Номер 113919.10.2020 г.Град Варна
В ИМЕТО НА НАРОДА
Окръжен съд – ВарнаIII състав
На 23.09.2020 година в публично заседание в следния състав:
Председател:Даниела И. Писарова
Членове:Светлана Т. Кирякова
Цветелина Г. Хекимова
Секретар:Нели П. Катрикова Добрева
като разгледа докладваното от Светлана Т. Кирякова Въззивно гражданско
дело № 20203100501486 по описа за 2020 година
за да се произнесе взе предвид следното :
Производството е по реда на чл.258 и сл. от ГПК.
Образувано е по въззивна жалба с вх. № 23255 от 24.03.2020г. на
НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК ********* ,
със седалище и адрес на управление гр. София, ул. „Кричим“ № 1 срещу
Решение № 1030 от 27.02.2020г., постановено по гр.д. № 5364/2019г. по описа
на ВРС, с което е прието за установено в отношенията между НЗОК
ЕИК ********* и „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО
ЛЕЧЕНИЕ ВАРНА“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на
управление гр. Варна, пл. „Славейков“ № 1, че ответникът НЗОК дължи на
ищеца сумата от 17 066 лв., представляваща стойността на извършено
лечение на пациенти по клинични пътеки 078.1 145 152 158 197 за периода от
01.06.2016г. – 31.06.2016 г., съгласно Договор № 031016/25.02.2015 г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки, ведно със законната лихва
върху сумата, считано от датата на подаване на заявлението в съда –
01.02.2019 г. до окончателното й изплащане, за което е издадена Заповед №
за изпълнение на парично задължение по чл. 410 ГПК по ч.гр.д. № 1668/2019
1
г. по описа на Районен съд – Варна.
В жалбата се излага, че решението на ВРС е неправилно и
необосновано; постановено в противоречие с установеното фактическо и
правно положение и при липса на преценка на събраните доказателства в
тяхната съвкупност.
Твърди се, че Районен съд Варна е допуснал грешка, като е
пренебрегнал недължимостта на претендираните суми, поради тяхното
неотчитане по надлежния ред в НЗОК, респ. РЗОК и неудостоверяване със
съответните първични отчетни документи - фактура, спецификация към нея и
първи екземпляри на направленията за хоспитализация. Лечебното заведение
не ги е фактурирало за съответната година, като задбалансови за съответната
година. Формално претендираната сума не е фактурирана, болницата не е
съставила първичен счетоводен документ, както и спецификация и не е
отчетена в РЗОК, с което не са спазени изискванията на чл.28, ал.1 от
договора и чл.19, ал.1 от Приложение № 2Б към чл.2 от ПМС 57/2015г.,
свързани със заплащане на изпълнителите на болнична помощ, а именно
извършената дейност по клинични пътеки да е отчетена при съответните
условия и ред. Видно от представена фактура по делото, тази дейност е
фактурирана едва на 19.09.2018г. с фактура № **********.
Съгласно чл.28 ал.1 от процесния договор №031016/25.02.2015г.,
възложителят се задължава да заплаща договорената и извършената дейност
по КП на изпълнителя след представяне на следните първични медицински
финансово-отчетни документи: 1/първия екземпляр от направление за
хоспитализация, с отразена основна диагноза и извършени основни
диагностични процедури; 2/ за дейността по КП-фактура или електронна
фактура, спецификация за извършена дейност по КП и 3/ за медицинските
изделия- фактура или електронна фактура, спецификация за вложени
медицински изделия по КП; екземпляр на формуляр за вложени медицински
изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената по КП, с
който се отчитат медицинските изделия, вложени при лечението по
определени КП и заплащани извън цената на същите.
Разпоредбата на чл.29 ал.1 от договора урежда, че изпълнителят
2
представа отчетните документи по чл.28 ежемесечно в РЗОК по утвърден
график, до осмия работен ден на месеца, следващ месеца на дейността.
В настоящия случай няма писмен отказ на РЗОК да приеме в посочения
срок представени от ищеца финансово -отчетни документи за извършена
надлимитна дейност по клинични пътеки, която касае исковия период.
Приложената като доказателство към исковата молба фактура
№**********/19.09.2018г. е издадена едва 2018г., т.е. близо три години след
договорения срок. В представените спецификации липсва отбелязване към
коя фактура са, от което не може да се направи извод приложение към кой
финансов документ е същата.
Следователно, касата следва да заплати надлимитните дейности на
болницата, но само ако са отчетени по съответния ред и срок с финансово-
отчетни документи, както изисква разпоредбата на чл. 28 ал.1 от договора, а
съгласно чл. 20а ЗЗД, договорите имат силата на закон за тези, които са ги
сключили. Тъй като за процесния период ищецът е извършил надлимитна
дейност по клинични пътеки, която не е отчел в срока и реда по чл. 28 и чл.
41 ал.1 от договора, то искът му се явява неоснователен.
На следващо място се възразява срещу твърдението на съда, че
ограниченията при заплащането на надлимитната дейност противоречи на
законовите разпоредби на чл.52 от КРБ, чл.5 и чл.35 от ЗЗО. Налице са
редица други клаузи на договора, в които е посочено, че не се заплаща
дейността на лечебното заведение извършена от него над определените
стойности в Приложение № 2 на същия.
Разпоредбата на чл.52 от КРБ предвижда, че гражданите имат право на
здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на
безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред,
определени със закон. Самата Конституция посочва, че медицинската помощ
се осъществява по ред определен със закон. Обществените отношения,
свързани със здравното осигуряване и ползването на медицинска помощ са
предмет на регулиране от Закон за здравното осигуряване/ЗЗО/, разпоредбата
на чл. 2 от който дефинира задължителното здравно осигуряване като дейност
по управление и разходване на средствата от задължителни
здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни дейности, което се
3
осъществява от НЗОК. Задължителното здравно осигуряване предоставя
пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, което означава,
че на този държавен орган е възложено да закупува от изпълнителите на
медицинска помощ пакет здравни дейности, определени по вид, обем, цена и
съответстващи на критерии за качество и достъпност, в съответствие с
разпоредбите на закона.
Сочи се, че текстът на разпоредбата на чл.52 от КРБ е общ по своя вид,
не съдържа конкретни правила за поведение и няма пряко отношение, към
реда, начина и условията, при които НЗОК има правото да заплати отчетената
от изпълнителя дейност по договора, подписан между него и НЗОК.
Сочи се, че чл.4, ал.1 от ЗЗО предвижда, че "задължителното здравно
осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска
помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както
и избор на изпълнител договорил се с касата. Граматичното тълкуване на
текста води извода, че обхватът и обемът трябва да бъдат определени, т.е. не
са неограничени. Ако целта на закона е достъпът до здравните нужди да бъде
неограничен, то подчиненото изречение "чрез определен по вид, обхват и
обем пакет от здравни дейности" би било излишно. В този смисъл се сочат
мотивите на решение № 2/22.02.2007 г. на Конституционния съд по к. д. №
12/2006 г. Ето защо прогласеното с чл. 52 ал. 1 от Конституцията право на
гражданите на здравно осигуряване и на безплатно ползване на медицинско
обслужване при условията и по ред, определени със закон, се разпростира в
рамките на предвидения в чл. 4 ал. 1 ЗЗО определен по вид, обхват и обем
пакет от здравни дейности. Отново в мотивите на решение № 2/22.02.2007 г.
на Конституционния съд по к. д. № 12/2006г. правото по чл.52 ал.1 от
Конституцията се определя като такова от категорията социални права, за
които е типично, че не са универсални и не се ползват с пряка съдебна
защита, като тази им характеристика налага по необходимост държавна
намеса, което според Конституционния съд е причина Конституцията да
сочи, че здравното осигуряване и най-общо казано медицинската помощ се
осъществяват по ред, определен със закон.
Позовава се на чл.29 от ЗЗО, който предвижда ежегодно приемане на
Закон за бюджета на НЗОК/ЗБНЗОК/, с който се определят задължителните
4
здравноосигурителни вноски, приходите и разходите по бюджетна
класификация. На основание чл.29 от 330 бюджетът на касата е елемент от
системата на осигуряването и оказването на здравната помощ. ЗБНЗОК
определя касата като орган, който администрира бюджета, а не както орган,
който администрира медицинската помощ.
Нормата на чл. 4, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2016 г. (отм., но приложим за
спорното правоотношение) предвижда в рамките на предвидените със закона
стойности НЗОК да определи за всяка РЗОК годишна обща стойност на
разходите, разпределени по месеци, на която основа районните
здравноосигурителни каси да определят стойността на дейностите по
договорите с отделните изпълнители на медицинска помощ. Изпълнението на
дейностите се контролира помесечно и се коригира на тримесечие в рамките
на утвърдените разходи по бюджета на НЗОК. Изпълнението на закона е
възложено на органите на управление на НЗОК, а на надзорния съвет е
предоставена компетентност да приема съответните правила за прилагане на
ЗБНЗОК за 2016г. Твърди се, че единствено меродавен и правно значим в
договорните отношения между НЗОК и конкретния изпълнител на болнична
помощ е бюджетът на лечебното заведение, така както е определен и
утвърден по реда на ЗБНЗОК за 2016г. Следователно в нормативен акт с ранг
на закон е предвидено закупуването на здравни дейности да се осъществява в
рамките на разпределените на РЗОК за съответния период разходи, т. е.
заплащането на стойността на извършена медицинска дейност не е
неограничено, а нарочно регулирано - в рамките на административно
разпределени обеми. Това лимитиране не нарушава правото на
здравноосигурените лица на достъп до медицински услуги, а тъкмо обратното
- осигурява и обезпечава това право, като регулира законово държавното
финансиране на здравеопазването по начин, че заплащането му да се
осъществява регулярно в рамките на бюджетната година.
Сочи се, че в този смисъл установените правила в сключения между
страните договор за заплащане на извършената болнична помощ в рамките на
суми, за които изпълнителят-ищец е дал изричното си съгласие да бъдат в
определените в приложение №2 обеми, не са нищожни, тъй като не
противоречат на повелителни правни норми, а са израз на съобразяването на
страните с такива именно норми. Самият ЗЗО в чл. 58 - чл. 62 очертава
5
предметните рамки на индивидуалния договор, сключван между НЗОК,
представлявана от РЗОК и съответния изпълнител на медицинска помощ,
който при всички положения следва да е в съответствие с НРД и със самия
ЗЗО (чл. 59, ал. 1 ЗЗО).
На следващо място се сочи, че по силата на чл. 45 ЗЗО НЗОК дължи да
закупи договорената и оказаната медицинска помощ на осигурени лица, но
разпоредбата на чл. 51 ЗЗО уточнява, че медицинската помощ извън обхвата
на чл. 45 и договореното в НРД, не се закупува от НЗОК, което още веднъж
установява принципа на допустими ограничения при закупуването на
медицинската помощ и изключва разбирането, че НЗОК дължи безусловното
й заплащане. Затова разпоредбата на чл. 11 от НРД за медицинските дейности
за 2015 г. предвижда финансовата рамка на НРД да съответства на годишните
разходи за здравноосигурителни плащания съгласно чл.1, ал.2 ЗБНЗОК за
2016 г.
Жалбоподателят сочи, че другата правна норма, на която ищецът
твърди, че противоречат договорните клаузи е тази на чл.35 от ЗЗО.
Цитираната разпоредба предвижда, че задължително осигурените лица имат
право да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, т.е. не неограничено, а обвързано
с бюджетните финансови възможности на касата. Следва да се има предвид,
че цитираният текст е общ по своя вид. Рамкира само общите условия на
обществените отношения, към които се отнася, без да съдържа конкретни
правила за поведение. Допълнителен белег за вида на тази правна норма е и
фактът, че тя се съдържа в общата част на закона и няма пряко отношение,
към реда, начина и условията при които НЗОК има правото да заплати
отчетената от изпълнителя дейност по договора, подписан между него и
НЗОК.
Доколкото в исковата молба само е посочена изброително нормата на
чл.5 от ЗЗО, като такава на която противоречат договорените клаузи без
мотивирано изложени от ищеца изводи, това затруднява защитата. Видно от
текста на чл.5 от ЗЗО са изброени принципите, на които се осъществява
задължителното здравно осигуряване. Липсва точно, конкретно и мотивирано
посочване на кой точно от всички изброени принципи противоречат текстове
6
от процесния договор и за тази норма важи, че се съдържа в общата част на
закона и няма пряко отношение, към реда, начина и условията при които
НЗОК има правото да заплати отчетената от изпълнителя дейност.
Настоява се, че в тази светлина следва да се тълкуват и ограничаващите
обема на задължението на НЗОК разпоредби в индивидуалния договор, които
не са нищожни и не водят до ограничаване правата на здравноосигурените
лица, нито пък предполагат дефинитивно извършването на надлимитната
дейност да остава за сметка на лечебните заведения. Съгласно договора
възможността за заплащане на отчетената медицинска помощ над
планираните разходи не е изключена. Напротив - изрично е предвиден ред и
условия за заплащането й.
Насочва се, че възможността за промяна в стойностите на дейностите е
предвидена в чл.12 от Постановление №57 от 16.03.2015 г. на Министерския
съвет за приемане на методики за остойностяване и заплащане на медицинска
помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО /обн., ДВ. бр. 21 от 2015г./ и чл.8 от
„Правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите на
чл.4, ал.1, т.1 и т.2 и за използване на средствата от резерва по чл.1, ал.2, ред
1.4 от ЗБНЗОК за 2016г." (Правилата), приети на основание чл.4, ал.4 от
ЗБНЗОК за 2016г. от Надзорния съвет на НЗОК, а също и в чл.41 ал.1 от
договора между страните. Когато е отчетена дейност над предварително
уговорената в приложение №2 към индивидуалните договори, болничното
заведение може да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение на
стойността на разходите за дейности в БМП за сметка на стойностите за
следващите месеци от тримесечието или от следващото тримесечие.
Промените към индивидуалния договор се договорят между болничното
заведение и директора на РЗОК в срока за заплащане дейността за съответния
месец. Предвидена е в чл.41 от процесния договор корекция на стойностите,
определени по реда на Правилата да се извършва на тримесечие, за което се
подписват допълнителни споразумения към договора. Тази корекция обаче
касае само отчетени дейности с финансово-отчетни документи. Освен това,
коригиране стойностите може да се извърши само при писмено искане и то в
регламентирания срок, който е срока за предоставяне в РЗОК на отчетите за
заплащане на дейността за съответния месец /чл.8 ал.2 от Правилата/. В
случая ищецът нито твърди, нито представя доказателства да е спазена
7
посочената в договора процедура по отношение на дейностите, за които
претендира заплащане, съответно обемът допустими по приложение № 2
средства не се установява да е бил увеличен така, че да обхваща тези, предмет
на предявения иск. Затова претенцията за заплащане стойността на тази
надлимитната медицинска дейност, основана на сключения договор за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки №031016/29.02.2015г., е
неоснователна.
Допълва се, че отделно от това, липсва и ограничаване на правото на
избор на пациента на лечебно заведение. Пациентът е свободен да избере
лечебно заведение, в което да получи медицински дейности в обхвата на
основния пакет от здравни дейности, за които НЗОК заплаща. Въпрос на
финансова дисциплина и на правилно планиране на дейността на лечебното
заведение е рационалното разпределяне на полагащите му се* бюджетни
средства и некоректно е без дадени му правомощия да се разпорежда съ™
средства от бюджета на НЗОК. Чл.22 и следващите от Наредба за
осъществяване правото на достъп до медицинска помощ уреждат
нормативната възможност за поддържане листа за планов прием на
пациентите от лечебните заведения сключили договор с НЗОК за оказване на
болнична помощ. Предвид обстоятелството, че закона предвижда възможност
за създаване листа на чакащите по отношение на оказване на помощта
заплащана от НЗОК, лечебното заведение има пълната възможност така да
организира приемите на пациентите, че да се вмести в определените му
месечни стойности по договора. Не всички приеми са спешни, болшинството
са планови и същите могат да бъдат планирани във времето, съобразно
наличния бюджет. За заплащане на спешния прием има специални условия и
ред, разписани в договорите и Правилата. В потвърждение на горното е редът
и изключенията по чл.8 от Правилата, каквато хипотеза в конкретния случай
не е налице.
Настоява се, че никой не оспорва правото пациентите на болнична
медицинска помощ, но когато тя следва да бъде заплащана от бюджета на
НЗОК, е необходимо да се съобразяват сключените с нея договори. /Решение
№ 2 от 22.02.2007 г. по конст. дело № 12 от 2006 г. на Конституционния съд
на Република България/.
8
В допълнение към анализа на посочените по- горе правни норми, се
отбелязва, че според приетото и относимо за съответния период Решение РД-
НС-04-24-1 от 29-03-16г. на НС на НЗОК /ДВ брой 25 от 2016г./ и чл.21 от
Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ,
приета с ПМС №57 от 16.03.2015 г., стойностите на дейностите се определят
съгласно чл.4 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна
каса за 2016г. и приетите правила от Надзорния съвет на НЗОК и са
неразделна част от индивидуалните им договори, идентифицирани като
приложение №2. Съгласно чл.7, ал.2 от Правилата утвърдените от НС на
НЗОК стойности за ИБМП по месеци и по тримесечия са задължителни за
ИБМП и неразделна част от сключените от тях договори - Приложение № 2
към индивидуалните договори.
Решение РД-НС-04-24-1 от 29-03-16г. на НС на НЗОК /ДВ брой 25 от
2016г./ и Постановление №57 от 16.03.2015 г. на Министерския съвет за
приемане на методики за остойностяване и заплащане на медицинска помощ
по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО /обн., ДВ, бр. 21 от 2015г./ не регламентира
възможност за заплащане на дейност, която е извън договорената в
индивидуалния договор и допълнителните споразумения към него. Съгласно
чл.23, ал.2, т. 1 от Приложение № 2Б към чл.2 от ПМС 57/2015 г. финансово-
отчетните документи на лечебното заведение по ал.1 на същия член не се
приемат, когато сумите по фактурите и спецификациите не отговарят на
изискванията по чл.21 /надвишават размера на определените стойности на
изпълнителя на БМП, определени в приложение №2 към индивидуалния
договор/. Аналогична е и разпоредбата на чл.30, ал.2, т.1 от договора.
Съгласно чл.1, ал.З от договора лечебното заведение осъществява
болнична помощ по КП в съответствие със Закона за лечебните заведения
(ЗЛЗ), 33, ЗЗО, ЗБНЗОК за 2016г., подзаконовите нормативни актове по
прилагането им и Решение РД-НС-04-24-1 от 29-03-16г. на НС на НЗОК /ДВ
брой 25 от 2016г./, а НЗОК заплаща пак в съответствие с нормативната уредба
извършената от ищеца дейност.
В заключение се отбелязва, че НЗОК е действала в изпълнение на
ЗБНЗОК за 2016 г., стриктно е следвала Правилата и договора между
страните и в крайна сметка отказът от заплащане на отчетена дейност над
9
определената месечна стойност е абсолютно законосъобразен. Това е така,
защото заплащането на подобна сума би довело до нарушаването на
цитираните по-горе законови разпоредби, което от своя страна ще предизвика
и дисбаланс в държавния бюджет, определен за здравеопазване, който не е
неограничен. Ако тази сума е била заплатена на ищеца, то НЗОК би
извършила сериозно нарушение и на чл.119 от Закона за публичните
финанси, който гласи, че „Не се допуска извършването на разходи или
поемането на задължения, които влошават салдото по консолидираната
фискална програма, освен в случаите, когато по предложение на
Министерския съвет Народното събрание е. приело съответни изменения и
допълнения в закона за държавния бюджет и/или в ЗБДОО и/или в ЗБНЗОК
за съответната година"".
Предвид гореизложеното, текстовете от договора, уреждащи обема на
заплащане на предоставената в изпълнението му медицинска помощ, от една
страна кореспондират с материалноправните норми, от друга и те самите
помежду си, от което следва обоснования извод за законосъобразност на
заплащането до размера на договорените в Приложение №2 стойности и
изключване на нищожността им.
Относно Решение №5750/29.08.2016г. на Административен съд София
по адм.дело №7527/2015т., потвърдено с Решение №493 от 12.01.2018г. по
адм.дело №11702/2016г. на ВАС, следва да се има предвид, че обявените за
нищожни т.2 и т.З ч от Решение на Надзорния съвет (НС) на №РД-НС-04-9 от
27.01.2015 г. по никакъв начин не касаят индивидуално определените месечни
стойности по сключения договор между ищеца и ответника. Видно от
подписаните анекси за определяне на стойностите в Приложение №2 към
договора, същите са определени по реда на Правилата, които съгласно
посоченото решение на ВАС не са отменени/т. 1 от Решението на НС/, а
напротив- съдът коментира, че са законосъобразни, тъй като са в
правомощито на НС на НЗОК да приеме такива правила. Видно от анексите
подписани към процесния договор, решението на НС не е основание за
определяне на месечните стойности. Като основание са посочени членове от
договора, Правилата приетите в изпълнение на ЗБНЗОК за 2016г. и други
конкретни решения на НС на НЗОК, които не са обявени за нищожни.
Същите са послужили като основание да се коригират определените
10
стойности в Приложение №2 и то към по- висока стойност.
На последно място, относно предявения акцесорен иск за заплащане на
обезщетение в размер на законната лихва се твърди, че такава не се дължи
при изложеното по-горе развитие на договорното ни отношение, а именно -
липса на неизплатени задължения към ищеца по отношение на медицинската
дейност за процесиите м. юни 2016 г., поради което и този иск е
неоснователен.
В договорите са определени само срокове за заплащане на
осъществената медицинска дейност в рамките на предвидените лимити, но
липсват такива за заплащането на надлимитната дейност, и след като по
делото ищецът не е ангажирал доказателства за факта на поставяне в забава
на възложителя за изплащане на претендираните суми, то предявеният иск за
заплащане на лихва за забава следва да бъде отхвърлен. Доколкото
разпоредбата на чл.25 от Приложение № 2Б към чл.2 от ПМС 57/2015г.
предвижда плащане до 30-то число на месеца, следващ отчетния, то отново
следва извода, че се касае за заплащане на оказана медицинска помощ в
изпълнение на сключените с НЗОК договори в рамките на договорените
месечни стойности, т.е. изключва се заплащане на надлимитна дейност.
Отделно от горното, нито в договорите, нито в нормативната уредба
уреждаща оказването и заплащането на оказаната медицинска помощ в
изпълнение на сключените с НЗОК договори- ЗЗО, ЗБНЗОК, Решение РД-НС-
04-24-1 от 29-03- 16г. на НС на НЗОК /ДВ брой 25 от 2016г./, ПМС 57/2015г.,
Правилата, т.е. специалните разпоредби, е предвидено заплащане на лихви за
забава по отношение на отчетената от лечебните заведения надлимитна
дейност. Договорът и законодателна уредба не въвеждат срокове за
заплащане на надлимитна дейност, вкл. срокове за приключване на
процедурата по чл. 8 от Правилата. По делото не е установен факта на
изпадане в забава на възложителя по смисъла на чл. 84 от ЗЗД.
Сочи се, че е правно релевантно, че в сключения индивидуален договор
е изрично договорено, че възложителят определя стойности за дейностите за
БМП съобразно Правилата, приети на основание чл.4, ал.4 от ЗБНЗОК за 2016
г. от НС на НЗОК. и че заплащането на извършена и отчетена дейност в
рамките на стойностите, определени по реда на Правилата и посочени в
11
Приложение №2 „Стойност на дейностите в БМП. медицинските изделия в
БМП и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в
условията на БМП", което съгласно чл.24, ал.4, т.2 от НРД за МД за 2015 г. и
Решение РД-НС-04-24-1 от 29-03- 16г. на НС на НЗОК /ДВ брой 25 от 2016г./
са неразделна част от договора.
Законът за бюджета на НЗОК е финансов план за разходване на
средства от задължителни здравноосигурителни вноски. Делегираните
бюджети за болнична помощ по същество представляват един от
финансовите механизми, установени в закона, чрез които се цели да се
постигне баланс между приходната и разходната част и да се избегне дефицит
в бюджета на НЗОК. На практика ЗЗО очертава пакета от здравни дейности,
до който задължително здравноосигурените лица имат достъп, а ежегодният
бюджет на НЗОК определя финансовата рамка, в която се осигуряват
здравните дейности. Именно за постигане на баланса и спазване на
финансовата рамка законът е придал задължителен характер на делегирания
бюджет на изпълнителя на медицинска дейност, сключил договор с НЗОК.
Единствената възможност за коригирането й е на тримесечие, след корекции,
извършени но начина, описан по-горе. Израз на тази задължителност е и
чл.23, ал.2, т.1 от Приложение № 2Б към чл.2 от ПМС №57/2015 г. и чл.30,
ал.2, т.1 от договора, според които условие за плащане от НЗОК е сумата по
фактура да не надвишава месечните стойности, утвърдени от директора на
РЗОК съгласно чл. 4 от ЗБНЗОК за 2016г. Заплащането на дейности на
стойност по-висока от стойността на определения бюджет би било
неоснователно. Тази нормативна уредба и възприетите с нея принципи за
финансиране на болничната помощ - чрез определени бюджети имат
императивен характер, обусловен от обстоятелството, че бюджетът на НЗОК
не е неограничен, а е в определени рамки, в които НЗОК администрира.
Настоява се за отмяна на първоинстанционното решение и
постановяване на друго, с което искът да бъде оставен без уважение с
присъждане на сторените разноски в двете инстанции.
В срока по чл.263 ГПК, въззиваемата страна, депозира писмен отговор,
като развива доводи за неоснователност на въззивната жалба. Изразява се
пълно съгласие с изводите на исковия съд в последователността, приета в
12
постановения съдебен акт.
Приема се за неоснователно твърдението на въззивника, че
претендираните за заплащане суми са недължими, поради тяхното неотчитане
пред НЗОК с изискуемите финансово-отчетни документи - фактура и
спецификация към нея. Направеният от въззивника анализ на клаузата чл.28
от сключеният между страните договор е неотносим към процесното
правоотношение, тъй като към юни 2016 год. посочената клауза не е имала
съдържанието, описано от въззивника, тъй като с допълнително споразумение
от 27.05.2016 год. страните са предоговорили договорните си отношения, като
е изменено и съдържанието на чл.28 от договора.
Сочи се, че съгласно чл.11 от сключеното на 27.05.2016 год.
допълнително споразумение към договор № 031016/25.02.2015 год.,
досегашния чл.28 става чл.29, чието съдържание се различава коренно от
съдържанието на действалия дотогава чл.28. В новоприетата клауза на чл.29,
ал.5 от договора страните са се договорили, че възложителят не заплаща
дейности, които не са били включени в ежедневните електронни отчети но
чл.31 за съответния период. Сочи се, че по делото е безспорно установено, а и
не се спори от въззивника, че цялата претендирана за плащане дейност е
отчетена от „МБАЛ Варна" ЕООД пред НЗОК чрез ежедневно електронно
отчитане в информационната система на НЗОК и чрез своевременното
представяне в съответния отчетен период на първите екземпляри от
направленията за хоспитализация с отразена основна диагноза и извършени
основни диагностични процедури.
Именно въз основа на ежедневните отчети за дейността на ЛЗ, след края
на съответния отчетен период, настоящият въззивник е изготвил справка, коя
част от дейността приема за извършена в рамките на месечния лимит и друга
справка за частта от отчетената от ЛЗ дейност, която НЗОК определя като
извършена над месечните стойности, т.е. справка за надлимитната дейност,
като тези справки са оповестени в електронната информационна система на
НЗОК. Въз основа на тези справки ЛЗ е изготвило и подало своевременно
финансово-отчетните си документи, като не е отчело с тогава съставените
финансово-отчетни документи дейностите, които са включени в месечната
справка за надлимитните дейности на болницата, изготвена от НЗОК.
13
Причината за това не е, както твърди въззивника, отказ от страна на
изпълнителя по договора да получи плащане за част от надлежно
извършената и отчетена чрез ежедневните електронни отчети дейност, а
причината за неотчитането с финансово-отчетни документи на надлимитната
дейност за юни 2016 год. в рамките на месечното отчитане, е че съгласно
действащата към него момент редакцията на чл.37, ал.1 от сключения между
страните договор (видно от чл.4.1. от допълнителното споразумение от
27.05.2016 год.), изпълнителят не е можел да отчита с финансово-отчетни
документи дейности на стойност, надвишаваща предварително определените
месечни стойности по чл.36, ал.2, които стойности са тези съгласно част Б на
приложение № 2 към договора (чл.36, ал.2 вр. ал.1 вр.чл.34, ал.З от договора в
редакцията му след 27.05.2016 год.). След като РЗОК-Варна не може да
приеме фактура за надлимитната дейност в срока за отчитане на лимитната,
следва, че отчитането на надлимитната дейност с финансово-отчетни
документи в по-късен етап не е основание за неплащане на същата.
На следващо място се твърди, че основните задължения на изпълнителя
по сключения на основание чл.59 от ЗЗО процесен договор са да оказва
договорените услуги, съгласно утвърдените медицински стандарти, във вида,
обема и сложността, съответстващи на договорените, както и да осигурява
непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност. На това
задължение съответства насрещната престация на възложителя да заплаща
определените обеми и цени на извършената и отчетена болнична медицинска
помощ (чл.З от договора).
Организирането на дейността по предоставяните медицински услуги и
заплащането им е дефинирано както в ЗЗО, така и в ЗБНЗОК за 2016 г.,
Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК и Правилата за
условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1 и 2 от ЗБНЗОК за 2016 г., като
основните процедури са възпроизведени и в индивидуалните договори.
При извършването на тази дейност следва да се съблюдават правата на
гражданите и по-специално на здравно осигурените граждани за свободен
достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от
здравни дейности, както и за свободен избор на изпълнител - чл. 4, ал. 1, чл.
35 от Закона за здравното осигуряване, чието реализиране се извършва от
14
НЗОК чрез закупуване от изпълнителите на медицинска помощ на здравни
дейности, определени по вид, обем, цена, в съответствие с този закон - чл. 2,
ал. 3 330. Финансовата рамка на тази реализация е заложена в 330 - чл. 22 -
чл. 32 и е доразвита в ЗБНЗОК за 2016 г., където е предвидено планиране на
разходите, включително и за закупуване на медицинска помощ, и последващ
анализ и корекция според отчетеното изпълнение - чл. 23, ал. 2, чл. 25, чл. 26,
ал. 2 330 и чл. 4 ЗБНЗОК за 2016 г. Същевременно видно от чл.199 и чл.221
на Решение № РД-НС-04-24- 1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК, предварително
определените обеми и стойности подлежат на промяна по реда,
регламентиран в Решението и възпроизведен в чл. 39 от договора, приет
съгласно чл.4.1 от допълнителното споразумение от 27.05.2016 г.
Твърди се, че основание за отказ от заплащане на изпълнителя, поради
изчерпване на лимитите, не е предвидено в относимата към процесния период
юни 2016 год. нормативната база. /арг. от чл. 217, ал. 9 и ал. 12 от Решението/.
Следователно при положение,че всяко здравноосигурено лице има право да
получи медицинска помощ от лечебно заведение, сключило с НЗОК
индивидуален договор по чл.59 330, лечебното заведение няма право да
отказва тази помощ, независимо от това,че тя се явява надлимитна. От тук
следва, че доколкото липсва уредба на това, за чия сметка са средствата за
предоставянето на тази медицинска помощ, то същите следва да се поемат от
страна на нейния възложител-НЗОК. Уговорките в договор № 031016 и
доп.споразумение, които ограничават плащанията към изпълнителя на
болничната помощ до размера на предварително определени месечни лимити
са нищожни, поради противоречие с императивните разпоредби на 330 - чл.4,
чл.45 и чл. 47. Същите противоречат и на съдържанието на самия договор за
постоянно осигуряване на болнична медицинска помощ и 24- часово
изпълнение на лечебна дейност/чл.5 т.1 и т.9 от договора/.
Твърди, че в този смисъл са изводите на съда във влязлото в сила
решение №134 от 30.05.2019 г., постановено от АпС-Варна по в.т.д.
№206/2018 г., касаещо произнасяне по сходен казус за идентичен период -
юни 2016 год, видно от мотивите на Определение № 326/19.05.2020 г. на
ВКС, II отд.,по т.д. №2112/19 г., с което не е допуснато касационно обжалване
на посоченото решение на ВапС. В този смисъл са също и изводите на съда
във влязлото в сила решение №91 от 03.05.2019 г., постановено от АС-Велико
15
Търново по в.гр.д. №72/2019 г., касаещо произнасяне по сходен казус за
период, включващ и юни 2016 год, видно от мотивите на Определение №
251/23.04.2020 г. на ВКС, II отд., по т.д. № 1754/19 г., с което не е допуснато
касационно обжалване на посоченото решение на АпС-Велико Търново.
След като в договорите не е предвидена възможност, след изчерпване на
предварително определените стойности, лечебното заведение да прекрати
извършването на определените по договора дейности, то при всичко
положения НЗОК следва да заплати и надлимитните дейности. В договора е
изрично въведено изискването ищецът в качеството му на изпълнител
постоянно да осигурява договорената БМП на ЗОЛ - чл.5 от договора - т.
1,т.2, изрично в т.8 -да разполага по всяко време на изпълнение на договора с
медицински специалисти, в т.9 - да осигурява непрекъснато 24-часово
изпълнение на лечебната дейност. Следователно, от посочените основни
задължения на ищеца се установява, че НЗОК му е възложила изпълнението
на дейностите, предмет на договора, като не е поставено ограничение на
приема на ЗОЛ съобразно лимита на договорените средства. Напротив, в чл.5
т. 10 изрично е посочено, че не следва да изисква заплащане или доплащане
от ЗОЛ за дейност, предмет на настоящия договор, от което следва извода, че
всяка извършена дейност по договора следва да бъде заплатена от
възложителя.
От изводите по т.5 от приетата ССчЕ се установява, че дейността на
лечебното заведение (ЛЗ) за юни 2016 год. е била проверена от РЗОК-Варна,
като не са констатирани нарушения. Това означава, че цялата дейност за
м.юни 2016 год., включително и надлимитната, е надлежно отчетена,
проверена от ответника чрез териториалното му поделение и е приета от
ответника, като не е заплатена тази част от същата, която е определена от
ответника като надлимитна дейност.
На следващо място се посочва, че самото определяне на лимита от
страна на възложителя би следвало да се извърши преди началото на периода
- т.е. преди извършването на дейностите и за това винаги има прогнозен
характер. В този смисъл не би следвало изпълнителят да бъде санкциониран,
поради отклонение от така направената от възложителя прогноза. В
настоящия случай лимитът за месеца е определен в края на месеца и след като
16
определеният лимит вече е бил фактически надминат от изпълнителя -
първият от анексите към договора, с които се определя лимитът за м.юни
2016г. е сключен на 22.06.2016г., като определеният с този анекс лимит вече е
бил достигнат на 17 юни 2016 год. и съответно надминат чрез последващата
дейност на ЛЗ до края на месеца.
След 22.06.2016 год. до края на месеца ЛЗ не е приемало пациенти, но
част от приетите до него момент пациенти (приети от 17-ти до 22-ри юни
2016 год.), са включени от РЗОК-Варна в справката за надлимитна дейност за
месеца. В действителност до 22.06.2016 год. ищецът е бил без определен
лимит на дейностите, поради което е бил и в невъзможност да планира
извършването на неспешните медицински дейности в последващ отчетен
период. Неоснователни са в този смисъл твърденията на въззивника, че след
след достигане на месечния лимит ЛЗ следвало да не извършва повече
дейности, а да формира листа на чакащите.
Не се спори, че съгласно приетата методика с ПМС № 57/16.03.2015 г.,
в чл.21, ал.4 от Приложение № 2Б към чл.2 е предвидено, че при достигане на
съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на
изпълнителя на БМП за хоспитализации, с изключение на случаите на спешна
диагностика и лечение, следва да се формира листа на чакащите.
В случая, обаче, в надлимитната дейност са включени пациенти, приети
по спешност, които няма как да бъдат включени в листа на чакащи, а по
отношение на плановите пациенти, включени в надлимитната дейност,
същите са приети преди достигане на месечните стойности, водещи до липса
на капацитет за извършване на планова дейност, респ. преди определяне на
месечните лимити за юни 2016 год, поради което и по отношение на тези
пациенти не са налице условия за включването им в листа на чакащите.
Отделно от това се сочи, че в действащите от 01.04.2016г. решение №
РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016г. на НС на НЗОК и Правила за условията и реда
за прилагане на чл.4 ал.1 и ал.2 от ЗБНЗОК за 2016г. са предвидени
възможности за увеличаване на месечната стойност, като в този случай следва
да се направи писмено заявление до директора на РЗОК в сроковете за
отчитане за това /чл.221 ал.8 от решението, чл.16 ал.2 от правилата/. В този
случай, Надзорния съвет на касата може да реши да изплати извършените над
17
определените месечни стойности дейности и да ги покрие от резерва.
По делото се установява, че ищецът е подал в срока за отчитане на
дейността искане за увеличаване на месечния лимит (заявление вх.№ 29-02-
723/08.07.2016 год.от „МБАЛ Варна" ЕООД до РЗОК-Варна), като е
обосновал в същото причините, довели до осъществяването на надлимитна
дейност, но по подаденото искане не са предприети каквито и да действия.
Възложителят по договора - въззивник в настоящото производство е бил
дължен да извърши анализ на отчетите на всички изпълнители на БМП по
реда на чл. 16, ал.З от Правилата и да удовлетвори допълнителните искания
при спазване на критериите по т.1 до 3. В случай, че допълнителните искания
не могат да се удовлетворят чрез неоползотворени средства от други
изпълнители на БМП. РЗОК следва да приложи последващите мерки,
включващи проверка на цялата отчетена месечна дейност на изпълнителя на
БМП, на другите изпълнители на БМП и изготвяне на мотивирано искане до
управителя на НЗОК за корекции, вкл. за сметка на утвърдения резерв. Тези
принципи за закупуване и заплащане на надлимитна медицинска дейност са
предвидени в действащата специална уредба за 2016 год. - така чл.221, ал.8 -
ал.18 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29 март 2016 г.
Принципите, които са възприети в относимата нормативна уредба за
съответния период, са. че възлагането и заплащането на болнична помощ по
договорите с изпълнителите следва да се осъществява в рамките на валидно
установени лимити, но при надлежно изпълнение от страна на възложителя
на задължението за своевременно определяне на съответните лимити.
Същевременно относимата нормативна регулация регламентира и правото на
изпълнителя за заяви искане за корекция на месечно определените лимити, на
което право кореспондира задължението на възложителя да извърши анализ
на заявената надлимитна дейност и при констатации за неотложност, както е
в случая - да спази предвидените стъпки за търсене на нейното финансиране.
В настоящия случай това не е направено от въззивника, поради което не може
да се приеме, че е налице обективна невъзможност да се намерят източници
за нейното заплащане.
Оспорва се твърдението на въззивника, че регламентираните правила за
корекция на месечните лимити касае само отчетени с финансово-отчетни
18
документи дейности. Именно поради невъзможността надлимитните
дейности да бъдат отчетени своевременно с финансово-отчетни документи,
от една страна, и необходимостта, същите да бъдат заплатени, поради
надлежното им извършване и отчитане чрез ежедневния отчет и предадената
медицинска документация, от друга страна, е регламентирано правото на
изпълнителя да заяви необходимост от увеличение на съответния месечен
лимит. Тази процедура е предвидена, за да се гарантира правото на
изпълнителя да получи плащане на надлежно извършената медицинска
дейност, като на това право на лечебното заведение съответства задължението
на НЗОК да предприеме необходимите действия за осигуряване на
необходимите средства за заплащане на съответната дейност, определена като
надлимитна в месечната справка на НЗОК. Едва след коригиране на
съответните месечни лимити и включване на надлимитната дейност в рамките
на месечния лимит чрез увеличаване на същия за ЛЗ ще е налице възможност
да отчете пред НЗОК с финансово-отчетии документи съответната
надлимитна дейност.
Твърди се, че неправилно въззивникът тълкува действащата за
процесния период нормативна уредба като регламентираща
правоотношенията между изпълнителите на медицинска помощ и НЗОК по
начин, че извършената от първите медицинска дейност, попадаща в обхвата и
обема на възложената им такава от НЗОК, да остане незаплатена от НЗОК,
поради обстоятелството, че стойността на извършената дейност надвишава
определени месечни лимити.
За да се създадат условия за спазване на съответната бюджетна рамка, в
чл.4 ЗБНЗОК е предвидено, НЗОК да определя за всяка районна
здравноосигурителна каса годишна обща стойност на разходите, разпределена
по месеци, а самите РЗОК да определят стойността за дейностите по тази
алинея към договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ,
разпределени по месеци. Това обаче не означава, че разходването на бюджета
за годината в един по-ранен период лишава гражданите да се възползват от
правата си по чл.52 от КРБ. При възникване на такава ситуация за касата
възниква задължението да използва бюджетния резерв. В подкрепа на това е и
законодателното предвиждане на чл.26, ал.2 330, където се споменава, че със
средствата от резерва се плащат разходи в случай на значителни отклонения
19
от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания,
т.е. в случая водещо е осигуряването на предвиденото в Конституцията право
на гражданите по чл.52, а не съблюдаването на бюджетната /финансовата/
дисциплина.
Сочи се аргумент в посока, че бюджетът очертава обещаните средства,
но не лимитира отговорността на НЗОК, е също и разпоредбата на §1 от ЗПР
на ЗБНЗОК за 2016г., съгласно която НС на НЗОК е овластен да използва
преизпълнението в приходната част на бюджета за допълнителни
здравноосигурителни плащания.
От изложеното следва, че изискването за посочване стойността на
дейностите в индивидуалните договори не следва при процесния тип
правоотношения да се приравнява на обем на възложената за съответното
лечебно заведение работа, тъй като съгласно чл.4 от 330 на здравно
осигурените лица се гарантира не само свободен достъп до медицинска
помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, но и
свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна
здравноосигурителна каса, т.е. не касата, а имащият нужда от лечение
гражданин има правото да избира съответното лечебно заведение.
Гражданинът от своя страна не е страна по споменатите индивидуални
договори между НЗОК и лечебното заведение и по тази причина не може да
се говори за възможност да се съобразява със същите и определената в тях
месечна стойност. Правото на свободен избор на лечебно заведение изключва
възможността да се говори за константно определяне на стойността на
оказаната от болницата медицинска помощ по чл.45 330. В този смисъл
определените стойности са прогнозни и се включват като елемент от
договорите за създаване на определена бюджетна дисциплина. Те обаче не
следва да се имат предвид при извършване на преценката, дали за
престараната от страна на лечебното заведение медицинска услуга за
дейности по чл.45 330, същото има право на възнаграждение, ако е надвишен
лимита по съответното приложение към индивидуалния договор. При
превишаване на лимита не е налице неизпълнение на поетите с договора
задължения.
Горните изводи не противоречат на изводите на Конституционния съд в
20
РКС №2/22.02.2007 г. по конст.дело № 12/2006 г. на КСРБ, в което
произнасянето е относно Закона за бюджета на НЗОК, а не по 330, уреждащ
спорните отношения между болничното заведение на НЗОК. Към настоящия
момент вече е налице произнасяне на ВКС в този смисъл в редица
определения по чл.288 от ГПК, между които Определение № 326/19.05.2020 г.
на ВКС, II отд.,по т.д. №2112/19 г. и Определение № 251/23.04.2020 г. на
ВКС, II отд., по т.д.№ 1754/19 г.
На последно място се твърди ,че изложените от въззивника аргументи
относно влязлото в сила Решение № 5750/29.08.2016 год- на АС-София са
неотоносими към правилността на обжалваното решение на ВРС. С
посоченото решение на АС-София е прогласено за нищожно решение на НС
на НЗОК № РД-НС-04-9/27.01.2015 год. в частта му по т.2 и т.З, в които
Надзорния съвет е приел, през 2015 год. да се разпределят до 95% от
средствата, получени през 2014 г. на изпълнителите на болнична медицинска
помощ, при които има спешна диагностика и лечение и до 90% от средствата,
получени през 2014 г. на изпълнителните на болнична медицинска помощ,
при които няма спешна медицинска помощ. Решението на НС на НЗОК и
посоченото решението на АС-София, изобщо не са относими към периода, за
който ищецът е претендирал плащане, поради което тези актове не са
относими и към правилността на обжалваното решение на ВРС.
Неправилни са също твърденията на въззивника, че съдът не следвало
да присъжда на ищеца обезщетение за забава. Предвид основателността на
главния иска. основателен се явява и акцесорния иск за заплащане на лихва за
забава, считано от датата на подаване на заявление на заповед за изпълнение,
тъй като това е датата на която се счита подадена исковата молба, по която е
образувано настоящото производство, и при уважаване на главния иск и
заявена претенция в този смисъл, последната е винаги основателна и
доказана, доколкото се касае за заплащане на законна лихва за забава,
считано от датата на предявяване на иска.
Моли за потвърждаване на обжалвания съдебен акт и присъждане на
сторените във въззивната инстанция съдебно-деловодни разноски.
Страните не са направили искания по доказателствата.
21
ВАРНЕНСКИ ОКРЪЖЕН СЪД като взе предвид направените
оплаквания с жалбата, изложените доводи и съображения на страните, както и
събраните по делото доказателства намира за установено следното:
Въззивната жалба е редовна по смисъла на чл. 267, ал. 1 ГПК, подадена
е в срок от надлежна страна срещу подлежащ на въззивно обжалване съдебен
акт, поради което е допустима и подлежи на разглеждане по същество.
Правомощията на въззивния съд съобразно разпоредбата на чл. 269
ГПК са : да се произнесе служебно по валидността и допустимостта на
обжалваното в цялост първоинстанционно решение, а по останалите въпроси
– ограничително от посоченото в жалбата по отношение на пороците, водещи
до неправилност на решението.
Постановеното решение е издадено от надлежен съдебен състав, в
рамките на предоставената му правораздавателна власт и компетентност,
поради което е валидно.
Гражданско дело № 18640/2018г. по описа на ВРС е образувано по
искова молба на „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ
ВАРНА“ ЕООД ЕИК ********* с правно основание чл. 422 ГПК за
признаване за установено между страните, че НАЦИОНАЛНА
ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА ЕИК ********* дължи на „МБАЛ
ВАРНА“ ЕООД, сумите както следва: сумата от 17 066 лв., представляваща
дължимо възнаграждение за извършени интервенции по клинични пътеки,
съгласно спецификация за болнична медицинска помощ по Договор №
031016/25.02.2015г. за дейност по клинични пътеки, извършени в периода от
01.06.2016г. до 31.06.2016г., както следва: четиринадесет интервенции по код
078.1 „Декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години" на обща
стойност 8400 лв., една интервенция по код 145 „Ендоскопски процедури при
обструкции на горните пикочни пътища" на стойност 774 лв., пет
интервенции по код 152 „Ендоскопски процедури при обструкции на долните
пикочни пътища" на стойност 2250 лв., седем интервенции по код 158
„Оперативни интервенции при инфекции на меките и костни тъкани" на обща
стойност 3500 лв. и три интервенции по код 197 „Консервативно лечение при
остри коремни заболявания" на обща стойност 2142 лв., ведно със законната
лихва, считано от датата на подаване на заявлението в съда - 01.02.2019г., до
22
окончателното изплащане на задължението, за която сума е издадена заповед
за изпълнение на парично задължение по чл. 410 ГПК по ч.гр.д. № 1668/2019
г. по описа на Районен съд - Варна, както и да бъде осъдена да заплати
разноските по делото.
В исковата молба са изложени твърдения за инициирано заповедно
производство по ч.гр.д.№ 1668/2019г. по описа на ВРС, приключило с
издаване в полза на заявителя на заповед на парично задължение по чл.410 от
ГПК, произтичащо от облигационни задължения между страните по Договор
№ 031016/25.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки.
След преценка от страна на заповедния съд за наличието на предпоставките
на чл.415, ал.1 от ГПК съдът е дал указания на заявителя, че може да предяви
иск за установяване на вземането си срещу длъжника в едносемесечен срок
от съобщението, като довнесе дължимата държавна такса. Постановеното
разпореждане № 9103 от 28.02.2019г. е редовно връчено на заявителя в
канцеларията му на 05.03.2019г., а ИМ е депозирана на 04.04.2019г.
Установителният иск по чл. 422, вр. чл. 415 ГПК е подаден в преклузивния
едномесечен срок.
Правната квалификация по иска като такъв по чл.415 от ГПК изхожда
от изложените от ищеца фактически обстоятелства, обуславящи интереса от
установителен иск и заявения установителен петитум. Претенцията на ищеца
е за заплащане стойността на осъществени от ищеца „МБАЛ ВАРНА“ ЕООД
надлимитни дейности през м. юни 2016 год., свързани с медицинска дейност
– оказване на болнична помощ по клинични пътеки на здравноосигурени
лица по силата на сключения между страните Договор № 031016/24.02.2015
год.
По предявения положителен установителен иск за установяване
съществуване на вземането си ищецът следва при условията на главно и
пълно доказване да установи наличието на следните предпоставки: наличието
на валидно договорно правоотношение между него и ответника,
изпълнението на договорните задължения от негова страна – извършване на
дейностите, за които претендира възмездяване, надлежното отчитане и
заявяване за плащане пред НЗОК; както и размера на исковата си претенция.
Ответникът е длъжен да докаже възраженията си срещу съществуването,
23
респ. - изискуемостта на вземането; в конкретния случай, че е изпълнил
задължението за заплащане на отчетените дейности, съгласно договора,
съотв. че е налице основание за отказ.
Безспорно установено по делото е, че между НЗОК гр.София и
„Многопрофилна болница за активно лечение Варна“ ЕООД е сключен
Договор № 031016 от 25.02.2015г. на основание чл.59, ал.1 от Закона за
здравното осигуряване за оказване на болнична помощ по клинични пътеки,
изменен с Допълнително споразумение към него от 03.04.2015г. и три броя
анекси. Последващо изменение е извършено с допълнително споразумение от
27.05.2016г., на основание Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на
Надзорния съвет на НЗОК, обн., ДВ, бр. 25 от 31.03.2016 г., в сила от
01.04.2016г., неразделна част от който е приложение № 2 – "Стойности на
дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за злокачествени
заболявания в условията на БМП", в което са определени стойностите за
дейности по чл.4, ал.1, т.2 приложение №2 от Правилата по чл.4, ал.3 от
ЗБНЗОК за 2016г. за м.май и м.юни 2016г. Представени са също анекси от
22.06.2016г., 25.07.2016г., 28.07.2016г., ведно с приложения 2.
По силата на договора и ДС от 2016г. изпълнителят е поел задължение
да оказва на здравно осигурени лица /ЗОЛ/, на здравнонеосигурени лица по
§2, ал.1 от ЗБНЗОК за 2016г. /ЗБНЗОК за 2016г./ (акушерска помощ по чл.82,
ал.1, т.2 от Закона за здравето) и на лицата по §8, ал.1 от ЗБНЗОК за 2016г.
медицинска помощ по клинични пътеки /КП/ от приложение № 9 към член 1
от Наредба № 2 от 2016г. за определяне на основния пакет от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК /обн.ДВ, бр.24 от 29.03.2016г./
/Наредба №2 от 2016г./, със съдържание, посочено съответно в приложение
№11 „Клинични пътеки по Решението, сред които КП и тези с код 078.1, код
145, код 152, код 158 и код 197.
Възложителят е поел да заплаща определените с Решението обеми и
цени на извършената и отчетена болнична медицинска помощ като
изпълнителят има право да получи договореното заплащане за извършената и
отчетена дейност по КП при условията, в сроковете и по реда, определени в
Решението и в настоящия договор.
Съгласно чл.34, ал.1 от ДС възложителят закупува от изпълнителя
24
дейности, съгласно договора, в рамките на стойностите и обемите,
определени в чл.33. Съгласно последната разпоредба възложителят определя
стойности на дейностите за болнична медицинска помощ съобразно „Правила
за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1 и ал.2 от ЗБНЗОК /Правилата/,
приети на основание чл.4, ал.3 от ЗБНЗОК за 2016г. от Надзорния съвет на
НЗОК“.
Прието е за безспорно между страните по делото, че през месец юни
2016г. изпълнителят е осъществявал договорената болнична медицинска
помощ по договорените клинични пътеки и е оказал медицинска помощ на
съответните здравноосигурени/здравнонеосигурени лица, като е надвишил
уговорените в приложение № 2 стойности. Не е спорно, че исковата сума е
формирана от надвишаване на месечните стойности по клинични пътеки
съобразно договора за процесния период през юни 2016, както следва – КП
код 078.1, код 145, код 152, код 158 и код 197.
От изслушаната пред исковия съд и неоспорена от страните ССчЕ се
установява, че извършената от ищеца медицинска дейност през м.юни на
2016г. е отчитана чрез ежедневни отчети но РЗОК, като дейността е надлежно
индивидуализирана в приложени спецификации и след извършена проверка
от Касата не са констатирани нарушения. Лимитът на ЛЗ се определя към
датата на изписване на пациента, като е установено, че за конкретния месец
лимитът е бил изчерпан на 17.06.2016г. Установено е от експерта, че
главницата по иска е формирана от дейност по прием на спешни случаи и на
планови пациенти, приети както преди достигане на лимита, така и след това
на обща стойност от 6892 лева, съотв. 10 174 лева. Установява се, че след
22.06.2016г. не е извършван прием на пациенти. Вещото лице докладва, че
общия обем на дейността на ищеца за м.юни 2016г. е 67 992 лева, като от тази
сума са заплатени 50 160 лева, а надлимитната и незаплатена дейност възлиза
на 17 832 лева, като процесната сума от 17 066 лева е част от тази дейност.
Установено е, че болницата е отправила писмено искане до Директора
на РЗОК, обективирано в заявление с вх. №29-02-723 от 08.07.2016г. за
корекция на определените месечни стойности за заплащане на дейността по
прием и лечение на пациенти. Не се твърди от ответника за предприети
действия по решаване на заявеното искане.
25
С писмо вх. № 29-02.1630 от 25.09.2018г. болницата депозира пред
РЗОК Варна фактура № 23152 от 19.09.2018г. с основание „По договор
№031016 за оказване на БП по КП и съгласно спецификация за м.юни 2016г.“
на обща стойност от 17 066 лева, придружена със спецификации и извлечение
от месечна справка за надлимитните стойности за болничната дейност. С
писмо изх. № 29-02-163081/ от 03.10.2018г. РЗОК отказва да извърши
корекция и връща документите.
Принципно така наречените „лимити“ на месечните стойности се
определят с оглед балансирано и оптимално разходване на бюджета на НЗОК
и за създаване на финансова дисциплина в лечебните заведения.
С приемането на ЗБНЗОК за съответната година се приема бюджета на
касата по приходи и трансфери, по разходи и трансфери, с балансирано
бюджетно салдо. Сред правомощията на НЗОК, съгласно чл.4 ал.1 от ЗБНЗОК
за 2016г., е в рамките на приетите в закона стойности да определя за всяка
РЗОК годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци,
съответно на РЗОК е да определя стойностите за дейностите по договорите с
изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци.
Предвидено е, също така, изпълнението на дейностите да се контролира по
месеци и да се коригира на тримесечие в рамките на утвърдените разходи по
бюджета на НЗОК. Изпълнението на финансовата рамка, очертана от РЗОК,
става задължително за самия изпълнител на болнична помощ след
индивидуално договаряне и сключване на договор, в който тази финансова
рамка, става част от договорните клаузи на сключения договор, имащи
характер на административен договор.
В чл.55 ал.2 т.2 от ЗЗО е въведено правилото, че НЗОК планира,
договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл.45
в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в
съответствие с параметрите на разходите по бюджета на НЗОК, определени в
ЗБНЗОК за съответната година. Доколкото се касае за плащания на разходи в
рамките на предварително определен по месеци, тримесечия и за годината
бюджет, коригиране на месечните стойности е възможно само в рамките на
предварително определения бюджет. Заплащането на всички извършени
дейности от изпълнителите на болнична помощ от страна на касата би довело
26
до превишаване на разходната част на приетия бюджет. Отношенията във
връзка с разходването на здравноосигурителните средства и обусловеното с
това договаряне и плащане на изпълнителите е подчинено на финансов
механизъм за разпределение на лимитирани бюджетни средства.
Индивидуалното договаряне с изпълнителите е разчетено, строго
регламентирано и се осъществява в рамките на утвърдени, предварително
фиксирани обем и стойности.
Законодателно въведения регулаторен механизъм в отношенията между
НЗОК, РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ е намерило отражение и
в процесния договор между страните по делото. Същият има за предмет
престирането на болнична помощ, но само в определени стойностни рамки.
Финансовата рамка, очертана от ЗБНЗОК, става задължителна за самия
изпълнител на болнична помощ след индивидуално договаряне и сключване
на договор, при което клаузите от договора, лимитиращи заплащането на
медицинската дейност, не са нищожни.
Договорното ограничаване на паричната престация на възложителя е в
изрично изпълнение на законовата регулаторна рамка, която императивно
предвижда лимитиране на бюджетното финансиране, разпределение и
плащане.
Принципът на бюджетно финансиране и контрол на медицинската
дейност обуславя и съобразяването на месечните лимити със съответния
годишен бюджетен закон.
Но законодателното разрешение на проблемите във връзка с
лимитираното заплащане на изпълнителите, допуска коригиране на
предварителните, месечно заложени обем и стойност на медицинската услуга.
Приложимите за процесния период Правила за условията и реда за
прилагане на ЗБНЗОК за 2016г., приети в съответствие със законовата
делегация на чл. 4, ал.4 ЗБНЗОК изрично визират, че при извършени и
отчетени от изпълнител на БМП случаи на стойност, надвишаваща
определената месечна стойност в приложение № 2 към договорите с НЗОК,
изпълнителят на БМП подава в сроковете за отчитане писмено заявление до
директора на РЗОК за увеличаване на месечната стойност за тези случаи.
27
Изпълнителят е длъжен да заяви искането за увеличение на месечните
стойности в срока за отчитане на дейността, вкл. да конкретизира източника
на екцес. В случай, че същият не произтича от оказана спешна медицинска
помощ, изпълнителят следва да мотивира извършването на планова
хоспитализация. При всяко положение, искането за закупуване на
допълнителна медицински дейности следва да се основава на конкретиката от
надлимитния случай.
Така съгл.чл.39, ал.2 от ДС при извършени и отчетени от болницата
случаи на стойност, надвишаваща определената месечна стойност в
приложение №2 към договора, изпълнителят подава в сроковете за отчитане
по чл.31, ал.10 /ежедневно отчитане/ писмено заявление до Касата за
увеличаване на месечната стойност на тези случаи. При извършени и
отчетени случаи извън тези на спешна диагностика и лечение на пациенти на
стойност, надвишаваща определената месечна стойност в приложение 2 към
договора, в писменото уведомление се посочват и причините за допускане
извършването на такива хоспитализации. След като извърши проверка на
цялата отчетна месечна дейност на изпълнителя, възложителят изготвя
доклад до управителя на НЗОК с мотивирано искане за корекции на
стойностите. В тези случаи решението за заплащане на тези дейности се взема
от НС на НЗОК (чл.40, ал.3 от ДС).
С цитираното по-горе писмо изх. № 29-02-163081/ от 03.10.2018г. РЗОК
отказва изплащане като се мотивира, че не са възможни допълнителни
корекции в увеличение на стойностите по приложение 2 към индивидуалните
договори, доколкото са налице данни за задължения от 2015г., чието плащане
вече е отложено за 2016г., а бюджетните средства на НЗОК през 2016г. също
не позволяват увеличение на стойностите, доколкото е налице необходимост
от отлагане за 2017г. на плащания в общ размер от повече от 51 889 хил.лв.
Независимо от посочените към съответния период причини за отказ от
изкупуване, обаче, лисват доказателства към настоящия момент тези данни да
отговарят на действително констатираните и извършени плащания, съотв. за
липсата на възможност за компенсиране на необходимите за увеличение на
стойностите от неусвоени средства от приходи от здравноосигурителни
вноски и неданъчни приходи, доколкото съгласно параграф 1 от ПЗР на
28
ЗБНЗОК за 2020г. е предвидено преизпълнението на тези приходи да се
ползва като източник на допълнителни здравноосигурителни плащания над
утвърдените разходи и предоставени трансфери по бюджета на НЗОК по
решение на НС на НЗОК. Законодателят е предвидил, че неусвоените
средства до 30.09.2020г. за здравноосигурителни плащания по съответните
редове по чл.1, ал.2 за медицински и за дентални дейности сред осигуряване
на финансирането по параграф 10 може да използват за плащания само за
медицинските и дентални дейности по същите редове при условия и по ред,
определени съвместно от НЗ на НЗОК и УС на БЛС, съотв. БЗС. При наличие
на неусвоени средства по ал.2 за здравноосигурителни плащания по ред
1.1.3.7, до 75 млн.лв. от тях могат да се използват за заплащане на отчетени
на изпълнителите на БМП, които имат сключени договори с НЗОК за
съответния период, незаплатени дейности в болничната медицинска помощ
за 2015г. и 2016г. Съгл. ал.4 /Нова – ДВ, бр.84 от 2020г., в сила от
29.09.2020г./ установяването от НЗОК на стойностите на незаплатените
дейности в БМП за 2015г. и 2016г. се извършва чрез проверки от контролните
органи на НЗОК/РЗОК и се заплаща при условията и по ред, определени
съвместно от НС на НЗОК и УС на БЛС.
Същевременно, дори и да приеме, че бюджета на НЗОК за
съответвената година е разходван в един по-ранен период, то това не лишава
гражданите от възможността да се възползват от правата си по чл. 52 от КРБ,
защото водещо е осигуряването на предвиденото в Конституцията право на
гражданите по за здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска
помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и
ред, определени със закон, какъвто е ЗЗО, а не безусловното съблюдаване.
Затова и стойността на дейностите в индивидуалните договори не може да се
приравни на обем на възложената за съответното лечебно заведение работа,
тъй като на здравно осигурените лица се гарантира правото да избират
съответното лечебно заведение, като те не са страна по индивидуални
договори между НЗОК и лечебното заведение. Определените стойности в
приложението към договора са в голяма степен прогнозни и се включват като
елемент от договорите за създаване на определена бюджетна дисциплина,
като не следва да се имат предвид при извършване на преценката, дали за
престираната от страна на лечебното заведение медицинска услуга за
29
дейности по чл. 45 ЗЗО същото има право на възнаграждение, ако е
надвишен лимита по съответното приложение към индивидуалния договор.
Очевидно е, че възложената от НЗОК работа на дадено лечебно заведение не
е само в границите на сумите, посочени в Приложение № 2 към
индивидуалните договори, затова при извършване на медицинската услуга
възниква задължение за нейното заплащане от страна на възложителя.
Плащането на този тип дейност следва да стане чрез вземане на решение за
изменение на съответната бюджетна рамка, което според чл. 4 от ЗБНЗОК е
от компетентността на НС на НЗОК. При това, както се посочи по-горе
заплащането на съответната надлимитна медицинска дейност не съставлява
разходване на средства, за които няма бюджетно предвиждане.
По изложените съображения въззивния съд счита, че са налице
предпоставките за корекция на утвърдения на ЛЗ бюджет за м.юни на 2016г.,
ведно със законната лихва върху главницата, считано от датата на подаване на
заявлението в съда. Поради съвпадане на крайните изводи на двете
инстанции, обжалваното решение следва да бъде потвърдено.
Водим от горното, съдът
РЕШИ:
ПОТВЪРЖДАВА изцяло Решение № 1030 от 27.02.2020г.,
постановено по гр.д. № 5364/2019г. по описа на ВРС.
РЕШЕНИЕТО не подлежи на касационно обжалване.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
30