Р
Е Ш Е Н И Е №
В
името на народа
гр.
Кърджали, 17.05.2023г.
Административен съд - Кърджали,
в публично съдебно заседание на двадесет и четвърти април две
хиляди двадесет и трета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: МАРИЯ БОЖКОВА
При секретаря Мариана Кадиева
като разгледа докладваното от съдия Божкова
административно дело № 83/
2023г. И за да
се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.145 и сл. от АПК, във връзка с чл.76, ал. 5 от Закона за
здравното осигуряване ( ЗЗО).
Образувано е по жалба на Многопрофилна
болница за активно лечение ( МБАЛ) „ Д-р Атанас Дафовски”
АД – ***, подадена чрез изпълнителния
директор на лечебното заведение. Оспорва се Заповед за налагане на санкции, №
РД-21-27/ 16.01.2023 г. на директора на РЗОК – Кърджали, в частта по т.т.1,2,3 и 11 с която за четири случая, описани като
нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ, са наложени
санкции финансова неустойка в размер на 200 лв. за всяко от нарушенията, или в
общ размер на 800 лв.
Изложени са съображения за
незаконосъобразност на оспорените части от административния акт, като
постановен при неправилно приложение на материалния закон и допуснати
съществени нарушения на процесуалните правила, без да са посочени конкретни
пороци на административното производство по издаване на заповедта. Твърди се,
че дейностите, описани в т.т.1,2,3 и 11 от заповедта,
са действително и реално извършени при спазване изискванията на НРД за
2020-2022г., както и че са спазени критериите за хоспитализация и дехоспитализация на пациентите, заложени в
диагностично-лечебния алгоритъм на съответните клинични пътеки.
Следващо посочено основание за
незаконосъобразност на административния акт са съществени нарушения на
процесуалните правила ( без да са изложени конкретни съображения за това),
извършени от директора на РЗОК – Кърджали при извършената проверка, опорочаващи
цялото административно производство и налагащи отмяна на административния акт
без произнасяне по същество. Иска се да се отмени оспорената заповед за
налагане на санкции и се претендират деловодни разноски. В съдебно заседание,
редовно призован, жалбоподателят, не се представлява. В молба на пълномощник са
посочени съображения за незаконосъобразност на оспорените части от заповедта на
директора на РЗОК – Кърджали, основани на изготвените съдебно-медицински
експертизи. Претендират се деловодни разноски по представен списък по чл.80 от ГПК.
Ответникът – Директор на РЗОК – Кърджали,
чрез процесуален представител по пълномощие, оспорва жалбата. В представена
писмена защита пълномощникът на ответника изразява становище, че заповедта е
законосъобразна, тъй като е издадена от компетентен орган; в предвидената форма
и при съобразяване с посочените в нея разпоредби.
Настоящият състав на АС – Кърджали приема, че
жалбата е допустима като подадена в предвидения 14-дневен срок по чл. 149, ал.1
от АПК, във вр. с чл.76, ал. 3 от ЗЗО и
от лице, за което оспорения акт създава неблагоприятни последици.
При извършена проверка на събраните по делото
доказателства, съдът приема за установена следната фактическа обстановка:
Жалбоподателят МБАЛ „ Д-р Ат. Дафовски” АД – *** е лечебно заведение по смисъла на чл. 9,
ал. 1, т. 1 от Закона за лечебните заведения и в това си качество е сключил
Договор с НЗОК, № ***/ *** г. за оказване на болнична помощ по описани в същия
клинични пътеки.
Със Заповед № РД-20-359/ 19.09.2022 г.
Директорът на РЗОК – Кърджали е наредил да се извърши проверка на лечебното
заведение, определил е задачата и служителите от РЗОК – Кърджали, които да
извършат проверката. Със заповед № РД-20-377/ 27.09.2022 г. директорът на РЗОК
– Кърджали е изменил персоналния състав на проверяващите служители, като вместо
д-р Р. Д. е определил д-р К. Г.
Резултатите от проверката са отразени в
Протокол, № ПП-469/ 30.11.2022 г. на определените със заповедта за извършване
на проверка служители в РЗОК – Кърджали. В Доклад, № ДЗ-930/ 12.12.2022 г. на проверяващия екип са описани установените
нарушения. Отразено е, че изпълнителят на болнична медицинска помощ е предявил
възражение по констатациите, описани в т.т.1.1-1.3 и
1.11, от протокола. С Решение, № 8/ 23.12.2022 г. на Арбитражна комисия е
прието за неоснователно възражението.
По искане на жалбоподателя са назначени и приети,
без оспорвания от страните, съдебно-медицински експертизи, изготвени от лекари
със специалност „***“ и „***“.
При така установените факти настоящият състав
на съда приема, че жалбата е частично основателна поради следните съображения:
Заповед за налагане на санкции, № РД-21-27/
16.01.2023 г. на директора на РЗОК – Кърджали, е издадена от компетентен орган,
но в частта за установени нарушения, описани в т.т.1,2,
и 3, е постановена в противоречие с материалноправните
норми, поради което същата е незаконосъобразна в тези части.
В т.1 от оспорената заповед е описано
нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ при отчетен
случай по КП №50.1 „***“ за ЗОЛ Б. М. С. с ЕГН **********.
Прието е, че не са съществували индикации за хоспитализация по КП № 50.1. Този
извод е обоснован с обстоятелството, че на 27.08.2021г. в ***
часа д-р П. Ч. (***), след проведен амбулаторен преглед в
извънболничната медицинска помощ отразен в АЛ
№**/***г. поставя основна диагноза: „***" с МКБ код ***, придружаващо
заболяване „***“ с МКБ код *** и насочва ЗОЛ Б. М. С. за хоспитализация по КП
№113 (***). В амбулаторния лист Д-р Ч. описва: ***.
В обективно състояние: ***.
Пациентката е приета по спешност на
27.08.2021 в *** часа, с направление за хоспитализация издадено от д-р П.
Ч. )НХ е издадено на 27.08.2021 г.) с насочваща диагноза „***“ с МКБ ***“. В ИЗ
в частта преглед в КДБ е описано „***. След преглед с ***
се приема в *** отделение.“. От *** статус: ***.
В ИЗ за придружаващи заболявания е описано
„***“ с МКБ код *** и „***" с МКБ код ***. Пациентката е с Експертно
решение №** от **/**г. от ТЕЛК с водеща диагноза „***“, където е посочено: ***.
От извършените консултативни прегледи в извънболничната
медицинска помощ непосредствено преди хоспитализацията липсват медицински данни
за ***.
В т.т.2,3 от
оспорената заповед на директора на РЗОК – Кърджали са описани нарушения на
условията и реда за оказване на медицинска помощ при отчетени случаи по КП
№50.1 „***“ за ЗОЛ: М. И. Х. с ЕГН ********** и З. Г. Г. с ЕГН *****. Посочено
е, че от извършените консултативни прегледи в извънболничната
медицинска помощ преди хоспитализацията липсват медицински данни за ***.
Извършения *** също не потвърждава поставената диагноза. Описаните *** данни и
обективно състояние от извършения амбулаторен преглед в извънболнична
медицинска помощ не съответстват на описаните оплаквания и обективно състояние
на ЗОЛ в ИЗ при приема в ЛЗБП и не потвърждават наличие на индикации за
осъществената хоспитализация по КП № 50.1 с основна диагноза „***“.
Прието е, че описаното представлява нарушение
на изискванията на чл.292, т.6, б.“а“ и чл.275, ал.1,т.1 от НРД за медицинските
дейности за 2020г.-2022г., чл.13, ал.1, т.1 от Индивидуалния договор, във
връзка с чл.55, ал.2, т.2 и 3 от 330.
От неоспорено от страните заключение на СМЕ,
извършена от лекар-*** се установява, че са съществували индикации за
хоспитализация на ЗОЛ по КП № 50.1 „***” за всяко от трите
ЗОЛ, описани в т.т.1-3 от обжалвания административен
акт на директора на РЗОК – Кърджали. В заключението е посочено, че индикациите
за хоспитализация по КП 50.1 са ******. За всяко от ЗОЛ конкретно са изброени
такива индикации за хоспитализация по посочената КП, както следва:
-
Б.
М. С., ИЗ № ***, постъпва по спешност в *** с изразени *** и ***.
-
М.
И. Х. с ИЗ № ***, постьпва по спешност *** с *** и ***.
-
З.
Г. Г. с И3№ ***, постъпва в спешен порядък в *** с *** и ***.
В съдебно заседание, на въпрос на
пълномощника на ответника можете ли да обясни разликата в лечението по КП 50.1 и по КП 113, ВЛ – лекар със специалност
„***“, отговаря, че в случая няма конфликт между двете КП – КП №113 и КП №50.1,
тъй като *** се разглежда като ***, т.е. ***. В случая има припокриване и няма
никакъв конфликт между диагнозите.
*****
*****
*****.
При преценка законосъобразността на
оспорените т.т.1,2 и 3 от заповедта АС – Кърджали
вземе предвид и раздел II. Индикации за хоспитализация и лечение на КП № 50.1.
В т.1. са изброени Индикации за хоспитализация:
• Диагностика
и лечение на ***.
• Лечение
на ***, с медицинска необходимост от активно лечение в рамките на 1 месец след дехоспитализацията.
Видно е, че в КП № 50.1 не са посочени
конкретни симптоми, които да са индикация за хоспитализация. Същите се извеждат
от Диагностични методи за уточняване на диагнозата, когато пациента е в
стационар и Диагностичният процес в болничното заведение, което съгласно КП №
50.1 включва установяване на:
• ***;
• ***;
• ***;
• ***;
• ***;
• ***.
На следващо място и СТЕПЕНИ НА ТЕЖЕСТ,
посочени в КП № 50.1:
Критерии за ***:
1. ***;
2. ***;
3. ***.
Критерии за ***:
1. ***;
2. ***;
3. ***.
Съобразно посочените критерии за
хоспитализация и лечение по КП № 50.1, съдът приема, че правилно в заключението
ВЛ лекар-*** е изброило като индикации за хоспитализация по КП 50.1 „***”: ***,
налагащи спешна диагностика и лечение.
От ИЗ на всяко от ЗОЛ, описани в т.т.1-3 се установява наличието на посочените симптоми, които
са индикация за хоспитализация по КП № 50.1, както е приело и вещото лице. От
изложеното следва, че оспорената заповед в т.т.1-3
следва да се отмени като незаконосъобразна.
Жалбата, с която се оспорват т.11 от заповедта за налагане на санкции е
неоснователна, като съображенията за този извод са следните:
В т.11 от оспорения административен акт е
прието, че лечебното заведение е извършило нарушение на условията и реда за
оказване на медицинска помощ, защото при отчетени случаи по КП № 165 „***“ с ИЗ
*** с основна диагноза *** „***” на ЗОЛ А. И. Р. с ЕГН********** с пролежани леглодни от *** г. до *** г., тъй като при извършена
проверка е установено нарушение на условията и реда за оказване на медицинска
помощ на 07.03.2022г. в Отделението *** на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски”
АД, ***, ***. Липсват индикации за хоспитализация по КП№165, като е отчетена и
заявена за заплащане повторна хоспитализация непосредствено след първата в
същото ЛЗ за завършване на лечението на ЗОЛ на придружаващо заболяване с
налични симптоми от периода на първата заплатена хоспитализация.
Пациентката е хоспитализирана за първи път на
*** г. по КП №2 „***” в Отделението *** на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“
АД с пролежани леглодни or
*** г. до *** г. с основна диагноза *** ***. Пациентката постъпва с ***. При
направени *** изследвания на 28.02.2022 г.
***. Видно от лабораторните изследвания на 02.03.2022 г. ***. В спикризата е отбелязано: ***. Към момента на дехоспитализация липсват обективни данни за медицински риск
от прекратеното болнично лечение.
Констатациите в т.11 от заповедта се
потвърждават и от заключението на ВЛ – лекар със специалност „***“. Съгласно
това заключение, не е имало индикации за хоспитализация по клинична пътека 165
с диагноза ***. Пациентката А. И. Р. е лекувана до 06.03.2022 от 28.02.2022 година
в същото отделение. По време на лечението на първата хоспитализация е ***,
което е видно от проведените лабораторни изследвания.
***
***.
При преценка на законосъобразността на т.11
от заповедта на директора на РЗОК – Кърджали АС – Кърджали взе предвид и т.1
Индикации за хоспитализация по КП № 165, Спешна диагностика и лечение при:
- ***;
- ***;
- ***;
- ***;
- ***.
При наличните доказателства в ИЗ на ЗОЛ А. И.
Р., в оспорената т.11 от заповедта на директора на РЗОК – Кърджали, правилно е
прието, че не са съществували индикации за хоспитализация по КП № 165 *** ***.
При този изход на спора, на жалбоподателя се дължат
деловодни разноски, които са в размер на 1030 лв., представляващи: 50 лв. –
внесена ДТ; 300 лв. – депозит за ВЛ д-р К.Т.; 200 лв. – депозит за изготвяне на
СМЕ с ВЛ д-р И.Т. ; и 480 лв. с ДДС – адвокатско възнаграждение съгласно ДПЗС №
***/ *** г. Съобразно уважената част на жалбата на МБАЛ „Д-р Ат. Дафовски“ АД, *** следва да се присъдят деловодни разноски
в размер на 772,50 лв.
Водим от горните мотиви и на основание
чл.172, ал.2, предл.2-ро от АПК, Съдът:
Р Е Ш И:
Отменя Заповед
за налагане на санкции, № РД-21-27/ 16.01.2023 г. на директора на РЗОК –
Кърджали, в частта й по т.т.1,2 и 3, с която на МБАЛ
"Д-р Атанас Дафовски" АД, със седалище и
адрес на управление:***, с ЕИК ***, е наложена санкция „ Финансова неустойка“ в
общ размер от 600.00 лв. (шестстотин лева).
Отхвърля
жалбата на МБАЛ „ Д-р Атанас Дафовски” АД – *** срещу
Заповед за налагане на санкции, № РД-21-27/ 16.01.2023 г. на директора на РЗОК
– Кърджали, в частта й по т.11, с която на лечебното заведение е наложена
санкция „Финансова неустойка“ в общ размер на 200.00 лв. (двеста лева).
Осъжда
Районна здравно осигурителна каса – Кърджали да заплати на МБАЛ „ Д-р Атанас Дафовски” АД – *** с ЕИК ***, със седалище и адрес на
управление:*** деловодни разноски в размер на 772,50 лв. (седемстотин
седемдесет и два лева и петдесет стотинки)
Решението може да се
обжалва с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14-дневен срок
от съобщаването му на страните.
Препис
от решението да се изпрати на страните на основание чл.138, ал.3 от АПК.
Съдия: