Р
Е Ш Е
Н И Е
Номер 1979 Година 2018, 09.10. Град
ПЛОВДИВ
В ИМЕТО НА НАРОДА
ПЛОВДИВСКИ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – ІІ отд., VІІ състав
на 12.09.2018 година
в
публичното заседание в следния състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЯВОР
КОЛЕВ
Секретар: СЪБИНА СТОЙКОВА
като
разгледа докладваното от СЪДИЯ ЯВОР КОЛЕВ адм.
дело номер 2426 по описа
за 2017 година и
като обсъди:
Производство пред първа инстанция.
Постъпила е жалба от “М.Ц.Х.ООД
с адрес на управление гр. Пловдив, *** срещу Писмена покана изх. № 16-2318
от 27.07.2017г.,
издадена от Директор РЗОК – Пловдив, с която дружеството е приканено да
възстанови сумата от общо 12 331,00
лева, получена без правно основание във връзка с изпълнението на индивидуален
Договор № 162318/17.02.2015г. и Допълнително споразумение № 11/17.05.2016г.
за оказване на специализирана извънболнична
медицинска помощ от медицински център, сключен между НЗОК/РЗОК–Пловдив и „МЦ Х.”ООД /изпълнител
по него/.
Недоволен
от така издадения административен акт, жалбоподателят счита същия за незаконосъобразен,
излага конкретни доводи за това и настоява за отмяната му. Претендира
присъждане на разноски.
Ответникът
Директор РЗОК – Пловдив счита жалбата за неоснователна и настоява за нейното
отхвърляне. Подробни съображения излага в писмена защита. Претендира присъждане
на разноски и прави възражение за прекомерност на адвокатския хонорар.
Пловдивският
административен съд – Второ отделение, VII-ми
състав, след като прецени поотделно и в съвкупност събраните в настоящото
производство доказателства, намира за установено следното.
Жалбата е подадена в срок и от надлежна страна, имаща право и
интерес от обжалването, поради което e ДОПУСТИМА. Разгледана по същество,
същата е и ЧАСТИЧНО ОСНОВАТЕЛНА по следните съображения.
Със
Заповед № РД-13-1124/30.05.2017г./л.16/ ответният Директор наредил да бъде
извършена за срок от 30.05.2017г. до 20.06.2017г. съвместна, по сигнал от отдел
„Здравноосигурителен бюджет“ към РЗОК - Пловдив, тематична проверка от
служители на РЗОК – Пловдив по изпълнението на индивидуален договор на
лечебното заведение №162318/17.02.2015г. и Допълнително споразумение
№11/17.05.2016г. за оказване на специализирана извънболнична
медицинска помощ, със задача – контрол по изпълнението на назначените и
заплатени брой специализирани медицински дейности /СМД/ и стойност на
медико-диагностични дейности /МДД/ през четвъртото тримесечие на 2016г.
За резултатите от проверката натоварените финансови
инспектори са съставили Протокол за неоснователно получени суми № РД-13-1124 от
02.06. 2017г./л. 18 и сл./. Въз основа на
така съставения протокол ответният директор издал и оспорената в това
производство писмена покана с основание в чл.76а ЗЗО.
От
страна на жалбоподателя се правят принципни възражения за незаконосъобразността
на оспорената писмена покана, изразяващи се в липса на мотиви, липса на
доказателства дали и кога възложените от МЦ “Х.“ООД СМД са били заплатени и не
на последно място, липса на доказателства за причиняване преразход на бюджетни
средства с допуснатото превишение на броя на СМД.
Настоящият състав, след като разгледа събраните по делото
доказателства, вкл. тези, представени с пълната административна преписка, във
връзка с направените конкретни възражения и с оглед служебно вменените му
правомощия, при преценка законосъобразността на оспорения индивидуален
административен акт, намира за установено следното от правна страна.
Веднага следва да се посочи, че следваният
в производството пред ответника ред/чл.76а ЗЗО/ предвижда установяване на
нарушението от контролните органи /ал.1/ и съставянето на нарочен протокол за
неоснователно получени суми /ал.2/, като лицето – обект на проверката, има
право да представи писмено възражение пред директора на РЗОК в 7-дневен срок,
считано от деня, следващ деня на получаване на протокола.
След изтичане на срока за възражения по
ал.1, Директорът на РЗОК издава писмена покана за получаване на сумите,
получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя – ал.2 от същия
текст.
В настоящия случай, тази процедура е спазена в
развилото се административно производство - налице е заповед за възлагане на
проверка, в съответствие с която е извършена проверка от определените за целта
контролни органи, изготвен е и протокол за неоснователно получени суми, налице
е дадена възможност на изпълнителя за депозиране на възражение – и такова е
подадено с дата 06.07.2017г. /л. 33/, с наименование „Протестно становище”, а
след това е последвала и писмената покана на ответния ръководител. Ето защо,
наведените възражения за допуснати съществени нарушения на адиминстративнопроизводствените
правила, съдът намира за неоснователни.
Във
връзка с изложените възражения за противоречие на оспорения акт с материалноправните разпоредби, в общ план следва да се
посочи, че според чл.3 ал.1 ЗБНЗОК за 2016г. /отм./ всяко тримесечие към
договорите с изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ НЗОК
определя броя на назначаваните СМД и МДД в съответствие с чл.1 ал.2, ред 1.1.3.2 и ред 1.1.3.4 от същия
закон, т.е. в съответствие с размера на средствата, определени за тези
дейности.
Преди
това, по идентична разпоредба на Закона за бюджета на Националната
здравноосигурителна каса за 2007г. /отм./, Конституционният съд на Република
България не възприе тълкуването, дадено с Решение № 12098 от 04.12.2006г. по адм. д. № 3696/2006г. на ВАС на РБ, 5-членен състав, ІІ-ра колегия и с Решение № 2 от 22.02.2007г. по к. д. №
12/2006г. се произнесе в смисъл, че ограничителната норма не е
противоконституционна. В мотивите на това решение Конституционният съд посочи:
„Тълкуванията на Конституционния съд и върховните съдилища са актове на волята.
Волята е продукт на духа, тя не може да бъде вярна или невярна. Това е
различието между съдебните тълкувания и тези, които прави юридическата наука.
Последните имат описателен характер и за тяхната достоверност може да се спори,
докато тълкуването на съдилищата е задължително – „то е такова, каквото е“. В
крайна сметка става въпрос за съотношение между върховенство на закон и
върховенство на Конституция. Противоречието в тези случаи се преодолява по
нормативен път.“
След
това решение на Конституционния съд, ВАС на РБ прие, че то по задължителен за
всички държавни органи, юридически лица и граждани начин /чл.16 ЗКСРБ/
подчертава правилото: ежегодно Народното събрание със закон определя
средствата, които могат да бъдат разходвани за специализирана извънболнична медицинска помощ и за медико-диагностична
дейност. Тези средства се разпределят от НЗОК по региони, а от нейните
териториални поделения /РЗОК/ - по индивидуални и групови практики за първична извънболнична медицинска помощ. В този аспект,
превишаването на определените нормативи води до преразход на лимитирани средства, което е щета за НЗОК и тази щета
следва да бъде поправена от лицата, които са я причинили /в тази насока е и
наложилата се константната съдебна практика на ВАС още с Решение № 3330 от
15.03.10г. по адм. д. № 15376/2009г. на ВАС-VІ отд., Решение № 3499 от 17.03.2010г. на ВАС по адм. д. № 16299/2009г., VI отд.,
Решение № 4442/07.04. 2010г. по адм. дело №
15113/2009г. по описа на ВАС VІ отд. и Решение № 4774
от 13.04.10г. по адм. дело № 15793/2009г. на ВАС VІ отд., Решение № 232/ 08.01.2018г. по адм.
д. № 13226/2016г. ВАС, VІ отд., Решение №
40/03.01.2018г. по адм. д. № 11636/2016г., VІ отд., а и много други/.
Следва
също да се има предвид, че съгласно Решение № РД-НС-04-27 от 11.04.2016г., РЗОК
определя индивидуалните регулативни стандарти /РС/ на всеки от отделните
изпълнители на извънболнична медицинска помощ при
спазване на утвърдените от Директора на НЗОК регионални РС за съответното
тримесечие.
От
фактическа страна по делото е установено с протокола за неоснователно получени
суми, съдържащ подробно изложение на фактическите основания за издаване на
оспорената писмена покана, че жалбоподателят е допуснал превишение на
определените му РС за ІV-то тримесечие на 2016г., в частта: бл. МЗ-НЗОК № 3 –
за направления за консултация или провеждане на съвместно лечение.
Във връзка с конкретно направените възражения от
страна на изпълнителя, следва да се посочи, че самата покана в случая е постановена
в изискваната от закона форма, съобразно разпоредбата на чл.59 ал.2 АПК. Както
вече се посочи, не се констатират нарушения на процесуалните правила при
осъществяване на действията от страна на органите на РЗОК.
Съгласно
разпоредбата на чл.168 ал.1 АПК съдът преценява законосъобразността и
обосноваността на административния акт, като проверява дали е издаден от
компетентен орган и в съответната форма, спазени ли са процесуалните и материалноправните разпоредби по издаването му. При
извършената проверка, с оглед обхвата на посочената норма, следва да се приеме,
че оспореният административен акт е валиден, но незаконосъобразен.
Същият е постановен от надлежно снабден с
правомощията за това материално компетентен административен орган.
Властническото волеизявление е облечено в изискваната от закона форма. В
пълнота е спазена, целта която преследва закона с издаването на актове от
категорията на процесния.
Според
съда, самата писмена покана /общо на 14 страници/ съдържа достатъчно обосновка
във връзка с формираната разпоредителна част, но от друга страна тя се основава
на съставения протокол от 02.06.2017г. и докладната записка към последния от
10.07.2017г. Именно последната записка съдържа на шест страници детайлно
посочване с обосновка на причините, мотивирали приемане на извода за
надвишаване на ИРС по периода – четвърто тримесечие на 2016г.
Във
връзка с другите възражения на оспорващото дружество, следва да се посочи, че
съгласно чл.49 ал.1, 2 и 3 от Допълнително споразумение № 11 от 17.05.2016г.
към Договор №162318/17.02.2015г., лечебното заведение може да назначава
извършване на СМД и МДД по брой или стойност на отделните видове, определени
съобразно Правилата по чл.3 ал.2 ЗБНЗОК за 2016г. /отм./, за което всяко
тримесечие се подписва между страните нарочен протокол.
В
случая, за четвъртото тримесечие това е протокол от 03.10.2016г./л.21/, ведно с
два други протокола от дати: 23.11.2016г. и 22.12.2016г. /л.22-23/, които
установяват изпълнение на процедурата на договореното с клауза 51 от
съглашението, касаещо случаи на мотивирана
необходимост от отпускане на допълнителен брой СМД и стойност на МДД за същото
това тримесечие.
Според
чл.52 ал.1 на допълнителното споразумение, лечебното заведение е длъжно да
възстанови на НЗОК заплатените от нея средства за СМД и МДД, назначени от него
извън определените му обеми, вкл. извън разрешените надвишения и задължението
за компенсиране.
С
оглед изложеното, следва да се отбележи, че подлежащите на възстановяване суми
по чл.52 ал.1 от допълнителното споразумение към индивидуалния договор на
лечебното заведение – жалбоподател с НЗОК, са средства, изплатени от НЗОК над
определените и договорени обеми за стойности на СМД и МДД, поради допуснатото от лечебното заведение и неразрешено от НЗОК надвишение на определените предварително или след
увеличение/преразпределение техни размери, т.е. в тези случаи се касае за възстановяване на получени
суми, като по този начин се поправя причинената с превишаването им
щета/преразход на бюджетни средства от фонда, поверен за управление на НЗОК/.
В
тази връзка от събраните по делото писмени доказателства, представени от
ответника, а също така и на база изслушаните заключения на в.л. Т., които съдът
кредитира като коректни и безпристрастно изготвени, по категоричен начин се
установява, че Касата е заплатила посочените в писмената покана суми във връзка
с издадените направления за МДД и СМД.
На
следващо място следва да се посочи, че съобразно клаузата на чл.51 ал.3 от
допълнителното споразумение в случаите по чл.49, Директорът на РЗОК – Пловдив е
разпределил и преразпределил допълнителен брой СМД и стойност на МДД до размер
на заделения резерв от РЗОК за това тримесечие и при отчитане липсата на
останал резерв от предходното такова/трето за 2016г./. Освен това, средствата
за СМД и МДД са разпределени по видове още с определяне бюджета на РЗОК. Същите
не могат да се прехвърлят от единия към другия вид, нито да се компенсират,
поради това е без значение обстоятелството дали има неусвоени
направления/стойности, в каквато насока са доводите на жалбоподателя. Т.е.
неоснователна е тезата на оспорващото дружество, че са останали неразпределени
средства, чрез които е могло да се поеме допуснатото и от този изпълнител
надвишаване на договорените по брой и стойност обеми от медицински дейности. Впрочем,
в тази връзка е налице и влязло в сила решение №1462 от 11.08.2017г.,
постановено по адм. дело № 3042 по описа за 2016г. на
Административен съд – Пловдив, образувано по жалба на МЦ „Х.“ООД против отказ
на Директора на РЗОК Пловдив да уважи изцяло молба за увеличаване на
определените с протокол № 4/03.10. 2016г. регулативни стандарти за СМД, МДД и
ВСМД именно за четвърто тримесечие на 2016г., с което жалбата на изпълнителя и
била изцяло отхвърлена.
Поначало следва да се отбележи и факта,че още при
връчване на тримесечните протоколи за определяне броя СМД и стойността на МДД,
липсва изразено непосредствено несъгласие с тези техни обеми, вкл. като
занижени и несъответстващи на броя на обслужваните пациенти на изпълнителя на
специализираната извънболнична помощ.
Следва само да се посочи, че наличието на една
правна рамка, формирана вкл. и чрез договаряне, няма как едностранно да бъде
променена само поради желанието на едната страна по съглашението. В казуса са
налице ясно разписани правила как да се случи една такава промяна, а самият
изпълнител на извънболнична помощ не се е възползвал
в съответния за това момент от възможността сам да оспори определените му
окончателно обеми по това съглашение.
Неоснователни са и възраженията във връзка с
преценката за наличие на “излишъци” на регионално/РЗОК – Пловдив/ ниво и на
национално такова, в каквато насока са поставени въпроси на вещото лице, тъй
като “прихващания” и “компенсации” в случая няма как за бъдат направени, още
повече, че няма как по настоящото дело да бъде видяна общата картина на масови
превишения, направени за същия отчетен период от многобройните други
изпълнители на медицинска помощ, които по идентични съдебни производства/също
все още висящи/ с Касата също се позовават на подобна възможност.
При определяне на превишението
на определените регулативни стандарти над позволените стойности обаче,
ответникът е допуснал фактическа грешка, като е взел предвид направления, които
не са издадени от жалбоподателя, като по този начин са отчетени направления,
издадени от: д-р С.Г., д-р В.Б., д-р Н.А., д-р К.Д., д-р Х.С., д-р Л.Ф., д-р С.И.и
д-р Л.В.-Д., издадени в качеството им както лекуващи лекари в МЦ „Х.“ООД, но
така и като лекуващи лекари в друго лечебно заведение. За да стори това,
ответникът очевидно е ползвал единствено подадените данни от лечебното
заведение, без да извърши проверка на издадените направления. В подадените
отчети, съдът констатира допуснати редица неточности.
Само за сравнение - на л.192 по делото в отчета
фигурират направления с №№ 32 и 51 от дата 03.10.2016г., за които е посочен
рег. № на лечебното заведение, изпращач – **********, който номер касае МЦ „Х.“ООД,
видно от приложените по делото обаче, направления е, че както направление с №
32 от 03.10.2016г. /л.379/, така и направление с № 51 от 03.10.2016г. /л.378/
са с друг посочен рег. № на лечебно заведение, а именно **********, който номер
отговаря на ДКЦ Пловдив ЕООД, където очевидно практикува д-р С.Г., наред с
практиката си в МЦ „Х.“ООД.
На л.198-гръб съдът констатира, че в отчета фигурира
издадено направление с №382 от дата 17.10.2016г. На л.295 обаче е налично
медицинско направление с №382, но от дата 18.10.2016г. Освен това, в отчета е
посочено, че се касае за пациент с ЕГН **********, докато в направлението
ЕГН-то е ***, различия има и в останалите реквизити, в т.ч. и в рег. № на
лечебното заведение – изпращач, в отчета е посочен номерът на МЦ „Х.“ООД, докато
в направлението – рег. № **********, съответстващ на ДКЦ ІІ Пловдив, ЕООД.
Тези, както и всички други несъответствия, са
изчерпателно проследени от вещото лице, което след извършени проверки на
приложените по делото доказателства, е констатирало 19 бр. медицински
направления, издадени от друго лечебно заведение или частна практика, различни
от МЦ „Х.“ООД, подробно посочени в заключението от 04.06.2018г. в табличен вид.
При това положение, и след като е изключило от стойността на установеното
превишение на регулативния стандарт за бланка МЗ-НЗОК № 3 за четвърто
тримесечие на 2016г. стойностите на въпросните 19 бр. медицински направления,
вещото лице е установило превишение на възложените регулативни стандарти на МЦ
„Х.“ООД от 630 бр. на стойност 11 197,00 лева, а не както административния
орган – превишение – 649 бр. на стойност 12 331 лева. В тази част
заключението не е оспорено от страните. Допуснатата фактическа грешка е довела
и до неправилно приложение на материалния закон.
Консеквентно това обосновава и изводите на
настоящия състав за основателност на жалбата на изпълнителя до размера на
установените в това производство превишения в размер на общо 361 лева. В
останалата част жалбата следва да бъде отхвърлена, като неоснователна.
С оглед констатираната частична
незаконосъобразност на оспорения административен акт и претенциите на страните
за присъждане на разноски по делото, съдът намира, че такива им се дължат,
съобразно уважената, респ. съответно отхвърлената част на жалбата.
По направеното от защитата на ответника
възражение за прекомерност, то следва да се посочи, че минимумът, определен
съгласно Наредба №1 от 2004г. за минималните размери на адвокатските
възнаграждение е в размер на общо 899,93 лева, определен на основание чл.8
ал.1,т.4 от същата, тъй като в случая делото е с материален интерес/разпоредено е възстановяване на общо 12 331 лева от
лицето/. С оглед на това и сумата от 1 000 лева не надвишава с много посочения
минимум, поради което и не се явява прекомерна.
Така, за жалбоподателя разноските се констатираха
в размер на 48,31 лева, а за ответника – 485,36 лева. Или по компенсация на
РЗОК - Пловдив се дължат разноски от страна на жалбоподателя в размер на 437,05
лева.
Ето защо и поради мотивите, изложени по – горе ПЛОВДИВСКИЯТ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД –
ІІ отд., VІІ състав :
Р Е
Ш И
ОТМЕНЯ Писмена
покана изх. № 16-2318 от 27.07.2017г.,
издадена от Директор РЗОК – Пловдив ЧАСТТА, с която “М.Ц.Х. ООД с адрес на
управление гр. Пловдив, *** е приканен да възстанови сумата от 361 лева,
получена без правно основание във връзка с изпълнението на индивидуален Договор
№ 162318/17.02.2015г. и Допълнително споразумение №
11/17.05.2016г. за оказване на специализирана извънболнична
медицинска помощ от медицински център, сключен между НЗОК/РЗОК – Пловдив и „МЦ Х.” ООД/изпълнител
по него/ като
НЕЗАКОНОСЪОБРАЗНА, като ОТХВЪРЛЯ жалбата
в останалата и част като НЕОСНОВАТЕЛНА.
ОСЪЖДА „М.Ц.Х.ООД с адрес на управление
гр.Пловдив, *** да заплати на РЗОК –
Пловдив с адрес на призоваване гр.Пловдив, *** сумата от общо 437,05
/четиристотин тридесет и седем лева и пет стотинки/ лева разноски по делото по съразмерност и компенсация.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване пред ВАС на РБ в 14 – дневен
срок от съобщението до страните за постановяването му.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ :