Решение по дело №1532/2023 на Административен съд - Варна

Производството е по реда на чл. 145 от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/, във вр. с чл. 76а ал. 4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.

Образувано е по жалба от УНИВЕРСИТЕТСКА МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ /УМБАЛ/ „С. М.“ ЕАД, ЕИК *******със седалище и адрес на управление гр. Варна, бул. „*****представлявано от проф. д-р С.А.А.срещу Покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД-11-621/7/22.06.2023г. на Директора на РЗОК-Варна – общо в размер на 1 650 лева.

Жалбоподателят твърди, че обжалваната покана е незаконосъобразна, постановена в противоречие с материалноправните разпоредби. Оспорва се законосъобразността на изводите за това, че сумите са получени без правно основание, тъй като във всеки от конкретните случаи, описани в поканата, е реално извършена дейност от лечебното заведение. Твърди, че ограничението на чл. 348 ал. 1 т. 3 от Националния рамков договор /НРД/ за медицински дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022г. е невъзможно да бъде изпълнено, ако съответната процедура – АПр5 се извършва в друго лечебно заведение, тъй като не съществува възможност да бъде извършена проверка. По отношение на сумите по КП 240 за един и същи пациент и превишаването на допустимите 12 хоспитализации за една календарна година, се твърди, че са проведени няколко линии на химиотерапия, които изискват различен цикъл и прилагането на формалистичен подход, без да се отчита спецификата в лечението, е неправилно и незаконосъобразно. Прави искане за отмяна изцяло на поканата, като претендира направените съдебно-деловодни разноски, за които е представен списък.

В проведеното съдебно заседание жалбоподателят редовно призован не се явява, представлява се от процесуалния си представител – гл. юриск. П.И.Р., която поддържа жалбата и моли оспореният административен акт да бъде отменен.

Ответникът по жалбата – Директор на РЗОК, редовно призован не се явява, представлява се от гл. юриск. П.Д.И.С., която оспорва жалбата като неоснователна. Моли съда да постанови решение, с което да отхвърли подадената жалба като неоснователна и недоказана. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Настоящият съдебен състав на Административен съд-Варна, като се запозна с доводите на страните, прецени събраните доказателства в тяхната съвкупност, приема за установено от фактическа страна:

На основание Заповед № РД-11-621/15.05.2023г. на Директора на РЗОК, от 17.05.2023г. до 07.06.2023г. е извършена проверка на лечебно заведение за болнична медицинска помощ – УНИВЕРСИТЕТСКА МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ „С. М.“ ЕАД относно контрол по изпълнение на договорения пакет за болнична медицинска помощ, в съответствие с НРД за медицински дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022г. за резултатите от проверката е съставен Протокол № РД-11-621/1/07.06.2023г. и Протокол за неоснователно получени суми № РД-11-621/2/07.06.2023г., които са връчени лично на представляващия – проф. д-р С.А..

В Протокола за неоснователно получени суми е посочено, че се дължи възстановяване на суми, получени без правно основание, съгласно чл. 76а ал. 1 от ЗЗО по Договор № 030811/25.02.2020г. с НЗОК за оказване на болнична помощ по клинични пътеки /КП/ и извършване на амбулаторни процедури /АПр/ и клинични процедури, както следва:

1. Не са спазени изискванията на чл. 348 ал. 1 т. 3 от НРД за АПр № 5 „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“, като са отчетени 11 броя , които се явяват повторни за едно здравно осигурено лице /ЗОЛ/ за месец, поради което следва да бъдат възстановени получените за тях общо 550 лева.
2. По КП № 240 „Продължително системно парентерално лекарствено лечение на злокачествени солидни тумори и свързаните с него усложнения“ за периода 01.01.2020г. – 31.12.2020г. за едно ЗОЛ са отчетени 17 хоспитализации, от които за 14 хоспитализации е получено заплащане. Съгласно чл. 283 ал. 1 и 2 от НРД, КП се заплащат съгласно определения в диагностично-лечебния алгоритъм годишен брой на извършване на КП за една календарна година. Съгласно Приложение № 17, КП № 240 при химиотерапията на солидни тумори се налага хоспитализация в зависимост от терапевтичния протокол, но не повече от 12 хоспитализации за една календарна година, поради което следва да бъдат възстановени сумите, получени за ИЗ№40331/10/2020 в размер на 539 лева и ИЗ№ 43376/11/2020 в размер на 539 лева.

В хода на съдебното производство е приета административната преписка по опис. Страните изрично заявиха, че не се оспорват фактическите констатации в поканата и спорът е по приложението на нормите на НРД.

При така установената по делото фактическа обстановка и при извършената, на основание чл. 168 ал. 2 от АПК проверка за валидност и законосъобразност на оспорения административен акт на всички основания по чл. 146 от АПК, настоящият съдебен състав на Административен съд-Варна прави следните правни изводи:

Жалбата е процесуално допустима, подадена е в преклузивния срок за обжалване, срещу годен за оспорване административен акт и от надлежна страна, за която е налице правен интерес от търсената защита.

Разгледана по същество е основателна.

Оспореният административен акт е издаден от компетентен орган, в кръга на правомощията му и в предвидената от закона форма - писмена заповед, поради което не страда от пороци водещи до неговата нищожност.

Съгласно чл. 72 ал. 2 от ЗЗО контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори.

В случая е издадена заповед за извършване на проверка на жалбоподателя, която му е връчена, и за резултатите от извършената проверка са съставени два протокола - Протокол № РД-11-621/1/07.06.2023г. и Протокол за неоснователно получени суми № РД-11-621/2/07.06.2023г. Срещу констатациите е подадено възражение, с което се оспорват сумите от 550 лв. за извършени 11 броя АПр№5 и сумата от 1078 лв. за проведено лечение по КП № 240. Във възражението е посочено, че се касае за реално извършена дейност, като доколкото за АПр№5 няма как да се провери дали е извършена такава за ЗОЛ в рамките на същия месец, ако не е в същото ЛЗ. За сумите по КП № 240 е посочено, че са проведени няколко линии на химиотерапия. При първата по протокол са проведени 6 цикъла гемцитабин/оксалиплатин, каото е отчетена прогресия на заболяването. При втората линия химиотерапия по протокол са проведени 13 цикъла - 6 цикъла оксалиплатин, левковорин,5 ФУ, който е сменен поради токсичност със 7 цикъла иринотекан, левковорин, 5 ФУFOLFIRI РЕЖИМ, като е отчетена прогресия на заболяването. Поради добро общо състояние, което позволява лечение, с решение на онкологичната комисия № 356/04.02.2021г. пациентът е насочен за провеждане на трета линия лечение по схема De Gramont. Посочва се, че в случая усилията на лекарите са били насочени към по-ефективно лечение на пациента.

Възражението не е уважено, тъй като е прието, че нарушенията са установени безспорно – АПр№5 са повторно извършени от УМБАЛ „С. М.“ ЕАД, а за КП № 240 в НРД е допуснато изключение до 24 хоспитализации за една календарна година за едно ЗОЛ, но при лечение на метастатично злокачествено заболяване на дебело и право черво, а в случая лечението е на панкреас и черен дроб.

Според мотивите на обжалваната покана, лечебното заведение е получило неоснователно суми за извършени АПр № 5, обективирани в Решения на обща онкологична комисия № 358/20.01.2020, № 450/27.01.2020, № 768/10.02.2020, № 1134/26.02.2020, №3711/24.08.2020, № 3797/24.08.2020, № 3831/31.08.2020, № 3885/31.08.2020, № 3941/31.08.2020, № 4733/26.10.2020 и №5116/23.11.2020, тъй като на същите здравно осигурени лица е била извършена същата процедура в рамките на един месец преди това в други лечебни заведения.

В пет случая обаче се установява от представените в административната преписка справки от информационната система на НЗОК, че плановете за лечение, определени при двете АПр № 5 на съответния пациент в рамките на един месец, са за различни онкологични заболявания, за които са поставени различни диагнози по МКБ. Така например за пациента, за когото се отнася Решение № 358/20.01.2020 АПр № 5, извършена на 15.01.2020г. от КОЦ Бургас ЕООД е за определяне на план за лечение на злокачествено новообразувание на шийката на матката с код по МКБ С 53.1, а АПр № 5, извършена на 20.01.2020 г. от жалбоподателя, е за злокачествено новообразувание на шийката на матката с код по МКБ С 53.8, за пациента, за когото се отнася Решение № 450/27.01.2020, АПр № 5, извършена на 15.01.2020г. от КОЦ Русе ЕООД е за определяне на план за лечение на вторично злокачествено новообразувание на ретроперитонеума и перитонеума с код по МКБ С 78.6, а АПр № 5, извършена на 27.01.2020 г. от жалбоподателя, е за злокачествено новообразувание на яйчника с код по МКБ С56; за пациента, за когото се отнася Решение № 3797/24.08.2020 АПр № 5, извършена на 19.08.2020г. от КОЦ Русе ЕООД е за определяне на план за лечение на злокачествено новообразувание на хранопровода – лезия, излизаща извън границите на една и повече посочени локализации на хранопровода с код по МКБ С15.8, а АПр № 5, извършена на 24.08.2020 г. от жалбоподателя, е за злокачествено новообразувание на хранопровода-долната трета с код по МКБ С15.5, за пациента, за когото се отнася Решение № 3885/31.08.2020 АПр № 5, извършена на 26.08.2020г. от КОЦ Русе ЕООД е за определяне на план за лечение на злокачествено новообразувание на панкреаса-глава на панкреаса с код по МКБ С25, а АПр № 5, извършена на 31.08.2020 г. от жалбоподателя, е за злокачествено новообразувание на жлъчния мехур с код по МКБ С23, за пациента, за когото се отнася Решение № 4733/26.10.2020 АПр № 5, извършена на 08.10.2020г. от КОЦ Шумен ЕООД е за определяне на план за лечение на злокачествено новообразувание с неуточнена локализация – вторично злокачествено новообразувание на черния дроб с код по МКБ С78.7, а АПр № 5, извършена на 26.10.2020 г. от жалбоподателя, е за злокачествено новообразувание на черния дроб и интрахепаталните жлъчни пътища – карцином на черния дроб, първичен с код по МКБ С22.

Административният орган не твърди и не оспорва, че процедурата е извършена или че са налице други обстоятелства, обосноваващи извод за излишна допълнително извършена медицинска дейност, плащането за която би било неоснователно.

Злокачествените заболявания са включени в приложение № 12 към Наредба № 9/10.12.2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, за които се осигурява комплексно лечение (осигурява се всяка отделна част от цялостния процес на лечение, започващ с определяне на план за лечение – т. 1. 2 и 1. 3 от Приложение № 12 към Наредба № 9/10.12.2019 г.). Според текста на Приложение № 18а към НРД за МД за 2020—2022 г., относим към тази АПр, тя включва диагностични и лечебни дейности и услуги, предоставяни на задължително здравноосигурени лица с диагностицирани заболявания по посочени диагнози. Няма поставено условие или предвидена възможност за едновременно провеждане на една процедура за всички диагностицирани до момента заболявания от категорията на обхванатите от процедурата, тоест такава процедура се провежда поотделно за всяка диагноза на съответния пациент и е включена в пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.

От това следва, че по необходимост приложимостта на чл. 348 ал. 1 т. 3 от НРД за МД 2020—2022 г. се свежда до случаите на провеждане за АПр № 5 повече от един път в рамките на един месец за едно и също лице за една и съща диагноза, тъй като само тогава ще има евентуално корекция на неправилно или ненужно допълнително определяне на лечение за едно и също заболяване, а оттам и неоснователно получаване на заплащане за втората АПр. Това тълкуване следва и от правилата за АПр № 5 в Приложение № 18а към НРД за МД 2020—2022 г., които се позовават на едно, а не на множество заболявания. В обратния случай, без провеждане на АПр № 5 за второто онкологично заболяване е възможно пациентът да бъде лишен от специфично лечение за това заболяване поради проведена в рамките на месеца АПр № 5 за първото заболяване. В същото време лечебното заведение, провело втората АПр № 5, ще бъде лишено от заплащане за извършена дейност, независимо че е осигурило лечението на пациент в пакета, гарантиран от бюджета на НЗОК съгласно Наредба № 9/10.12.2019 г. Такъв резултат би довел до възстановяване на публичен ресурс, но е в противоречие с правото на изпълнителя на медицинска помощ да получи заплащане за извършената дейност без да е установено и доказано нарушение на условията по глава деветнадесета от НРД за МД 2020—2022 г.

По отношение на останалите, посочени в поканата решения за пациентите, за които АПр № 5 е извършена за едно и също злокачествено заболяване, предвид изрично изявление от ответника в откритото съдебно заседание, че лечебните заведения не разполагат със софтуер, който да им позволява да проверят дали лицето, което е постъпило, е ползвало през същия месец същото лечение в друго лечебно заведение, съдът намира, че независимо от нормата на чл. 348 ал. 1 т. 3 от НРД, не следва да бъде изисквано от лечебното заведение, което поради последователността на постъпване на ЗОЛ е второ, да връща суми за реално извършена дейност. Изложеното по-горе, свързано със случаите на провеждане за АПр № 5 повече от един път в рамките на един месец за едно и също лице за една и съща диагноза е само при условие, че са създадени условия лечебните заведения да спазват ограничението на нормата, а това може да стане само когато и двете процедури се извършват в едно и също заведение. В случаите, като констатираните в обжалваната покана, обективно не може жалбоподателят да извърши такава проверка, респ. това би означавало да откаже предоставянето на здравно обслужване, каквото е задължено да предостави.

По платените по КП № 240 суми, съдът намира, че същите не подлежат на възстановяване. Тълкуването, дадено от съдебната практика по прилагането на чл. 76а ЗЗО е, че "неоснователно получени суми" по смисъла на тази разпоредба са както всички суми, които НЗОК е заплатила на ЛЗ при липса на изпълнение на поетото с договора задължение за БМП по АПр, но и всички суми, които са заплатени от НЗОК на ЛЗ по погрешно, недостатъчно или излишно болнично лечение. В случая не се твърди, съответно не се спори за това, че е налице погрешно, недостатъчно или излишно болнично лечение, или неизвършена дейност, а че извършеното лечение надвишава допустимия брой „хоспитализации“ за календарната година по съответната КП. Предвид възражението в хода на административното производство относно необходимостта от промяна в терапията, за административния орган е възникнало задължението да обсъди същото, предвид императивните изисквания по чл. 34 ал. 3 и чл. 35 от АПК. Директорът на РЗОК-Варна е бил длъжен, при така изложените твърдения от жалбоподателя, да извърши допълнителни проверки относно необходимостта от извършените хоспитализации и промяната в терапията на злокачественото заболяване на пациента, а не просто да се позове на факта, че диагнозата не е метастатично злокачествено заболяване на дебело и право черво, които позволяват до 24 хоспитализации за една календарна година и да поиска възстановяване на двете хоспитализации над определените 12 за календарната година. Като се е позовал само на констатациите от протокола от извършената проверка, без да обсъди и/или да събере допълнителни доказателства по възражението, административният орган е допуснал съществено нарушение на процесуалните правила, което е основание за отмяна на оспорения акт.

Предвид изложеното, сумите получени от жалбоподателя по подробно описаните дейности не са без правно основание, а издадената покана е незаконосъобразна и следва да се отмени.

При този изход на спора и на основани чл. 143 ал. 1 от АПК, предвид своевременно направеното искане, съдът намира, че на жалбоподателя следва да бъдат присъдени направените по делото разноски в размер на 150 лв. - 50 лв. държавна такса и 100 лв. юрисконсултско възнаграждение.

Водим от горното и на основание чл.172 ал.2 АПК, съдът

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ Покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД-11-621/7/22.06.2023г. на Директора на РЗОК-Варна.

ОСЪЖДА Националната здравно-осигурителна каса да заплати на УМБАЛ „С. М.“ ЕАД, ЕИК *******със седалище и адрес на управление гр. Варна, бул. „*****представлявано от проф. д-р С.А.А.сума в размер на 150 /сто и петдесет/ лева, представляваща разноски по делото.

Решението може да се обжалва с касационна жалба пред Върховния административен съд на Република България в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.

	Съдия: