ДД между НЗОК и БЗС за 2018 г. или на чл.124 ал.3 от НРД № РД-НС-01-3 от
23.12.2019 за ДД между НЗОК и БЗС за 2020-2022 г. Всички цитирани в т.1 до т.8 от заповедта
амбулаторни листи са приложени по делото и съдът констатира от
същите, че в тях действително не е попълнен посочения реквизит. Липсата на
посочените реквизити към момента на проверката не се оспорва от
жалбоподателя. Предвид изложеното съдът
приема, че при издаване на заповедта в
частта на от т.1 до т.8 не са допуснати нарушения на материалния и процесуалния
закон, поради което жалбата в тази част е неоснователна.
Но не така стоят нещата по отношение на установените нарушения
от т.9 до т.18 включително в заповедта. В нормата на чл. 73 ал.1 т.7 от ЗЗО е
посочено, че контрольорите имат право да проверяват съответствието на дейността на
изпълнителите с критериите за достъпност и качество на медицинската помощ,
регламентирани в НРД в съответствие с чл. 59в, но от друга страна съгласно
Инструкция № РД-16-31/ 23.02.2016г. за условията и реда за осъществяване на
контрол, утвърдена от управителя на НЗОК, осъществяващите контрол върху
изпълнителите на медицинска помощ за съответствие с изискванията за качество по
чл. 59в от ЗЗО длъжностни лица, следва задължително да са лекари, аналогично е
решен и въпроса в Инструкция № РД-16-43/9.06.2020 г. - нормата на чл. 5 ал.1 и
ал.2 сочат, че при осъществяване на контрол върху изпълнителите на медицинска
помощ длъжностните лица по чл. 72 ал.2 от ЗЗО, които нямат
образователно-квалификационна степен магистър по медицина, нямат правомощия по
чл. 73 ал.1 т.7 от ЗЗО. В случая преценката за качество и достъпност на
извънболничната дентална дейност е извършена от лица, за които няма данни за
квалификацията им. Предвид изложеното, съдът приема, че контрольорът без необходимата образователно-квалификационна
степен магистър е лишен от правомощие да констатира факти и обстоятелства във
връзка с качеството и достъпността на извънболничната дентална помощ. Предвид
липсата на компетентност на двамата контрольори за извършване на контрол за
качество и достъпност на денталната дейност, на практика е налице липса на съставен протокол от компетентни лица за
установяване на нарушенията. Така констатирания порок е особено съществен и
неотстраним, рефлектиращ и върху последващите извършени процесуални действия в
производството, водещ и до незаконосъобразност на оспорената заповед, в частта
на наложените финансови неустойки по т.9 до т.18 включително.
При този изход на спора и предвид своевременно
направеното искане, съдът намира, че на основание чл. 143, ал. 1 от АПК на
жалбоподателя следва да се присъдят направените по делото разноски в размер на
50 лева, за заплатена държавна такса.
Водим от горното, съдът
Р Е Ш
И :
ОТХВЪРЛЯ жалбата на "Дентален
център I - Варна" ЕООД, със седалище и адрес на
управление: гр. //// бул. „////“ № ///, представлявано от д-р С Д -
управител, против Заповед
№РД-11-485/5/21.08.2020 г. на Директора на РЗОК - Варна, в частта, с която в
т.1 до т. 8 на дружеството са наложени пет финансови
неустойки в размер на по 50 лв., на осн. чл. 148 ал.1 от НРД за ДД между НЗОК и БЗС за
2018 г., три финансови неустойки в размер на по 50 лв., на осн. чл. 149 ал.1 от
НРД № РД-НС-01-3 от 23.12.2019 г., за ДД между НЗОК и БЗС за 2020-2022 г..
ОТМЕНЯ по жалба на "Дентален център I - Варна" ЕООД, със седалище и адрес на управление: гр.
//// бул. „////“ № ///, представлявано от д-р С Д - управител, Заповед №РД-11-485/5/21.08.2020 г. на
Директора на РЗОК - Варна, в частта с която на дружеството в т.9 до т.18 са
наложени десет
финансови неустойки в размер на по 50 лв. на осн. чл. 153 ал.1 т.1 от НРД №
РД-НС-01-3 от 23.12.2019 г., за ДД между НЗОК и БЗС за 2020-2022 г.
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна
каса – Варна да заплати на "Дентален
център I - Варна" ЕООД, със седалище и адрес на
управление: гр. //// бул. „////“ № ///, представлявано от д-р С Д -
управител, сумата в размер на 50 /петдесет/ лева съставляваща разноски по делото.
Решението подлежи на касационно обжалване в 14 /четиринадесет/ дневен
срок от получаване на съобщението от страните пред Върховен административен
съд.
С Ъ Д И Я: