Определение по дело №13/2024 на Административен съд - Пловдив

Производството е по реда на чл. 126 и сл. във връзка с чл. 19ж, ал. 2 от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), вр. чл. 45а, ал. 4, вр. чл. 80 от Закона за здравното осигуряване ЗЗО).

Образувано е по искова молба на УМБАЛ „Пълмед“ ООД, с която се иска осъждане на Национална здравноосигурителна каса да заплати сумата в размер на 844,63 лева, представляваща незаплатена извършена и отчетена медицинска помощ по ИЗ № 6078 на пациента Д. Д. по КП 152, ведно със законната лихва от подаване на исковата молба до окончателното изплащане на сумата.

В обстоятелствената част на исковата молба са въведени твърдения за сключен административен договор № 13/РД-29-422/16.03.2020 г. между НЗОК и УМБАЛ „Пълмед“ ООД, по силата на който ищецът предоставя медицинска помощ на здравноосигурени лица по уговорени клинични пътеки (КП) от Приложение № 17 на НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г., а НЗОК закупува и изплаща на изпълнителя извършената и отчетената медицинска помощ по уговорените КП. Твърди се, че е предоставена медицинска помощ на стойност 844,63 лева по ИЗ № 6078 по КП 152 на пациента Д. Г. Д., която е отчетена от ищеца, но е отказано плащане от страна на НЗОК, за което ответникът се е позовал на чл. 366, ал. 12, т. 2, вр. чл. 357, ал. 3 от НРД за МД за 2020 – 2022 г. (хоспитализация на пациента по КП със застъпващи се периоди в друго лечебно заведение – МБАЛ „Здраве“ гр. Велинград). Счита, че пациентът е приет на 11.07.2022 г. в отделение по хирургия в МБАЛ „Здраве“ гр. Велинград по КП№ 74.1, като по документи е дехоспитализиран на 18.07.2022 г., но реално по твърдения на пациента това е извършено на 14.07.2022 г., като на 15.07.2022 г. същият е приет по спешност в отделение по Урология на УМБАЛ „Пълмед“ ООД – клон медицинска структура Здраве гр. Пазарджик по КП № 152. Уточнява, че са назначени и извършени всички необходими изследвания, както и че са извършени съответните манипулации, с които е спазен лечебно – диагностичния алгоритъм по съответната клинична пътека. Счита, че длъжностни лица към НЗОК погрешно са приели, че не е извършено комплексно лечение на основно заболяване, придружаващите заболявания и усложнения съгласно чл. 292, т. 6, б. „б“, т. 8 и чл. 350 от НРД за МД за 2020 – 2022 г. В тази връзка се твърди, че с ендоскопна процедура е премахнат основния причинител на субективните оплаквания на пациента и не е необходима интервенция на простата, видно от ултразвуково изследване на пикочно – отделителната система. Не се споделят и твърденията на ответника за неспазване на критериите за дехоспитализация на пациента (липса на значими субективни оплаквания и липса на патологични процеси в областта на оперативната рана). Развити са доводи за несъгласие за застъпващите се периоди, тъй като УМБАЛ „Пълмед“ ООД е второ лечебно заведение, приемащо пациента по различна КП, а първото лечебно заведение не е подало коректна информация до РЗОК – Пазарджик. Счита, че изпратеното писмо изх. № 13/29-02-1860/16.09.2022 г. от ответника за отказ за заплащане на стойността на медицинската помощ има уведомителен характер и не представлява административен акт

Към исковата молба са приложени писмени доказателства. Направено е искане за задължаване на НЗОК по реда на чл. 190 ГПК да представи цялата административна преписка по случая. Моли да се допусне съдебно – счетоводна експертиза със задачи, посочени в исковата молба.

Ответната страна Национална здравноосигурителна каса е подала отговор на исковата молба, с който в условията на алтернативност се изразяват доводи за недопустимост и неоснователност на исковата претенция. Изложени твърдения за наличието на влязъл в сила административен акт (писмо изх. № 13/29-02-1860/16.09.2022 г.), установяващ недължимостта на претендираното вземане, което препятства предявяване на исковата претенция. Алтернативно счита за неоснователен предявеният иск, тъй като не е спазен алгоритмът на КП № 152.

С отговора на исковата молба се твърди, че възражение на д-р А. А. е приложено към друг документ, което обстоятелство не оспорва от ищеца, видно от молба от 03.04.2024 г. Не възразява да се приемат доказателствата, приложени към исковата молба. Не възразява да се изиска административната преписка, за което под опис се представя същата. Не се оспорва, че стойността на предоставената медицинска помощ е 844,63 лева, поради което счита, че е безпредметно допускането на съдебно – счетоводна експертиза.

Съдът намира следното:

Не се споделят възраженията на ответника за недопустимост на иска, обосновани с разбирането за наличието на административен акт (писмо изх. № 13/29-02-1860/16.09.2022 г.), установяващ недължимостта на претендираното вземане. Обсъжданото писмо не представляват индивидуален административен акт по смисъла чл. 21 от АПК, а има единствено уведомителен характер. Освен това няма предвидена процедура за издаване на такъв акт - отказ за заплащане на суми, който да подлежи на обжалване по административен ред. Съгласно чл. 80 от ЗЗО споровете по изпълнение на договорите между НЗОК, РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ се решават по съдебен ред, ако не се стигне до съгласие чрез арбитраж. Цитираната разпоредба се отнася за всякакво неизпълнение на договорите, извън актовете по санкциониране. Уведомяването за неплащането на суми по договора не може да бъде приравнено на административен акт. По тази причина отказът на органа да заплати сумата и бездействието му следва да се приеме в полза на изпълнителя, който търси защита на материалното право, което твърди, че му е нарушено. В тази връзка спорът между изпълнителя на болнична помощ и НЗОК следва да се разгледа от административния съд. В този смисъл е и трайно установената практика на Върховния административен съд (Определение № 8952/27.09.2023 г. по адм. д. № № 8370/2023 г. на ВАС; Определение № 2442 от 26.02.2018 г. по адм. д. № 15/2018 г. на ВАС; Определение № 8318 от 20.06.2018 г. по адм. д. № 6866/2018г. на ВАС; Определение № 6147 от 11.05.2018 г. по адм. д. № 4974/2018 г. на ВАС; Определение № 6757 / 8.05.2019 г. по адм. д. № 3803 / 2019 г. на ВАС и други).

Следва да се обявяват за безспорни и ненуждаещи се от доказване обстоятелства за сключен договор между страните, регламентиращ заплащане на медицинска помощ по КП 152, стойност на медицинска помощ по КП 152 в размер на 844,63, както и че същата е отчетена за изплащане от ищеца пред ответника.

Неоснователно е искането за допускане на съдебно – счетоводна експертиза, тъй като е насочено за установяване стойността на заплащаната медицинска помощ по КП 152, а същата не се оспорва от ответника, че е 844,63 лева, каквито са твърденията в исковата молба.

Основателно е искането за приемане на писмените доказателства, приложени към исковата молба.

Основателно е искането за задължаване на ответника да представи цялата преписка по повод отказа за изплащане на претендираната сума. Следва да се отбележи, че същата се представя с отговора на исковата молба, което налага и нейното приемане.

Следва да се отбележи, че не е необходимо изрично да се конституират ищецът и ответникът. Това е така, тъй като процесуалната легитимация на страните се определя според чл. 26, ал. 1 ГПК, вр. чл. 144 АПК (лицата от чието име и срещу които се води делото), тъй като се касае за исково производство, макар и проведено пред административен съд. В тази връзка е неприложима разпоредбата на чл. 154, ал. 1 АПК, тъй като същата се отнася в производството по оспорване на административни актове, каквото настоящото не е (в този смисъл решение № 4456 от 26.03.2019 г. по адм. д. № 11288/2018 на Върховния административен съд).

Предвид изложеното, съдът

О П Р Е Д Е Л И:

ОСТАВЯ БЕЗ УВАЖЕНИЕ искането на ответника за прекратяване на производството, основаващо се на недопустимост на исковата претенция.

ОСТАВЯ БЕЗ УВАЖЕНИЕ искането на ищеца за съдебно – счетоводна експертиза със задачи, посочени в исковата молба/

ПРИЕМА писмените доказателства, приложени към исковата молба и описани в нея.

ЗАДЪЛЖАВА на основание чл. 190 ГПК, вр. чл. 144 АПК ответната страна да представи цялата документация, съставена по повод отказа за заплащане на медицинска помощ по ИЗ № 6078 на пациента Д. Д. по КП 152.

ПРИЕМА писмените доказателства (съставляващи документацията, съставена по повод отказа за заплащане на медицинска помощ по ИЗ № 6078 на пациента Д. Д. по КП 152), приложени към отговора на исковата молба и описани в него.

УКАЗВА на страните, че исковата претенция е с правна квалификация по чл. 128, ал. 1, т. 3 АПК, вр. чл. 45а, ал. 4, вр. чл. 80 ЗЗО.

ОБЯВЯВА за безспорни и ненуждаещи се от доказване на следните обстоятелства: стойността на медицинска помощ по КП 152 през 2022 г. е 844,63 лева; извършено отчитане от страна на ищеца пред ответника за заплащане на медицинска помощ по ИЗ № 6078 на пациента Д. Д. по КП 152; сключен договор № 13/РД-29-422/16.03.2020 г. между НЗОК и УМБАЛ „Пълмед“ ООД, регламентиращ плащането на медицинска помощ по КП 142.

УКАЗВА на ищеца, че е в негова тежест да докаже извършването на медицинска помощ по ИЗ № 6078 на пациента Д. Д. по КП 152, която е в уговорения обем и по ред, предвиден в договора (спазване на лечебно – диагностичния алгоритъм и критериите за дехоспитализация).

УКАЗВА на ответника, че е в негова тежест да докаже въведените конкретни факти по нарушения на лечебно – диагностичния алгоритъм (наличие на придружаващо заболяване/усложнение по време на хоспитализацията на пациента, за което не е проведено лечение).

УКАЗВА на страните, че е тяхна тежест да докажат фактите и обстоятелствата, от които черпят благоприятни правни последици.

УКАЗВА на страните, че имат възможност да ангажират допълнителни доказателствени искания за въведените от тях факти, свързани със спазване, респ. неспазване на диагностично-лечебния алгоритъм и критериите за дехоспитализация на пациента.

НАСРОЧВА делото в открито съдебно заседание на 14.05.2024 година от 13:25 часа, за която дата и час да се призоват ищцовата страна (УМБАЛ „Пълмед“ ООД), ответната страна (Национална здравноосигурителна каса) и прокуратурата.

ДА СЕ ВРЪЧИ на страните препис от настоящото определение.