Решение по дело №10712/2019 на Софийски градски съд

Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

 

№........................../03.06.2022г., гр. София

 

В   И М Е Т О   Н А   Н А Р О Д А

 

Софийски градски съд, Гражданско отделение, I-27 състав, в публичното заседание, проведено на пети юли през две хиляди двадесет и първа година, в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЕЛЕНА АНДРЕЕВА

 

при участието на секретаря Емилия Вукадинова, като разгледа докладваното от съдията гр. дело № 10712 по описа на съда за 2019 год., съобрази следното:

 

Производството по делото е образувано по искова молба от М.А.Д. ***, подадена чрез пълномощника й, срещу Медицински институт на МВР – София, с която са предявени искове с правно основание чл.49 вр.чл.45 ал.1 от ЗЗД, за осъждане на ответника да заплати на ищцата следните суми: сумата от 25 001лв., представляваща обезщетение за причинените й неимуществени вреди, вследствие извършването на операция на дясна колянна става на 07.06.2017г., както и от недостатъчна оказана постоперативна медицинска помощ, ведно със законната лихва от датата на увреждането – 07.06.2017г., до окончателното изплащане, както и сумата от 4600лв./съгласно уточнителна молба с вх.№ 109063/04.09.2019г./ за причинените й  имуществени вреди, вследствие извършването на операция на дясна колянна става на 07.06.2017г., включваща следните разходи: 2100лв. – заплатена стойност на поставената ендопротеза при операцията, 520лв. – стойността на коленна ревизионна ендопротеза  и система Zimmer pulvasac , заплатена на МБАЛ “П“ ООД на 05.09.2018г. и 1980лв. – стойност на доплащане на коленна ревизионна ендопротеза, заплатена на МБАЛ „П“ ООД, във връзка с последващото оперативно лечение в това лечебно заведение, предприето за преодоляване на състоянието, възникнало от операцията, извършена от ответника, ведно с лихвата върху претендираното обезщетение за имуществени вреди, считано от датата на подаване на исковата молба – 14.08.2019г., до окончателното изплащане на сумата.

В исковата молба се твърди, че на 05.06.2017г. ищцата е постъпила в отделението по ортопедия и травматология на МИ-МВР планово поради силно изявен болков синдром в областта на дясна колянна става, с приемна диагноза „други първични гонартрози". При приемането й са проведени кръвни биохимични изследвания, имунохематологични изследвания, рентгенографии на бял дроб и сърце, на дясна колянна става, както и ЕКГ, извършени са консултации с кардиолог и анестезиолог, като не са установени данни за наличието на инфекция, след което е взето решение за пристъпване към оперативно лечение. Ищцата е подписала четири броя декларации за информирано съгласие с общ текст, без посочване на конкретни рискове от предстоящата операция.

На 07.06.2017 г. на М.Д. е извършена операция, изразяваща се в тотална смяна на дясна колянна става. Подробно операцията е описана в оперативен протокол № 131 от същата дата и се свежда до поставяне на цялостна ендопротеза, заместваща колянната става. След приключване на операцията пациентката била преведена в отделение за възстановяване и наблюдение. За поставената изкуствена става ищцата заплатила сумата от 2100лв. на 08.06.2017г.  След операцията състоянието й било преценено като задоволително, а следоперативния период - като гладък. Видно от декурзусите ищцата не е имала субективни оплаквания, всеки ден след операцията е била вертикализирана, а за лечението й са били прилагани консервативно фраксипарин, цефазолин, аналгин, дексофен и водносолеви разтвори.

На 14.06.2017г. ищцата била изписана със следните констатации: „добро общо състояние, сменена превръзка, спокойна оперативна рана, без данни за инфламация.... с подобрение." Дадени са препоръки за смяна на превръзка през три дни, използване на две помощни средства /патерици/ при ходене, за сваляне на конци на 14-я ден и за провеждане на рехабилитация в стационарни условия. В издадената епикриза от болничното заведение било посочено, че са назначени и извършени микробиологични изследвания, но не са посочени резултати от такива, а в самата медицинска документация данни за такива изследвания не съществуват.

След първоначалния период на възстановяване от извършената операция ищцата очаквала да настъпи подобрение в състоянието й, но вместо това в оперирания крайник започнали да се появяват отново силни болки. При направения един месец след операцията контролен преглед на пациентката бил назначен антибиотик и болкоуспокояващо, но въпреки това състоянието й не се подобрило, а напротив - болките персистирали и ставали все по-силни. Поради това ищцата била хоспитализирана отново при ответника, но в отделението по физикална и рехабилитационна медицина. В това отделение за периода от 25.07.2017г. до 01.08.2017г. на пациентката била извършена физикална терапия - ЛФК, КМ, трениране на ходене и походка, механотерапия. Въпреки оплакванията й от силни болки, не били проведени никакви по-специфични изследвания /рентгенографии, кръвни изследвания и др./. Ищцата била изписана с подобрение, но не й била назначена някаква допълнителна терапия, а била дадена препоръка за повторна рехабилитация.

Четири месеца след извършената при ответника операция и независимо от проведената рехабилитация, ищцата продължила да изпитва същите силни болки в десния крак, но вече ходенето й е било почти невъзможно, дори с две патерици. Ищцата започнала да поддържа ежедневно висока температура - около 37.5 градуса, поради което отново посетила ответника, където й били направени кръвни изследвания /резултати от 23.10.2017г./ и  назначени антибиотици. Лечението й с тях продължило няколко месеца, но без отчетлив резултат.

Липсата на подобрение, както и непреминаващите болки подтикнали ищцата да потърси второ мнение за състоянието си в други лечебни заведения. При проведените прегледи в тях било изразено становище за разместване на компонентите на поставената на 07.06.2017г. ендопротеза на дясна колянна става и вероятното й отлепяне, което налагало извършване на повторна операция.

Около година след операцията в ответното лечебно заведение при неповлияваща се картина на болки, силно затруднени движения и субфебрилно състояние, ищцата отново посетила същата болница. След направена рентгенова снимка на дясна колянна става и без никакви други изследвания, лекарите й предписали противовъзпалителен медикамент. След близо двумесечния му прием и без какъвто и да било положителен резултат, М.Д. загубила доверие към лекарите в МИ-МВР.

На 30.08.2018г. ищцата била приета в специализирана болница - „МБАЛ „П" ООД. След проведени множество различни изследвания - клинично, параклинично и рентгеново, лекарите приели, че е налице септично разхлабване на ендопротезата. Констатирана е анталгична походка, с нестабилност и болка вдясно, значителен ставен излив, с болка на нивото на ставната междина, колатералните връзки и ретропателарно.

От направените в „МБАЛ „П" ООД рентгенографии било установено пълно разхлабване на компонентите на ендопротезата на дясно коляно. Взето било решение за двуетапно оперативно лечение. Първата му фаза се свеждала до отстраняване на поставените от ответника импланти и временно ендопротезиране с антибиотична „mobile spacer" ендопротеза /епикриза от „МБАЛ „П" ООД за периода от 30.08.2018 г. до 06.09.2018 г./. Тази фаза била реализирана с извършена на 31.08.2018 г. операция, при която е констатирано следното: Наличие на тъкани с детритно-гноевиден характер и инфекциозно променени тъкани;  Частична остеолиза под циментния слой на имплантите на бедрото и тибията; Взет е ранев секрет за микробиологично изследване, от чиито резултат е локализиран микроорганизъм - pseudomonas aeruginosa /лист от микробиологично изследване от 31.08.2018 г./; На база горното била установена и следната патология на оперираната става: септичен артрит и перипротезна инфекция с ограничена остеолиза, с частично разхлабване на компонентите; малпозиция на бедрената кост и ставен деформитет.

При операцията двуетапно било извършено: първо, ексцизия на фиброзните тъкани, отстраняване на циментни остатъци, кюретаж на меките тъкани и костните повърхности; и второ, имплантация с циментна фиксация на временната става. След операцията пациентката била вертикализирана и раздвижена; изписана била на 06.09.2018г. в добро общо състояние с препоръки за активен режим и рехабилитация, както и използване на помощни средства за ходене. Предписани й били медикаменти: amikacin и ciprobay за 6 седмици следоперативно. Планиран бил контролен преглед за 04.10.2018г., както и прием през ноември същата година за следваща операция /втори етап на оперативното лечение/, с която да се финализира смяната на колянната става.

На 22.11.2018г. ищцата отново постъпила в „МБАЛ „П" ООД с цел ревизионно ендопротезиране на дясната колянната става с отстраняване на антибиотичния имплант и поставяне на постоянна ендопротеза. От анамнезата при приема е констатирано, че от всички тьканни проби, взети при първата операция, микробиологично е изолиран pseudomonas aeruginosa, като във връзка с това е проведено антибиотично лечение /епикриза от МБАЛ „П" ООД за периода от 22.11.2018г. до 30.11.2018г./.

На 23.11.2018г. е извършена планираната операция, като при експлорацията на дясна колянна става били установени свежи тъкани, без видими инфекциозни промени, в т.ч. и на костните повърхности. Оперативното поле било почистено щателно и били имплантирани последователно всички компоненти на новата ендопротеза. Извършена била контролна постоперативна рентгенография на колянна става. Следоперативният период протекъл гладко, на пациентката било предписано антибиотично лечение /cegftazidim/ за 10 дни. На втория ден след операцията била вертикализирана, а на 30.11.2018г. - изписана в добро състояние, афебрилна и без оплаквания, с препоръки за ползване на патерици в рамките на 1 месец следоперативно и активен режим и рехабилитация, ходене по равно.

След извършената операция през месец ноември 2018г. ищцата била с подобрено състояние, като към момента използва само една патерица и не страда от неописуемите болки и температура, съпровождали я след операцията през 2017г. в ответната болница.

Твърди се, че ищцата е претърпяла сериозни неимуществени вреди, изразяващи се в продължителни физически и душевни болки. Проведената на 07.06.2017г. операция в ответното лечебно заведение, представляваща тотална смяна на дясна колянна става, не довела до целения резултат - премахване на болките в коляното, а вместо това те се засилили и са продължили в рамките на около година, придружени и с висока температура. За повече от година ищцата е била имобилизирана и била принудена да се движи с две патерици, което засегнало нормалния й начин на живот. Възпрепятствана била възможността й да се обслужва сама, да се движи спокойно и да излиза, да пътува и да води спокоен живот. Ищцата била подложена на безсмислено антибиотично лечение без направени преди това изследвания. По съвети на лекари, работещи при ответника, на ищцата била проведена  интензивна рехабилитация в периода 25.07.2017г. - 01.08.2017г., която била ненужна и влошила състоянието й, причинявайки допълнително болка и физическо неудобство. Неуспешната операция, извършена при ответника, и последвалата след това година на мъчителни физически страдания причинили тежко психическо разстройство на ищцата, която страдала хронично от рецидивиращо депресивно разстройство /ЕР на ТЕЛК № 2541/30.08.2007г./. Ищцата се затворила в себе си, изпитвала тъга, имала песимистични мисли за себе си и за живота, изпаднала в социална изолация, страдала от тежко безсъние, липса на апетит - значително отслабнала след операцията от 07.06.2017г./, постоянно преживявала случилото се, получила сърцебиене, имала повишени пулс и кръвно налягане. За тези симптоми тя приемала успокоителни лекарства и антидепресанти. За преодоляване на възникналите тежки и продължителни усложнения й били направени две последващи операции - тежки по своя характер и със спинална анестезия. При тяхното извършване ищцата изпитвала значителни притеснения и страх дали ще се възстанови, както и нови физически болки, отново била ограничена в придвижването си с ползване на две патерици, била в невъзможност да се обслужва сама и да води нормален начин на живот. Всички допълнително извършвани манипулации - при ответника и в другото лечебно заведение, били болезнени и мъчителни.

Твърди се, че ищцата претърпяла и имуществени вреди в размер общо на 4600лв. , от които: 2100лв. – заплатената стойност на поставената ендопротеза при операцията при ответника, 520лв. – стойността на коленна ревизионна ендопротеза  и система Zimmer pulvasac , заплатена на МБАЛ “П“ ООД на 05.09.2018г. и 1980лв. – доплащане на колянна ревизионна ендопротеза на МБАЛ „П“ на 03.12.2018г.

Поддържа се, че описаните по-горе вреди са настъпили в резултат от множество противоправни действия и бездействия на служители на ответната болница, изразяващи се в извършване на операцията от 07.06.2017г. некачествено, в противоречие с медицинските стандарти и добра медицинска практика, тъй като било допуснато инфектирането на крайника на ищцата с анаеробен микроорганизъм, причинил тежка инфекция в тялото й, както и в неадекватни последващи действия - недостатъчно изследвания, предписване на антибиотици и противовъзпалителни лекарства без съответната диагностика, провеждане на рехабилитация без необходимост от това, вероятно довела до разместване на вътрешните компоненти на поставената ендопротеза.

Твърди се, че лечебното заведение не е спазило изискванията за профилактика и контрол на вътреболнични инфекции /ВБИ/, което е станало причина за внасяне на инфекция при имплантиране на медицинското изделие.

Съгласно Наредба № 3/2013г., с която е утвърден Медицински стандарт по превенция и контрол на ВБИ (Стандартът), в т. I, т. 1.2 за ВБИ се считат инфекциите, придобити от пациента във връзка с медицинско обслужване по повод друго заболяване. Съгласно чл.5 от Наредба № 2/2005 г. за организацията на профилактиката и контрола на ВБИ (Наредбата), този тип инфекции се установяват и след изписване от лечебното заведение в сроковете, определени в Стандарта. Съгласно Гл. III от Стандарта, т. 6 "Критерии за установяване на ВБИ", се сочи следното: "Инфекции, придобити по време на престоя в лечебното заведение за болнична помощ и доказани едва след напускането му, също се считат за вътреболнични. Инфекции, които са свързани с усложнения или прогресиране на съществуващи още при приема в болницата инфекции, не се смятат за вътреболнични. (...) Общите дефиниции са валидни за всички пациенти независимо от възрастта им, включително и при пациенти до една година.". В т. 7.1 е посочено, че инфекции на хирургичното място (като тази на ищцата), които са открити до 1 година след поставяне на имплант, се приемат за инфекция на орган/телесна кухина в областта на операцията (т. 7.1.3. и 7.1.3.1), освен това същата вероятно е възникнала във връзка с операцията (пациентката е приета здрава и без данни за инфекция, а оперативното място е такова, че няма как да навлезе бактерия от само себе си - колянна става). Освен това е изолиран причинител, като са констатирани постоянни оплаквания от страна на пациентката след операцията - болков синдром, влошаване на състоянието, изместване на ставата, невъзможност за движение и други.

При осъществяване на профилактиката на ВБИ, лечебното заведение не е изпълнило задълженията си, предвидени в Медицинския стандарт по превенция и контрол на ВБИ/Стандарта/, утвърден с Наредба № 2/2005г. за организацията на профилактиката и контрола на ВБИ, като не е организирало адекватно дейността по профилактика и контрол на ВБИ. Същото попада сред рисковите лечебни заведения предвид разкритите отделения и клиники в него, но в същото време не е предприело следните мерки:

Лечебното заведение не е изготвило и актуализирало програма за контрол на ВБИ, както и не е регистрирало редовно наличните ВБИ по отделения и клиники. В Клиниката по ортопедия и травматология не са извършвани задължителни изследвания за носителство на персонала, съгласно изискванията на Стандарта и Наредбата. Липсата на конкретни дейности по превенция и контрол на ВБИ е завишило риска от контаминиране на изделието или други повърхности, касаещи извършването на операцията и така се е достигнало до заразяването на ищцата с причинителя. Твърди се, че този причинител няма как да попадне в коляното по друг начин - там няма естествен вход към външната среда, за да проникне случайно посочения причинител, а други интервенции на ищцата не били извършвани за периода до приема й в „МБАЛ „П" ООД.

Тъй като тези изисквания са установени в посочените нормативни актове, тяхното неспазване е противоправно и е пряко свързано с описаните вреди. Влошаването на състоянието на ищцата и последващите операции не се дължат на случайни събития, а на инфикцията, която е компрометирала медицинското изделие и на практика е лишила от смисъл извършената операция. Прави се искане за уважаване на предявените искове и присъждане на сторените по делото разноски.

В срока по чл.131 от ГПК е постъпил писмен отговор, в който се оспорват предявените искове. Поддържа се, че Медицинския институт на Министерството на вътрешните работи /МИ на МВР/ е извършил всички действия с приложимата нормативни уредба и добрите медицински практики. Ищцата е приета с диагноза „други първични гонартрози“. Проведени са всички необходими изследвания, предшестващи и последващи оперативната интервенция. Ищцата е подписала собственоръчно, разбирайки значението на подписаните документи, декларации за информирано съгласие. Била е наясно с рисковете от предстоящата операция, а в снетата анамнеза ясно е посочено, че тя се оплаква от болка в „дясна колянна става“. В приложената рентгенография от 05.06.2017г. е отразено „Лицеви и профилни графии на дясна колянна става - Остеопороза. Изразена гонартроза. В декларация за информирано съгласие за лечение по клинична пътека № 218/05.06.2017г. е посочено, че ищцата е информирана, че ще бъде лекувана по клинична пътека № 2018 „Оперативни процедури ... колянна става“. От постъпването си в болничното заведение ищцата е била напълно наясно с обстоятелството какви са причините за постъпването в МИ-МВР, какви изследвания са й правени и каква ще бъде оперативната интервенция, която впоследствие е била осъществена. Ищцата е изписана в „добро общо състояние, сменена превръзка, спокойна оперативна рана, без данни за „инфламация“, което не е оспорено. Възразява се, че твърдените негативни последици са настъпили като следствие на неправилни, недостатъчни или противоправни действия от страна на МИ-МВР. Поддържа се, че липсват доказателства ищцата да е спазвала предписаното й постоперативно поведение и лечение. Няма доказателства на какво се дължат описаните в исковата молба обстоятелства, наложили последващите операции и че те са настъпили като следствие на некачествено извършена хирургична интервенция от лекарите на МИ-МВР. Твърди се, че всички последващи действия на МИ-МВР са правилни.

Излага се, че последващите усложнения е възможно да са в резултат на действия или бездействия на ищцата, а лечението и оперативните интервенции на ищцата в МБАЛ „П“ са ирелевантни за спора. Твърди се, че не е доказано настъпилите усложнения да са в причинно-следствена връзка между действията и състоянието. Медицинският персонал на МИ-МВР, в съответствие със закона и медицинските практики, е провел правилно лечение на ищцата, което се доказва от приложената медицинска документация. Прави се искане за отхвърляне на предявените искове и за присъждане на направените разноски по делото.

Съдът, като взе предвид твърденията на страните и след запознаване с доказателствата по делото, намира за установено от фактическа страна, следното:

От показанията на свид. И. – зет на ищцата, се установява, че тя имала болки в дясното коляно, поради което и взела решение да постъпи в болница, за да й бъде извършена операция. Интервенцията била планирана и била извършена през лятото на 2017г. в болница МВР, където стояла няколко дни. Била изписана в привидно добро състояние, но коляното й било подуто, имало видим разрез за смяна на ставата. Трябвало да прави някакви упражнения за раздвижване, но изпитвала силни болки, предписани й били медикаменти, но състоянието й не се подобрявало. Вместо да остави патерицата, ищцата започнала да ползва и втора патерица. За болката й бил предписан „Аулин“, като на ищцата били извършвани и други прегледи за проследяване на състоянието й, след изписването от болницата. Вместо да се подобрява състоянието й се влошавало, започнала да отпада, коляното я боляло, пръстите на десния й крак се подули. При опитите да я раздвижват, съгласно лекарските препоръки, изпитвала силни болки, при които се просълзявала. През есента се чувствала много зле. Започнала да вдига температура, като до зимата ходела в МВР болница през месец-два, а близките й помагали да се придвижи дотам, превозвайки я с лек автомобил. Изписан й бил антибиотик, но ищцата започнала да слабее, била депресирана, не излизала от стаята си, стояла на тъмно. Мислела си, че има рак. През пролетта на следващата година й била направена нова операция в болница „П“, като ищцата се притеснявала от повторната операция, но се решила на нея, тъй като състоянието й не се подобрявало. Първо и поставили антибиотична става, а след това и постоянна. В болница „П“ неведнъж й правили изследвания и открили наличието на специфична бактерия от вътреболнична инфекция – псеудомонас аеругиноза. В „П“ и МВР болница й правили снимки, правила и други рентгенографии, като навсякъде й казвали, че ставата не се е залепила. В болница „П“ й казали, че трябва да се направи нома операция, а като я отворили се оказало, че костта е поразена. След смяната на антибиотичната става с постоянна в болница „П“ състоянието на ищцата се подобрила, като към момента ходела без патерици, но накуцвала и постоянно се притеснявала, че е в тежест на близките си.

От заключението на допуснатата по делото комплексна съдебно-медицинска експертиза се установява, че същото е изготвено след запознаване на вещите лица с приложената по делото медицинска документация: История за заб.в цялост и с епикриза № 6695/2017г. в МИ на МВР за лечението от 25.07. до 01.08.2017г. с диагноза: „Гонартроза на дясната коленна става“; Резултати от проведен хематологични изследвания в МИ на МВР на М.Д.;  Епикриза от МБАЛ „ П“ № 8571 - за проведено болнично и оперативно лечение в периода от 30.08. до 06.09.2018г.; Резултати от проведено микробиологично изследване на раневи секрет на 12.04.2018г.; Резултати от проведено микробиологично изследване на раневи секрет на 31.08.2018г.; История на заболяване /в цялост/ и епикриза от МБАЛ „П“ № 655 - за проведено болнично и оперативно лечение в периода от 22.11. до 30.11.2018г.; Рентгенографии на името на ищцата - преди и след извършените костни операции; Решение на ТЕЛК № 2541 от 30.08.2007г. на името на М.Д. от 92% намалена оценка на 73% трайна загуба на работоспособност поради: „Началпа двустранни коксартроза. Начална двустранна гонартроза. Деформираща спондилартроза. Остеопороза. Психично заболяване с рецидив “ /за срок от 3 години/; Програма за профилактика на вътре болничните инфекции /от 2016г./ на МИ; Резултатите от тези изследвания на 23.05.2017г., /без растеж/, на 17.10.2017г /без растеж и в допустими граници/, на 18.10.2017г. /без растеж/; Книга на вътреболничните инфекции на болницата, от която е видно, че в периода от 01.05.2017г. до 05.12.2017г. е била регистрирана инфекция при общо 11 пациенти, като срещу имената е нанесен установения причинител на инфекцията.

Въз основа на доказателствата по делото, приложената медицинска документация и по данни от последния извършен медицински преглед на ищцата експертите са установили, че М.А.Д. *** е с отдавна диагностицирани тежки дегенеративни промени на опорно-двигателния апарат. През 2004г. е била освидетелствана от ТЕЛК по повод тези заболявания: Психично заболяване с рецидиви. Начална двустранни коксартроза. Начална двустранна гонартроза. Деформираща спондилартроза. Остеопороза.“, за което с „ЕР е била определена - 92 % трайна загуба на работоспособност, а от 30.08,2007г. с ЕР на ТЕЛК № 2541/164 оценката е била намалена на 73% трайна загуба на работоспособност за срок от 3 години.

Поради това, че болките в дясната й колянна става станали постоянни и интензивни, а движенията в ставата силно ограничени, след предварително проведен медицински преглед на 05.06.2017г., ищцата е била приета за болнично и оперативно лечение в Клиниката по ортопедия и травматология на МИ с приемна диагноза: „гонартроза на дясната колянна става/т.е. тежки дегенеративни вътреставни изменения на дясното коляно/.

След подпис на декларация за съгласие и запознаване с евентуалните последици от предстоящата операция и след проведена предоперативна подготовка, пациентката е била оперирана на 07.06.2017г.  Извършено е било ,,ендопротезиране“ /подмяна на дясната колянна става с ендропротеза - т.е. изкуствена става/, (вж. сн.2). Включена е била инфузионна, антибиотична, седативна и обезболяваща терапия. При отбелязан гладък следоперативен период, пациентката е била изправена и започнала самостоятелно придвижване с помощни средства. Експертите са отбелязали в заключението си, че пациентката твърди, че след операцията са били извършени микробиологични изследвания, но в медицинската документация не били нанесени резултата от него. Oт извършената проверка вещите лица са установили, че на 12, 13 и 14.06.2017г. пациентката е била субфебрилна /с температура 37,2 - 37,4/, която температура по своя вид е „симптоматична“, т.е. тя се появява като една защитна реакция на организма при поставен имплант.

В медицинската документация при изписването на пациентката от болницата е записано:,, гладък следоперативен период, дреновете свалени, оперативната рана първично, без данни за съдово-неврологичен дефицит... " Няма оповестени данни за някакъв вид инфекция в зоната на оперираната става. Ищцата е била изписана от болницата на 14.06.2017г. с назначени два безплатни контролни прегледи в рамките на 1 месец, като първият е бил определен 45 дни след операцията, предписан режим и назначена антикоагулантна /противосъсирваща/ и обезболяваща терапия. След извършената операция ищцата очаквала да се подобрят движенията в дясната колянна става, но състоянието й се влошило, болките в ставата продължили, а движенията останали силно затруднени.

Съгласно разясненията на експертите, вътрешните причини за един неуспех при артропластиката много често се свързват със самото ендопротезиране. На първо място е асептичното разхлабване, следвано от инфекция или перипротезните фрактури. Други по-редки причини са: травма, дислокация и нестабилност, механични проблеми, притискане, разлика в модула на еластичност между костта и импланта, възпалителна реакция, свръхчувствителност и алергия. Острата болка с травматичен произход може да се дължи на банална контузия или перипротезна фрактура /травматична или стрес фрактура/ и по-рядко на нестабилност на артропластиката, остро притискане, фрактура на импланта или механичен проблем. Асептичното разхлабване е основната причина за болезнена артропластика. Типично оплакване е болката при натоварване и отсъствието й в покой. При клиничния преглед ищцата е съобщила за болка в крайните фази на изследваното движение.

Ищцата е била приета за рехабилитационно лечение в МИ на МВР в периода от 25.07.2017г. до 01.08.2017г.  В издадената медицинска документация от МИ на МВР е записано:,. “ оперативния белег в областта на дясната колянна става е зараснал първично, ограничени движения на коляното, хипотрофия на бедрената мускулатура. “ Няма оповестени данни за някакъв вид инфекция в зоната на оперираната става. Вследствие на проведената рехабилитация обема и силата на движение в ставата се подобрили.

След изписването от болницата болките продължили, а ищцата повишила температурата си на 37,5 градуса, затова при нов преглед във МИ на МВР на 08.06.2017г. са били извършени кръвни изследвания и установено леко повишено ниво на левкоцитите - 12,7 г/л. (при горна граница 10,5г/л). , поради което на ищцата е било назначено антибиотично лечение с Cefazolin, но без проведена антибиограма.

Цефазолина е полусинтетичен цефалоспорин и се използва се за лечение на костни и ставни инфекции. Той действа бактерицидно - убива евентуални бактерии.

Вещите лица не са открили резултати от проведено микробиологично изследване преди или след операцията в МИ на МВР, но са констатирали, че нивото на левкоцитите от 12.06.2017г. са били в норма - 6,5г/л. Въпреки проведеното антибиотично лечение, субферилната температура при ищцата продължила, без тя да се влияе от приетите лекарства.

В периода от 30.08.2018г. до 06.09.2018г. ищцата предприела болнично и оперативно лечение в МБАЛ „П“ гр. София с приемна диагноза: „Инфекция /възпалителен процес/, дължаща се на ендопротезиране по повод първична гонартроза. Нестабилност на ендопротезата поради разхлабване. “

Експертите са акцентирали, че им е направило впечатление тенденциозно вписаната приемна диагноза, като до извода си са стигнали, посочвайки, че извършените клинични кръвни изследвания не показват наличие на възпалителен процес: левкоцити- 5,70 г/л , а на другия ден - 01.09.2017г. - 5,60г/л. (при норма до 10,2г/л), т.е. диагнозата е била тенденциозно поставена без лабораторни данни за инфекция. При огледа на дясната колянна става дословно е записано: ...“без клинични данни за декомпенсилани заболявания, без флебитни синдроми, анталгичиа походка, без изразена осева деформация, с болка на нивото на ставната междина, с дефицит в екстензиата - 10 градуса и болезнена флексия 10-10-80 градуса. Кожата в зоната на коляното е в нормален цвят и тургор, без зачервяване и фистулни секреции. "

Ищцата е била подготвена и оперирана на 31.08.2018г. Извършено отстраняване на ендопротезата, поставена в МИ на МВР и заменена с терапевтична (антибиотична) т.н. „mobile spacer“ ендопротеза. Чак по време на операцията е бил взет раневия секрет в който за първи път е бил изолиран причинител - Pseudomonas aeruginosa (Псевдомонас аерогиноза). При операцията вътреставно били установени гноевидно-детритни тъкан, клинични данни за септичен артрит и ограничена остеолиза (разхлабване) около стеблото на ендопротезата.

След подмяната на ставата с терапевтична, е бил монтиран антибиотичен лаваж с антибиотици - Гентамицин и Ванкомицин, както и назначено антибиотично лечение с Ванкомисип и Левофлоксацин. Пациентката е била изписана на 06.09.2018г. с подобрение и назначени амбулаторно антибиотици: Амикацин и Ципробай.

На 22.11.2018г. ищцата отново постъпила за лечение в МБАЛ „П“ гр. София за подмяна на антибиотичната протеза с нова постоянна протеза. Извършените контролни изследвания са потвърдили причинителя на инфекцията - Pseudomonas aeruginosa, затова ищцата е била подложена на ново антибиотично лечение с Cefftazidin. След проведена предоперативна подготовка на 23.11.2018г. ищцата е била оперирана за пореден път. Следоперативният период протекъл гладко. Изписана при спокойна оперативна рана на 30.11.2018г. и лечението продължило амбулаторно, а по-късно с рехабилитация. Лечебният и възстановителен период при ищцата М.Д. е бил продължителен /около 2 години/ - изпълнен с болки и страдания, като най-интензивни те са били за около 30 дни непосредствено след извършените три операции, както и в началото на всяка проведена рехабилитация. Извън тези периоди, ищцата е търпяла само периодично явяващи се болки особено при рязка промяна на времето /при студено и влажно време/, когато е била принудена да ползва различни по вид седативни и обезболяващи средства.

Ищцата е имала категорични и пълни показания за извършване на ендопротезиране на дясната колянна става. За настъпилите дегенеративни промени в ставите на пациентката има данни още от 2004г., когато по този повод е била освидетелствана от ТЕЛК, но тогава само за психичното й заболяване е била определена загуба на работоспособност. Тогава движенията на коленните стави са били болезнени, но с добри движения. През следващите 5 години бързо са настъпили дегенеративни промени в двете коленни стави и движенията станали силно болезнени и ограничени, особено в дясната колянна става. При такива настъпили тежки вътреставни промени на ставния хрущял, остиофити /зашипявания/ по ръбовете на става и дегенеративни процеси в кондилната част на бедрената кост, задължително се преминава към ендопротезиране, т.е. подмяна на колянната става с изкуствена става. При приемането на ищцата за болнично и оперативно лечение в МИ на МВР е описано моментното състояние: придвижва се с накуцване на дясно, палпаторна и парапатепарна болка, Симптом на Кларк (хрущене след натиск върху колянното капаче) - (+) положителен, болезнени и ограничени движения на дясното коляно - S-0-0-100.

Локализацията на болката, нейния характер, начало и протичане, провокиране от определени дейности или позиция, както и повлияването й от медикаменти, промяна в позицията или натоварването на ставата всички заедно могат да предоставят много важна информация относно изясняване на причините за оплакванията. Времето след ендопротезиране до появата на оплакванията също е важно за уточняване на диагнозата. Липсата на интервал без болка говори за вероятна инфекциозна патология, докато болката при натоварване ни насочва към механичен проблем или асептично разхлабване. Силната болка е характерна за възпалителна реакция и насочва вниманието към инфекция, докато тъпата болка е по-характерна за разхлабването и механичен проблем. Болката в резултат на износване на импланта и остеолиза обикновено е късна проява и възниква едва след значително изконсумиране на перипротезната кост. По-рядко, причината може да бъде синовит в резултат на възпалителна или алергична реакция към частиците от износване на импланта. В този случай болката наподобява оплакванията при късна латентна инфекция. Отрицателните образни и лабораторни изследвания за инфекция в съчетание с положителни алергологични тестове към материалите на ендопротезата потвърждават диагнозата.

При приемането за оперативно лечение на ищцата са били извършени хематологични показания – левкоцити, еритроцити, хемоглобин и хематокрит, които са били в норма. При извършената проверка вещите лица са установили, че непосредствено преди извършване на операцията в МИ на МВР при ищцата липсват клинични или документални данни същата да е имала инфекциозен процес в зоната на оперативния достъп, т.е. където се отваря ставата, за да се извърши ендопротезирането. В представената и подписана от ищцата предоперативна декларация за придружаващи заболявания и процеси е видно, че тя под № 25 е отбелязала - „клатещи зъбни протези и клатещи се зъби.“, но тези зъби не са били изследвани или лекувани по време на лечението в МВР-болница. Като придружаващо заболяване при ищцата е отбелязана само: Първични артериална хипертония. При огледа на дясната колянна става дословно е записано: ...“без клинични данни за декомпенсилани заболявания, без флебитни синдроми, анталгична походка, без изразена осева деформация, с болка на нивото на ставната, междина, с дефицит в екстензиата - 10градуса и болезнена флексия 10-10-80 градуса. Кожата в зоната, на коляното е в нормален цвят и тургор, без зачервяване и фистулни секреции.

Към момента на извършената костна операция (ендорпротезиране) при ищцата няма установен инфекциозен процес в някои от органите на ищцата, което важи само за предоперативния период, но не и по време на амбулаторното лечение, когато общото здравословно състоянието на пациентката остава неизвестно за вещите лица.

Обикновено пациентът се оплаква от болки в областта на засегнатия участък, често придружени от деформация на ставата и осево отклонение. Евентуалните оплаквания се изясняват чрез насочени въпроси за откриване на предна колянна болка при слизане по стълби, след дълго седене или затруднения при клякане. Рутинното изследване на коляното трябва да се акцентира върху стабилността на ставата, обема на движение и мускулния баланс.

Микробиологичното изследване на ставен пунктат се приема за „златен стандарт“ в диагностиката на перипротезната инфекция. Понастоящем рутинното аспириране на ставата обаче се поставя под въпрос. Причината е в ниската честота на инфекция и наличието на фалшиво отрицателни и фалшиво положителни резултати. Препоръчва се вземането на пет посявки и приемане на инфекция при растеж в 3 от 5-те култури. Задължително е изследването на пунктата върху аеробни и анаеробни хранителни среди, а данни от литературата предлагат и продължителна посявка и изследване за микотични причинители. За да се намалят фалшиво отрицателните резултати се препоръчва интервал от две седмици между спирането на приема на антибиотици и микробиологичната посявка на материал от ставата. При 6-седмичен антибиотичен курс дори се препоръчва интервал от 1 месец.

Лабораторната диагностика е изключително важна за установяване на инфекции. Серумните маркери - изследването на СУЕ и CRP имат важна роля в диагностиката на предполагаема перипротезна инфекция. И двата маркера повишават рязко стойностите си след операцията с пик няколко дни по-късно. При липса на инфекция стойностите на CRP се нормализират след третата седмица докато стойностите на СУЕ показват флуктуация и могат да бъдат леко повишени и след 6 седмици, а понякога и до 1 год. след операцията. Стойностите на СУЕ и CRP могат да бъдат повишени в резултат на неспецифичен възпалителен процес (напр. ревматоидно заболяване). В последните години са предложени и редица други методи за диагностика на перипротезната инфекция. В практиката широко навлиза ДНК анализът на ставна течност както и нови биомаркери на възпалението като прокалцитонин, interleukin-1 (IL-1), interleukin-6 (IL-6), tumor necrosis factor (TNF-a), interferon-5, цитокини и растежни фактори. Новите локални маркери за изследване на перипротезна инфекция показват с висока точност, достигаща до 90%, наличието на инфекция. Предизвикателството е да се позволи разграничаване на клинично значима инфекция от следи от бактерии и замърсяване. Обещаващ подход е и използването на оцветяващи методи за диагностика на пролиферацията на микроорганизми в ставен аспират.

При проведено микробиологично изследване от МЦ ,,П” от 12.04.2018г. с взет материал раневи секрет, резултатът показва липса на наличие на изолиран причинител. По време на извършената първа реконструктивна операция на ищцата в МБАЛ „П“ на 31.08.2018г. след отстраняване на първата ендопротеза е бил взет раневи секрет и тогава чак е бил изолиран причинителя на инфекцията в дясната колянна става - Pseudomonas aeruginosa (Псевдомонас аерогиноза). След извършена антибиограма, ищцата е започнала комплексно антибиотично лечение чрез включения антибиотичен лаваж (вътреставно) с антибиотици - Гентамицин и Ванкомицин, както и антибиотично лечение с Ванкомисин и Левофлоксацин. Пациентката е била изписана на 06.09.2018г. с подобрение, без оплаквания, със спокойна оперативна рана, но антибиотичното лечение е продължило с: Амикацин и Ципробай.

Микроорганизмът Pseudomonas aeruginosa, има отношение за честите вътреболничии инфекции и опортюнистичните инфекции при пациенти с компрометиран имунитет. В болнични условия се разпространява със секретите на болни, а след изсъхването на различните секрети остава дълго време жизнеспособен. Поради широката употреба на антибиотици щамовете на микроорганизма са развили изразена резистентност срещу широка гама антибиотични средства. Основно микроорганизмът се изолира при инфекции на уринарния тракт, локални инфекции на рани, след хирургични интервенции. За поставяне на диагноза основно се прилага микробиологично изследване - на материал от кръв (за хемокултура), гной, раневи секрет, секрети от трахея, конюнктива, ухо и други органи, в зависимост от локализацията. Най-важната особеност на Ps.aeruginosa е способността за растеж в биофилми. Те представляват консорциум от бактерии, които продуцират полимерен матрикс. Биофилмите са асоциирани с нарастване честотата на мутацииите, слаб растеж и адаптация на бактериите в условията на антибиотичната терапия. Конвенционалните механизми на резистентност, неефективността на естествения имунен отговор към Ps. aeruginosa и неефективността на придобития имунен отговор спомагат за оцеляването на биофилмите и предразполагат за развитието на инфекция. Предотвратяването на биофилмите може да стане чрез ранна агресивна антибиотична профилактика и терапия.

В издадената епикриза № 6695/14.06.2017г. при изписването на пациентката от болницата е записано, че са направени диагностични процедури - микробиологично изследване на кръв и постоперативен статус:,,гладък следоперативен период, с крайник без данни за съдово-неврологичен дефицит... “ Няма оповестени данни за някакъв вид инфекция в зоната на оперираната става. Ищцата е била изписана от болницата на 14.06.2017г. с назначен Цефазолин 3 х 2гр„ който се прилага след хирургични операции с цел ограничаване на случаите на следоперативни инфекциозни усложнения при пациенти, при които е наличен висок риск от инфекция.

Видно от заключението е, че ставният възпалителен процес се дължи на проникване на бактерии, вируси, протозои, микоплазми или гъбички. Патогенният микроорганизъм при поразяване на ставите първоначално засяга синовиалната мембрана, а след това и близките меки тъкани, ставния връзков апарат и костите. Инфекциозният артрит може да се появи при всяка възраст, включително и при децата. Най-често това заболяване се среща при пациенти с хронични заболявания на опорно-двигателния апарат - ревматоиден артрит или при фамилна анамнеза (присъствието на артрит, ревматично заболяване в непосредствена в семейството), имунодефицитни състояния, хронични заболявания, операция или травма, която е наложила провеждане на оперативно лечение.

Има два начина за получаване на инфекцията в ставата: „от вън“ (след директно нараняване или при вътреставни медицински манипулации) или „от вътре“ (при наличието на други действащи или тлеещи огнища на инфекция някъде в тялото). Възможно е възникването на възпалителен вътреставен процес в колянната става и при дълбоко мекотьканно нараняване - след ухапване от животни (кучета, котки, гризачи). или след извършени медицински манипулации (пункции, инжекции, хирургични, интервенции, извършени далеч от ставата). Такива ситуации са изключително редки, но те също трябва да се имат в предвид. Патогенният агент тогава прониква в ставата с кръвния поток от други огнища на инфекция в тялото (от заболявания на дихателната система, пикочните пътища, менингита и други процеси). Когато микроорганизмите проникнат от други огнища, първо влизат в кръвообращението и се умножават там. С кръвта или лимфния поток причинителят може да бъде пренесен до всички органи, включително и в ставите, което води до появата на инфекциозен артрит. Обикновено микроорганизмът се умножава в синовиалната течност, прониква в тъканта на съединението и произвежда токсини. От кръвта в течността на ставите започват да навлизат левкоцити, които нарушават инфекциозния агент, след което те сами се разпадат. Така се получава гнойната секреция, която се натрупва в ставната кухина. Този процес е съпроводен от увреждане на тьканите на ставата (синовиална мембрана, хрущял, лигаментите). При някои инфекции (например стафилококовите) вътреставните промени се развиват мълниеноено, т.е. в рамките на няколко часа. Най-често срещаните патогени на инфекциозния артрит са следните микроорганизми: Staphylococcus aureus; Streptococcus група В; Инфекция с хемофилус; Е. coli; Pseudomonas aeruginosa; Neisseria на гонореята. Основното лечение при ставния гноен процес е включване на антибиотици, които са активни спрямо причинителя на инфекцията. Затова винаги първоначално се извършва антибиограма, т.е. изключват се тези антибиотици, които са резистентни (недействащите) и в терапията се включват тези, които действат най-добре за ликвидиране на инфекциозния причинител. Доста често септичният артрит представлява възпаление на ставите, причинено от проникнали в тях микроорганизми. Боледуват по-често деца и възрастни хора над 60 г. Често случаите на инфекция се дължат и на бактерията Pseudomonas aeruginosa.  Микроорганизмите достигат синовиалната мембрана на ставата по следните пътища: кръвен (хематогенен) - бактериите достигат до ставата чрез кръвта от отдалечено инфекциозно огнище, например абсцес на кожата, на зъба, от белодробна, чревна, пикочна инфекция и др.  директно или по лимфен път при наличие на инфекция в близост до ставата (напр. инфекция на кожата, мускулите, сухожилията) бактериите директно или по лимфен път могат да попаднат в ставата. Директно инфектиране на ставата е възможно и при извършване на някои процедури, например ставна пункция, при проникваща травма, причинена от замърсени предмети Има редица фактори, които увеличават риска от развитие на септичен артрит. Такива са: ревматоиден артрит, лупус еритематодес, захарен диабет, злокачествени тумори, чернодробни заболявания, анемия, продължително лечение с кортикостероиди или имуносупресори, ставно протезиране, ставни пункции и др.

Синовиалната мембрана представлява вътрешния слой на ставната капсула. Тази мембрана отделя в ставата синовиална течност, която смазва ставните повърхности на костите и изхранва ставния хрущял. При попадане на микроорганизми в синовиалната мембрана настъпва възпалителна реакция. В ставната кухина се натрупва ексудат, отделят се редица ензими, които увреждат хрущяла на ставите. Бактериите директно увреждат ставния хрущял като потискат синтеза на протеогликани и стимулират отделянето на хондролитични протеази. В резултат на инфекцията и на възпалителната реакция настъпва увреждане на костно-хрущялните структури на ставата. Засегнатата става е затоплена, движенията в нея са ограничени и болезнени. При инфекциозен артрит обикновено се засяга само една става, като най-често това е колянната става или тазобедрената става. По-рядко се наблюдава септичен артрит на лакътната, гривнената и глезенната става.

За диагностицирането на септичен артрит допринасят следните изследвания: изследване на синовиална течност има най-голямо значение за диагнозата. Прави се пункция на засегнатата става и се взема синовиална течност за изследване. Установява се инфекциозният причинител.  изследване на периферна кръв - установява се левкоцитоза, повишена СУЕ, положителен С-реактивен протеин.  рентгенография на засегнатата става - установяват се признаци на синовиален излив и оток на меките тъкани около ставата. По-късно има данни за остеопороза, увреждане на ставния хрущял и костни ерозии,  компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс.

В първите 7-10 дни ставата трябва да бъде имобилизирана, като по-късно се започва рехабилитация.

Особено важно е ранното започване на антибиотично лечение, като избора зависи от чувствителността на причинителя. Най-често се прилагат цефалоспорини, квинолони, гентамицини и др.

Лечението на ставното възпаление се осъществява със следните средства; рехабилитация и физиотерапия - включва комплекс от упражнения за мускулна сила и обем на движение и прилагане на лед и топлина, ултразвук, инфрачервени лъчи, микровълни, йонофореза и др. Важно място в рехабилитацията на пациентите е кинезитерапията (лечение чрез движение). Препоръките са за умерена натовареност. Два до три пъти дневно може да се извършва лека до умерена тренировка, без да се достига до болка. Упражненията се предшестват от масаж, чрез който се подобрява кръвообращението в тъканите и съответно се изнасят по-бързо метаболитите, образувани под действие на евентуално възпаление.

Топлотерапията също е подходяща за възпалителните промени в ставите, тъй като подобрява трофиката в областта. Нагревки могат да се провеждат и в домашни условия.

В различните етапи на заболяването се препоръчват някои помощни средства - шини, ортези. бастун или патерици, които имат за цел предотвратяване на деформацията на ставите и околоставната тъкан, а при наличие на вече такива да осигурят приемлива функция на съответните части на тялото.

По-късните стадии на заболяването, където са налице и анатомични промени - например контрактури с фиброзни анкилози, функционалната годност е силно нарушена - болните не могат или са силно затруднени при самообслужване. В този етап от заболяването ефективни са интерферентните токове, електрофорезата с калций и флуор и облъчването с ултравиолетова светлина.

На ставите с възпалителна реакция се прилагат токове с висока честота, магнитно поле, ултразвук и лазертерапия. А на тези с фиброзни промени - токове е ниска честота с фибролизиращи средства. Кинезитерапията е насочена към подобряване тонуса на мускулатурата и изпълнение на ежедневните дейности, свързани със самообслужването.

Прилагат се различни антибиотици или комбинации от тях. Това става след изолиране на микробен причинител чрез микробиологични изследвания и определяне на чувствителността им към антибиотици (изготвяне на антибиограма). Антибиотиците се прилагат в достатъчно високи дози и за достатъчно дълго време, след което отново се вземат материали за микробиологично изследване, за да се прецени ефекта от лечението. Лечението се продължава до постигане на отрицателни резултати от микробиологичните изследвания (т.е. не се изолират болестотворни микроорганизми),

В заключението си вещите лица д-р Б. и д-р Р. са категорични, че извършените от медицинския персонал на МИ на МВР действия, са съобразени с утвърдените медицински стандарти и с правилата за добра медицинска практика, поради следното:

По отношение на извършената ортопедична операция всички медицински стандарти, които влизат в Клинична пътека № 218 са били спазени. В предоперативния период всички изследвания и консултативни прегледи са били извършени. Операцията е била извършена за нормалното оперативно време. След извършената операция при ищцата към медикаментозната терапия е бил включен антибиотик, но без извършена антибиограма. Това често се прави в практиката, когато няма данни за инфекция, но антибиотикът се включва профилактично срещу евентуална появила се инфекция.

За вътрешният санитарно-микробиологичен контрол от изключителна важност е да се установяват навреме патогенните микроорганизми, да се диагностицират и да се установи резистентността към антимикробни средства за да се предпишат правилните антибиотици в съответната точна доза. Правилата за добра медицинска практика позволяват на лекаря във всеки един момент да обясни и обоснове действията и решенията си, когато възникнат въпроси или съмнения при провеждането на операция.

Съобразно Наредба № 49, издадена от Министерството на здравеопазването, Обн. ДВ. бр.83 от 22.10.2010г. изм. ДВ. бр.92 от 23.11.2010г. в чл.  (1) е посочено... „Лечебните заведения за болнична помощ осъществяват дейността си при спазване правата на пациента и: в съответствие с утвърдените по реда на чл.6 ал.1 от Закона за лечебните заведения/ЗЛЗ/ медицински стандарти и правилата за добра медицинска практика”, както и в чл.18. (3) е посочено ... „Клиниките, отделенията и медико-диагностичните лаборатории на болниците за активно лечение имат нива на компетентност (2) Нивото на компетентност включва вида и обхвата на осъществяваната лечебна дейност, както и капацитета на съответната болнична структура  (3) Нивото се определя в съответствие с утвърдените медицински стандарти по чл.6 ал.1 от ЗЛЗ, което означава, че Медицинският институт на МВР е лечебно заведение по чл.5 ал.1 от ЗЛЗ за осъществяване на дейността по здравеопазването. С решение на Министерски съвет Медицински институт на МВР е определен за университетска болница за срока на акредитационната му оценка.

Обособяването на вътреболничните инфекции/ВБИ/ като отделна категория заболявания с микробна етиология се обуславя от тяхното своеобразие и необходимостта да се осъществява целенасочена профилактика на тези инфекции и борба с тях. Превенцията на ВБИ е от първостепенно значение за поддържане на ниска заболеваемост и смъртност от инфекции, свързани с медицинското обслужване.

Както при всяка операция, по време на оперативното лечение на ищцата са били спазени всички стандарти за вътреболнични инфекции, съгласно приетата Програма за профилактика и контрол на вътреболничните инфекции /от 2016г./ на МИ на МВР /л.245 – 258 от делото/. Във връзка с изпълнението на тази програма в института периодично са вземани проби от операционното оборудване, постелното бельо, от персонала в болничните стаи и в операционния блок. Резултатите от тези изследвания от 23.05.2017г., (без растеж), от 17.10.2017г. (без растеж и в допустими граници), от 18.10.2017г. (без растеж). Приложена е и Книгата иа вътреболничните инфекции на болницата/л.262 - 264 от делото/. От нея е видно, че в периода от 01.05.2017г. до 05.12.2017г. е била регистрирана инфекция при общо 11 пациенти, като срещу имената им са нанесени и установените причинители на инфекцията.

Според експертите, извършените от медицинския персонал на МИ на МВР действия са съобразени с утвърдените медицински стандарти и с правилата за добра медицинска практика при извършване на операция и рехабилитация на ищцата.

Всички извършени медицински манипулации са били с крайната цел подобряване на здравето на пациентката чрез оперативни, превантивни и профилактични грижи за нея. Няма доказателства дали ищцата е спазвала назначеното лечение от МИ-МВР. След извършената първа операция за ендопротезираие на ищцата на 07.06.2017г. е била включена инфузионна, профилактично антибиотична, седативна и обезболяваща терапия. При изписването иа пациентката от МИ на МВР на 14.06.2017г. са дадени съвети: да се придвижва с помощта на патерици, да провежда аитикоагулантно лечение за още 30 дни, назначени два контролни прегледи рамките на първите 30 дни. Няма приложена медицинска документация за моментното състояние на ищцата при първите контролни прегледи. Дори и по време на второто рехабилитационното лечение на ищцата в МИ на МВР, няма отбелязани данни при нея да съществува инфекциозен процес на дясната колянна става, което говори че инфекциозния процес при ищцата е възникнал много по-късно от операцията и следоперативния период. Видно от микробиологично изследване на МЦ” П” АД от 12.04.2018г. липсват данни за изолирани микроорганизми. Ясно е посочено, че посявките не пораждат растеж на микроорганизми, както и че няма наличие на гьбична инфекция с Candida albicans - отрицателен. Няма данни и за антибиотикограма.

Каква е причината за възникването на причинителя Pseudomonas aeruginosa, проявил се при инфекциозен ставен процес при ищцата от направените микробиологични изследвания и разширена антибиотикограма в МЦ” П” АД от 31.08.2018г. остава неизвестно.

Сегашно състояние на ищцата: Във връзка с поставените задачи, вещите лица са извършили медицински преглед на ищцата на 13.07.2020г. На прегледа същата се оплаква от периодични болки в дясната колянна става при продължително движение, поява на оток в ставата и „стягане“ при движение на ставата. Обективното състояние при ищцата е добро. На предната повърхност има остатъчен траен белег от извършената операция с дължина 16см и ширина - 0,4мм. Раната е спокойна, без зачервяване и без фистули. Ендопротезираната става е стабилна. Движенията са: експанзия (разгъване) са в норма, а при флексия (свиване) - дефицит е само от 10 градуса, което е типично за ендопротезирана става. Ищцата се придвижва самостоятелно без помощни средства у дома, а навън с бастун с леко накуцваща походка на дясно.

От заключението на вещите лица д-р В., д-р К. и д-р Б. по допуснатата повторна комплексна съдебно-медицинска експертиза се установява, че ищцата е била с двустранна гонартроза в двете коленни стави, повече в дясната. Приета е в клиниката по ОТ на МИ на МВР с диагноза: гонартроза на дясната колянна става. Тя е била с тежки дегенеративни изменения на дясната колянна става. На 07.06.2017г. е била оперирана чрез ендопротезиране, т.е. поставяне на изкуствена става. Целта на тази операция е подобряване качеството на живот на ищцата.

Ищцата М.Д. е била с оплакване от болки и ограничени движения в дясната колянна става от повече от 10 години. Постепенно настъпват вътреставни промени на хрущяла с образуване на зашипявания на самата става, които водят до болезнени и ограничени движения. При приемането на ищцата в болницата на МИ на МВР е била с накуцваща походка с болка в дясното коляно и ограничение на движенията, поради което и експертите са заключили, че е имала показания за извършване на ендопротезирането.

Анамнестично пациентката е имала силен болков синдром и ограничение в обема на движения. Има медицинска документация за дегенеративно заболяване - гонартроза, както и доказана остеопороза. Провела е консултации с няколко специалиста, избрала е лечебно заведение и самостоятелно е взела решение да се подложи на оперативното лечение, като е имала подкрепа и съдействие на близките за решението си.

При приемането на ищцата и при огледа на дясната й колянна става е отбелязано, че кожата в зоната на коляното е с нормален цвят и тургор, без зачервяване и фистулни секреции. Към момента на извършеното ендопротезиране при ищцата няма установен инфекциозен процес в областта на дясната колянна става. Параклиничните изследвания също не доказват инфекция.

Изолираният Псевдомонас аеругиноза е Грам отрицателен микроорганизъм, изключително приспособим и устойчив в околната среда. Синтезира редица ензими и токсини, които подпомагат защитата от клетките на имунната система и улесняват навлизането в различните тъкани. Расте в аеробни и анаеробни условия. Не е придирчив към хранителни среди, но е влаголюбив.

Издържа на температура от 10 до 45 градуса по Целзий. Псевдомонас се открива в почвата, прясната вода, свежите зеленчуци, особено в зелената салата. Колонизира хората и домашните животни, особено конете. В 10% от човешката популация е част от нормалната микрофлора. Като условно-патогенен микроорганизъм в здрави индивиди не предизвиква симптоматика. Инкубационният период не е достатъчно изяснен, но се приема от 2 дни до няколко години. Пътища на проникване: през кожата, неувредена лигавица на носа, конюнктивата, алиментарен - при контаминирани хранителни продукти, аерогенен - инхалиране на контаминиран прах. Много често води до инфекции на кожата и меките тъкани под форма на дерматит, пиодерма, целулит, фоликулит, некротизиращ фасциит, гангрена.

С висока честота засяга ноктите, като започва с леко подуване, ексудат, зелено оцветяване.

Предизвиква инфекции на ухото - възпаление на средното ухо и гноен отит /често диагностициран „отит на плувците“/.

При засягане на гастро-интестиналния тракт предизвиква диария, некротизиращ ентероколит, ректален абсцес.

При навлизане през конюнктивата причинява ендофталмит, кератит, орбитален целулит. Често се изолира при пациенти с хидрофилни контактни лещи.

С лимфния и кръвен ток достига до всички органи и системи. При хематогенно разпространение често засяга кости и стави, причинявайки остеохондрит, остеомиелит, гнойна артроза. Основен патоген при инфекции на уринарния тракт.

Най - честият причинител при изгаряния.

Псевдомонас колонизира предимно влажни части на тялото - областта около ануса, подмишниците, лигавицата на носа и гърлото, външното ухо.

Депата на Псевдомонас в стационара са: водопроводната вода и влажните предмети - мивки, кранове, небулайзери, колонизираните пациенти, с локализация в носоглътката и правото черво, свежите зеленчуци, понякога медицински персонал.

Пътищата на предаване в болнична среда са: контакт с контаминирано медицинско оборудване, инструменти и разтвори, ръце на медицинския персонал.

Профилактиката изисква: чистота на водопроводната вода, овлажнителите за изкуствена вентилация да се пълнят със стерилна вода, адекватна дезинфекция и стерилизация на оборудването, еднодозови флакони или малки разфасовки на лекарствени препарати, да се изключват потенциално контаминирани храни, като свежи зеленчуци, недопускане на стайни цветя.

Като причинител на ВБИ Псевдомонас заема едно от първите места:

При уроинфекциите: Е. коли - 23,7 %, Псевдомонас - 17,17 %, Протеус - 14,56 %

При нозокомиалните пневмонии: 1.Ацинетобактер, 2.Псевдомонас, 3.Легионела.

В ортопедията с най-голяма честота на НИ са Стаф. Ауреус, Псевдомонас, Ацинетобактер, Ешерихия коли.

В конкретния случай Псевдомонас аеругиноза е изолиран от тъканни проби интраоперативно на 31.08.2018г. при първи етап на ревизионно ендопротезиране на дясна колянна става с отстраняване на ендопротезата и имплантиране на временна терапевтична „mobile spacer” ендопротеза в МБАЛ „П“ ООД. Резултатите от клинично изследване на кръв от 30.08.2018г. са в норма за Левк. - 5,7 г/л, а С - реактивен протеин е 16,9 мг/л /повишен/. Няма анамнестични данни за повишена температура, но е декларирана персистираща болка при ходене. Няма обективни данни за провеждана антибактериална терапия преди хоспитализацията.

В същата епикриза при постъпването в раздел „Проведени изследвания“ е записано МБ изследване на ставен аспират от 12.04.2018г. с отрицателен резултат, както и приложен резултат от изследването.

От прегледаната медицинска документация след изписване от МИ - МВР има клинично - лабораторно изследване от 23.10.2017г. назначено от приемно-консултативен кабинет Ортопедия и травматология с резултати за Левк. - 8,2 г/л и С - реактивен протеин 39,0 мг/л. Няма данни за медицинско поведение в последващ период.

От проверен Лист за история на болестта от МИ-МВР параклиничните и клинични данни не доказват инфекция в периода на болничния престой /05.06.2017 г. до 14.06.2017 г./. В Температурен лист на пациента са отбелязани на 11.06. - 37,2, на 12.06. - 37,1, на 14.06. -37,2 стойности на аксиларна температура. В оперативен протокол 131/07.06.2017 г. е отбелязано начало 14,35 ч и край - 17,15 ч. / 2.40 ч./ - няма данни за абнормна продължителност на операцията. Оперативната рана е зарастнала първично.

На пациентката са изписани общо 18 флакона по 2,0 г Цефазолин - първо поколение цефалоспорини, показан за профилактика и лечение на костно-ставни заболявания за 6 дни, за периода от деня на операцията 07.06. до 13.06. 2017 год.

Данни за оперативния цикатрикс - първично зараснал, са отразени и в Епикриза от МИ-МВР Отделение по физикална и рехабилитационна медицина за периода 25.07.-01.08.2017г. От така описаните резултати няма категорични доказателства за наличие на патогена, а само маркиране на възпалителна реакция при биохимичните изследвания.

Инвазирането с причинителя може да стане както по артифициален път /хирургична интервенция/, така и хематогенно - по описаните по-горе механизъм на предаване и начини на разпространение.

Неизясненият инкубационен период за проявление на симптоми при заразяване с Псевдомонас също не дава отговор кога и с каква давност е колонизацията/инфектирането.

Антибиограмата на изолата Псевдомонас аеругиноза показва, че щамът е от т.нар. „див фенотип“, т.е. показва типичната за вида си антибиотична чувствителност. Такива щамове могат с еднаква вероятност да се изолират както в болнична, така и в извънболнична среда. Типичните вътреболнични щамове Псевдомонас аеругиноза обикновено са с множествена резистентност, т.е. изборът на антибиотик за ефективна насочена терапия често е ограничен до една или две антибиотични групи.

Както при всяка доказана етиологично инфекция се прилага антибактериална терапия, съобразена с предоставената антибиограма и механическа антисептика /при повърхностна инфекция на хирургичното място/ - най-често инцизия и отваряне на шев. При обработката на рана се прилага и химическа антисептика с вещества, с доказано бактериостатично и бактерицидно действие - антисептици.

В конкретния случай с пациентката М.Д. при реоперацията, извършена в МБАЛ П по повод получено късно усложнение след ендопротезиране на колянна става - „Септично разхлабване на ендопротеза на дясно коляно“, е извършено в пълен обем локално и общо лечение.

Случаят на ищцата не е диагностициран като ВБИ: Иинфекция на хирургичното място - инфекции на органи и телесни кухини в областта на операцията“ или „Инфекция на става/ ставна бурса“.

Локални инфекции, независимо от причинителя, който ги предизвиква, се лекуват с антибиотик - емпирично или насочено /при наличие на резултат от микробиологично изследване/. Според тежестта на инфекцията се преценява необходимостта от оперативно лечение. Тежки локализирани инфекции задължително подлежат на хирургична обработка, към която се добавя приложението на антибиотик, съобразен с тестовете за чувствителност на изолиран от оперативната рана патоген.

Антибиотичната терапия може да стартира като емпирична, като изборът на антибиотик се определя от статистическите данни за най-честите причинители на такъв тип инфекции. В случая с костно-ставните и конкретно перипротезните инфекции, най-честите изолати са от групата на стафилококите. Емпирично се предписват широкоспектърни или комбинация от антибиотици така че да бъдат покрити по-широк диапазон от патогени. Тази терапия се прилага до излизане на резултат от микробиологично изследване, спрямо което изборът на антибиотик се прецизира. Антибиотичната терапия е продължителна - от няколко седмици до 3-6 месеца.

Псевдомонас аеругиноза има вродена резистентност към голям брой антибиотици и изборът на терапия е ограничен до няколко групи с т.нар. антипсевдомонасен ефект. Има специфични състояния /муковисцидоза, инфекции на рани от изгаряне, отити при плувци/, при които антипсевдомонасните антибиотици са първа линия на избор при емпирична терапия, тъй като Псевдомонас аеругиноза са най-честите причинители на инфекциозни усложнения при тях. В останалите случаи, вкл. при перипротезни инфекции, емпиричният избор на антибиотик се основава на данните от локалните и световните анализи за етиологичната структура на инфекциите, както беше споменато по-горе, като лечението се насочва към антипсевдомонасните групи при неуспех на предписаното или след получаване на микробиологичен резултат.

Ищцата е оперирана по клинична пътека № 218. По тази клинична пътека са спазени всички медицински стандарти. В предоперативния период изследванията и консултациите са били направени. След операцията е включен антибиотик профилактично, без да е направена антибиограма. Това е честа практика, тъй като следоперативно няма наличие на инфекция, за да се вземе секрет от раната и да се направи антибиограма. Проведена е и обезболяваща терапия. При изписването й на 14.06.2017г. е даден съвет да ходи с две патерици, да провежда антикоагуланто лечение за още 30 дни и два контролни прегледа в рамките на първите 30 дни. Няма отбелязани данни за инфекционен процес на дясната колянна става при изписването й.

Извършените от медицинския персонал на МИ на МВР действия са съобразени с утвърдените медицински стандарти и правилата за добра медицинска практика.

Наредба № 3 на M3/08.05.2013г. за утвърждаване на Медицински стандарт по превенция и контрол на вътреболничните инфекции, обн. в ДВ брой 43/14.05.2013г., в сила от 11.05.2013г., е основният нормативен документ регламентиращ дейностите по профилактика, мониториране и контрол на инфекциите, свързани с медицинското обслужване.

Предоставената документация доказва изпълнение на основни изисквания - утвърдена от Изпълнителния директор ежегодна Програма за профилактика и контрол на ВБИ с добре описани основни цели, задачи, отговорности. Включени са основни принципи за идентификация и мониториране на инфекциите, профилактични мерки за недопускане     епидемично разпространение, препоръки на водещи центрове за контрол на проблемни за      практиката    патогени /Грам отр.мултирезистентни щамове/.

Представени са протоколи от извършван вътрешно-ведомствен микробиологичен контрол, обективизиращ ефективността на провежданите дезинфекции на болнична среда, включително хигиенна дезинфекция на ръце на персонала.

Копие от водена Книга за регистрация на ВБИ за касаещата структура - Ортопедия и травматология доказва диагностика и регистрация на ВБИ за 2017 година. Регистрирани са 11 случая на инфекция на хирургичното място с дешифрирани щамове на: Протеус мирабилис - 1 сл., Псевдомонас аеругиноза - 2 сл. /Об.и 11./, Стаф. Ауреус - 2 сл.,Е. коли - 1 сл.,Ентерококус фекалис - 1 сл., Ентерококус фециум - 1 сл., Клебсиела пневмоние - 1 сл.,Ацинетобактер баумани - 1 сл. и MRSA - 1 сл. Извършените действия от медицинския персонал на МИ на МВР са съобразени с изискванията на медицинските стандарти и правилата за добра медицинска практика при лечението на ищцата. Ищцата е приета в ЕМБАЛ „П” ООД на 30.08.2018 г. и изписана на 06.09.2018 г. с диагноза: Инфекция и възпалителна реакция, дължащи се на ендопротезиране.

Анамнестично е отбелязано, че ищцата е оперирана на 07.06.2017г. в МВР болница София - тотално ендопротезиране на дясна колянна става. Поради персистиране на силна болка при ходене и ограничен обем на движения в оперираната става, след няколко месеца извършен нов преглед в МБАЛ „П”, при което се установява разхлабване на двете ендопротезни компоненти. На базата на клинично, параклинично и рентгеново изследване е прието, че се касае за септично разхлабване на ендопротезата. Приета е с индикации за етапна ревизия с отстраняване на имплантите и временно ендопротезиране с антибиотична „mobile срасег” ендопротеза на дясно коляно.

На 22.11.2018г. ищцата е приета в МБАЛ „П”. Изписана е на 30.11.2018 г. с диагноза: усложнение от механичен произход свързано с вътреставни протези. Състояние след септично разхлабване на дясна колянна ендопротеза.

Извършено е втори етап на Ревизионно ендопротезиране на дясна колянна става с отстраняване на антибиотичната ендопротеза и имплантиране на дефинитивна ендопротеза с циментна фиксация на компонентите.

От това се заключава, че на ищцата са били необходими последващи две хирургични интервенции след проведеното лечение в болница МИ - МВР.

В епикризите от МИ - МВР не е отразено, че е необходима последваща хирургична интервенция. Няма приложена декларация, че пациентът е запознат с възможните усложнения или необходимост от реоперация /каквато е приложена в пациентското досие от МБАЛ „П“/.

На 18.03.2021г. експертите по повторната експертиза са извършили преглед на М.Д., при който са установили, че ищцата ходи с една патерица с накуцваща походка. Заявила е, че може да ходи самостоятелно, но с патерицата се чувства по-сигурна. Констатирано е, че е налице оперативен белег по предната повърхност на дясното коляно с дълж. 17.5 см. Движенията в коляното са леко ограничени. Оплаква се от болка при натоварване във вътрешната област на дясното коляно.

От заключението на вещото лице, изготвило допуснатата по делото съдебно-психиатрична експертиза, се установява, че към момента психичното състояние на ищцата е относително стабилизирано, в рамките на ремисия при F 33.4 РДР, в границите на екзистенциалната й реалност. За минало време експертът е описал афективна симптоматика, с последно актуализиране от юни 2017г. до края на 2018г. – при ищцата се е разгърнала късна депресивна фаза, провокирана от значими соматични неблагополучия като продукт на медицински намеси и от съпътстващи реактивни афективни колебания, по типа на протрахиран астенно депресивен синдром с емоционална потиснатост, тревожност, мисли за безперспективност, малоценностни изживявания, самообвинения, анхедония, вегетативни смущения. Актуална психопатологична симптоматика като проява на активно болестно състояние понастоящем при М. Д. не се установява. Налице са документни и анамнезни данни за афективна психоза в сравнително далечното минало /преди 2003г./. За афективните разстройства единна хипотеза за възникването им не е оформена, но е характерно те да бъдат провокирани от стресови житейски събития. Представянето на М. Д. при експертното освидетелстване не налага понастоящем задължителен прием на някакви психотропни медикаменти. Като профилактична мярка би могло да се обсъждат тимостабилизатори. Уместни биха били и препарати от групата на енергизаторите/медикаменти или хранителни добавки/. Наличната документация за М. Д. съдържа преценки за нарушено социално функциониране – в Експертно решение на ТЕЛК от август 2007г. са приети 71% трайна нетрудоспособност поради РДР за срок от три години. Клиничните прояви, описани в епикризите от 2003г. и 2004г., както и споделените преживявания за периода юни 2017г. – ноември 2018г., са нарушавали социалното й функциониране

Съдът, като взе предвид установеното от фактическа страна, прави следните правни изводи:

Съгласно чл.49 от ЗЗД този, който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод изпълнението на тази работа, като отговорността на възложителя за вреди, причинени от изпълнителя на работата, е безвиновна и се поражда при наличието на вреди, причинени на пострадалия от лице, на което отговорният по реда на чл.49 от ЗЗД е възложил някаква работа. Съгласно ППВС № 7/1959г. за ангажиране на отговорността на юридическите лица по реда на чл.49 от ЗЗД не е необходимо конкретното установяване на лицата - техни работници или служители, чието поведение е причинило вредите на потърпевшото лице. Правнорелевантните, подлежащи на компенсиране по посочения ред, вреди трябва да са причинени при или по повод изпълнението на възложената работа и при виновно и противоправно поведение на извършителя. За да бъдат вредите причинени при или по повод възложената работа следва да са настъпили в резултат от действия, които съставляват извършване на тази работа или действия, които са пряко свързани с възложената работа, но не съставляват изпълнението и.

Ако лекар или друг медицински специалист допусне лекарска грешка, в резултат на което бъде причинена смърт или телесна повреда на пациент, лечебното заведение, с което лекарят или медицинският специалист се намира в трудово правоотношение, би могло да носи отговорност по силата на чл.49 от ЗЗД. В този смисъл те в качеството си на изпълнители на възложената им работа, при или по повод на която са причинили вреди на трети лица, носят отговорност по силата на чл.45 от ЗЗД. Наред с тях на основание чл.49 от ЗЗД отговорност носи и възложителят на работата. Затова и при установена лекарска грешка отговорността се носи от лечебното заведение, каквото е и Медицинският институт на МВР. Лечебното заведение по чл.5 ал.1 от чл. 2 Закона за лечебните заведения ЗЛЗ/ за осъществяване на дейност по здравеопазването представлява обособена структура, в която лекари самостоятелно или с помощта на други медицински и немедицински специалисти осъществяват всички или някои от дейностите по диагностика, лечение, рехабилитация на болни, описани подробно и изчерпателно в чл.2 от ЗЛЗ. Лечебното заведение има правно положение на работодател, респ. възложител на работа на посочените по-горе лица и ако последните причиняват виновно и противоправно вреди на пациенти при или по повод упражняване на своята дейност те носят гражданска отговорност за техните действия или бездействия. Отговорността на лечебното заведение е за виновно чуждо поведение. Тя обаче не възниква, ако причината за вредата е случайно събитие или непреодолима сила или ако ищецът не докаже непозволеното увреждане и по-точно неговите обективни елементи - деянието /действие или бездействие/, вредата /изразяваща се в неблагоприятно засягане сферата на увредения/, противоправността на деянието /несъответствие между правно дължимото и фактически осъщественото поведение/, причинната връзка между деянието и вредата и противоправността, както и вината, независимо от нейната форма – умисъл или небрежност. С оглед на въведената законова презумпция, че вината се предполага до доказване на противното /чл.45 ал.2 от ЗЗД/, ответникът следва да обори същата в рамките на процеса.

В съдебната практика понятието „лекарска грешка“ е изяснено, като: всяко неизпълнение на професионалните задължения на лекар за и при извършване на изследвания, консултации, лечение и други медицински дейности, което е в противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии с медицинските стандарти, регламентирани по реда на чл.6 ал.1 от ЗЛЗ и Правилата за добра медицинска практика, с основните принципи на правото на медицинска помощ – своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ, в резултат на което е причинено увреждане.

В случая твърденията на ищцата са, че операцията от 07.06.2017г.,  представляваща тотална смяна на дясна колянна става, извършена й от лекари в МИ на МВР, не е довела до целения резултат - премахване на болките в коляното, че е била извършена некачествено, в противоречие с медицинските стандарти и добра медицинска практика, тъй като е допуснато инфектиране на крайника на ищцата с анаеробен микроорганизъм, причинил тежка инфекция в тялото й, поради неспазване на изискванията за профилактика и контрол на вътреболнични инфекции /ВБИ/, което е станало причина за внасяне на инфекция при имплантиране на медицинското изделие, както и че са налице неадекватни последващи действия - недостатъчно изследвания, предписване на антибиотици и противовъзпалителни лекарства без съответната диагностика, провеждане на рехабилитация без необходимост от това, която е довела вероятно до разместване на вътрешните компоненти на поставената ендопротеза.

От събраните по делото доказателства, се установи по несъмнен начин, че ищцата М.А.Д. *** е била с отдавна диагностицирани тежки дегенеративни промени на опорно-двигателния апарат, включително е имала тежки дегенеративни изменения на дясната колянна става През 2004г. е била освидетелствана от ТЕЛК по повод тези заболявания: Психично заболяване с рецидиви. Начална двустранни коксартроза. Начална двустранна гонартроза. Деформираща спондилартроза. Остеопороза.“, за което с „ЕР е била определена - 92 % трайна загуба на работоспособност, а от 30.08,2007г. с ЕР на ТЕЛК № 2541/164 оценката е била намалена на 73% трайна загуба на работоспособност за срок от 3 години.

Поради това, че болките в дясната колянна става са станали постоянни и интензивни, а движенията в ставата силно ограничени, след предварително проведен медицински преглед на 05.06.2017г. ищцата е била приета за болнично и оперативно лечение в Клиниката по ортопедия и травматология на МИ на МВР с приемна диагноза: „гонартроза на дясната колянна става, т.е. тежки дегенеративни вътреставни изменения на дясното коляно.

След подпис на декларация за съгласие и запознаване с евентуалните последици от предстоящата операция и след проведена предоперативна подготовка, пациентката е била оперирана на 07.06.2017г.  Извършено е било ,,ендопротезиране“  - подмяна на дясната колянна става с ендропротеза /поставена й била изкуствена става/.  Включена е била инфузионна, антибиотична, седативна и обезболяваща терапия. При отбелязан гладък следоперативен период, пациентката е била изправена и започнала самостоятелно придвижване с помощни средства. Установи се по делото, че след изписването на ищцата от болничното заведение състоянието й не се подобрило, като същата изпитвала силни болки при опитите си да се раздвижи, не се повлияла благоприятно от проведените рехабилитация и антибиотично лечение, което станало причина да се консултира с лекари от МБАЛ“П“, където впоследствие й била извършена смяна на ендопротезата. Не се спори, а и от доказателствата по делото се установи, че разходите за закупуване на протезите са направени със средства на ищцата.

Независимо от горното, по делото са събрани безспорни доказателства, че към момента на извършеното ендопротезиране в МИ на МВР при ищцата не е установен инфекциозен процес в областта на дясната колянна става, като параклиничните изследвания също не доказват инфекция, което важи само за предоперативния период, но не и по време на амбулаторното лечение, когато общото здравословно състоянието на пациентката остава неизвестно за вещите лица.

Експертите, взели участие в първоначалната и в повторната експертизи са категорични, че по отношение на извършената ортопедична операция всички медицински стандарти, които влизат в Клинична пътека № 218 са били спазени. В предоперативния период всички изследвания и консултативни прегледи са били извършени. Операцията е била извършена за нормалното оперативно време. След извършената операция при ищцата към медикаментозната терапия е бил включен антибиотик, но без извършена антибиограма, което често се прави в практиката, когато няма данни за инфекция, както е в случая, но антибиотикът се включва профилактично срещу евентуална появила се инфекция. При изписването на пациентката от болницата не са оповестени данни за някакъв вид инфекция в зоната на оперираната става. Ищцата е била изписана от болницата на 14.06.2017г. с назначен Цефазолин 3 х 2гр. който се прилага след хирургични операции с цел ограничаване на случаите на следоперативни инфекциозни усложнения при пациенти.

Вещите лица и по двете експертизи са категорични, че по време на оперативното лечение на ищцата при ответника са били спазени всички стандарти за вътреболнични инфекции, съгласно приетата Програма за профилактика и контрол на вътреболничните инфекции, като са установили, че във връзка с изпълнението на тази програма в института периодично са вземани проби от операционното оборудване, постелното бельо, от персонала в болничните стаи и в операционния блок. Според експертите, извършените от медицинския персонал на МИ на МВР действия са съобразени с утвърдените медицински стандарти и с правилата за добра медицинска практика при извършване на операция и рехабилитация на ищцата., като изводите си са извели въз основа на установеното при проверката и съгласно Наредба № 3 на M3/08.05.2013г. за утвърждаване на Медицински стандарт по превенция и контрол на вътреболничните инфекции, обн. в ДВ брой 43/14.05.2013г., в сила от 11.05.2013г. - основният нормативен документ регламентиращ дейностите по профилактика, мониториране и контрол на инфекциите, свързани с медицинското обслужване.

Всички извършени медицински манипулации са били с крайната цел подобряване на здравето на пациентката чрез оперативни, превантивни и профилактични грижи за нея.

При изписването на пациентката от МИ на МВР на 14.06.2017г. са й дадени съвети: да се придвижва с помощта на патерици, да провежда аитикоагулантно лечение за още 30 дни, назначени два контролни прегледи рамките на първите 30 дни, но няма безспорни доказателства, че ищцата е спазвала назначеното й лечение от МИ на МВР, както и липсва медицинска документация за моментното състояние на ищцата при първите контролни прегледи.

Не се установи по делото да не е била необходима рехабилитация, както и че именно провеждането на такава от ищцата е довела до разместване на вътрешните компоненти на поставената ендопротеза, обратно на твърденията в исковата молба. Експертите са единодушни, че лечението на ставното възпаление се осъществява чрез рехабилитация/каквато е проведена/ и физиотерапия.

Вещите лица и по двете съдебно-медицински експертизи са единодушни, че дори и по време на второто рехабилитационното лечение на ищцата в МИ на МВР, няма отбелязани данни при нея да съществува инфекциозен процес на дясната колянна става, от което се налага извода, че инфекциозния процес при ищцата е възникнал много по-късно от операцията и следоперативния период.

Операцията, свързана със смяна на ставата в МИ на МВР е извършена на 07.06.2017г., а в микробиологичното изследване на ставен аспират в МЦ “П“ АД - второто лечебно заведение, където впоследствие е заменена ендопротезата, извършено на 12.04.2018г.  – 10 месеца след операцията в МИ на МВР, което е и първото такова изследване на ищцата, липсват данни за изолирани микроорганизми. В същото е отразено, че посявките не пораждат растеж на микроорганизми, както и че няма наличие на гьбична инфекция с Candida albicans - отрицателен., т.е. резултатът показва липса на изолиран причинител. Едва по време на извършената първа реконструктивна операция на ищцата в МБАЛ „П“ на 31.08.2018г., след отстраняване на първата ендопротеза, е бил взет раневи секрет и тогава чак е бил изолиран причинителя на инфекцията в дясната колянна става - Pseudomonas aeruginosa (Псевдомонас аерогиноза).

Причината за възникването на причинителя Pseudomonas aeruginosa, проявил се при инфекциозния ставен процес при ищцата от направените микробиологични изследвания и разширена антибиотикограма в МЦ” П” АД от 31.08.2018г.  – 1 година и 2 месеца след операцията в МИ на МВР, според експертите, остава неизвестна. Съгласно двете заключения на съдебно-медицинските експертизи, инкубационният период не е достатъчно изяснен и има два начина за получаване на инфекцията в ставата: отвън - след директно нараняване или при вътреставни медицински манипулации,) или отвътре - при наличието на други действащи или тлеещи огнища на инфекция някъде в тялото., а макар и изключително рядко – при дълбоко мекотьканно нараняване - след ухапване от животни (кучета, котки, гризачи). или след извършени медицински манипулации (пункции, инжекции, хирургични, интервенции, извършени далеч от ставата). Експертите поясняват, че когато микроорганизмите проникват от други огнища, първо влизат в кръвообращението и се умножават там, а с кръвта или лимфния поток причинителят на инфекцията може да бъде пренесен до всички органи, включително и в ставите, което води до появата на инфекциозен артрит.

Предвид гореизложеното и като съобрази, че не се доказа причинителят на инфекцията при ищцата да е попаднал там при извършване на смяната на ставата в МИ на МВР, съдът намира, че ответникът, като възложител, не следва да носи отговорност, тъй като не са налице противоправни и виновни действия на лекари от ответното лечебно заведение, които да са в пряка причинно-следствена връзка с претърпените вреди от ищцата, поради което и предявените искове се явяват неоснователни и следва да се отхвърлят.

Предвид изхода на спора и с оглед направеното искане за присъждане на разноски, ищцата следва да бъде осъдена да заплати на ответника сумата от 1630лв., от които 230лв. – внесения депозит за първоначалната комплексна съдебно-медицинска експертиза и 1400лв. - заплатеното адвокатско възнаграждение, на основание чл.78 ал.3 от ГПК, което не се явява прекомерно, предвид действителната фактическа и правна сложност на делото и се доближава до минималния размер на адвокатското възнаграждение, определено по реда на чл.7 ал.2 т.4 от Наредба № 1/2004г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения.

Воден от горното, съдът

 

 

Р  Е  Ш  И :

 

ОТХВЪРЛЯ предявените от М.А.Д., ЕГН **********,***, срещу Медицински институт на Министерство на вътрешните работи, БУЛСТАТ ********, адрес: гр. София, п.к.1606, бул.“********, искове с правно основание чл.49 вр.чл.45 ал.1 от ЗЗД, за осъждане на ответника да заплати на ищцата следните суми: сумата от 25 001лв., представляваща обезщетение за причинените й неимуществени вреди, вследствие извършването на операция на дясна колянна става на 07.06.2017г., както и от недостатъчно оказана постоперативна медицинска помощ, ведно със законната лихва от датата на увреждането – 07.06.2017г., до окончателното изплащане, както и сумата от 4600лв. за причинените й  имуществени вреди, вследствие извършването на операция на дясна колянна става на 07.06.2017г., включваща следните разходи: 2100лв. – заплатена стойност на поставената ендопротеза при операцията, 520лв. – стойността на коленна ревизионна ендопротеза  и система Zimmer pulvasac, заплатена на МБАЛ “П“ ООД на 05.09.2018г. и 1980лв. – стойност на доплащане на коленна ревизионна ендопротеза, заплатена на МБАЛ „П“ ООД, във връзка с последващото оперативно лечение в това лечебно заведение, предприето за преодоляване на състоянието, възникнало от операцията, извършена от ответника, ведно с лихвата върху претендираното обезщетение за имуществени вреди, считано от датата на подаване на исковата молба – 14.08.2019г., до окончателното изплащане на сумата.

ОСЪЖДА М.А.Д., ЕГН **********,***, от гр. София, да заплати на Медицински институт на Министерство на вътрешните работи, с адрес: гр. София, п.к.1606, бул.“********, БУЛСТАТ ********, сумата от 1630лв., представляваща направени по делото разноски, на основание чл.78 ал.3 от ГПК

Решението подлежи на въззивно обжалване пред Софийския апелативен съд, в двуседмичен срок от връчването му на страните.

 

                                                                     ПРЕДСЕДАТЕЛ: