Решение по адм. дело №155/2025 на Административен съд - Стара Загора

Производството е по реда на чл. 145 и сл. Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл.76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на „МБАЛ ТРАКИЯ“ ЕООД ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Стара Загора, [улица], представлявано от управителя д-р И. З., срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-02-1863 от 04.12.2024г., издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса – Стара Загора (РЗОК-Стара Загора).

В жалбата са изложени доводи за незаконосъобразност на оспорения акт, по съображения за постановяването му при допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, в противоречие и при неправилно приложение на материалния закон и в несъответствие с целта на закона. Жалбоподателят поддържа, че в хода на проведеното административно производство са допуснати нарушения при извършването на проверката и съставянето на протокола за неоснователно получените суми, като не е спазена установената процедура за осъществяване на контрол в лечебните заведения. Счита, че обжалваният акт е необоснован от фактическа страна, като е налице разминаване между фактическите и правни основания за неговото издаване. Излага подробни съображения в подкрепа на твърдението, че необосновано и при неправилно приложение на закона административният орган е приел, че за случаите, описани в писмената покана, са налице неспазени изисквания, съставляващи материалноправно основание за постановеното възстановяване на сумите. Направено е искане за отмяна на оспорения административен акт, като незаконосъобразен.

Ответникът по жалбата - Директор на Районна здравноосигурителна каса – Стара Загора, чрез процесуалния си представител по делото, в съдебно заседание и в представеното писмено становище оспорва жалбата като неоснователна и моли да бъде отхвърлена. Поддържа, че оспореният акт е издаден в съответствие и при правилно приложение на закона, като обосновано е прието наличието на получени без правно основание суми от „МБАЛ ТРАКИЯ“ ЕООД, подлежащи на възстановяване при прилагането на чл.76а, ал.1 от ЗЗО, за което излага подробни съображения.

Въз основа на съвкупната преценка на събраните по делото доказателства, съдът приема за установено следното от фактическа страна по административно-правния спор:

Жалбоподателят в настоящото производство – „МБАЛ ТРАКИЯ“ ЕООД, Стара Загора, е изпълнител по сключения с НЗОК Договор № 241104/ 25.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни и клинични процедури (л. 90 и сл.). Предметът на договора е очертан в чл. 1, ал.1 като включва оказване от МБАЛ „ТРАКИЯ“ ЕООД на болнична медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 17 „Клинични пътеки“ на НРД за медицинските дейности за 2023г. – 2025г.; извършване на амбулаторни процедури от приложение №18 „Амбулаторни процедури“ на НРД за медицинските дейности за 2023г. – 2025г.; извършване на клинични процедури от приложение № 19 „Клинични процедури“ на НРД за медицинските дейности за 2023г. – 2025г., както и изпълнение на Комплексно лечение на заболяванията, посочени в приложение № 12 „Заболявания, за които се осигурява комплексно лечение“ към чл. 1 и чл.4 Наредба № 9/ 2019г.

Със Заповед №РД-18-1046 от 21.10.2024г. на Директора на РЗОК-Стара Загора, на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2, 3 и 10 от ЗЗО, чл. 438, ал. 3 от НРД за МД за 2023-2025г. и чл. 11 от Инструкция №РД-16-46 от 03.07.2023г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО (Инструкция №РД-16-46 от 03.07.2023г.), е наредено в периода от 22.10.2024г. до 31.10.2024г. да бъде извършена планова, вторична, тематична проверка на изпълнителя на медицинска помощ „МБАЛ ТРАКИЯ“ ЕООД - Стара Загора, по изпълнение на индивидуалния договор за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за медицинските дейности за 2023г. – 2025г., по клинични пътеки, амбулаторни и клинични процедури. Със заповедта са определени длъжностните лица-контрольори от РЗОК-Стара Загора, които да извършат проверката (л.22).

Съобразно резултатите от проверката е съставен Протокол № Р-1487 от 12.11.2024г. за неоснователно получени суми (л. 23 и сл.). Съгласно т. 1 от Протокола, при прегледа на болничната документация на Отделение по физикална и рехабилитационна медицина за месец юни 2024г. по Клинична пътека (КП) №265.1 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателен апарат“ за ИЗ № 7482/10.06.2024г. на А. М. Н., проверяващият екип длъжностни лица от РЗОК – Стара Загора е констатирал неизпълнение/ нарушение на условията на чл. 376, ал. 2 от НРД за МД 2023-2025г. Въз основа на медицинската документация е установено, че пациентката е хоспитализирана на 10.06.2024г. с приемни диагнози „Лечение, включващо други видове рехабилитационни процедури“ МКБ код Z 50.8 и „Спинална стеноза-поясен отдел“ МКБ код М48.06 и е дехоспитализирана на 17.06.2024г. с основна диагноза МКБ код Z 50.8 и МКБ код М48.06 и придружаващо заболяване „Хипертонично сърце без (застойна) сърдечна недостатъчност“ МКБ код I 11.9. Възприето е, че съобразно условията на КП №265.1, НЗОК заплаща КП еднократно за една календарна година за лечение на един пациент. При пациенти, лекувани по тази клинична пътека, се заплаща повторна хоспитализация в рамките на същия период, само по диагнози, включени в рубрики: Т91.1; Т91.2; Т92.1 до Т92.8; Т93.1 до Т93.6; Т95.0 до Т95.3; Z89.5, Z96.6 I Z97.1. В случая при пациентката липсвали изброените диагнози, представляващи изключение от правилото, а според справка в системата ПИС на НЗОК/РЗОК, същата е била хоспитализирана за периода 15.02-22.02.2024г. в СБР „С. и фамилия“ ЕООД по КП265.1 с основни диагнози „Лечение, включващо други видове рехабилитационни процедури“ МКБ код Z 50.8 и „Други спондилози с радикулопатия – поясен отдел“ МКБ код М47.2, поради което сумата, заплатена за хоспитализацията на пациентката по ИЗ № 7482/10.06.2024г. в размер на 500.96 лева, е получена без правно основание и следва да бъде възстановена, на основание чл. 431, ал. 2, т. 2 от НРД за МД 2023-2025 г. и чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО.

Съгласно т. 2 от Протокола за неоснователно получени суми, при прегледа на медицинската документация за пациента С. Т. С., проверяващият екип длъжностни лица е установил, че на пациента е проведена амбулаторна процедура (АПр) №6 „Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“, двукратно през месец септември 2024г. по ИЗ №378 - на дати 05.09.2024г. и 19.09.2024г., с основни диагнози с МКБ код Z51.1 „Химиотерапия по повод на новообразувание“ и МКБ код C18.7 „Колон сигмоидеум“, като е констатирано нарушение на изискванията/ условията на чл. 361, ал. 3 от НРД за МД 2023-2025г. и чл. 30а, ал. 7 от Наредба №4 от 04.03.2009г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти. Констатираното нарушение се основава на липсата на данни за предоставени в електронен формат на Протокол от Клинична онкологична комисия по химиотерапия (КОКХ) и на Решение на обща клинична онкологична комисия/ клинична комисия по хематология. Установено е, че в онкодосието са приложени Решение на обща клинична онкологична комисия/ клинична комисия по хематология №3 от 12.06.2024г., както и Протокол от КОКХ №7 от 13.06.2024г., съдържащ решение за лекарствено лечение по схема: Vektibix-фиксирана доза 400 mg и вписана таргетна терапия с лекарствен продукт с международно, непатентно наименование /INN/ Panitumumab и АТС код L01FE02. Съгласно терапевтичните фишове по Протокол №7 от 13.06.2024г. за пациента С. С. към АПр №378/2024, началото на терапията е било на дати 05.09.2024г. и 19.09.2024г., като била вписана терапия с лекарствен продукт с търговско наименование Vektibix 20 mg/ml – 5 ml и АТС код L01FE02. Според медицинската документация по АПр №6 - „Отчет за приложените лекарствени продукти по КП и АПр“, терапевтичен лист и температурен лист, на пациента била извършена терапия с лекарствен продукт Vektibix 20 mg/ml – 5 ml и АТС код L01FE02. Видно от програма HOSP_CPW на НЗОК/РЗОК за пациента било констатирана приложена терапия по АПр №6 на посочените дати с препарат Vektibix 20 mg/ml – 5 ml и АТС код L01FE02 и НЗОК код LH 165 и доза от 400 mg, но в програмата и за двете хоспитализации липсвали данни за предоставени в електронен формат на Протокол от Клинична онкологична комисия по химиотерапия и на Решение на обща клинична онкологична комисия/ клинична комисия по хематология. С оглед на което е прието, че на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО сумата, заплатена от НЗОК/РЗОК за АПр№ 6 от дати 05.09.2024г. и 19.09.2024г. общо в размер на 432.00 лева, е получена без правно основание и следва да бъде възстановена, а лекарствата приложени и по двете хоспитализации, заплащани отделно от цената на процедурата, на обща стойност от 5210.24лв., не следвало да бъдат заплатени.

Съгласно т. 3 от Протокола за неоснователно получени суми, при прегледа на медицинската документация за пациента К. Е. Н., проверяващият екип длъжностни лица е установил, че за пациента са проведени АПр №6 „Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“ двукратно през месец септември 2024г. по АПр №392 на дати 09.09.2024г. и 24.09.2024г., с основни диагнози с МКБ код Z51.1 „Химиотерапия по повод на новообразувание“ и МКБ код C20 „Злокачествено новообразувание на правото черво (ректум)“, като е констатирано нарушение на изискванията/условията на чл. 361, ал. 3 от НРД за МД 2023-2025г. и чл. 30а, ал. 7 от Наредба №4 от 04.03.2009г. Констатираното нарушение се основава на липсата на данни за предоставени в електронен формат на Протокол от Клинична онкологична комисия по химиотерапия (КОКХ) и на Решение на обща клинична онкологична комисия/ клинична комисия по хематология. Установено е, че в онкодосието са приложени Решение на обща клинична онкологична комисия/ клинична комисия по хематология №5 от 13.06.2024г., както и Протокол от КОКХ №8 от 13.06.2024г., съдържащ решение за лекарствено лечение по схема: Erbitux; Xgeva-Erbitux 500 mg на 14 дни; Xgeva 120 mg на 90 дни, като в част „таргетна“ терапия в Протокола от КОКХ е вписано: АТС код L01XC06; Международно непатентно наименование /INN/ - Cetuximab. Съгласно терапевтичните фишове по Протокол № 8 от 13.06.2024г. за пациента К. Н. към АПр №392/2024, началото на терапията е било на дати 09.09.2024г. и 24.09.2024 г., като била вписана терапия с лекарствен продукт с търговско наименование Erbitux 5 mg/ml-20 ml и АТС код L01FE01. Според документацията по АПр №6 - „Отчет за приложените лекарствени продукти по КП и АПр“, терапевтичен фиш и температурен лист, на пациента била извършена терапия с лекарствен продукт Erbitux 5 mg/ml-20 ml. Проверяващите посочват, че лекарственият продукт Erbitux с АТС код L01FE01 в терапевтичния фиш, е различен от вписания в Протокол от КОКХ № 8/13.06.2024г. лекарствен продукт с Международно непатентно наименование Cetuximab и АТС код L01XC06, който не бил включен в Приложение №2 на Позитивния лекарствен списък. Последното представлявало нарушение на чл. 30а, ал. 7 от Наредба №4 от 04.03.2009г. Видно от програма HOSP_CPW на НЗОК/РЗОК за пациента било констатирана приложена терапия по АПр №6 на посочените дати с препарат Erbitux с АТС код L01FE01 и НЗОК код LH 160 и доза от 500 mg, но в програмата и за двете хоспитализации липсвали данни за предоставени в електронен формат на Протокол от Клинична онкологична комисия по химиотерапия и на Решение на обща клинична онкологична комисия/ клинична комисия по хематология. С оглед на което е прието, че на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО сумата, заплатена от НЗОК/РЗОК за АПр№ 6 с № 392 от дати 09.09.2024г. и 24.09.2024г. общо в размер на 432.00 лева, е получена без правно основание и следва да бъде възстановена, а лекарствата приложени и по двете хоспитализации, заплащани отделно от цената на процедурата, на обща стойност от 3430.90лв., не следвало да бъдат заплатени.

В Протокола за неоснователно получени суми е посочено, че изпълнителят на медицинска помощ - обект на проверката, има право да подаде до Директора на РЗОК – Стара Загора писмени възражения по направените с протокола констатации, в 7-дневен срок от връчването му. В указания срок от управителя на „МБАЛ ТРАКИЯ“ ЕООД е подадено възражение до Директора на РЗОК – Стара Загора, с което са оспорени възприетите основания за отхвърляне от заплащане на дейности, включени в предмета на индивидуалния договор по чл.59 от ЗЗО.

С оспорената в настоящото съдебно производство Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-02-1863 от 04.11.2024г., издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса – Стара Загора, на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО и поради неспазени изисквания/условия на 361, ал. 3, чл. 376, ал. 2 и във връзка с чл. 431, ал. 2, т. 2 от НРД за МД за 2023-2025г. и чл. 30а, ал. 7 от Наредба №4 от 2009г., лечебното заведение – „МБАЛ ТРАКИЯ“ ЕООД Стара Загора, е поканено в 14 дневен срок доброволно да възстанови получена без правно основание сума в общ размер на 1364.96 лв. от която: по КП №265.1 – 1 бр. на стойност от 500.96 лв. и по АПр №6 – 4 бр. на обща стойност от 864.00 лв. От фактическа страна обжалваният акт се основава на констатациите, обективирани в Протокол за неоснователно получени суми №Р–1487 от 12.11.2024г., като възпроизвежда изцяло неговото съдържание, при направено обсъждане на подаденото от ЛЗ възражение.

Представени и приети като доказателства са документите, съдържащи се в административната преписка по издаване на обжалваната Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-02-1863 от 04.11.2024г., в т. ч Договор №241104/ 25.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни и клинични процедури; медицинската документация на пациентите, чиито ИЗ по съответните КП и АПр са описани в Протокола за неоснователно получени суми, както и справка за пролежаванията в болница на пациентката А. М. Н..

По делото е назначена, изпълнена и изслушана съдебно-медицинска експертиза (СМЕ), изготвена от д-р М. Т., д. м. – специалист по вътрешни болести и медицинска онкология, заключението по която, неоспорено от страните, съдът възприема като компетентно, обективно и обосновано. След преценка и анализ на медицинската документация по отношение на случаите по т. 2 и т. 3 от писмената покана – пациентите по АПр №6 с №378 и № 392, вещото лице е дало заключение, че и при двамата пациента е приложена таргетна терапия според изискванията на Медицинските стандарти за лечение на метастазирало заболяване. П. С. С. е приложен медикамента Vectibix /Panitumumab/ за лечение на метастазирал карценом на дебелото черво, а при пациента К. Н. е приложена таргетна терапия с Erbitux /Cetuximab/ + X-geva, също по повод на авансирал карценом на ректума. Прилаганото лечение било отразено правилно в решението на онкологичната комисия. Лечението и при двамата пациента е отразено в протоколите за лечение, АПр, температурните листи и терапевтичните фишове. Налице е съответствие между предписаното лечение и решението на онкологичната комисия. Медикаментите са включени в Позитивния списък на разрешените лекарствени продукти. Всички медицински документи по АПр съответстват на приложеното лечение, което е съобразено с Медицинските стандарти за лечение на метастазирал карценом на дебелото черво. По отношение на лекарствения продукт Cetuximab 500 mg, приложен на пациента К. Н. вещото лице посочва, че дори и да е налице разминаване при изписването на АТС кода на лекарствения продукт в протокола и в терапевтичния фиш, това вероятно се дължи на техническа грешка, като става въпрос за едно и също лекарство.

С Определение №1843 от 07.05.2025г. (л. 146 и сл. по делото), на основание чл. 161 от АПК, по писмена молба на „МБАЛ ТРАКИЯ“ ЕООД е възстановен срока за съдебно обжалване на Писмена покана с изх. № 29-02-1863 от 04.11.2024г., издадена от директора на РЗОК – Стара Загора.

Съдът, като обсъди събраните по делото доказателства във връзка с направените в жалбата оплаквания, доводите и становищата на страните и като извърши цялостна проверка на законосъобразността на оспорения административен акт на основание чл. 168, ал. 1 във връзка с чл. 146 от АПК, намира за установено следното:

Оспорването, като направено от легитимирано лице с правен интерес, в законоустановения срок и против административен акт подлежащ на съдебно обжалване и контрол за законосъобразност, е процесуално допустимо.

Разгледана по същество жалбата е основателна.

Оспореният административен акт е издаден от материално и териториално компетентния по смисъла на 76а, ал. 3 от ЗЗО административен орган - Директора на Районна здравноосигурителна каса – Стара Загора.

Съгласно разпоредбата на чл. 72, ал.2 от ЗЗО, контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори, въз основа на заповед на Директора на съответната РЗОК (чл.72, ал.3 от ЗЗО). В чл. 72, ал.10 от ЗЗО е предвидено, че условията и редът за осъществяване на контрола се определят с инструкция, издадена от Управителя на НЗОК. Въз основа на законовата делегация Управителят на НЗОК е издал Инструкция № РД-16-46 от 03.07.2023г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от Закона за здравното осигуряване. С Инструкцията се определят условията и редът за осъществяване на контрол по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ в съответствие със ЗЗО, Националните рамкови договори (НРД) по чл.53, ал.1 от ЗЗО и/или Решение по чл.54, ал.9 от ЗЗО на Надзорния съвет на НЗОК и ЗАНН (чл.1), като в чл.3 е предвидено, че обект на контрол по тази инструкция са всички лечебни/здравни заведения и техните обединения, сключили договор с НЗОК, които по смисъла на чл.58 от ЗЗО са изпълнители на медицинска и/или дентална помощ.

В чл. 11, ал.1 и ал.2 от Инструкция № РД-16-31 от 23.06.2016г. е регламентирано, че служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор, която заповед следва да съдържа правните и фактическите основания за издаването й, както и проверяващото лице (лица); обекта на проверката; вид, задача и срок на проверката. Съгласно чл.26, ал.2 във вр. с ал.1 от Инструкцията, в случаите по чл.76а от ЗЗО, когато ИМП/ИДП е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по ЗЗО/НРД/Решението по чл.54, ал.9 от ЗЗО, и това е установено при проверка от контролните органи по чл.72, ал.2 от ЗЗО, се съставя Протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола.

В случая всички посочени по горе нормативни изисквания за извършване на проверка от контролните органи на РЗОК – Стара Загора, са спазени. Проверката е била извършена въз основа на надлежна заповед на Директора на РЗОК – Стара Загора, от проверяващ екип длъжностни лица от РЗОК – Стара Загора – контрольори. Заповедта има изискуемото се съдържание - посочени са правните и фактическите основания за издаването й; вида на проверката и нейната задача, като са определени проверяваното лице и обектът на проверката. Проверката е извършена и документирана от определените длъжностни лица от РЗОК – Стара Загора, при упражняване на правомощия в рамките на предмета, обхвата и задачата на възложения им контрол, свързан с оказването на медицинска помощ. Неоснователно е възражението на жалбоподателя за допуснато нарушение поради обстоятелството, че част от извършилите проверката длъжностни лица не притежават медицинско образование. Единствената хипотеза, при която съгласно чл. 441, ал. 3 от НРД за МД 2023-2025г. не се допуска контролната дейност да бъде осъществена от лица, неразполагащи с образователно-квалификационна степен магистър по медицина, е по чл. 73, ал. 1, т. 7 от ЗЗО т.е при осъществяване на контрол по отношение на съответствието с критериите за достъпност и качество на медицинската помощ и то единствено по отношение предоставянето на медицинска помощ в съответствие с утвърдените медицински стандарти и Правила за добра медицинска практика. В останалите случаи няма изрична законова забрана проверката да бъде извършена от съответните длъжностни лица, определени по реда на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО. В случая както обхвата и задачата на възложената проверка, така и направените от проверяващия екип констатации, се свързват единствено с условията/индикациите за хоспитализация и проведеното лечение по КП и АПр и съотв. тяхното документиране, поради което осъществената контролна дейност не е в хипотезата на чл. 73, ал. 1, т. 7 от ЗЗО и респ. обстоятелството, че част от извършилите проверката длъжностни лица не притежават медицинско образование, не сочи наличие на твърдяното от жалбоподателя нарушение. Във връзка с формираните в хода на проверката констатации, на основание чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО е съставен Протокол за неоснователно получени суми № Р-1487 от 12.11.2024г., връчен на ИМП с изрично посочване на възможността за подаване на възражение пред Директора на РЗОК – Стара Загора. Посоченият протокол не представлява такъв по смисъла на чл. 74, ал. 3 от ЗЗО и съответно процедурата по чл. 75 от ЗЗО за разглеждане на писмени становища по чл. 74, ал. 4 от ЗЗО от арбитражна комисия, се явява неприложима. С посочения протокол не се установяват нарушения, които да водят до налагане на санкции, поради което липсват констатации, които да бъдат разглеждани /потвърждавани или отхвърляни от арбитражната комисия при упражняване на правомощието по чл. 76, ал. 1 от ЗЗО. Съгласно разпоредбата на чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО възраженията срещу констатациите по протоколи за неоснователно получени суми се подават пред Управителя на НЗОК или пред Директора на РЗОК, като липсва нормативно установено задължение за съответния административен орган да изпраща подадените възражения за разглеждане и решаване от арбитражна комисия. В този смисъл противно на твърдяното от жалбоподателя, за административния орган е липсвало основание „да проведе задължително арбитражно производство“.

С оглед на гореизложеното съдът приема, че са спазени както предвидените в АПК общи правила, така и регламентираните в чл.76а от ЗЗО и в Инструкция № РД-16-46 от 03.07.2023г. специални изисквания, ред и процедура за извършване на проверка от контролните органи на РЗОК, като за резултатите от проверката, при съблюдаване и в съответствие с изискванията на чл.26, ал.2 във вр. с ал.1 от Инструкцията, е съставен Протокол за неоснователно получени суми, надлежно връчен на ИМП – обект на проверката, при осигурена възможност за подаване на писмено възражение и оспорване на констатациите пред Директора на РЗОК – Стара Загора. Следователно не е налице допуснато от административния орган съществено процесуално нарушение, което да релевира основание по см. на чл.146, т.3 от АПК за отмяна на обжалваната писмена покана.

В оспорения акт е посочено правното основание за неговото издаване – разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, регламентираща задължението на ИМП да възстанови получените от НЗОК суми без правно основание, които не са свързани с нарушение по ЗЗО или на НРД и съответно правомощието на директора на РЗОК да издаде писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание. От фактическа страна писмената покана е мотивирана с констатациите, обективирани в Протокола за неоснователно получени суми №Р-1487 от 12.11.2024г., въз основа на които констатации административният орган е приел, че са налице материалноправните предпоставки за упражняване на предоставената му от закона компетентност. След като упражненото административно правомощие по чл. 76а от ЗЗО от фактическа страна е обосновано с неспазени изисквания по КП и АПр, съдът приема, че е налице изискуемият се конекситет във фактическата и правна обосновка на издадения акт по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, даващ възможност както еднозначно да се установи волята на органа по фактите и приложението на закона, така и адресата на акта да защити правата и интересите си, ако счита, че са нарушени.

Обжалваният акт на Директора на РЗОК – Стара Загора обаче е постановен при неправилно приложение на материалния закон, като съображенията за това са следните:

Със сключването на Договор № 241104/ 25.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни и клинични процедури, за жалбоподателя – „МБАЛ ТРАКИЯ“ ЕООД, Стара Загора - изпълнител на медицинска помощ по смисъла на чл. 58 от ЗЗО, е възникнало задължението да оказва болнична медицинска помощ по клинични пътеки от приложение №17 „Клинични пътеки“ на НРД за медицинските дейности за 2023 г. – 2025г., в т. ч. по КП 265.1 и за извършване на амбулаторни процедури от приложение №18 „Амбулаторни процедури“ на НРД за МД 2023 г.–2025г. в т. ч. и по АПр №5 и №6 и изпълнение на Комплексно лечение на заболяванията, посочени в приложение №12 „Заболявания, за които се осигурява комплексно лечение“ към чл. 1 и чл. 4 от Наредба №9/2019г. Съгласно Раздел IX от договора, възложителят заплаща на изпълнителя и стойността на лекарствените продукти, извън цената на клиничните пътеки и амбулаторните процедури.

Съгласно чл. 33, т. 1 и т. 2 от НРД за медицинските дейности за 2023 г. – 2023г., ИМП се задължават да осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРД, както и да предоставят медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената. Изпълнителят на БМП в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП, АПр и КПр (чл.309 от НРД), а съобразно чл. 312, ал. 1 от НРД, КП, АПр и КПр, заплащани от НЗОК в полза на ЗОЛ, съдържат изисквания и правила за клинично поведение при провеждане на диагностика, лечение и рехабилитация на заболяванията, включени в тях, както и за структурни звена, апаратура и необходимите специалисти. По аргумент от разпоредбата на чл. 321, т. 5 от НРД за медицинските дейности за 2023 г. – 2023г. сред основните компоненти на всяка клинична пътека, задължителни за изпълнение от лечебните заведения са и индикации за хоспитализация, диагностично-лечебния алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация. Съответно съгласно чл. 326, ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025г., амбулаторна процедура е система от определени с този НРД изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти, чието състояние не налага непрекъснат престой в лечебното заведение, а в ал. 2 е посочено, че в алгоритъма на АПр се посочва минималното ниво на компетентност, на което следва да отговаря съответната структура на лечебното заведение. Основни компоненти на АПр са индикациите за провеждане им и алгоритъм на поведение, както и завършването на процедурата.

Съгласно чл. 431, ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025г., при отчетена и заплатена КП, АПр и КПр, когато не е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. С разпоредбата на чл. 431, ал. 2 от НРД за МД за 2023-2025г. е предвидено и че Директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми при: т. 1 - незавършена КП, доказано при последващ контрол и т. 2 - несъответствие между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ.

В случая, определените с оспорения акт като подлежащи на възстановяване от лечебното заведение суми, получени без правно основание по КП и АПр, се основават на хипотезата на чл. 431, ал. 2, т.2 от НРД за МД за 2023-2025г. - несъответствие между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ. В този смисъл преценката за материалната законосъобразност на обжалваната Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-02-1863 от 04.11.2024г., се свързва с установяването, че по отношение на отчетените и заплатени ИЗ по посочените в акта КП и АПр, оказаната медицинска помощ не съответства на договорената по вид и обем.

По отношение на определената за възстановяване сума в размер на 500.96лв. по КП №265.1 за ИЗ №7482/10.06.2024г (по т.1 от писмената покана):

Приетото в обжалвания акт, че заплатената на ИМП сума за хоспитализацията по КП №265.1 на пациента с ИЗ №7482/10.06.2024г., е получена без правно основание от „МБАЛ ТРАКИЯ“ ЕООД, е обосновано със съображения, че при прегледа на болничната документация на Отделение по физикална и рехабилитационна медицина за месец юни 2024г. по КП №265.1 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателен апарат“ ИЗ № 7482/10.06.2024г. на А. М. Н., е констатирано неизпълнение/ нарушение на условията на чл. 376, ал. 2 от НРД за МД 2023-2025г. Съгласно разпоредбата на чл. 376, ал. 2 от НРД за МД 2023-2025г., НЗОК заплаща за срока на календарната година една хоспитализация на ЗОЛ, отчетена по КП №257-265 включително, с изключение на предвидените случаи в съответните ДЛА на посочените КП. В т. 5 „Диагностично-лечебен алгоритъм“ от КП №265.1 от Приложение №17 към НРД за МД за 2023-2025г. се съдържа идентично на разпоредбата на чл. 376, ал. 2 от НРД посочване, че НЗОК заплаща за срока на календарната година една хоспитализация на ЗОЛ, като е предвидено и че при пациенти, лекувани по тази клинична пътека, се заплаща повторна хоспитализация в рамките на същия период (една година), само по диагнози, включени в рубрики: Т91.1; Т91.2; Т92.1 до Т92.8; Т93.1 до Т93.6; Т95.0 до Т95.3; Z89.5, Z96.6 I Z97.1. В случая нито се твърди, нито са налице данни, по отчетената КП №265.1 за ИЗ №7482/10.06.2024г. да не са били спазени индикациите за хоспитализация, да не са били изпълнени ДЛА, условията за завършеност на КП или критериите за дехоспитализация. Липсват констатации от страна на проверяващите за проведено лечение на пациентката в нарушение и в несъответствие с изискванията и условията на КП №265.1, като видно от приложената по делото медицинска документация съответното лечение е проведено и ЗОЛ е дехоспитализирано с подобрения в здравословното състояние. Възприетото основание, в хипотезата по чл. 431, ал. 2, т. 2 от НРД за МД за 2023-2025г., за възстановяване на отчетената и заплатена на болничното заведение сума по КП №265.1 за ИЗ №7482/10.06.2024г. - констатирано несъответствие между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ, е обосновано със съображения, че според справка в системата ПИС на НЗОК/РЗОК, пациентката вече е била хоспитализирана през календарната 2024г. за периода 15.02-22.02.2024г. в СБР „С. и фамилия“ ЕООД по КП265.1 с основни диагнози „Лечение, включващо други видове рехабилитационни процедури“ МКБ код Z 50.8 и „Други спондилози с радикулопатия – поясен отдел“ МКБ код М47.2. Но нито в НРД, нито в сключения с НЗОК от лечебното заведение индивидуален договор, съществува конкретна регламентация относно права и задължения на ИМП при изпълнението на КП №265.1 във връзка с установяване броя и/или поредността на хоспитализациите за конкретен пациент, лекуван по тази клинична пътека. Следователно не може да бъде обосновано заключение, че по причина неизпълнение на договорно установени изискания/задължения е налице несъответствие между договорената и оказаната медицинска помощ от гл.т на превишение на договорения обем на подлежаща на заплащане медицинска помощ. Действително от представената от ответника справка за пролежаванията в болница на А. М. Н., е видно, че за пациентката през 2024г. е налице и друга извършена хоспитализация по КП №265.1 с основна диагноза с код по МКБ Z50.8. Но за лечебното заведение – ИМП, не съществува възможност, аналогична на тази на НЗОК/РЗОК, за извършване на проверки/справки по отношение на предходно оказана болнична медицинска помощ на ЗОЛ по дадена КП в рамките на една календарна година т. е очевидно липсва обективна възможност ИМП да установяват своевременно дали са налице предпоставките по чл. 376, ал. 2 от НРД. В относимото законодателство липсва и задължение подобна информация да се изисква за представяне от ЗОЛ при постъпването им за лечение и към момента на тяхната хоспитализация. В тази връзка не намират каквото и да е било нормативно основание доводите на ответника, съдържащи се в представената по делото писмена защита, че лечебното заведение е длъжно по всякакъв възможен начин, в т. ч чрез снемането на анамнеза и събирането на сведения от близки на пациента, както и чрез искане на справка от РЗОК, да установи наличието на предходни хоспитализации – правна регламентация, вменяваща такива задължения на ИМП във вр. с приложението на чл. 376, ал. 2 от НРД, не съществува. По аргумент от чл. 431 от НРД за МД за 2023-2025г. и следвайки логиката на закона, недължимо платени се явяват медицинските дейности, осъществени от онова лечебно заведение, което не е спазило правилата за поведение по дадена клинична пътека. Ако не се установи нарушение при някоя от изпълнените КП, съответно при някоя от извършените хоспитализации, правната и медицинска логика налагат извода, че е имало нужда от проведените лечения, като проявление на адекватно медицинско обслужване на здравно осигурено лице, за което се дължи заплащане от страна НЗОК за доказано извършеното лечение. Доколкото, както беше посочено, нито е установено, още по-малко доказано, че по отчетената от „МБАЛ ТРАКИЯ“ ЕООД КП №265.1 за ИЗ №7482/10.06.2024г. не са били спазени индикациите за хоспитализация, не са били изпълнени ДЛА, условията за завършеност на КП или критериите за дехоспитализация, необоснован е изводът на органа, че именно втората изпълнена КП №265.1 е тази, изплатената сума по която се явява получена без правно основание. Формалистичният подход при тълкуването на закона е довел до неговото неправилно и в противоречие с целта му прилагане. С оглед на което оспореният акт в частта относно определената за възстановяване от лечебното заведение сума в размер на 500.96 лева по КП № 265.1, е незаконосъобразен.

По отношение на определената за възстановяване сума в размер на 864.00лв. по АПр№6 (по т.2 и т.3 от писмената покана):

Приетото в обжалвания акт, че заплатените на ИМП суми по АПр №6 за пациенти с ИЗ №378 и ИЗ № 392, са получени без правно основание от „МБАЛ ТРАКИЯ“ ЕООД, се основава на съображения, че при прегледа на медицинската документация за пациентите С. С. и К. Н., по отношение на които ЗОЛ двукратно през м. септември 2024г. е проведена амбулаторна процедура №6 „Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“, е констатирано нарушение на изискванията/ условията на чл. 361, ал. 3 от НРД за МД 2023-2025г. и чл. 30а, ал. 7 от Наредба №4 от 04.03.2009г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти, тъй като липсвали данни да са били предоставени на РЗОК в електронен формат Протокол от Клинична онкологична комисия по химиотерапия и Решение на обща клинична онкологична комисия/ клинична комисия по хематология.

Съгласно чл. 33, т. 3 от НРД за медицинските дейности за 2023 г. – 2025г., ИМП се задължават да предписват лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, заплащани напълно или частично от НЗОК, при спазване изискванията на чл. 56 от ЗЗО, Наредба №4 от 2009г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти, Позитивния лекарствен списък по чл. 262, ал. 6, т. 1 и 2 от ЗЛПХМ, изискванията на този договор, останалите действащи относими нормативни актове и кратките характеристики на продуктите. Съответно в чл. 358, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2023- 2025г. е предвидено, че НЗОК заплаща извън цената на КП и/или АПр лекарствени продукти, предназначени за лечение на злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска помощ, и лекарствени продукти при животозастрашаващи кръвоизливи и спешни оперативни и инвазивни интервенции при пациенти с коагулопатии, които на основание чл. 45, ал. 20 от ЗЗО са включени в пакета, определен с Наредба №9 от 2019г. Лекарствените продукти по чл. 358, ал. 1 се предписват от изпълнителите на съответната КП и АПр при условията и по реда на глава трета, раздел V от Наредба №4 от 2009г. Съгласно чл. 361, ал. 1 от НРД за МД за 2023- 2025г., лекарствените продукти по чл. 358, ал. 1 се предписват от комисиите по чл. 30г, ал. 3, 4 и 5 от Наредба №4 от 2009г. с протоколи по образец съгласно приложения №8б и №8в от чл. 30г, ал. 3 от Наредба №4 от 2009г., които протоколи се предоставят на НЗОК/РЗОК в електронен формат при започване или промяна на лекарственото лечение (чл. 361, ал. 3 от НРД). Разпоредбата на чл. 361, ал. 4 от НРД гласи, че РЗОК задължително преди заплащане на лекарствените продукти извършва проверка за съответствие на предписаното лекарствено лечение във всеки протокол с отразени в колона терапевтични показания спрямо приложение №2 на ПЛС съгласно КХП, а когато е приложимо, и в съответствие с утвърдените ФТР.

Съобразно разписаното в АПр №6 „Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“ от Приложение №18 към НРД за МД за 2023-2025г., лечение по тази АПр се предприема след провеждане на АПр №5 "Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания" и издаване на решение от Обща онкологична комисия/ Клинична комисия по хематология/ клинична комисия по детска клинична хематология и онкология за системно лекарствено лечение. Системно лекарствено лечение по АПр се предприема след Решение на Клинична онкологична комисия по химиотерапия, което се вписва в протокол, един екземпляр от който се оставя в медицинската документация на пациента. Решението на КОКХ включва окончателна диагноза, стадий на болестта, прогностична група (в зависимост от конкретната неоплазма), общо състояние (преценено като пърформанс статус по ECOG), прогностични и предиктивни маркери (серумни, имунохистохимични и генетични), придружаващи болести, както и лечебна тактика: вид на противотуморната терапия (неоадювантна, адювантна, първа и последваща линия, поддържаща), химиотерапевтични схеми (режими) с посочване на всеки медикамент, брой курсове. Следователно изпълнението на АПр №6 „Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“ изцяло зависи, определя се и провежда от определеното в решенията на комисиите състояние на пациента и съответно взетото решение за лечение, чрез определена схема на приложение на лекарствени продукти. Съответно съставяната документация, съпътстваща изпълнението на процедурата в т. ч. терапевтични и температурни фишове и отчет за приложени лекарствени продукти, следва да е съобразена и да отразява точно възприетата схема на лечение и определените медикаменти. Според съда обаче, изискването по чл. 361, ал. 3 от НРД за МД за 2023-205г., за предоставяне на НЗОК/РЗОК в електронен формат на протоколите на комисиите по чл. 30г, ал. 3, 4 и 5 от Наредба № 4 от 2009г. при започване или промяна на лекарственото лечение (на нарушаването на което изискване се основава издаването на оспорения акт по т.2 и т.3), е с оглед извършваната от РЗОК задължителна проверка по чл. 361, ал. 4 от НРД преди заплащането на приложените лекарствени продукти. Съответно неизпълнението на изискването по чл. 361, ал. 3 от НРД за МД за 2023-205г. от страна на лечебното заведение, по аргумент от чл. 361, ал. 4 на НРД, има отношение единствено към заплащането на лекарствените продукти от НЗОК извън цената на КП и АПр. Следователно неспазеното изискване по чл. 361, ал. 3 от НРД не може да обуслови наличието на подлежащи на възстановяване от лечебното заведение суми като получено без правно основание плащане от РЗОК на цената на изпълнените АПр № 6. За да се приеме, че е налице подобно основание, то следва да бъде констатирано неизпълнение на основните компоненти по процедурата, за което по делото доказателства липсват. Неизпращането на екземпляри от протоколите на комисиите в електронен формат до РЗОК, само по себе си не релевира неизпълнение на основните компоненти на АПр - индикациите за провеждането им и алгоритъм на поведение и съотв. не се субсумира в нито едно от основанията по чл.431 от НРД за МД за 2023-2025г. за възстановяване от лечебното заведение на платените от бюджета на НЗОК суми за договорената, оказана в пълен обем и отчетена медицинска помощ по АПр № 6. Отделно от това неизпълнението на изискванията по чл. 361, ал. 3 от НРД по своята същност представлява нарушение на установените в НРД изисквания и правила за съставяне и отчитане на медицинска документация, за което нарушение в чл.457 от НРД за МД за 2023г. – 2025г. се предвижда налагане на санкция „финансова неустойка“, а не упражняване на правомощието по чл.76а от ЗЗО. С оглед на което оспореният акт в частта относно определената за възстановяване от лечебното заведение сума в размер на 864.00 лева по АПр № 6, също се явява незаконосъобразен.

По отношение констатацията по т.3 от оспорения акт, че лекарственият продукт Erbitux с АТС код L01FE01, с който е била извършена лекарствената терапия съгласно съставения терапевтичен лист, е различен от вписания в Протокол №8/13.06.2024г. от КОКХ лекарствен продукт с международно непатентно наименование Cetuximab и АТС код L01XC06, който не бил включен в Приложение №2 на Позитивния лекарствен списък, въз основа на заключението на изпълнената по делото СМЕ съдът приема, че вероятно се касае за допусната техническа грешка при изписването на АТС кодовете в медицинската документация. Безспорно неприлагането на предписан медикамент води до нарушение на лечебната схема, а от там и до неизпълнение на алгоритъма на процедурата, но в случая такова нарушение/неизпълнение не се установява и не се доказва по отношение на АПр № 6 за ИЗ №392. Тъкмо обратното – заключението на изпълнилото СМЕ вещо лице е, че проведеното лечение на пациента/тите е изцяло съобразено с решенията на компетентните медицински комисии и определената схема, като всички медицински документи по АПр съответстват на приложеното лечение, при съблюдаване на Медицинските стандарти за лечение на метастазирал карценом на дебелото черво. Доводите на процесуалния представител на ответника за невъзможността за заплащането на приложен лекарствен продукт с АТС код, който не фигурира в Приложение № 2 на Позитивния лекарствен списък, са относими към заплащането на приложения лекарствен продукт по реда на чл.363 от НРД т.е извън цената на изпълнената АПр, но са ирелевантни за преценката на законосъобразността на упражненото правомощие по чл.76а от ЗЗО за възстановяване на получени без правно основание суми, тъй като приложените лекарствени продукти не са били заплатени на ИМП.

С оглед гореизложеното необосновано и неправилно административният орган е приел, че е налице материалноправно основание за възстановяване по реда на чл. 76а, ал.3 във вр. с ал.1 от ЗЗО на получени суми от изпълнителя на болнична помощ „МБАЛ ТРАКИЯ“ ЕООД, по КП № 265.1 за ИЗ № 7482/ 10.06.2024г. и по АПр № 6 за ИЗ № 378 и ИЗ № 392. Жалбата се явява основателна, а оспорената Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. № 29-02-1863 от 04.12.2024г., издадена от Директора на РЗОК – Стара Загора, като постановена в нарушение и при неправилно приложение на материалния закон, следва да бъде отменена.

Предвид изхода на делото и на основание чл.143, ал. 1 от АПК, следва да бъде уважено искането на жалбоподателя за присъждане на направените разноски, като РЗОК – Стара Загора следва да бъде осъдена да заплати на „МБАЛ ТРАКИЯ“ ЕООД сумата от 850 лева, представляваща внесена държавна такса в размер на 50 лева; внесено възнаграждение за вещо лице за изпълнената СМЕ в размер на 600 лева и възнаграждение за осъществената от юрисконсулт правна защита на административния орган, определено в размер на 200лв., съгласно чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ във връзка с чл.37 от ЗПП.

Водим от горните мотиви и на основание чл.172, ал. 2, предложение второ от АПК, Старозагорският административен съд

Р Е Ш И :

ОТМЕНЯ по жалба на „МБАЛ ТРАКИЯ“ ЕООД ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Стара Загора, [улица], представлявано от управителя д-р И. З., Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-02-1863 от 04.12.2024г., издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса – Стара Загора, като незаконосъобразна.

ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса – Стара Загора, да заплати на „МБАЛ ТРАКИЯ“ ЕООД ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Стара Загора, [улица], сумата от 850.00 лв. (осемстотин и петдесет лева) – разноски по делото.

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14 дневен срок от съобщаването му на страните.