Р Е Ш Е Н И Е
№ 27
гр. Габрово, 03.05.2022 година
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – ГР. ГАБРОВО
в открито съдебно заседание от пети април, две хиляди двадесет и втора година в
състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЕМИЛИЯ КИРОВА-ТОДОРОВА
Секретар:
Радина Церовска, като разгледа материалите по адм. дело № 28 по описа за 2022
година и за да се произнесе взе предвид следното:
Производството по настоящото адм. дело е образувано въз основа на
депозирана в деловодството на Административен съд Габрово /ГАС/ жалба с вх. №
СДА-01-356 от 1.03.2022 г., подадена от ****, като „***, с БУЛСТАТ: *********,
против Заповед за налагане на санкция № 07/РД-26-ЗСЛЗ-44 от 8.02.2022 г. на
директор РЗОК - Габрово, с искане за нейната отмяна.
С процесната Заповед на жалбоподателя е наложена санкция „прекратяване на
договора“ поради отчитане на дентална дейност, която не е била извършена.
Мотивите за налагането на санкцията се съдържат в Протокол № 5 от 17.01.2022 г.
на РЗОК, визиран в оспорения ИАА, и се изразяват в следното:
В информационната система на НЗОК за месеците май, септември и октомври,
2021 г., е отчетен пълният обем от дейности, вкл. първичен обстоен преглед със
снет дентален статус на лицето ***.
С АЛ № 264 от 5.05.2021 г. д-р *** е отчела обтурация с код 301 на зъб №
24, с АЛ № 463 от 14.09.2021 г. д-р Тумангелова е отчела за същия пациент обстоен
преглед със снемане на орален статус с код № 101 и обтурация с код 301 на 14-ти
зъб. С АЛ № 491 от 6.10.2021 г. д-р *** е отчела екстракция на зъб с код 509 на
зъб № 35.
В рамките на следващия отчетен период д-р *** отчита за същото лице обстоен
преглед със снемане на орален статус с код 101 и две обтурации с код 301 на
35-ти /вече екстрахиран зъб/ и 47-ми зъб. Според справка от подсистема на НЗОКс
АЛ № 26 от 11.11.2021 г. 35-ти зъб е обработван срещу кариес. Докато са
събирани данни и доказателства по случая, д-р *** е отчела още една дейност за
същото лице през м. януари, 2022 г. – с АЛ № 58 от 7.12.2021 г. – трета
обтурация код 301 на 38-ми зъб.
След снети обяснения от пациентката се установило, че същата е посетила
кабинета на д-р *** през февруари, 2021 г. и след това тя и съпругът й не са
посещавали вече този кабинет. В здравноосигурителната книжка на Рада Гатева са
вписани само прегледите и дейностите, реализирани от д-р ***. Въз основа на
така описаното проверяващите органи са счели, че АЛ № 26/11.11.2021 г. и № 58
от 7.12.2021 г., издадени от д-р ***, съдържат неверни данни и в тях са вписани
неизвършени от нея дейности на този пациент.
Жалбоподателката намира, че не са налице основания за прекратяването на
договора, т.к. към такова следва да се пристъпи само при продължаващо
противоправно поведение на изпълнителя на дентална помощ. Не е налице и
повторност на нарушението по смисъла на ЗЗО. С налагането на тази санкция тя
следва изцяло да преустанови дейността си като лечебно заведение. Допълнително
в писмена защита се акцентира на това, че тя не оспорва изложената от
контролните органи фактическа обстановка, досежно отчетена като извършена, но
неизвършена на практика медицинска дейност. Оспорва се налагането на санкция.
Прекратяването на дейността ще лиши жалбоподателката от единствените й доходи,
като се позовава на практика на ВАС, че при първи такъв случай тази санкция не
следва да се налага. Когато изпълнителят на дентална помощ има сключен договор
само за един пакет, не е договорено оказване на извънболнична дентална помощ и
от други лекари по дентална медицина по същия договор, този договор може да
бъде прекратен само в хипотезата на чл.
59, т. 13, във вр. с ал. 11, т. 2 от ЗЗО – при повторно нарушение, каквото не е
налице.
В съпроводителното си писмо ответната страна оспорва жалбата, като излага
аргументи в подкрепа искането си за оставянето й без уважение: В случая е
налице най-тежкото от възможните нарушения – отчитане на неизвършена дейност. В
случая лекарят и правният субект, с когото е сключен договорът, са едно и също
лице и не може да се приеме, че по тази причина и конкретно в такива случаи не
може да се налага санкцията прекратяване на договор, т.к. лекарите, работещи не
като част от групова практика или дентален център, биха се поставили в
по-благоприятно положение при установяване на такова по вид нарушение.
Допълнително се излага аргументът, че по отношение на жалбоподателката вече има
и влязла в сила Заповед № 07/РД-26-ЗСЛЗ от 20.08.2020 г. поради установено през
пролетта на 2020 г. аналогично нарушение и договорът е бил прекратен. След
година д-р *** е подала заявление и е подписала нов договор, след което се
развила и процедурата, довела до издаването на процесната Заповед. Въпреки това
страната намира, че този вид санкция не е приложима само при повторно
установено нарушение, дори и да не бе налице такава повторност, то санкцията би
била приложима и при ситуация на нарушение от този вид, извършено за първи път
от същия изпълнител на дентална помощ.
Жалбата е редовна и допустима, като подадена от заинтересовано лице в
законния срок и против подлежащ на съдебно оспорване пред Административен съд
Габрово ИАА, поради което следва да се разгледа по същество.
В
проведеното по делото открито съдебно заседание жалбоподателят се представлява
от адвокат Н., който поддържа жалбата.
Ответната
страна – директор РЗОК Габрово, се представлява от юрисконсулт М.Н., който
оспорва жалбата.
Съдът извърши проверка за допустимост и
редовност на жалбата, както и за нейната основателност - по отношение наличието
на посочените от жалбоподателя пороци на процесния ИАА, а на основание чл. 168,
ал. 1, във вр. с чл. 146 от АПК - и за наличие на всички основания за
прогласяване на нищожност или отмяна поради незаконосъобразност на същия.
От фактическа и правна страна съдът установи
следното:
Страните не оспорват изложените в Заповедта
факти, вкл. и това, че действително жалбоподателката е отчела като извършени дентални
дейности, които не е реализирала и че е била санкционирана за подобно нарушение
през лятото на 2020 г. със същата по вид санкция.
Със Заповед № 07/РД-25-473 от 30.12.2021 г. на
директор РЗОК – Габрово е разпоредено извършване на проверка на изпълнител на
дентална помощ, считано от 6.01.2022 г. на „*** – ЛДМ“, Габрово. С нея е
сключен Договор № 070640 от 4.10.2021 г. Периодът на контрол е от 1.01.2020 г.
до приключване на самата проверка, а задачата е контролна първична медицинска
документация и оборудване по Приложенията към НРД ДД на изпълнението на
договорения и отчетен обем дентални дейности, съгласно разпоредите на същия
договор и така посочения индивидуален договор /ИД/, във връзка с докладна записка
от 17.12.2021 г.
Съгласно така цитирания ИД, изпълнителят – лекар
по дентална медицина, оказва първична извънболнична помощ на здравноосигурени
лица. Според чл. 14 от него всеки лекар по дентална медицина отчита
извършени дентални дейности съобразно определено времетраене за всяка
дентална дейност, съгласно чл. 97 от НРДДД 2020 г.
Въз основа на установеното при проверката е
изготвен цитирания по-горе и в процесната Заповед Протокол № 5 от 17.01.2022
г., в който е описано нарушението. Протоколът е официален свидетелстващ
документ, който не е оспорен от страните и установява наличието на фактите и
обстоятелствата, отразени в него. Въпреки това съдът е изискал и поделото са
приложени АЛ, цитирани в него. Единият АЛ - № 26 от 2021 г., е с дата, различна
от посочената в протокола и отчета на НЗОК – 2.02.2021 г., като в него е
отразено обработване на кариес на 35-ти зъб на пациентката Гатева с посочен
номер на здравноосигурителна книжка, но липсват имена на лекаря по дентална
медицина. Съдът приема, че следва да се отчете грешка в отразените дати на извършените
дейности, т.к. през месец февруари, 2021 г., м-р *** не е имала сключен договор
с НЗОК; в съпроводителното писмо, с което изпраща в съда тези АЛ, е посочено,
че АЛ № 26 е от 11.12.2021 г., като вероятно става въпрос не за месец декември,
а за месец ноември, според подадената справка и установявания по Протокола от
проверката. Самата пациентка в писменото си обяснение сочи, че през 2021г. е
посещавала д-р ***.
Пациентката Гатева, в писмена декларация от
6.01.2022 г., посочва, че през 2021 г. е посещавала д-р Тумангелова, която през
месец октомври й извадила 35-ти зъб и до края на същата година не е посещавала
друг зъболекар. Следователно дейностите, отчетени по двата АЛ от
жалбоподателката, следва да се приемат за неизвършени от нея.
В проведеното на 5.04.2022 г. о.с.з.
процесуалният представител на жалбоподателката също заявява изрично, че не
оспорва изложените в процесната Заповед факти.
С оглед така изложеното съдът следва да приеме,
че действително с посочените АЛ жалбоподателката е отчела в РЗОК – Габрово като
извършена медицинска дейност, която реално не е осъществила.
Установи се допълнително и следното: Със Заповед
№ 07/РД-26-ЗСЛЗ-125 от 20.08.2020 г. на директора на РЗОК - Габрово на
жалбоподателя е била наложена санкция „прекратяване на договора“ поради същото
по вид нарушение – отчитане на дейност, която не е извършена, като нарушението
е било установено с Протокол № 101 от 11.05.2020 г. На 19.05.2020 г. ЛДМ е
подала възражение против Протокола и на 19.06.2020 г. Арбитражната комисия се е
произнесла с Протокол № РД-26-АР-5, като е потвърдила констатациите за
извършеното нарушение.
Като основание за издаването на процесната
заповед са посочени нормите на чл. 165, ал. 1 и чл. 154, ал. 1 от НРДДД 2020 –
2022 г. и чл. 72, ал. 2 от ЗЗО. Според чл. 20, т. 4 от ЗЗО Директорът на РЗОК сключва,
изменя и прекратява договорите с изпълнителите на медицинска помощ на
територията, обслужвана от РЗОК, съгласно закона, НРД и правилника за устройството и дейността на НЗОК. Заповедта е издадена от този административен
орган, следователно същата е постановена от компетентен орган.
Съгласно
чл. 59, ал. 1 от същия закон директорът на
съответната районна здравноосигурителна каса прекратява договорите с
изпълнителите на медицинска помощ или налага финансова санкция, определена в
действащия НРД в следните случаи: т. 1 при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и
отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации,
установено по реда на чл. 72, ал. 2 - а) от изпълнител на извънболнична медицинска помощ по определен пакет –
частично, по отношение на лекаря/лекаря по дентална медицина, който не е
извършил тази дейност. В т. 2
е предвидено, че „при повторно извършване на
нарушението по т. 1 договорът с изпълнителя се прекратява изцяло“.
В нормата
на §.1, т. 16 от ДР на ЗЗО се съдържа дефиниция на понятие за повторност,
според което "повторно"
административно нарушение е такова, извършено в едногодишен срок след влизането
в сила на наказателното постановление, с което на нарушителя е било наложено
наказание за същото нарушение. Самият административен орган не е приел в процесния ИАА, че е налице
„повторност“, като не сочи това обстоятелство нито в Протокола от проверката,
нито в собствената си заповед, като налага санкцията по чл. 59, ал. 11, т. 1, б.
„а“, а не т. 2 от ЗЗО /която е именно приложимата разпоредба за повторно
нарушение от посочения вид/. В съпроводителното си писмо /л.2 от делото/ сочи,
че 12 месеца след прекратяването на предходния договор на същото основание „д-р
*** подаде заявление и бе подписан нов договор“ от 4.10.2021 г., следователно
към 11.11.2021 г. е изтекъл срок по-дълъг от една година от влизане в сила на
предходната Заповед за налагане на същата санкция. Самият ответник не сочи като
мотив за издаването на АА повторност на нарушението.
Аналогично
на законовата уредба – според чл. 154 от НРДДД 2020-2022 г. управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция
"прекратяване на договора" при отчитане на дейност, която не е извършена
– частично, по отношение на лекаря по дентална медицина, който не е извършил
тази дейност, а при повторно
извършване на нарушението договорът с изпълнителя се прекратява изцяло.
В
настоящия случай изпълнителят на медицинска помощ съвпада с лекаря по дентална
медицина, т.к. не става въпрос за групова практика.
По делото
няма спор, че със Заповед за налагане на санкция от 20.08.2020 г. за аналогично
нарушение на жалбоподателя е наложена санкцията „прекратяване на договора“.
Тази заповед не е била оспорена, поради което е влязла в сила на 4.09.2020 г. и
договорът с ЛДМ е бил прекратен. Новият такъв е сключен на 4.10.2021 г., а
нарушението – отчитане на неизвършена дейност, е извършено на 11.11.2021 г.,
след изтичане на този едногодишен период, поради което не може да се приеме, че
процесното нарушение е извършено при условията на повторност и т. 2 на чл. 59
от ЗЗО не може да се приложи, съобразно изложените по-горе мотиви в тази насока.
Приложимата
разпоредба е тази на чл. 59, ал. 11, т. 1, б. „а“ от ЗЗО, но тя предвижда при
условията на алтернативност две възможности за ответника – прекратяване на договора с изпълнителите
на медицинска помощ или налагане на финансова санкция, като в случая е приложена първата хипотеза – прекратяване на договора.
При така развилите се отношения между лекаря и ЗОЛ, пряко е засегнато
основното право на лицата да получават действителни медицински грижи и дентална
помощ, заплащана от НЗОК, срещу направените от тях здравни вноски, а от нарушението пряко е засегнато разходването на публични средства от
бюджета на НЗОК. За изплатената сума за неизвършена дейност обаче
е съставен Протокол за неоснователно получени суми № 8 от 17.01.2022 г., който
предвижда възстановяване на изплатените на жалбоподателката такива за
неизвършени от нея дейности, но отчетени с АЛ такива.
В случая
обаче частичното прекратяване на индивидуалния договор по отношение на лекаря има на практиката за резултат цялостното фактическо прекратяване на договорните
взаимоотношения с НЗОК. Договорът
е сключен с изпълнител – „***, Габрово, БУЛСТАТ ********* и заповедта има за
адресат същия правен субект, поради което с прекратяване на договора на
практика се прекратява изцяло дейността с изпълнителя, което е допустимо да
стане, според горецитираните норми на ЗЗО и НРД ДД 2020-2022 г., само при
условията на повторност, която съответства на легалната законова дефиниция за
това. Самата Заповед страда от вътрешно противоречие – в нея е посочено, че
договорът се прекратява „частично“ по отношение на лекаря, извърши нарушението,
но този лекар на практика е единствен изпълнител по договора от 4.10.2021 г. за
оказване на първична извънболнична помощ, сключен с НЗОК. По тази причина
следва да се приеме, че законовите предпоставки за прекратяване на договора не
са налице, поради което издадената Заповед, предвиждаща това, следва да се
счита за незаконосъобразна. Законът е позволил на административния орган да
избере и друга последица – налагане на финансова санкция.
В
заключение следва да се приеме, че Заповедта е издадена от компетентен
орган, при спазване на процесуалните правила, но при неправилно приложение на
материалния закон и целта му, което налага нейната отмяна.
По отношение на частичните прекратявания на договори при наличие на само
един лекар в съответното лечебно заведение, такова частично прекратяване се
приравнява на пълно прекратяване. „Заповедта е издадена в противоречие с целта на закона, тъй като въпреки
формалното частично прекратяване на договора относно конкретен лекар, при
положение, че той е единствен, се прекратява дейността на цялото лечебно
заведение, като правните последици на обжалвания акт са в нарушение на принципа
за съразмерност по чл. 6 от АПК… Касационният съд
споделя тези правни изводи, като предвид факта, че с процесната Заповед се
прекратява договора само относно конкретния лекар-изпълнител, а не спрямо
цялата практика, формално е спазена нормата на чл. 59, ал. 13 вр. чл. 11, т. 1 предл. първо б. "а" от ЗЗО. В случая обаче следва да се има предвид, че цялата практика се
изпълнява само от един лекар, при което при тълкуването на посочената
разпоредба, под "частично" се има предвид "определен пакет"
по отношение на лекаря по дентална медицина, който не е извършил тази
дейност". Предвид изложеното, правилни са изводите на първоинстанционния
съд за неправилно приложение на материалния закон от административният орган,
издал обжалваната заповед, като погрешно е изтълкуван текста на чл. 59, ал. 11, т. 1, б. "а" от ЗЗО и чл. 152, ал. 1 от НРД ДД 2018 г. Не всяко нарушение представлява основание за прекратяване на договора.
В случаите, когато изпълнител на дентална помощ има сключен договор само за
един пакет и в договора липсва предвидена възможност за оказване на
извънболнична дентална помощ и от други лекари по дентална медицина по същия
договор, този договор може да бъде прекратен само в хипотезата на чл. 59, ал. 13, във връзка
с ал. 11, т. 2 ЗЗО, т. е.
само при повторно нарушение. /В този смисъл са и мотивите на Решение № 3689 от 10.03.2020 г. на ВАС по адм. д. № 13492/2019 г., VI о., Решение № 6284 от 24.04.2019 г. на ВАС по адм. д. № 12375/2018 г., VI о., Решение № 4145 от 20.03.2019 г. на ВАС по адм. д. № 4967/2018 г., VI о., и др./.“ - Решение № 411 от
19.01.2022 г. на ВАС по адм. д. № 8192/2021 г., VI о.
„Определянето на основание при налагане на наказание не може да бъде
извършено по аналогия на закона или на правото. Съгласно приложимата правна
уредба, в хипотезите, при които изпълнител на извънболнична помощ има сключен
договор за един пакет, този договор може да бъде прекратен изцяло само в
хипотезата на чл. 59, ал. 13, във
връзка с ал. 11, т. 2 ЗЗО,
съответно чл. 407, ал. 2 НРД за МД 2018 г. (отм.), т. е. при повторно нарушение… В процесната заповед като правно основание за издаването й е посочена
нормата на чл. 59, ал. 11, т. 1, б. "а" от ЗЗО, но реално последиците, които се постигат с нея е санкция, наложена на
основание чл. 59, ал. 11, т. 2 от ЗЗО, като административният орган в самия акт обективира извод, че
отчитайки обстоятелството, че д-р Д. осъществява медицинска дейност при условията на индивидуална практика
за първична медицинска помощ, без нает персонал, следва фактически пълно
прекратяване на сключения индивидуален договор за оказване на ПИМП. Аргументирано, на
база събраните доказателства в оспореното решение е прието, че прекратяването
на договора по отношение на единствения лекар, работещ в индивидуална практика
за първична медицинска помощ, обуславя загубване на качеството "лечебно
заведение" и същото не може да бъде страна по договор с НЗОК, от което
следва цялостно прекратяване на договора. В същия смисъл е практиката на ВАС,
обективирана в: Решение № 4709 от 22.04.2020 г. на ВАС по адм. д. №
7766/2019 г., VI о., Решение № 3689 от 10.03.2020 г. на ВАС по адм. д. №
13492/2019 г., VI о. Решение № 7305 от 11.06.2020 г. на ВАС по адм. д. № 1080/2020 г., VI о., Решение № 15195 от 11.11.2019 г. на ВАС по адм. д. № 8925/2019 г., VI о., Решение № 15223 от 12.11.2019 г. на ВАС по адм. д. № 3804/2019 г., VI о., Решение № 7131 от 14.05.2019 г. на ВАС по адм. д. № 9626/2018 г., VI о., др.“ - Решение № 10056 от 22.07.2020 г. на ВАС по адм. д. № 2637/2020 г., VI о.
С оглед
резултата от правния спор съдът следва да уважи искането на процесуалния представител
на жалбоподателя, направено още с депозираната жалба, и да присъди на страната
сторените от нея съдебни разноски за настоящата съдебна инстанция, които,
съгласно първичните документи – преводно нареждане и договор за правна защита и
съдействие, се равняват на 410.00 лв., от които – 400.00 лв. договорено и
заплатено адвокатско възнаграждение и 10.00 лв. внесена държавна такса.
Воден от горното и на
основание чл. 172,
ал. 2, във вр. с ал. 1 от АПК, Административен съд Габрово
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ по Жалба с вх. №
СДА-01-356 от 1.03.2022 г., подадена от ***, като „***, БУЛСТАТ: *********,
Заповед за налагане на санкция № 07/РД-26-ЗСЛЗ-44 от 8.02.2022 г. на Директора
на РЗОК – Габрово, с която на жалбоподателя е наложена санкция – прекратяване
на договора /Договор № 070640 от 4.10.2021 г. за оказване на първична
извънболнична помощ – частично, по отношение на лекаря, който не е извършил
тази дейност, а именно – *** – лекар по дентална медицина./.
ОСЪЖДА Районна
здравноосигурителна каса - Габрово да заплати на *** от гр. Габрово, ЕГН: **********,
сумата от 410.00 /четиристотин и десет/ лв., съставляваща 400.00 лв. договорен
и заплатен адвокатски хонорар и 10.00 лв. внесена държавна такса за разглеждане
на делото.
Решението подлежи на
касационно обжалване чрез касационна жалба, подадена в 14-дневен срок от
получаване на съобщението за неговото изготвяне, чрез Административен съд
Габрово до Върховен административен съд.
Препис от настоящия съдебен
акт да се връчи на страните в едно със съобщенията за неговото изготвяне.
СЪДИЯ :
ЕМИЛИЯ ТОДОРОВА