РЕПУБЛИКА
БЪЛГАРИЯ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД ПЛОВДИВ
Р Е Ш Е Н И
Е
№ 470
гр. Пловдив, 01 март 2019 год.
В
ИМЕТО НА НАРОДА
ПЛОВДИВСКИ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, ІІ отделение, ХVІІ състав, в публично заседание на четвърти
декември през две хиляди и осемнадесета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ТАТЯНА ПЕТРОВА
при
секретаря Б.К., като разгледа
докладваното от председателя ТАТЯНА ПЕТРОВА
административно дело № 2051 по
описа за 2017 год. на Пловдивския
административен съд, за да се произнесе взе предвид следното:
І. За характера на производството, жалбата и становищата
на страните:
1. Производството е по реда на Дял трети,
Глава десета, Раздел първи от Административнопроцесуалния
кодекс /АПК/.
2. Образувано е по жалба, предявена от МБАЛ “М.Л.К.” АД,
ЕИК ***, със седалище и адрес на управление ***, представлявано от
изпълнителния директор Н.Й. Е., чрез процесуалния му представител адв. Д.М.,
против Писмена покана с изх. №
162215/27.06.2017 г. на Директора на РЗОК гр. Пловдив.
Навеждат
се доводи за незаконосъобразност на обжалвания административен акт и се иска
неговата отмяна. Твърди се в тази насока, че е налице пълно несъответствие на
сочените в обжалвания акт фактически и правни основания. Според жалбоподателя
разпоредбата на чл. 76а от ЗЗО изрично изключва наличието на нарушения на НРД и
ЗЗО като фактическо основание за репарационни претенции по тази разпоредба и
ако РЗОК счита, че недължимостта на извършени от нея плащания се следва от
вменяването на нарушения, то би следвало
тези нарушения да бъдат безспорни и потвърдени по предвидения в ЗЗО и НРД
процесуален ред и едва след тяхното окончателно потвърждаване, законът позволява
да бъдат отправени валидни финансови претенции към лечебното заведение. Сочи
се, че ако РЗОК счита, че недължимостта на извършени на МБАЛ “М.Л.К.” АД плащания
се дължи на някакво безвиновно поведение – каквато е хипотезата на чл. 76а ЗЗО,
то би следвало да се посочат фактическите обстоятелства в тази посока, а в
конкретния случай нито една от двете хипотези не е изпълнена от РЗОК. На
следващо място се твърди, че подаденото от лечебното заведение възражение не е
разгледано от Арбитражна комисия, каквото е изискването на чл. 271 от Решение №
РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК.
Претендира
се присъждане на направените по делото разноски.
3. Ответникът по жалбата – Директорът на РЗОК Пловдив, чрез процесуалния си представител, е
на становище, че жалбата е неоснователна и като такава следва да бъде
отхвърлена. Поддържа се, че оспореният административен акт е законосъобразен и
съдържа фактическите и правни основания за неговото постановяване. Съображения
в тази насока се излагат в писмена защита, приложена по делото. Претендира се
съответното юрисконсултско възнаграждение и сторените в производството
разноски.
ІІ. За допустимостта:
4. Жалбата
е подадена в рамките на предвидения за това срок и при наличието на правен
интерес, поради което се явява ДОПУСТИМА.
ІІІ. За
фактите:
5. Между страните
по делото е сключен Договор № 162215/19.02.2015 г. за оказване на болнична помощ
по клинични пътеки. В същия е отразено, че се сключва на основание чл. 59, ал.
1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и в съответствие с Националния
рамков договор между НЗОК и БЛС за 2015 г. Впоследствие, на основание чл. 59,
ал. 3 от ЗЗО във връзка с Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на Надзорния
съвет (НС) на НЗОК, е подписано и Допълнително споразумение № 36/27.05.2016 г.
към Договора.
6. Със Заповед № РД-ІV-13-531 от 27.02.2017
г., издадена от Директора на РЗОК Пловдив и във връзка със Заповед №
РД-25-77/23.02.2017 г. на Управителя на НЗОК, е възложено извършването на съвместна
проверка с участието на служители на НЗОК и РЗОК гр. Пловдив, на изпълнител на
медицинска помощ /ИМП/ МБАЛ
“М.Л.К.” АД за периода от 27.02.2017 г. до 07.03.2017 г. включително. Задачата
на проверката е: 1. контрол по изпълнение на дейностите по договорения пакет
болнична медицинска помощ по изпълнение на Индивидуален Договор (ИД) № 162215/19.02.2015
г. и Допълнително споразумение към него № 36/27.05.2016 г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки, в съответствие с общите и специални условия на
НРД 2015 г., Решение №
РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК, във връзка с Решение №
РД-НС-04-7-1/11.01.2017 г. на НС на НЗОК за изменение и допълнение на Решение №
РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от ЗЗО и Приложение № 11 от Решението; 2. Внезапен контрол на медицинската
документация, както и проверка наличието на пациентите по време на
хоспитализация в лечебното заведение. Разпоредено е проверката да бъде
извършена от д-р В.П. – контрольор в отдел „Болнична помощ“ (БП) при РЗОК гр.
Пловдив и д-р Н.Б.– главен експерт в Дирекция БМП при НЗОК (съгласно Заповед № РД-25-77/23.02.2017 г. на Управителя на НЗОК).
7. Резултатите от проверката са обективирани в Протокол от 07.03.2013 г. Срещу
този протокол (и във връзка с уведомително писмо изх. № 162215 от
10.03.2017 г. – лист 107) от страна на МБАЛ “М.Л.К.” АД е подадено
възражение вх. № 29-00-27/13.03.2017 г. Твърди се от ответния административен
орган (на
стр. 8 от процесната Писмена покана),
че на 15.03.2017 г. оторизирана за целта комисия в РЗОК – Пловдив е разгледала
така постъпилото Възражение и е решила, че то е неоснователно за описаните в
Протокола от съвместната проверка 10 /десет/ броя ИЗ - № 50928/2017 г., №
51065/2017 г., № 51098/2017 г., № 51216/2017 г., № 51166/2017 г., № 51523/2017
г., № 51544/2017 г., № 51375/2017 г., № 51510/2017 г., № 51171 /09.02.2017 г. –
11.02.2017 г. В тази връзка в хода на съдебното производството са представени
Заповед № РД-09-175/11.05.2015 г. и Заповед № РД-09-289/13.07.2017 г. на
Директора на РЗОК гр. Пловдив, за определяне състава на комисии, произнасящи се
по постъпили в РЗОК гр. Пловдив възражения и „Регистър на разгледаните възражения от комисията по заповед №
РД-09-175/11.05.2015 г., т. II, изм.
със заповед № РД-09-289/13.07.2017 г.“
(лист
278 и сл.).
Впоследствие,
на основание чл. 76а от ЗЗО, е издаден Протокол за неоснователно получени суми
(ПНПС) № РД-IV-l3-531/19.04.2017 г. за 11 321,00 лева (от които за КП -
8 351,00 лв. + Медицинско изделие - 2 970,00 лв.). По делото липсват данни дали и кога
ПНПС е връчен на проверяваното лице.
Тъй
като срещу ПНПС не е постъпило възражение, Директорът на РЗОК, е издал
процесната писмена покана за доброволно плащане на неоснователно получената
сума от лечебното заведение в общ размер на 11 321,00 лв., от които за КП - 8 351.00 лв. и за Медицинско изделие -
2 970.00 лв. (по фактура от 10.03.2017 г. според съдържанието на ПНПС).
8. За да постанови този резултат,
ответният административен орган е приел следното от фактическа и правна страна:
Констатирани са следните нарушения на договора за
изпълнение на болнична медицинска помощ:
T.I. Нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ -
неизпълнени критерии за дехоспитализация по КП № 29 „Диагностика и лечение на остра и
изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация“.
В Раздел II. Индикации за хоспитализация и лечение
на КП № 29 "Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна
недостатъчност без механична вентилация" от Приложение № 11 към Решение №
РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК, в т.4. Дехоспитализация
и определяне на следболничен режим е записано:
"Медицински критерии за дехоспитализация:
Контрол на здравното състояние на пациента и
медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното
лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични)“.
Т.1.1. ИЗ № 50928/2017 г. на пациент,
хоспитализиран спешно в периода 31.01. - 03.02.2017 г. в отделение по
кардиология на МБАЛ „М.Л.К.“ АД за лечение по КП № 29 "Диагностика и
лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична
вентилация", с приемна диагноза в ИЗ - „Застойна
сърдечна недостатъчност - III-IV ФК NYHA с МКБ-код 150.0 ".
Случаят е представен за отчитане в РЗОК - Пловдив с
НХ /бл. МЗ-НЗОК № 7/ по същата КП № 29, с окончателна основна диагноза в НХ - Застойна сърдечна недостатъчност с МКБ-код 150.0 от лекуващ
лекар д-р Г.и началник отделение д-р А..
В епикризата е отразена окончателна клинична диагноза:
''Изострена хронична застойна сърдечна недостатъчност
III-IV ФК NYHA; ИБС; Триклонова коронарна болест;
Състояние след PCI+ DES на LADd и LADm-2015 г.; СП; Състояние след AVR и MVR-1996 г.; Тежкостепенна
TriR; Умерена ПАХ: РПН-ФАХ+ДББ", с придружаващи
заболявания: ''АХ Шст., МСБ, Преживян мозъчен инсулт.
Анемичен синдром, ХБН, 1ст., Подагра“.
От проверката на ИЗ № 50928/2017 г. е установено,
че в медицинската документация на пациента липсва медицинско заключение,
удостоверяващо липса на медицински риск от приключване на болничното лечение,
изискуемо според критериите за дехоспитализация на КП
№ 29.
Прието е, че е нарушен чл. 189, т. 8 от НРД 2015 г.
за МД, както и че не са изпълнени условията по чл. 154 и чл. 210, ал. 1, т. 3
от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29 март 2016 г. на НС на НЗОК, във връзка с
Приложение № 11 към Решението за КП № 29, раздел II. Т.4 ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И
ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ, във
връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО.
Посочено е, че на основание чл. 212, ал. 1 от
Решение № РД-НС-04-24/29.03.2016 г. на НС на НЗОК при отчитане на случая,
документиран с ИЗ № 50928/2017 г. по КП № 29, същият няма да бъде заплатен на
лечебното заведение.
Т. II. Нарушение на условията и реда за оказване на
медицинска помощ - неизпълнени критерии за дехоспитализация
по КП № 78.1 „Декомпенсиран
захарен диабет при лица над 18 години“.
В Раздел II. Индикации за хоспитализация и лечение
на КП № 78.1 от Приложение № 11 към Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС
на НЗОК, в т. 4. Дехоспитализация и определяне на следболничен режим е записано следното условие:
''Контрол на здравното състояние на пациента и
медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното
лечение въз основа на обективни данни за стабилизиране на състоянието (клинични/параклинични)".
Т.ІІ.1 ИЗ №
51065/2017 г. на пациентка, хоспитализирана спешно в периода 06.02. - 10.02.2017
г. в отделение по ендокринология на МБАЛ „М.Л.К.“ АД за лечение по КП № 78.1, с
приемна диагноза в ИЗ - Неинсулинозависим захарен
диабет, с кетоацидоза с МКБ-код Е11.1.
Случаят е представен за отчитане в РЗОК - Пловдив с
НХ /бл. МЗ-НЗОК № 7/ по същата КП № 78.1, с окончателна клинична диагноза в
епикриза - Декомпенсиран захарен диабет тип 2 с ДКА
МКБ-код Е11.1. КДС - Диабетна полиневропатия.
Придружаващи заболявания: Артериална хипертония II ст. ИБС-САП II ф.кл. Дислипидемия. Чернодробна стеатоза.
Нодозна трансформация на щитовидната жлеза. Лекуващ
лекар д-р Б.и началник отделение д-р Б..
От проверката на ИЗ № 51065/2017г. е установено, че
в медицинската документация на пациентката липсва медицинско заключение,
удостоверяващо липса на медицински риск от приключване на болничното лечение,
изискуемо според нормативно установеното условие за дехоспитализация
на КП № 78.1.
Прието е, че е нарушен чл. 189, т. 8 от НРД 2015 г.
за МД, както и че не са изпълнени условията по чл. 154 и чл. 210, ал. 1, т. 3
от РЕШЕНИЕ № РД-НС-04-24-1 от 29 март 2016 г. на НС на НЗОК, във връзка с
Приложение № 11 към Решението за КП №78.1, раздел II. Т.4 ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И
ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ, във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО.
Посочено е, че на основание чл. 212, ал. 1 от
Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК при отчитане на случая,
документиран с ИЗ № 51065/2017 г. по КП № 78.1, същият няма да бъде заплатен на
лечебното заведение.
Т.ІІ.2 ИЗ №
51098/2017 г. на пациентка, хоспитализирана спешно в периода 06.02. - 10.02.2017
г. в отделение по ендокринология на МБАЛ „М.Л.К.“ АД за лечение по КП № 78.1 Декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години, с
приемна диагноза в ИЗ - Неинсулинозависим захарен
диабет, с кетоацидоза с МКБ-код Е11.1.
Случаят е представен за отчитане в РЗОК - Пловдив с
НХ /бл. МЗ-НЗОК № 7/ по същата КП № 78.1. с окончателна клинична диагноза в
епикриза - Декомпенсиран неинсулинозависим
захарен диабет с кетоацидоза. МKБ-кoд
Е11.1. КДС. Полиневропатия диабетика. Придружаващи
заболявания: Артериална хипертония гр. II. Лекуващ лекар д-р К.и началник отделение д-р Б..
От проверката на ИЗ № 51098/2017 г. е установено,
че в медицинската документация на пациентката липсва медицинско заключение,
удостоверяващо липса на медицински риск от приключване на болничното лечение,
изискуемо според нормативно установеното условие за дехоспитализация
на КП № 78.1.
Прието е, че е нарушен чл. 189, т. 8 от НРД 2015 г.
за МД, както и че не са изпълнени условията по чл. 154 и чл. 210, ал. 1, т. 3
от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29 март 2016 г. на НС на НЗОК, във връзка с
Приложение № 11 към Решението за КП № 78.1, раздел II. Т.4 ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И
ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ, във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО.
При това положение е посочено, че на основание чл.
212, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК, при отчитане
на случая, документиран с ИЗ № 51098 / 2017г. по КП № 78.1, същият няма да бъде
заплатен на лечебното заведение.
Т.II.3. ИЗ № 51216/2017 г. на пациентка,
хоспитализирана планово в периода 10.02. - 13.02.2017 г. в отделение по
ендокринология на МБАЛ „М.Л.К.“ АД за лечение по КП № 78.1 Декомпенсиран
захарен диабет при лица над 18 години, с приемна диагноза в ИЗ - Инсулинозависим захарен диабет, с множествени усложнения с
МКБ-код Е10.7.
Случаят е представен за отчитане в РЗОК - Пловдив с
НХ /бл. МЗ-НЗОК № 7/ по същата КП № 78.1, с окончателна клинична диагноза в
епикриза - Декомпенсиран захарен диабет тип 1 с
множествени усложнения. КДС - диабетна полиневропатия
ет ретинопатия диабетика
МКБ-код Е10.7. Придружаващи заболявания: Артериална хипертония II ст.
ИКМП-СН-1-0. Първичен хипотиреоидизъм. Лекуващ лекар
д-р Б.и началник отделение д-р Б..
От проверката на ИЗ № 51216/2017 г. е установено,
че в медицинската документация на пациентката липсва медицинско заключение,
удостоверяващо липса на медицински риск от приключване на болничното лечение,
изискуемо според нормативно установеното условие за дехоспитализация
на КП № 78.1.
Прието, че е нарушен чл. 189, т. 8 от НРД 2015 г.
за МД, както и че не са изпълнени условията по чл. 154 и чл. 210, ал. 1, т. 3
от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29 март 2016 г. на НС на НЗОК, във връзка с Приложение № 11 към Решението за КП
№ 78.1, раздел ІІ. Т. 4 ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ,
във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО.
При това положение е посочено, че на основание чл.
212, ал.1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК, при отчитане
на случая, документиран с ИЗ № 51216/2017 г. по КП № 78.1, същият няма да бъде
заплатен на лечебното заведение.
Т. III. Нарушение на условията и реда за оказване на
медицинска помощ – неизпълнени критерии за дехоспитализация
по КП № 217 „Оперативни процедури с
голям и много голям обем и сложност на таза и долния крайник“.
В Раздел II. Индикации за хоспитализация и лечение
на КП № 217 от Приложение № 11 към Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС
на НЗОК, в т. 4. Дехоспитализация и определяне на следболничен режим е записано:
“Диагностични, лечебни и рехабилитационни
дейности и услуги при дехоспитализацията:
Контрол на здравното състояние на пациента и
медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното
лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични)”.
Т.ІІІ.1 ИЗ №
51166/2017 г. на пациентка, хоспитализирана планово в периода 08.02. -14.02.2017
г. в отделението по ортопедия и травматология на МБАЛ „М.Л.К. АД за лечение по
КП № 217 Оперативни процедури с голям и много голям обем и сложност на таза и
долния крайник, с приемна диагноза - Контрактура на
става, Тазова област сакрум тазобедрена става с МКБ-М
24.55.
Случаят е представен за отчитане в РЗОК - Пловдив с
НХ /бл. МЗ-НЗОК № 7/ по същата КП № 217, с окончателна основна диагноза в НХ - Контрактура на става. Тазова област сакрум
тазобедрена става с МКБ- М 24.55., от лекуващ лекар д-р Я. и началник отделение
д-р Я..
От проверката на ИЗ № 51166/2017 г. е установено,
че в медицинската документация на пациентката липсва медицинско заключение,
удостоверяващо липса на медицински риск от приключване на болничното лечение,
изискуемо според критериите за дехоспитализация на КП
№ 217.
Прието е, че е нарушен чл. 189, т. 8 от НРД 2015 г.
за МД, както и че не са изпълнени условията по чл. 154 и чл. 210, ал. 1, т. 3
от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29 март 2016 г. на НС на НЗОК, във връзка с
Приложение № 11 към Решението за КП № 217, раздел II. Т.4 ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И
ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ, във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО.
При това положение е посочено, че на основание чл.
212, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК, при отчитане
на случая, документиран с ИЗ № 51166/2017 г. по КП № 217, същият няма да бъде
заплатен на лечебното заведение.
Т. IV. Нарушение на условията и реда за оказване на
медицинска помощ - неизпълнени критерии за дехоспитализация
по КП № 218 „Оперативни процедури с алопластика на тазобедрена и колянна
става“.
В Раздел II. Индикации за хоспитализация и лечение
на КП № 218 от Приложение № 11 към Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС
на НЗОК, в т. 4. Дехоспитализация и определяне на следболничен режим е записано:
„Диагностични, лечебни и рехабилитационни
дейности и услуги при дехоспитализацията:
Контрол на здравното състояние на пациента и
медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното
лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични)“.
Т. IV.1. ИЗ
№ 51523/2017 г. на пациент, хоспитализиран планово в периода 21.02.
-7.02.2017 г. в отделението по ортопедия и травматология на МБАЛ „М.Л.К. АД за
лечение по КП № 218, с приемна диагноза по НХ - Други вторични гонартрози с МКБ-М 17.4.
Случаят е представен за отчитане в РЗОК - Пловдив с
НХ /бл. МЗ-НЗОК № 7/ по същата КП № 218, с окончателна основна диагноза в НХ -
Други вторични гонартрози с МКБ-код М 17.4. Лекуващ
лекар д-р Я. и началник отделение д-р Я..
От проверката на ИЗ № 51523/2017 г. е установено,
че в медицинската документация на пациента липсва медицинско заключение,
удостоверяващо липса на медицински риск от приключване на болничното лечение,
изискуемо според критериите за дехоспитализация на КП
№ 218.
Прието е, че е нарушен чл. 189, т. 8 от НРД 2015 г.
за МД, както и че не са изпълнени условията по чл. 154 и чл. 210, ал. 1, т. 3
от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29 март 2016 г. на НС на НЗОК, във връзка с
Приложение № 11 към Решението за КП № 218, раздел II. Т.4 ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И
ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ, във
връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО.
Посочено е, че на основание чл. 212, ал. 1 от
Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК, при отчитане на случая,
документиран с ИЗ № 51523/2017 г. по КП № 218, същият няма да бъде заплатен на
лечебното заведение.
T.V. Нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ -
неизпълнени критерии за дехоспитализация по КП № 219 „Оперативни процедури на таза и долния крайник със среден обем и
сложност“.
В Раздел II. Индикации за хоспитализация и лечение
на КП № 219 от Приложение № 11 към Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС
на НЗОК, в т. 4. Дехоспитализация и определяне на следболничен режим е записано:
„Диагностични, лечебни и рехабилитационни
дейности и услуги при дехоспитализацията: Контрол на здравното състояние на
пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното
лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични)“.
T.V.I. ИЗ №
51544/2017 г. на пациентка, хоспитализирана планово в периода 21.02. - 24.02.2017
г. в отделение по ортопедия и травматология на МБАЛ „М.Л.К.“ АД за лечение по
КП № 219, с приемна диагноза - Феморопателарни
увреждания с МКБ-М 22.2.
Случаят е представен за отчитане в РЗОК - Пловдив с
НХ /бл. МЗ-НЗОК № 7/ по същата КП № 219, с окончателна основна диагноза в НК - Феморопателарни увреждания с МКБ-М 22.2. Лекуващ лекар д-р К.и
началник отделение д-р Я..
От проверката на ИЗ № 51544/2017 г. е установено,
че в медицинската документация на пациентката липсва медицинско заключение, удостоверяващо
липса на медицински риск от приключване на болничното лечение, изискуемо според
критериите за дехоспитализация на КП № 219.
Прието е, че е нарушен чл. 189, т. 8 от НРД 2015 г.
за МД, както и че не са изпълнени условията по чл. 154 и чл. 210, ал. 1, т. 3
от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29 март 2016 г. на НС на НЗОК, във връзка с
Приложение № 11 към Решението за КП № 219, раздел II.Т.4 ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И
ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ, във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО.
Посочено е, че на основание чл. 212, ал. 1 от
Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК, при отчитане на случая,
документиран с ИЗ №51544/2017 г. по КП № 219 Оперативни процедури на таза и
долния крайник със среден обем и сложност, същият няма да бъде заплатен на
лечебното заведение.
T.VI. Нарушение на условията и реда за оказване на
медицинска помощ - неизпълнени критерии за дехоспитализация
по КП № 220 „Оперативни процедури в
областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност“.
В Раздел II. Индикации за хоспитализация и лечение
на КП № 220 от Приложение № 11 към Решение № РД-НС-04-24-1/ 29.03.2016 г. на НС
на НЗОК, в т. 4. Дехоспитализация и определяне на следболничен режим е записано:
„Диагностични, лечебни и рехабилитационни
дейности и услуги при дехоспитализацията: Контрол на здравното състояние на
пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на
болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние
(клинични/параклинични)“.
T.VI.1. ИЗ №
51375/2017 г. на пациент, хоспитализиран спешно в периода 15.02. -
18.02.2017 г. в отделението по ортопедия и травматология на МБАЛ „М.Л.К. АД за
лечение по КП № 220, с приемна диагноза - Травма на екстензорен
мускул и сухожилие на друг пръст на ниво китка и длан с МКБ-S 66.3.
Случаят е представен за отчитане в РЗОК - Пловдив с
НХ /бл. МЗ-НЗОК № 7/ по същата КП № 220 с окончателна основна диагноза в НХ -
Травма на екстензорен мускул и сухожилие на друг
пръст на ниво китка и длан с МКБ-S 66.3.. от лекуващ лекар д-р Н.и началник
отделение д-р Я..
При проверката на ИЗ №51375/2017 г. е установено,
че в медицинската документация на пациента липсва медицинско заключение,
удостоверяващо липса на медицински риск от приключване на болничното лечение,
изискуемо според критериите за дехоспитализация на КП
№ 220.
Прието е, че е нарушен е чл. 189, т. 8 от НРД 2015
г. за МД, както и че не са изпълнени условията по чл. 154 и чл. 210, ал. 1, т.
3 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29 март 2016 г. на НС на НЗОК, във връзка с
Приложение № 11 към Решението за КП № 220, раздел II. Т.4 ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И
ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ, във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО.
Посочено е, че на основание чл. 212, ал. 1 от
Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК, при отчитане на случая,
документиран с ИЗ № 51375/2017 г. по КП № 220, същият няма да бъде заплатен на
лечебното заведение.
Т.VІІ. Нарушение на условията и реда за оказване на
медицинска помощ - неизпълнени критерии за дехоспитализация
по КП № 222 „Средни оперативни процедури
в областта на раменния пояс и горния крайник“.
В Раздел II. Индикации за хоспитализация и лечение
на КП № 222 от Приложение № 11 към Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС
на НЗОК, в т. 4. Дехоспитализация и определяне на следболничен режим е записано:
„Диагностични, лечебни и рехабилитационни
дейности и услуги при дехоспитализацията: Контрол на здравното състояние на
пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на
болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние
(клинични/параклинични)“.
T.VII.1. ИЗ
№ 51510/2017 г. на пациент, хоспитализиран планово в периода 21.02. - 23.02.2017
г. в отделение по ортопедия и травматология на МБАЛ „М.Л.К.“ АД за лечение по
КП № 222, с приемна диагноза - Последици от изкълчване, навяхване и разтягане
на горен крайник с МКБ-Т 92.3.
Случаят е представен за отчитане в РЗОК - Пловдив с
НХ /бл. МЗ-НЗОК № 7/ по същата КП № 222, с окончателна основна диагноза в НХ -
Последици от изкълчване, навяхване и разтягане наторен крайник с МКБ-Т 92.3.,
от лекуващ лекар д-р Я. и началник отделение д-р Я..
От проверката на ИЗ № 51510/2017 г. е установено,
че в медицинската документация на пациента липсват: фиш за клинико-рентгенологичен
минимум и медицинско заключение, удостоверяващо липса на медицински риск от
приключване на болничното лечение, изискуемо според критериите за дехоспитализация на КП № 222.
Прието е, че е нарушен чл. 189, т. 8 от НРД 2015 г.
за МД, както и че не са изпълнени условията по чл. 154 и чл. 210, ал. 1, т. 3
от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29 март 2016 г. на НС на НЗОК, във връзка с
Приложение № 11 към Решението за КП № 222, раздел II. Т.4 ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И
ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ, във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО.
При това положение е посочено, че на основание чл.
212, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК, при отчитане
на случая, документиран с ИЗ № 51510/2017 г. по КП № 222, същият няма да бъде
заплатен на лечебното заведение.
Т.VIII. Нарушение на условията и реда за оказване на
медицинска помощ - неизпълнен диагностично-лечебен алгоритъм във връзка с
раздел II т. 3. Поставяне на окончателна диагноза по КП № 199 „Лечение на тумори
на кожа и лигавици - злокачествени и доброкачествени новообразувания“.
В раздел II. Индикации за хоспитализация и лечение
са записани следните изисквания:
т. 2. Диагностично - лечебен алгоритъм.
Диагностично
- лечебният алгоритъм в посочените вариации и възможности
е задължителен за изпълнение и определя пакета от болнични здравни дейности,
които се заплащат по тази клинична пътека.
т. 3. Поставяне на окончателна диагноза.
Окончателната диагноза се поставя след хистологично
изследване и патоморфологична диагноза на тумора, с
посочване степента на малигненост.
При пациенти над 18 год. възраст за
доброкачествените новообразувания се изисква резултат от хистологично
изследване, доказващ следните диагнози: хемангиом, лимфангиом, атером, фибром, липом, хигром с размер на новообразуванието
не по-малък от 4 см.
Т. VIII. 1.
ИЗ № 51171/ 2017 г. /09.02.2017 г. - 11.02.2017 г./ на пациентка,
хоспитализирана планово, с приемна диагноза: Липом на
гръдна стена МКБ D17.1. Осъществена радикална ексцизия
на кожна лезия. В приложен резултатът от хистологично
изследване № 483 от 14.02.2017 г. е отразено: материал взет от гръдна стена
показа „Липома". Липсва информация за размера на ексцизираният
липом.
Случаят е представен за отчитане в РЗОК - Пловдив с
НХ /бл. МЗ-НЗОК № 7/ по същата КП № 199, с окончателна основна диагноза в НХ - Липом на гръдна стена МКБ D17.1. от лекуващ лекар д-р Д.и
началник отделение д-р К..
От проверката на ИЗ № 51171/2017 г. е установено,
че не е изпълнено задължителното изискване на диагностично-лечебния алгоритъм
на КП № 199 за доказване размер на новообразуванието не по-малък от 4 см. с резултат от
хистологично изследване.
При тези данни е прието, че в МБАЛ „М.Л.К.“ АД, при
лечение по КП № 199, документирано с описаното по-горе ИЗ № 51171/2017 г., като
не са изпълнени нормативно установените изисквания на диагностично-лечебения
алгоритъм, лечебното заведение е нарушило чл. 189, т. 6 /б/ от НРД 2015 г. за
МД, и не е спазило условията по чл. 154 и чл. 210, т. 3 от Решение №
РД-НС-04-24-1 от 29 март 2016 г. на НС на НЗОК, във връзка с Приложение № 11
към Решението за КП № 199, раздел II. Т.2. ДИАГНОСТИЧНО-ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТБМ и т.
3. Поставяне на окончателна диагноза по КП № 199 във връзка с чл. 55, ал. 2, т.
2 и т. 3 от ЗЗО.
Посочено е, че на основание чл. 212, ал. 1 от Решение
№ РД-НС-04-24-1 от 29 март 2016 г. на НС на НЗОК, случаят, отчетен с И3 №
51171/2017 г., по КП № 199 няма да бъде заплатен на МБАЛ „М.Л.К.“ АД.
9. В хода на съдебното производството са допуснати (в с.з. проведено на 05.12.2017 г. – лист 292 и сл.), изготвени
и приети без заявени резерви от страните четири
съдебно-медицински експертизи (СМЕ).
9.1. СМЕ вх. № 1888/26.01.2018 г. по описа
на съда, изготвена от вещото лице д-р Д.М. – ортопед, във връзка с констатациите по Т.ІІІ.1. ИЗ № 51166/2017 г. – КП № 217, Т.ІV.1. ИЗ № 51523/2017 г. – КП № 218, Т.V.1. ИЗ № 51544/2017 г. – КП № 219, Т.VІ.1. ИЗ № 51375/2017 г. – КП № 220, Т.VІІ.1. ИЗ № 51510/2017 г. – КП № 222, от Писмена покана №
162215/27.06.2017 г. Заключението се свежда до следното:
След
подробно разглеждане на мед. документация на изброените случаи, приложена към
делото и намираща се в МБАЛ „М.Л.К.“ АД гр. Пловдив се установява, че всички
болни след приключване на оперативната интервенция, са визитирани всеки ден от
лекуващ лекар и в декурзусите (последващите данни) е записано
- Задоволително/добро общо състояние. Афебрилен.
Оперативна рана спокойна/суха. Стерилна превръзка. Чувства се добре без нови
оплаквания. ЛФК на оперирания крайник. В графа назначени изследвания е
отбелязано с латинска терминология Th-idem (латинска
терминология, в буквален превод - без промяна в лечението). В деня на изписване
при всеки в декурзуса е написано - Изписва се. Като
на същия ден е описано в добро общо състояние, афебрилен,
рана суха спокойна насочва се за рехабилитация. При всички болни се забелязва,
че в графа придружаващи заболявания и в консултациите предоперативни
от анестезиолог и интернист липсва заболяването Артериална хипертония и не е
измерено промяна в налягането интраоперативно и след
оперативно. При всички болни е измервана температурата и са били афебрилни 24 ч. преди изписването отбелязано в
„температурния лист". Също прави впечатление в попълнения в деня на
дехоспитализацията „фиш за клинико-рентгенологичен
минимум" - отново при всички случаи в графа състояние на оперативната рана
е отбелязано с кръстче - зараснала per primam (първично без усложнение) и като цяло този фиш при
всички по-горе изброени случаи е попълнен и подписан от лекуващия лекар в деня
на дехоспитализация напълно коректно, като са
нанесени актуални в норма кръвни показатели. При всички издадени епикризи е отбелязано:
1. Следоперативен период:
-
Гладко протекъл.
2. Афебрилен.
Никъде
в т. 4 при изброяване критериите за дехоспитализация
при по-горните клинични пътеки не е отбелязано, че те задължително трябва да са
вписани на мястото на писане на декурзуси в деня на
изписването или в някакъв друг специален документ. Условието е да са записани в
мед. документация - История на заболяването, но тъй като „температурен
лист", фиш за „клинико-ренгенологичен
минимум" и Епикризата са и винаги са били част от историята на
заболяването, то при всичките по-горе изброени случаи, са спазени критериите за
дехоспитализация.
При
всички изброени случаи са хоспитализирани лица със заболяване в етап, в който
се лекуват единствено оперативно; извършени са всички параклинични
изследвания и консултации; извършени са оперативни интервенции всяка от които
напълно отговарят за такъв вид заболяване; операциите са преМ.ли
без всякакъв вид усложнения; въвеждането, провеждането и възстановяването от
анестезия е протекло също без всякакъв вид усложнения; постоперативния период е
протекъл без оплаквания и отклонения, като всички са изписани в добро общо
състояние и с подобрение.
На
базата на цялата мед. Документация, намираща се в делото и в мед. заведение се
установява, че всички пациенти са получили мед. помощ в пълен обхват и обем, за
което говори и проведените без клинични оплаквания и отклонения в рамките на
един мес. контролни прегледи в съответното мед.
заведение и всички, изброени по-горе случаи, са с напълно завършени клинични
пътеки.
При
изслушване на заключението, вещото лице изрично заяви, че от цялата медицинска
документация може да се направи заключение, че липсва медицински риск от
приключването на болничното лечение на всеки пациент по всяко едно ИЗ. Според
вещото лице цялата документация “крещи”, че такъв риск няма. Уточнява също
така, че този извод за липса на риск трябва да се съдържа в документация, но
къде точно ще бъде написан и по какъв начин, няма никакво значение и няма
такова нормативно изискване за мястото му на написване. За вещото лице като
специалист – лекар, от тази документация, която е прегледал, е абсолютно ясно,
съответно може да заяви, че на всяка страница, която е разгледал от съответната
История на заболяването (ИЗ) се съдържа заключение за липсата на медицински
риск от приключване на болничното лечение. Експертът посочва, че в Приложение
11 от Рамковия договор изискванията за дехоспитализация
за тези клинични пътеки, които са в областта на ортопедията и травматологията,
изискванията за дехоспитализация са четири точки и са
едни и същи, независимо от травмите, които се лекуват. В цялата проверена от
него документация на всяко едно ИЗ навсякъде е написано добро общо състояние, афебрилен и т.н. Всяка една такава констатация говори за
липса на медицински риск от приключване на болничното лечение. След като тези
констатации са написани десет пъти, счита, че това не е необходимо да бъде
написано още за единадесети или дванадесети път в края на всяко ИЗ.
9.2. СМЕ вх. № 8933/04.05.2018 г. по описа на съда, изготвена от вещото
лице д-р К.А. – хирург, във връзка с
констатациите по Т.VІІІ.1. ИЗ №
51171/09.02.2017 г. – 11.02.2017 г. - КП № 199.
Заключението се свежда до следното:
Хистологичното изследване изучава биологичните
системи на ниво тъкан. Хистопатологията е
микроскопичното изучаване на тъкани с патологични изменения и е важен клон на
анатомичната патология. С помощта на хистопатологията
може да се поставят различни диагнози за заболявания, като се изследват проби
от тъкани /биопсия/. Така например може да бъде поставена диагноза за наличие
на карцином.
Размерът на новообразуванието
не може да влияе на поставената диагноза от тъканите изменения. До извършването
на хирургичната интервенция не е известно дали тъканната
формация, която е обект, е доброкачествена или злокачествена. Хистологичното
изследване определя дали има изменение в тъканите и ако има такива дали са
доброкачествени или злокачествени. Размерът на туморната формация може да ни
насочи за бързината, с която се развива един туморен процес и за евентуална
прогноза на заболяването. При злокачествените заболявания размерът на тумора
има значение за неговото стадиране. За клинична
пътека № 199, която е лечение на Тумори на кожа и лигави - злокачествени и
доброкачествени новообразувания, при пациенти годишна възраст за
доброкачествени новообразувания се изисква резултат от хистологично изследване
и размер на новообразуванието не по-малък от 4 ст.
Клиничната пътека има определени изисквания, които
трябва да бъдат изпълнени.
При изслушване на заключението, вещото лице изрично
заяви, че размерът на тумора е описан в медицинската документация, поради което
намира за несъстоятелно твърдението на РЗОК.
9.3 СМЕ вх. № 12228/16.06.2018 г. по описа
на съда, изготвена от вещо лице проф. д-р З.К. – ендокринолог, във връзка с констатациите
по Т.ІІ.1. ИЗ № 51065/2017 г. – КП №
78.1, Т.ІІ.2. ИЗ № 51098/2017 г. – КП № 78.1, Т.ІІ.3. ИЗ №
51216/2017 г. – КП № 78.1. Заключението
се свежда до следното:
Обективните
данни в медицинската документация (клинични/параклинични,
общо състояние, данни относно допълнителните изисквания в съотв.
КП и пр.) обосновават наличността на постигнат контрол на здравното състояние
на пациента. Водещият критерий е нивото на кръвната захар и от проведените
кръвно-захарни профили при постъпването и изписването е видно значително
подобрение, което прави медицински оправдана дехоспитализацията на пациентите
по съответната клинична пътека въз основа на тези медицински данни.
Вещото
лице не е намерило текста „...липса на медицински риск от приключилото
лечение..." в проверената документация по случаите, но според него
представените обективни данни показват, че медицинският риск на пациентите е
силно намален вследствие на проведеното лечение. Експертът уточнява, че използва
категорията „силно намален" поради факта, че в медицината не може да се
говори за „Липса на медицински риск" (нулев риск), за който и да било
пациент, а още по-малко за такъв с диабет. От приложените изследвания е установено
значително фактическо подобрение и комплексно стабилизиране на пациентите и
затова според експерта липсата на заключение с горната формулировка не
дискредитира от медицинска гледна точка проведеното лечение и не го прави
недовършено.
Вместо
горния израз „...липса на медицински риск от приключилото лечение..." в епикризите и историите на заболяването на тримата пациенти
е отразено, че се изписват с подобрение. От приложените изследвания също се
установява значителното медицинско подобрение, което терминологично
кореспондира със значително намаления риск, както вече бе посочено.
9.4. СМЕ вх. № 21428/20.11.2018 г. по описа
на съда, изготвена от вещото лице доц. д-р Х.В. - кардиолог, във връзка с констатациите по Т.І.1. ИЗ № 50928/2017 г. – КП № 29. Заключението се свежда
до следното:
Проверени
документи: Епикриза на В.Х. Т.- 76 г., постъпил в
отделението по Кардиология на 31.01 2017 г., изписан на 03.02.2017 г.
Окончателна
диагноза: I 50.0. Изострена хронична застойна
сърдечна недостатъчност III-IV ФК по NIНА, ИБС. Триклонова болест. Състояние
след PCI+DES на LADd и LAD m-2015 г.; СП; Състояние
след и MVR-1996 г.; Тежкостепенна TriR;
Умерена ПАХ; РПН-ФАХ+ДББ. Анемичен синдром. ХБН-I ст. Подагра. Придружаващи заболявания: АХ III
ст. МСБ. Преживян мозъчен инсулт. Анемичен синдром. ХБН-I ст. Подагра.
Изписан
с подобрение. Хемодинамично стабилен. Дадени препоръки
за ХДР и терапия за вкъщи. Разяснен подходящ двигателен и хранително-диртичен
режим, както и съответни препоръки за хранително-диетичен режим, както и
съответни препоръки за контрол на рисковите фактори. Постигат е контрол на
здравното състояние на пациента, оправдаващ изписването му. Липсата на
заключение за медицински риск от приложеното лечение не го дискредитира и не го
прави недовършено.
При изслушване на заключението, вещото лице заяви,
че според него констатациите и заключенията в медицинската документация
удостоверяват липсата на медицински риск от приключване на болничното лечение,
макар и изрично това да не е посочено.
ІV. За
правото:
10.
В изпълнение на задълженията си по чл. 168, ал. 1 от АПК, за служебна
проверка на обстоятелствата дали административният акт е издаден от компетентен
орган и в съответната форма, спазени ли са процесуалноправните и
материалноправните разпоредби по издаването му и съобразен ли е с целта, която
преследва законът, съдът констатира, че оспорената писмена покана е издадена от
материално компетентен за това административен орган, в предписаната от закона
форма, но при издавеното й са допуснати съществени нарушения на
административнопроизводствените правила.
Отделно от това, съвкупната преценка на приобщените
по делото доказателства, налагат да се приеме, че фактическите констатации на
органите на здравноосигурителната каса по отношение на установените нарушения
на НРД са неистинни, а направените въз основа на тях правни изводи, не са
съответни на материалния закон.
Основанията за този извод ще бъдат изложени в
следващото изложение.
11. Според ответния
административен орган, спорната писмена покана е правилна и законосъобразна.
Данните по делото обаче сочат следното:
11.1. Както вече бе казано, със Заповед №
РД-ІV-13-531 от 27.02.2017 г., издадена от Директора на РЗОК Пловдив и във
връзка със Заповед № РД-25-77/23.02.2017 г. на Управителя на НЗОК, е възложено
извършването на процесната съвместна проверка с участието на служители на НЗОК
и РЗОК гр. Пловдив, на изпълнител на медицинска помощ /ИМП/ МБАЛ “М.Л.К.” АД за
периода от 27.02.2017 г. до 07.03.2017 г. включително, която е следвало да бъде
извършена от д-р В.П. – контрольор в отдел „Болнична помощ“ (БП) при РЗОК гр.
Пловдив и д-р Н.Б.– главен експерт в Дирекция БМП при НЗОК (съгласно Заповед №
РД-25-77/23.02.2017 г. на Управителя на НЗОК).
В
тази връзка следва да се констатира, че макар името на д-р Н.Б.– главен експерт
в Дирекция БМП при НЗОК да фигурира в съдържанието на издадените в хода на
проверката документи – Протокол от 07.03.2013 г., и Протокол за неоснователно
получени суми (ПНПС) № РД-IV-l3-531/19.04.2017 г., същият (д-р Балджиев) не е съставил и подписал нито един от
тях (включително
и Уведомително писмо изх. № 162215/10.03.2017 г. - лист 107 - 110), което подлага на основателно
съмнение неговото фактическо участие при извършването на самата проверка.
По-конкретно, Протоколът от 07.03.2013
г. е съставен и подписан единствено от д-р В.П. – контрольор в отдел БП при
РЗОК гр. Пловдив (лист
36 по делото), а от
съдържанието на ПНПС не може да бъде установено дори от кого е съставен,
доколкото в представения по делото екземпляр липсват имена и подписи на
изготвилите го лица (лист
106 по делото).
Макар
да е възможно ответният административен орган (въпреки
изрично дадените му указания с разпореждането за насрочване на делото - лист
242, за попълване на преписката в с всички относими писмени доказателства) да не е представил последната
страница от обсъждания ПНПС (съдържаща имената и подписите на изготвилите го лица), необходимо е да се посочи, че последният
не съдържа направените в хода на проверката констатации, нито препращане към Протокол
от 07.03.2013 г. Съдържанието на ПНПС се свежда единствено до конкретно
посочване (като
номера) на съответните КП
и ИЗ, и приетите за неоснователно получени суми от страна на лечебното
заведение и завършва с изречението „Настоящият
протокол е изготвен в 4 (четири) еднообразни екземпляра и се връчва на лицето,
представляващо ИМП – обект на проверката и на директора на РЗОК“.
Казано
с други, ирелевантно за установяване на действителното участие на д-р Н.Б.–
главен експерт в Дирекция БМП при НЗОК в извършената проверка, е
обстоятелството дали той е подписал или не разглеждания протокол за
неоснователно получени суми, доколкото последният не съдържа фактически
констатации от тази проверка, а Протоколът от 07.03.2013 г., обективиращ
въпросните констатации, каза се, е съставен и подписан единствено от д-р В.П. –
контрольор в отдел БП при РЗОК гр. Пловдив.
11.2. На следващо място, в ПНПС липсва
указание за правото на проверяваното лице за подаване на възражение срещу него,
съобразно чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО, съответно такова не е подадено от страна на лечебното
заведение. Указание в този смисъл се съдържа в Протокола от 07.03.2017 г. (лист 36 по делото), и в тази връзка проверяваното лице е
подало възражение с вх. № 29-00-27/13.03.2017 г. по описа на РЗОК – Пловдив.
Последното обаче, неясно по какъв процесуален ред, е разгледано от „…оторизирана за целта комисия в РЗОК –
Пловдив…“. За работата на тази
комисия не са ангажирани никакви доказателства. Във връзка с изрично дадени в
тази насока указания в първото проведено по делото с.з. (на 27.09.2017 г.), от страна на ответния административен
орган са представени единствено Заповед № РД-09-175 от 11.05.2015 г. на
Директора на РЗОК – Пловдив за определяне длъжностния състава на „…комисии, произнасящи се по постъпили
възражения в РЗОК – Пловдив възражения…“ и „Регистър на разгледаните възражения от комисията по заповед №
РД-09-175 от 11.05.2015 г., т. II, изм.
със заповед № РД-09-289 от 13.07.2017 г.“ (лист 278 и сл.). От цитираните писмени доказателства
се установява, че комисия в състав „ПН,
ИД, ВХ“ на 15.03.2017 г. е разгледала възражение с вх. №
29-00-27/13.03.2017 г. подадено от МБАЛ „М.Л.К.“ АД и е взела решение същото да
бъде отхвърлено. Мотивите в тази насока са: „възражението
е неоснователно. Не са намерени основания за отхвърляне на възбраненото“.
Повече
от ясно е, че при тези писмени доказателства не става ясно нито кой се е
произнесъл, нито в какво качество, нито въз основа на какви конкретни мотиви е
взето самото решение, което не дава възможност на съда дори да направи ясна
правна квалификация на това произнасяне (от страна на процесната комисия).
Разглежданото
възражение не е обсъдено и от Директора на РЗОК – Пловдив при постановяване на
оспорената писмено покана. В последната е направена само констатация за
произнасяне на „оторизираната за целта комисия“ и за резултатите от това
произнасяне, но липсва становище на ответния административен орган дали
възприема същото (тъй
като решаващият орган не е обвързан от произнасяне на помощни органи – арг. чл.
259 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. и чл. 76а ЗЗО).
11.3. Не на последно място, следва да се
констатира, че за установената като неоснователно получена сума в размер на 2
970,00 лв. за Медицинско изделие (МИ), нито в писмената покана, нито в друг
документ по административната преписка се съдържат някакви мотиви.
Тази
сума за пръв път се посочва в ПНПС, в който дословно е записано: „ИЗ № 51523/2017 г. (21.02.2017 г. –
27.02.2017 г.) - 1257,00 лв. + Стойност на МИ за заплащане от НЗОК = 2970,00 лв., заплатено с Фактура №
**********/10.03.2017 г. с обща
стойност 17640 лв.“ –
нищо повече.
Съвсем
отделен е въпросът, че тази констатация е направена след приключване на
проверката, която съобразно Заповед № РД-ІV-13-531 от 27.02.2017 г., издадена
от Директора на РЗОК Пловдив е извършена в периода от 27.02.2017 г. до
07.03.2017 г. Поради тази причина вероятно, в Протокола от 07.03.2017 г. няма дори индиция за неоснователно получена сума в
размер на 2 970,00 лв. за Медицинско изделие.
Изискването
за обосноваване на административния акт е една от гаранциите за
законосъобразност на същия, които законът е установил за защитата на правата и
правнозащитените интереси на гражданите и организациите - страни в
административното производство. Тази гаранция се проявява в две насоки. С
излагането на мотивите се довежда до знанието на адресата съображенията, въз
основа на които административният орган е издал конкретен административен акт.
Това подпомага лицето в избора на защитните средства и въобще при изграждането
на защитата срещу такива актове. От друга страна пък, наличието на мотиви
улеснява и прави възможен контрола върху законосъобразността и правилността на
акта, упражняван при обжалването му пред съда, допринася за разкриване на
евентуално допуснатите закононарушения. Значението на изискването за мотиви
според АПК е такова, че тяхното неизлагане към административния акт съставлява
съществено нарушение на закона и е основание за неговата отмяна. Впрочем, в
този смисъл следва да бъде съобразено и Тълкувателно решение № 4 от 22.04.2004
г. на ВАС по д. № ТР-4/2002 г., ОС на съдиите.
11.4. Независимо, че
така установените нарушения на административно-производствените правила сами по
себе си са достатъчни за отмяна на оспорената писмена покана, за пълнота е необходимо да се
констатира и нейната материална незаконосъобразност.
Както
вече бе казано, девет от установите десет нарушения на НРД с Писмена покана №
162215/27.06.2017 г., а именно във връзка с приети пациенти за лечение по КП № 29 (Т.І.1. ИЗ №
50928/2017 г.), КП № 78.1 (по Т.ІІ.1. ИЗ №
51065/2017 г., по Т.ІІ.2. ИЗ № 51098/2017 г., Т.ІІ.3. ИЗ № 51216/2017 г.), КП № 217 (по Т.ІІІ.1. ИЗ №
51166/2017 г.), КП № 218 (по Т.ІV.1. ИЗ №
51523/2017 г.), КП № 219 (по Т.V.1. ИЗ №
51544/2017 г.), КП № 220 (Т.VІ.1. ИЗ №
51375/2017 г.), КП № 222 (по Т.VІІ.1. ИЗ № 51510/2017 г.), са свързани с липсата на „медицинско заключение, удостоверяващо
липса на медицински риск от приключване на болничното лечение, изискуемо според
нормативно установеното условие за дехоспитализация“ по съответната клинична пътека. Във
всички случаи (обсъжданите
девет) като нарушени са
посочени разпоредбите на чл. 189, т. 8 от НРД 2015 г. за МД, чл. 154 и чл. 210,
ал. 1, т. 3 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29 март 2016 г. на НС на НЗОК, във
връзка с Приложение № 11 към Решението за съответната КП, раздел II. Т.4
ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ (за всички КП разделът
и точката съвпадат като номерация и наименование), във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО.
Наличието
на медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на
болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние
(клинични/параклинични), е изискуемо по отношение на
всички изброени по-горе клинични пътеки, наред със специфичните критерии за дехоспитализация за всяка една от тях (по отношение на
които спор не се формира между страните).
В
нито една от обсъжданите клинични пътеки няма конкретни указания какво следва
да бъде съдържанието на медицинското заключение „за липса на медицински риск от
приключване на болничното лечение“ и в кой конкретен документ следва да бъде
вписано. Единственото изискване е то да бъде основано на „обективни данни за
стабилно общо състояние“.
С
цел установяване наличието на такива обективни данни в медицинската
документация на изброените случаи и сочат ли те на „...липса на медицински риск
от приключване на болничното лечение...", оправдана ли е дехоспитализацията на пациентите по съответната клинична
пътека въз основа на тези медицински данни, както и дали медицинската
документация на всеки конкретен пациент съдържа констатации и/или заключения,
които да удостоверяват (макар и не изрично) липсата на медицински риск от
приключване на болничното лечение по делото са приети три СМЕ с вх. №
21428/20.11.2018 г., вх. № 12228/16.06.2018 г. и вх. № 1888/26.01.2018 г. по
описа на съда.
И
трите вещи лица са категорични, че констатациите и заключенията в медицинската
документация на разглежданите ИЗ удостоверяват липсата на медицински риск от
приключване на болничното лечение, макар и изрично това да не е посочено.
Необходимо
е още веднъж да се подчертае, че в СМЕ вх.
№ 1888/26.01.2018 г. по описа на съда, изготвена от вещото лице д-р Д.М. –
ортопед (във
връзка с констатациите по Т.ІІІ.1. ИЗ №
51166/2017 г. – КП № 217, Т.ІV.1. ИЗ № 51523/2017 г. – КП № 218, Т.V.1. ИЗ №
51544/2017 г. – КП № 219, Т.VІ.1. ИЗ № 51375/2017 г. – КП № 220, Т.VІІ.1. ИЗ №
51510/2017 г. – КП № 222, от Писмена покана № 162215/27.06.2017 г.), след преглед не само на медицинската документация
на изброените случаи, приложена по делото, но и тази, намираща се в МБАЛ „М.Л.К.“
АД гр. Пловдив, е дадено заключение, че всички болни след приключване на
оперативната интервенция са визитирани всеки ден от лекуващ лекар и в декурзусите (последващите данни)
е записано - Задоволително/добро общо състояние. Афебрилен.
Оперативна рана спокойна/суха. Стерилна превръзка. Чувства се добре без нови
оплаквания. ЛФК на оперирания крайник. В графа назначени изследвания е
отбелязано с латинска терминология Th-idem (латинска
терминология, в буквален превод - без промяна в лечението). В деня на изписване
при всеки в декурзуса е написано - Изписва се. Като
на същия ден е описано в добро общо състояние, афебрилен,
рана суха спокойна насочва се за рехабилитация. При всички болни е измервана
температурата и са били афебрилни 24 ч. преди
изписването отбелязано в „температурния лист". Също прави впечатление в
попълнения в деня на дехоспитализацията „фиш за клинико-рентгенологичен минимум" - отново при всички
случаи в графа състояние на оперативната рана е отбелязано с кръстче -
зараснала per primam
(първично без усложнение) и като цяло този фиш при всички по-горе изброени
случаи е попълнен и подписан от лекуващия лекар в деня на дехоспитализация
напълно коректно като са нанесени актуални в норма кръвни показатели.
На
базата на цялата медицинска документация, намираща се в делото, и в медицинското
заведение е установено, че всички пациенти са получили медицинска помощ в пълен
обхват и обем.
В
СМЕ вх. № 12228/16.06.2018 г., изготвена от вещо лице проф. д-р З. А.К., д.м.н.
– ендокринолог (във връзка с констатациите по Т.ІІ.1. ИЗ №
51065/2017 г. – КП № 78.1, Т.ІІ.2. ИЗ № 51098/2017 г. – КП № 78.1, Т.ІІ.3. ИЗ №
51216/2017 г. – КП № 78.1.),
същият изрично е посочил, че обективните данни в медицинската документация
обосновават наличността на постигнат контрол на здравното състояние на
пациента. Водещият критерий е нивото на кръвната захар и от проведените
кръвно-захарни профили при постъпването и изписването е видно значително
подобрение, което прави медицински оправдана дехоспитализацията
на пациентите по съответната клинична пътека въз основа на тези медицински
данни.
Вещото
лице не е намерило текста „...липса на медицински риск от приключилото
лечение..." в проверената документация по случаите, но според него
представените обективни данни показват, че медицинският риск на пациентите е
силно намален вследствие на проведеното лечение. Експертът уточнява, че използва категорията „силно намален" поради
факта, че в медицината не може да се говори за „Липса на медицински риск" (нулев
риск), за който и да било пациент, а още по-малко за такъв с диабет.
Вместо
горния израз „...липса на медицински риск от приключилото лечение..." в епикризите и историите на заболяването на тримата пациенти
е отразено, че се изписват с подобрение. От приложените изследвания също се
установява значителното медицинско подобрение, което терминологично
кореспондира със значително намаления риск, както вече бе посочено.
В
същия смисъл е и СМЕ вх.
№ 21428/20.11.2018 г. по описа на съда, изготвена от вещото лице д-р Х.В. -
кардиолог, (във
връзка с констатациите по Т.І.1. ИЗ № 50928/2017 г. – КП № 29, възпроизведено в
т. 9.4. по-горе).
Обсъжданите
СМЕ, които съдът възприема като обективно и компетентно изготвени, въвеждащи в
процеса с необходимата пълнота релевантни за разрешаване на настоящия
административноправен спор факти и обстоятелства, кореспондиращи с
доказателствения материал по делото, са категорични в тази насока и обосновават
несъмнен извод, че критериите за дехоспитализация на разглежданите
ИЗ по описаните по-горе КП, са спазени.
Доказателства,
които да подложат на съмнение така направените констатации и основаните на тях
експертни изводи, не са ангажираха от страна на ответника, който носи
доказателствената тежест, с оглед общото правило на чл. 170, ал.1 от АПК.
Следователно, в случая административният орган не доказа съществуването на
фактическите основания за издаване на оспорения акт в обсъжданата част.
Относно
констатациите по Т.VІІІ.1. ИЗ № 51171/09.02.2017 г. – 11.02.2017 г. - КП № 199
(десетия случай) е необходимо да бъде съобразено следното:
Една от индикациите за
хоспитализация,
изброени в т. 1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ от КП № 199 - тази по т. 3 предвижда
„пациенти с доброкачествени
новообразувания - хемангиом, лимфангиом,
атером, фибром, липом, хигром с размер на новообразуванието не по-малък от 4 см.“
Диагностично
– лечебният алгоритъм (т.
2. от раздел ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА
ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ на КП № 199)
включва:
Прием
и изготвяне на диагностично-лечебен план.
При
подготовка на пациента в лечебното заведение и определяне на клиничния му
статус и стадиране на туморния процес, се извършва:
1.
Вземане на биологичен материал за изследвания в първите 24 часа от
хоспитализацията.
2.
Образни изследвания - за определяне обема и разпространението на онкологичното
заболяване (рентген, ехография, магнитнорезонансна
томография и други) - до 48 часа от началото на хоспитализацията.
Според
т. 3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА (от раздел
ІІ.
ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ на КП № 199), окончателната
диагноза се поставя след хистологично изследване и патоморфологична
диагноза на тумора, с посочване степента на малигненост.
Определя
се клиничният стадий на онкологичното заболяване по TNM системата, съгласно
медицински стандарти по онкология.
При
хистологичното потвърждаване на злокачественото заболяване се изпраща “Бързо
известие” за онкологично болен в съответния диспансер за онкологични
заболявания по постоянно местоживеене на пациента.
При
пациенти над 18 год. възраст за доброкачествените новообразувания се изисква
резултат от хистологично изследване, доказващ следните диагнози: хемангиом, лимфангиом, атером, фибром, липом, хигром с размер на новообразуванието не по-малък от 4 см.
Така
цитираното съдържание на раздел ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ на КП
№ 199, в частта му по т. 1, т. 2 и т. 3, налага да се приеме, че размерът на новообразуванието
не по-малък от 4 см не се установява със самото хистологично изследване, в
каквато насока са твърденията на ответния административен орган. Този размер,
доколкото е част от индикациите за хоспитализация, следва да е установен дори
преди хоспитализиране на пациента или най-късно при самата хоспитализация.
Самото хистологично изследване е необходимо при поставяне на окончателната диагноза (както се посочи
по-горе, според т. 3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА от раздел ІІ. ИНДИКАЦИИ
ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ на КП № 199, окончателната диагноза се поставя след
хистологично изследване и патоморфологична диагноза
на тумора, с посочване степента на малигненост).
Ето
защо, изискването по т. 3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА при пациенти над
18 год. възраст за доброкачествените новообразувания да е налице резултат от
хистологично изследване, доказващ диагнозите хемангиом,
лимфангиом, атером, фибром, липом, хигром с размер на новообразуванието
не по-малък от 4 см., не означава, че обект на самото хистологично изследване
следва да бъде размерът на новообразуванието, а че
хистологично следва да бъде потвърдена някоя от изброените диагнози, което
очевидно позволява въпросното новообразувание с
размер не по-малък от 4 см. да бъде определено като доброкачествено.
В
този смисъл е и приетата по делото СМЕ (във връзка с
констатациите по Т.VІІІ.1. ИЗ № 51171/09.02.2017 г. – 11.02.2017 г. - КП № 199), изготвена от д-р К.А. – хирург, според
която с помощта на хистопатологията може да се
поставят различни диагнози за заболявания, като се изследват проби от тъкани
/биопсия/.
Хистологичното
изследване определя дали има изменение в тъканите и ако има такива, дали са
доброкачествени или злокачествени. Размерът на туморната формация може да ни
насочи за бързината, с която се развива един туморен процес и за евентуална
прогноза на заболяването. За клинична пътека № 199, се изисква резултат от
хистологично изследване и размер на новообразуванието не по-малък от 4 см., като при изслушване
на заключението, вещото лице изрично заяви, че размерът на тумора е описан в
медицинската документация, поради което намира за несъстоятелно твърдението на
РЗОК.
Констатациите
на вещото лице, наред с приетото за установено по-горе, както и
обстоятелството, че размерът на новообразуванието
действително е описано в медицинската документация на пациентката (така епикризата,
находяща се на лист 100 по делото),
според настоящия съдебен състав е достатъчно, за да се приеме, че са изпълнени
изискванията на диагностичо-лечебния алгоритъм на КП
№ 199.
12. За пълнота е необходимо да бъдат
обсъдени и наведените в жалбата възражения.
Относно
въпроса за приложимата в случая процедура – тази по чл. 76а или по чл. 76б от ЗЗО,
следва да бъде съобразена практиката на ВАС (така Решение № 13040 от 26.10.2018
г. на ВАС по адм. д. № 11251/2017 г., VI о., Решение № 37 от 03.01.2018 г. по
адм. д. № 1407/2017 г., VІ отд. на ВАС, Решение №
8271 от 19.06.2018 г. по адм. д. № 6856/2017 г., VІ отд.
на ВАС), според която:
Съгласно
чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или
дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване
на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от
контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови
сумите.
Хипотезата
на чл. 76б от ЗЗО предвижда също възстановяване на сумите, получени без правно
основание, но когато това е станало вследствие на нарушение на този закон - ЗЗО
или НРД, като на нарушителя се налага и наказание определено в този закон - ЗЗО
или в НРД. В случаите по чл. 76б от ЗЗО
писмената покана се издава след влизане в сила на наказателно постановление,
респективно заповед за налагане на санкция, които са абсолютна предпоставка за
прилагане на процедурата по този законов текст.
Съпоставянето
на двете хипотези води до изводите, че последиците при издаване на писмена
покана по реда на чл. 76а са по леки, защото не се налага и санкция /наказание/
което е имуществена тежест. И двете производства протичат с проверка,
извършвана от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО.
В
хода на тази проверка констатациите могат да бъдат в следните варианти: че няма
нарушение на ЗЗО и НРД, но има неоснователно получени суми; че има нарушение на
ЗЗО и НРД и има неоснователно получени суми; че няма неоснователно получени
суми, но има или няма нарушения на ЗЗО и НРД. В резултат на тези констатации
административният орган има възможностите в рамките на компетентността си: да
издаде писмена покана на основание чл. 76а (когато няма нарушения на ЗЗО и НРД, но има
неоснователно получени суми);
да издаде наказателно постановление, респ. заповед за налагане на санкции и
след влизането им в сила, да издаде писмена покана по реда на чл. 76б от закона
за неоснователно получените суми вследствие на нарушение на ЗЗО и/или НРД; да
издаде само заповед за налагане на санкции по реда на чл. 74 и чл. 75 от ЗЗО, когато
няма неоснователно получени суми, но има нарушения на индивидуалния договор,
ЗЗО и/или НРД; да не издава акт, когато се констатира, че няма неоснователно
получени суми и няма нарушения на ИД, ЗЗО и НРД.
Това
са равнозначни възможности за действие на административния орган, които той
може да проведе, или не, което е предоставено на неговата преценка. Хипотезата
на чл. 76б от ЗЗО е разширена спрямо хипотезата на чл. 76а от ЗЗО и съществуват
като възможности на органа за издаване на административен акт по чл. 76а или по
чл. 76б. Когато органът е преценил, че поради маловажността на установеното от
него нарушение наказателно постановление, респ. заповед за налагане на санкции
не следва да се издава или няма такава възможност с оглед настъпил правопогасяващ факт (напр. давност), няма пречка да бъде
издадена писмена покана по реда на чл. 76а от ЗЗО, въпреки формалното наличие
на извършено нарушение на закона или НРД. В Закона за здравното осигуряване не
е установено задължение за управителя на НЗОК, съответно директорът на РЗОК във
всички случаи на получени суми без правно основание от изпълнител на медицинска
помощ в резултат на извършено нарушение по този закон или на НРД, писмената
покана за неоснователно получени суми да бъде издавана единствено по реда на
чл. 76б от ЗЗО.
В
този смисъл възраженията на жалбоподателя се явяват неоснователни.
13. Изложеното до тук налага извод за
основателност на жалбата. Това има за последица отмяна на оспорената писмена
покана.
V. За разноските:
14. При посочения изход на спора, на
основание чл. 143, ал. 1 от АПК, на жалбоподателя се
дължат извършените разноски по производството. Те се констатират в размер на 1737
лв., представляващи заплатените държавна
такса за образуване на съдебното производство, възнаграждения за вещи лица и
адвокатско възнаграждение.
Предвид горното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, Пловдивският
административен съд, ІІ отделение, ХVІІ състав
Р
Е Ш И :
ОТМЕНЯ Писмена покана с изх. №
162215/27.06.2017 г. на Директора на РЗОК гр. Пловдив, издадена по отношение на
МБАЛ “М.Л.К.” АД, ЕИК ***, със седалище и адрес на управление ***,
представлявано от изпълнителния директор Н.Й. Е..
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса – Пловдив да
заплати на МБАЛ “М.Л.К.”
АД, ЕИК ***, със седалище и адрес на управление ***, представлявано от
изпълнителния директор Н.Й. Е., сумата в размер на 1737 лв., представляваща заплатените държавна
такса за образуване на съдебното производство, възнаграждения за вещи лица и
адвокатско възнаграждение.
Решението
подлежи на обжалване пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от
съобщаването на страните за неговото изготвяне.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: