Р Е Ш Е Н И
Е №
14.12.2020г., гр. Варна.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ВАРНЕНСКИЯТ
АПЕЛАТИВЕН СЪД, ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ, в
публично съдебно заседание на осемнадесети ноември две хиляди и двадесета
година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ВИЛИЯН ПЕТРОВ
ЧЛЕНОВЕ: ГЕОРГИ ЙОВЧЕВ
НИКОЛИНА ДАМЯНОВА
при участието на
секретаря Дасислава Чипева, като разгледа докладваното от съдията Н. Дамянова въззивно т. д. № 475 по описа на ВнАпС
за 2020г., за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е въззивно, по реда на чл. 258 и сл. ГПК, образувано по
жалба на НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА – гр.
София, чрез РЗОК - Търговище, представлявана от гл. ю. к. Ц.Й., срещу решение №
25/22.06.2020г., постановено по т. д. № 101/2019г. по описа на Търговищки
окръжен съд, в частта, с която въззивникът е осъден да заплати на
„МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ - ОМУРТАГ" ЕАД- гр. Омуртаг,
сумата 25 390лв., дължима по договор за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки № 250183/18.05.2018г. и представляваща стойността на
извършената и незаплатена поради надвишаване на лимита медицинска дейност по КП
за м. април - м. юли 2018г., законната лихва върху главницата от датата на
предявяване на иска - 23.12.2019г. до окончателното плащане на задължението,
както и сумата 3 797.80лв. - обезщетение за забава по чл. 86, ал. 1 ЗЗД
върху главницата за периода от 26.05.2018г. до 22.12. 2019г.
Поддържайки доводи за неправилност на
решението въззивникът моли за неговата отмяна и постановяване на друго, с което
исковете да бъдат отхвърлени. Оплакванията са за постановяване на решение в
противоречие с материалния закон и в пълно несъответствие със събраните по
делото доказателства. Излагат се съображения за законосъобразност на действията
на НЗОК и за съобразяване на същите със ЗБНЗОК, Правилата и Договора между
страните. Въззивникът счита, че няма основание за заплащане на процесната сума,
представляваща неотчетена и нефактурирана дейност над определената месечна
стойност за болнична помощ по клинични пътеки за месеците април, май, юни юли
през календарната 2018г. Излагат се подробни съображения за ограничаване обема
на задълженията на НЗОК за заплащане осъществените от болничните заведения
медицински дейности, като според жалбоподателя извършените дейности на стойност
над уговорените с процесния договор не пораждат договорно задължение за НЗОК да
заплати същите, за несъобразяване на решението с чл. 45 ЗЗО, която следва да се
тълкува кумулативно с нормата на чл. 51 ЗЗО. Релевира се довод, че бюджетът,
определен и утвърден по реда на ЗБНЗОК за 2018г., е правно значим и меродавен и
следва да се приложи в отношенията между страните по делото. Посочена е и
практика на съдилищата в подкрепа на изложените доводи и съображения.
Претендират се направените в хода на двете съдебни инстанции съдебно-деловодни
разноски.
Жалбата е подадена в срока по чл. 259,
ал. 1 от ГПК, от легитимирано лице, чрез валидно упълномощен процесуален
представител, срещу подлежащ на обжалване съдебен акт, при наличие на правен
интерес и е процесуално допустима.
В законоустановения двуседмичен срок е
представен отговор от въззиваемото дружество „МБАЛ - Омуртаг“ ЕООД - гр.
Омуртаг, в който е заявено становище за неоснователност на жалбата.
Съставът на ВнАпС, след съвкупна
преценка на събраните по делото доказателства, заедно и поотделно, и съобразно
предметните предели на въззивното производство, приема за установено следното:
Търговищкият окръжен съд е бил сезиран с
иск с правно основание чл. 79 във вр. чл. 59 ЗЗО и Националния рамков договор
за медицински дейности между НЗОК и БЛС за 2018г.
Ищецът „МБАЛ - ОМУРТАГ“ ЕООД - гр. Омуртаг е
лечебно заведение за болнична помощ по смисъла на чл. 9 от Закона за
лечебните заведения (ЗЛЗ). В това си качество, на основание чл. 59, ал. 1 от
Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), същият е сключил с НЗОК Договор
№ 250183/18.05.2018г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки,
действащ за целия процесен период, с който ответникът му е възложил оказването
на болнична помощ на здравноосигурени лица по 59 клинични пътеки от приложение
№ 17а към НРД/2018г., срещу заплащане, съобразно чл. 3, т. 3, в обеми и цени по
НРД/2018г. Възникналото правоотношение се регулира
още от разпоредбите на ЗЗО и ЗБНЗОК за 2018 г.
Действащата нормативна
уредба, относима към процесния период, дефинира следната правна рамка на
обществените отношения във връзка с възлагането и заплащането на болнична
медицинска помощ от бюджета на НЗОК:
Според чл. 2, ал. 1 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване е дейност по управление и
разходване на средствата от задължителните здравно осигурителни вноски за
закупуване на здравни дейности, която се осъществява от НЗОК и от нейните териториални
поделения – РЗОК. Задължителното здравно осигуряване предоставя основен пакет
от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НК – ал. 2 на чл. 2 от ЗЗО. Съгласно чл. 4 от ЗЗО
задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените
лица до медицинска помощ, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор
с РЗОК. Съгласно чл. 35 от ЗЗО
тази помощ е в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на
НК. В чл. 45 от ЗЗО
са определени видовете медицинска помощ, заплащана от НЗОК. По силата на чл. 46 от ЗЗО
редът за предоставянето на медицинската помощ се урежда в Националния рамков
договор и сключените въз основа на него индивидуални договори между
изпълнителите на медицинска помощ и съответните РЗОК.
Съгласно чл. 4а от ЗЗО националният
рамков договор е нормативен административен акт, който има действие за
територията на цялата страна за определен срок. Съгласно чл. 55, ал. 2, б.
3а ЗЗО НРД определя обемите,
цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ
по т. 2. В чл. 55а ЗЗО е въведено
правилото, че Националната здравноосигурителна каса
планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл.
55, ал. 2, т. 2 в рамките на обемите,
договорени в националните рамкови договори и в съответствие с параметрите на
разходите по бюджета на НЗОК, определени в закона за бюджета на НЗОК за
съответната година.
Бюджетът на НЗОК
е основният финансов план за набиране и разходване на паричните средства на
задължителното здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет – чл. 22 от ЗЗО.
Състои се от приходна, разходна част и задължителен резерв / чл. 25 от ЗЗО
/, вкл. за неотложни и непредвидени плащания. Тъй като процесният казус касае
престирана болнична помощ за м. април, май, юни и юли 2018г. приложим е ЗБНЗОК за
2018г. Съгласно ЗБНЗОК за 2018 г. в рамките на определените в плана годишни
стойности, НС на НЗОК определя за всяка РЗОК обща стойност на разходите за
здравноосигурителни плащания, разпределена по месеци / чл. 4, ал. 1, т. 1 /, а
РЗОК определят стойността за дейностите по тази алинея към договорите с
изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци. На
основание чл. 4, ал. 2 и ал. 4 ЗБНЗОК Надзорният съвет на НЗОК осъществява
контрол и приема правила за условията и реда за прилагане на стойностите и
техните корекции. Такива Правила за условията и реда за прилагане на чл. 4,
ал.1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2018г. са приети от Надзорния съвет в
съответствие със законовата делегация на чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК.
Съвкупното тълкуване на всички относими
законови норми, сочи, че отношенията във връзка с разходването на
здравноосигурителни средства и обусловеното от това договаряне и плащане на
изпълнителите, е подчинено на финансов механизъм
за разпределение на лимитирани бюджетни
средства. Индивидуалното договаряне с изпълнителите е разчетено, строго
лимитирано и се осъществява в рамките на утвърдени, предварително фиксирани
обем и стойности.
Законодателно въведения регулаторен
механизъм в отношенията между РЗОК и изпълнителните на медицинска помощ е
намерил отражение и в процесния договор с ищеца. Същият има за предмет
престирането на болнична помощ, но само в определени стойностни рамки. Изпълнителят
не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности, лекарствени продукти
или медикаменти, на стойност надвишаваща утвърдената в приложение № 2 за
съответния месец. Превишението на стойността на дейностите е основание за
отхвърляне на плащането. Възложителят дължи плащане на извършена и отчетена
дейност, но само в рамките на определени стойности /лимити/.
Съобразно правните изводи на съда,
договорно въведените ограничения относно обемите на заплащане на болнична
помощ, съответстват на законодателните такива. Финансовата рамка, очертана от
ЗБНЗОК, става задължителна за самия изпълнител на болнична помощ след
индивидуално договаряне и сключване на договор. Съответствието на посоченото
законодателно разрешение с Конституцията на Република България е изрично
признато в Решение №
2/20.02.2007 г. по к. д. № 12/2006 г. (Обн., ДВ, бр. 20 от 06.03.2007г.)/.
В
заключение, определянето на финансови рамки /лимити/ за дължимото по договора
плащане не противоречи на императивни законови норми. Обратно, договорното
ограничаване на паричната престация на възложителя е в изрично изпълнение на
законовата регулаторна рамка, която императивно предвижда лимитиране на
бюджетното финансиране, разпределение и плащане.
Съставът на въззивния съд намира, че
условията и реда за определяне на годишни общи стойности на разходите на РЗОК
за болнична медицинска помощ и разпределението им по месеци, както и условията
и реда за определяне стойността на дейностите за болнична медицинска помощ към
договорите с изпълнителите на болничната медицинска помощ са извършени
съобразно действащите правила, приети от НС на НЗОК.
Независимо
от наличието на лимитни ограничения на договорната престация, действащата
нормативна уредба предвижда способ за промяна в стойностите за заплащане на
дейността за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на
медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване и
приложимите Правила/. Така в чл. 1, ал.2 от Правилата изрично е предвидена
възможност за увеличение на размера на
месечната стойност за случаите на спешна диагностика и лечение по КП, КПр или
АПр по ал. 1, за сметка на до 5% от утвърдената стойност за следващия месец в
приложение № 2 от индивидуалния договор за периода м.август – м.декември 2018
г. (период на извършване на дейността: м.юли – м.ноември 2018 г.) При обективно възникнали обстоятелства изпълнителят следва
незабавно да информира съответната РЗОК, респ. случаите се внасят за
разглеждане пред НС на НЗОК като решение за плащането им се взема при наличие
на бюджетни средства.
Следователно приложимата
нормативна уредба предвижда възмездяване за надлимитна дейност, но единствено в
два случая: при осъществена спешна медицинска помощ и при престирана планова
помощ, която не е могла да бъде избегната по обективни причини. Сочените
законови предпоставки налагат диференциран подход при решаване на въпроса за
основателността на предявената искова претенция, според вида на претендираната
за плащане надлимитна дейност.
Съобразно заключението на назначената от
първоинстанционния съд комплексна експертиза, дейностите по оспорваните
Клинични пътеки, за които се претендира заплащане с исковата молба, са
регистрирани в информационната система на НЗОК по чл. 273, ал. 6 от Националния
рамков договор за медицински дейности между НЗОК и БЛС за 2018г. и в Регистрационния болничен журнал в Приемния
кабинет на болничното заведение по чл. 289, т.1 от НРД/ 2018г. Оказаната през
месеците април, май, юни и юли 2018г. болнична медицинска помощ по клинични
пътеки по договор с НЗОК, е извършвана и отчитана при спазване на НРД/2018г. и
в съответствие с диагностично – лечебния алгоритъм на клиничните пътеки по
Приложение № 17а към същия НРД.
Вещото лице, на което е възложено
изготвянето на назначената от окръжния съд комплексна експертиза, е установило,
че медицинските дейности в процесните периоди са извършени в съответствие с
диагностично-лечебния алгоритъм за съответната клинична пътека, при
съобразяване на медицинските стандарти и отговарят на изискванията за заплащане
от НЗОК, с изключение на три случая ( ИЗ № 1865 по КП Р068 през м. април 2018г.
за сумата 600 лв.; ИЗ № 2341 по КП Р074 през м. май 2018г. за 920 лв. и ИЗ №
3245 по КП Р040.2 през м. юли 2018г. за 650 лв.). Незаплатената, надвишаваща
лимитите медицинска дейност по КП, без стойността по посочените три ИЗ/,
единствено и само за спешен прием на пациенти, е на стойност 25 390 лв., а
мораторна лихва върху тази сума за периода от 26.05.2018т. до 22.12.2019г. е в
размер на 3 797.80 лв.
Ежедневно изпращаните отчети съставляват
писмено заявяване по смисъла на чл. 12 от Правила за
условията и реда за прилагане на чл. 4, ал.1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2018г.
са приети от НС на НЗОК при съобразяване на чл. 3, ал. 2 от Закона за
електронния документ и електронните удостоверителни услуги. Включването на
надлимитните суми в ежедневните и генерираните месечни отчети обективира
имплицитно искане за корекция на определените месечни стойности. Претендираната от лечебното заведение корекция чрез
увеличение на определените месечни стойности, която не е осъществена доброволно
от НЗОК, следва да бъде присъдена по гражданско -
правен ред. За договорите между изпълнителите на медицинска помощ и НЗОК,
индивидуализирани като типови съгласно НРД, важат правилата на договорното
право в контекста на особения характер на регулираните отношения.
Въз основа на посоченото
съставът на въззивния съд приема, че възлагането и заплащането на болнична
помощ по договорите с изпълнителите се осъществява в рамките на валидно
установени лимити, но същевременно действащата нормативна регулация
регламентира и правото на изпълнителя да заяви искане за корекция на месечно
определените лимити при престирана спешна помощ, в случаите по чл. 12 от
Правила за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от
ЗБНЗОК за 2018г. са приети от НС на НЗОК, на което право кореспондира
задължението на възложителя да разгледа искането за извършване на такава
корекция. Ответникът не е предприел
действия по сезиране на НС на НЗОК и УС на БЛС и не е инициирал приемането на
позитивно или негативно решение за корекции по конкретния случай. Липсата на
бюджетни средства подлежи на установяване единствено с решение на НС на НЗОК,
инициирано от РЗОК по конкретна, надлимитна дейност на изпълнителя,
следователно основание за отказ за корекция на лимитите и заплащане на
надлимитната спешна помощ не се установява.
Предявеният иск с правна квалификация-
чл. 79 във вр. чл. 59 ЗЗО и Националния рамков договор за медицински дейности
между НЗОК и БЛС за 2018г. е доказан по основание до размера, уважен от
първоинстанционния съд - 25 390 лв., ведно с акцесорните претенции за
мораторна лихва за сумата 3 797.80лв. и законна лихва от завеждане на
исковата молба до оконачателно погасяване на задължението.
С оглед резултата от въззивното обжалване, на основание
чл. 78, ал. , ГПК и предвид направеното искане за присъждане съдебно– деловодни
разноски от процесуалния представител на въззиваемото дружество, както и на
доказателства за реално направени разноски, въззивникът следва да бъдат осъден
за сумата 1 500 лв., представляваща заплатено от насрещната страна
адвокатско възнаграждение за въззивна инстанция по договор за правна помощ.
Воден от горното, ВнАпС, ТО, І-ви състав
Р Е Ш И:
ПОТВЪРЖДАВА решение № 25/22.06.2020г., постановено по т.
д. № 101/2019 г. по описа на Търговищки окръжен съд, в обжалваната осъдителна
част.
Решението
на ТОС не е обжалвано и е влязло в сила в частта, с която исковете са частично
отхвърлени.
ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА – гр. София, да заплати на „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ - ОМУРТАГ" ЕАД - гр. Омуртаг, ЕИК *********, сумата 1 500лв. /хиляда и петстотин лева/,
представляваща направени съдебно - деловодни разноски по в. т. д. № 475/2020г.
по описа на Варненски апелативен съд, на основание чл. 78, ал. 1 ГПК.
Решението подлежи
на касационно обжалване пред Върховния касационен съд, при условията на чл. 280 ГПК, в едномесечен срок от връчването му на страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: 1. 2.