Решение по дело №658/2025 на Административен съд - Пловдив

Производството е по реда на чл. 145 от АПК.

Оспорва се Отказ № **********/14.02.2025 г. на Управителя на НЗОК-гр. София.

Жалбоподателят Б. П. К., [ЕГН], представляван от адвокат Е. К.-П., моли да се отмени отказа изцяло, като незаконосъобразен. Твърди, че е приложил всички документи и отговаря на всички изисквания за отпускане на помощно средство по код 11.03.01 по утвърдения Списък-спецификация. В подкрепа на твърденията си представя писмени доказателства.

Ответникът – Управител на НЗОК, с упълномощен процесуален представител, не взима становище по жалбата. Такова е постъпило от И.Д.Главен секретар на НЗОК, по отношение на представителната власт на който не са представени доказателства, поради което и не се взима предвид от съда.

Съдът като разгледа становищата и възраженията на двете страни и прецени представените по делото доказателства, намери за установено следното:

Производството по издаване на оспорвания отказ е започнало по заявление на жалбоподателя за отпускане на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия, предназначени за хора с увреждания В същото е посочено, че се иска отпускане на посочените помощни средства в Медицински протокол № 20250213192796 от 13.02.2025 г. на ЛКК при ВМА МБАЛ Пловдив.

Видно от представения протокол на ЛКК е, че в същия като необходими помощни средства са посочени акумулаторна количка с код 110301, масичка за инвалидна количка с код 130104 и комбиниран стол за тоалет и баня с код 120101. Посочва се в анамнезата, че е налице засягане на десни крайници, състоянието ограничава ежедневната дейност. Съобразено е медицинското свидетелство от „Центъра за психично здраве Пловдив“, че лицето може да управлява акумулаторна количка.

Заявлението е разгледано от комисия, назначена със Заповед № РД-18-130/21.06.2024г. на Вр.И.Д.управителя на НЗОК.

Прието е от комисията, че по заявлението на жалбоподателя следва да бъде постановен отказ като в мотивите за него комисията цитира текста от списък-спецификация на НЗОК по отношение на заявената акумулаторна количка. По отношение на другите две помощни средства с код 130104 и 120101 мотиви не са изложени.

Съставен е протокол № РД-13-231/06.03.2025г.

Въз основа на заключението на комисията е постановен и оспорвания отказ.

Отказът е незаконосъобразен и немотивиран.

Приема се от административния орган, че лицето не отговаря на условията за отпускане на акумулаторна количка без мотиви нито в отказа, нито в протокола на комисията. Въз основа на това се отказват и другите две помощни средства – масичка за инвалидна количка и комбиниран стол за тоалет и баня.

Видно от публикувания на страницата на НЗОК списък-спецификация с определени и групирани помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, съгласно чл. 73, ал. 1 от Закона за хората с увреждания, от раздел А на спецификация, действаща към момента на издаване на оспорвания отказ, утвърдена с решение № РД-НС-04$65/12.06.2024г. на НС на НЗОК, е видно, че за отпускане на помощно средство с код 11.03.01 медицинските условия са:“ Увреждане на горни и долни крайници (две бедрени ампутации с противопоказания за протезиране и съдова патология, тежка парапареза и/или параплегия) и ако лицето е физически и психически годно да управлява такава количка“.

За отпускането на помощно средство с код 120101 медицинското изискване е „Частична (пълна) парализа на долни крайници или други увреждания, при които самастоятелното придвижване е невъзможно.“

За помощно средство с код 130104 медицинското изискване е „Наличие на инвалидна количка. Частична/пълна парализа на долни крайници или други увреждания, при които самостоятелното придвижване е силно затруднено или невъзможно.“

За отпускането им се изисква медицински протокол от специализирана ЛКК по профила на заболяването, разкрита към ДКЦ (МЦ) или експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК.

Видно от медицинския протокол на жалбоподателя, представен със заявлението е, че: „… липсват коленни и ахилови рефлекси двустранно; Бабински двустранно; Локомоторна атаксия; Дистална симетрична хиперестезия по полиневритен синдром за долни крайници;…“. Изрично е записано още, че необходимите помощни средства са с код 110301, 120101 и 130104. Действително, не е използвана терминологията от списък-спецификация с определени и групирани помощни средства, но от страна на комисията в ЦУ на НЗОК, в протокола липсват мотиви защо се приема, че описаното състояние, включващо и заключение, че за лицето е невъзможно самостоятелно придвижване, не съответства на медицинските изисквания. Несъмнено в случая е,в контекста на медицинските предпоставки за отпускане на помощното средство акумулаторна количка,че жалбоподателят не е с бедрени ампутации. Немотивирано остава изключването на парапареза и параплегия, съотнесени към описанието на състоянието на заявителя в протокола на ЛКК. Защото Парапареза означава частична слабост или непълна парализа на двата долни крайника, често и на долната част на тялото. Причинява се от увреждания на нервите – често при лезии на гръбначния мозък, но може да се дължи и на мозъчни нарушения или периферна невропатия. Симптомите включват и мускулна слабост. Параплегията е пълна или почти пълна парализа на двата долни крайника и често – част от таза и абдоминалната област. Увреждането се дължи на инциденти (катастрофи, падане, стрелба), заболявания (гръбначни тумори, възпалителни процеси, множествена склероза) или вродени аномалии . Симптомите включват: загуба на мускулна сила и сетивност в краката, невъзможност за тяхното движение, както и неврологични проблеми (инконтиненция, болка, нарушен тонус).

Как се съотнасят тези състояния към състоянието на жалбоподателя е въпрос, на който комисията в ЦУ на НЗОК дължи отговор или съответно административния орган, издал отказа.

С оглед на това, оспорвания отказ, чиито мотиви се съдържат в посочения протокол, остава немотивиран. Така, за съда е невъзможно да осъществи съдебен контрол за законосъобразност.

От друга страна, след като процедурата за отпускане на ПСПСМИ, разписана в чл. 69 от ППЗХУ (Изм. – ДВ, бр. 50 от 2022 г., в сила от 1.07.2022 г.), предвижда представянето на медицински протокол от специализирана ЛКК и, след като в представения такъв изрично е записано, че съобразно отразеното състояние на Б. К.,същият се нуждае от посочените помощни средства, то на основание чл. 68, ал. 6, изр. второ от ППЗХУ не може да бъде отказано одобряване на подаденото заявление, след като Органа на медицинската експертиза е категоричен, че конкретното състояние на лицето налага използването на акумулаторна количка.

Този извод се подкрепя и от регламентираните в чл. 2 от ЗХУ цели на закона, а именно законът има за цел да насърчава, защитава и гарантира пълноценното и равноправно упражняване на правата и свободите на хората с увреждания; да създаде условия за социално приобщаване на хората с увреждания, да способства за зачитане на вътрешно присъщото човешко достойнство на хората с увреждания и да предоставя подкрепа за хората с увреждания и техните семейства. В чл. 73, ал. 1 ЗХУ е предвидено, че хората с увреждания имат право на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, определени индивидуално с медицински документ, издаден от лекарските консултативни комисии, ТЕЛК или НЕЛК, въз основа на конкретните им нужди и съгласно спецификация, утвърдена от Националната здравноосигурителна каса.

В случая ответникът не се е съобразил с особеностите на конкретния случай и целите на ЗХУ, прогласени в чл. 2 от закона. Според чл. 3 - Законът гарантира правата на хората с увреждания по начин, който осигурява зачитане на човешкото им достойнство и равното им третиране в личния, обществения и политическия живот, като се прилагат индивидуален подход и индивидуална оценка на потребностите. Затова, при преценката по основателността на конкретно искане, подадено от лице с увреждане, при упражняване на предоставеното му от закона право, съответният административен орган следва във всички случаи да отчита особеностите на регламентираните със ЗХУ и ППЗХУ обществени отношения, както и да съобрази дали с издавания от него административен акт се осъществява целта на закона, защото отказът за адекватно съобразяване с действителното здравословно състояние на хората с увреждания, включително и обективната възможност за промяна в същото, противоречат именно на целите на посочените по-горе нормативни разпоредби.

Предоставянето на помощно средство не е самоцелно, а е свързано с конкретното увреждане на лицето, както и с конкретните му потребности, включително с необходимостта да бъде облекчено при извършване на обичайни дейности като пазаруване, пребиваване на свеж въздух, осъществяване на социални контакти. То следва да е и такова, че да подпомага и членовете на семейството на увреденото лице, които полагат грижи за него, както и потребностите на самото лице. Безспорно е, че използването на акумулаторна инвалидна количка би подобрило качеството на живот и улеснило ежедневните дейности, вкл. и социални контакти на жалбоподателя, както и ще подпомогне в значителна степен лицата, които се грижат за него.

С оглед на всичко изложено съдът приема че, оспореният Отказ № **********/14.02.2025 г. на Управителя на НЗОК-гр. София е издаден при липса на мотиви, в противоречие материалноправните разпоредби и с целта на закона, поради което е незаконосъобразен и следва да бъде отменен.

На основание чл. 173, ал. 2 от АПК, преписката следва да се изпрати на ответника за издаване на нов акт при съобразяване с представените доказателства и с дадените от съда в мотивите на решението указания по тълкуване и прилагане на закона.

Разноски не се претендират.

Водим от горното, съдът

РЕШИ:

ОТМЕНЯ Отказ № **********/14.02.2025 г. на Управителя на НЗОК-гр. София.

ВРЪЩА преписката на управителя на НЗОК-гр. София за ново произнасяне по заявление на Б. П. К., [ЕГН], с вх. № **********/14.02.2025 г. за отпускане на помощни средства - акумулаторна количка,масичка за инвалидна количка и комбиниран стол за тоалет и баня, при съобразяване с указанията по тълкуването и прилагането на закона, дадени с настоящото решение.

ОПРЕДЕЛЯ 7-дневен срок за произнасяне.

Решението подлежи на касационно обжалване пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.