Р Е Ш Е Н И Е
Номер
1067 Година 06.08.2020 Град
Бургас
В
ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД – БУРГАС, Х състав, на двадесет
и осми юли две хиляди и двадесета година в публично заседание, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Даниела Драгнева
Секретар
Йовка Банкова
Прокурор
като
разгледа докладваното от съдия Драгнева,
административен характер дело номер 1329 по описа за 2020 година и за да се
произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.145 и сл. от
Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл.76а, ал.4 от Закона
за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба на МБАЛ „Лайф Хоспитал“
ЕООД с ЕИК: *********, със седалище и адрес на управление гр.Бургас,
ж.к.“Изгрев“ бул.“Д.Димов“ против писмена покана № 29-02-482/19.06.2020г. на
директора на РЗОК гр.Бургас, с която е разпоредено възстановяване на сумата от
792,00 лева за ИЗ 2458/2020 по КП № 145. С жалбата се прави искане да се отмени
поканата, като неправилна и незаконосъобразна и да се присъдят направените по
делото разноски.
Ответникът – Директора на РЗОК гр.Бургас,
редовно уведомен, чрез процесуалния си представител оспорва жалбата и моли да
бъде оставена без уважение и да му се присъди юрисконсултско възнаграждение.
Административен съд Бургас, намира, че жалбата
е процесуално допустима като подадена в срока по чл.149, ал.1 от АПК, от
надлежна страна, имаща право и интерес от обжалването. Разгледана по същество
жалбата е основателна.
Със заповед № РД-25-494/19.05.2020г. (л.23 от
делото), директорът на РЗОК гр.Бургас е наредил да бъде извършена проверка на жалбоподателя по изпълнение на ИД № 020623/18.02.2018г. за оказване на БП по КП
и АПр. Определен е срок на проверката до 10.06.2020г., като по вид и обхват е
определена като тематична, с поставени две конкретни задачи. Също така са
определени и лицата които да извършат проверката, като е посочено, че за
резултатите от нея следва да бъде съставен и връчен констативен протокол.
За извършената проверка е съставен протокол № 453/26.05.2020г.
(л.21 от делото), видно от който е направена констатация за неправилно
заплатена хоспитализация на ЗОЛ с посочен ЕГН. Протоколът е връчен на
представител на жалбоподателя срещу подпис на 03.06.2020г., видно от
направеното отбелязване.
Протокол за неоснователно получени суми № 455/26.05.2020г.
(л.20 от делото), е съставен от лицата извършили проверката на основание
чл.76а, ал.2 от ЗЗО, чл.409, ал.1 и ал.2 от НРД за медицински дейности за 2020-2022г.
и заповед РД-25-494/19.05.2020г.. В протокола се сочи, че по т.1 от протокол № 453/26.05.2020г.
е установена хоспитализация по една и съща КП в рамките на отчетен период за
ЗОЛ – Янислав Митков Янев, хоспитализиран по КП 145-Ендоскопски процедури при
обструкции на горни пикочни пътища, както следва:
-
От 30.03.2020г. до 01.04.2020г. по ИЗ № 3382 в
„УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, като не са констатирани нарушения съгласно протокол №
450/21.05.2020г. и
-
От 24.04.2020г. до 26.04.2020г. по ИЗ № 2458 в
Урологично отделение на МБАЛ „Лайф Хоспитал“ ЕООД, с диагноза: Чуждо тяло в
десет уретер /стент/; придружаващи заболявания: АХ с персист. ПМ, СН ІІІ ФК.
Състояние след БТЕ. ХВН, съст.след тромбофлебит. Изпълнени са необходимите
диагностични и оперативна процедура **56.0-трансуретрално отстраняване на
обструкция от уретер или бъбречно легенче. Извършена оперативна интервенция на
24.04.2020г. от 13,00ч. до 13,30ч. – оперативен протокол № 321.
Спазени са изискванията на
диагностично-лечебния алгоритъм на КП 145, относно минимален болничен престой,
индикации за хоспитализация, необходими диагностични и оперативни процедури за
завършена КП и медицински критерии за дехоспитализация. Не са констатирани
нарушения на НРД за медицински дейности за 2020-2022г..
На основание чл.357, ал.1 от НРД за медицински
дейности за 2020-2022г., когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на
пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или друго лечебно
заведение , НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на
проверка, освен ако в КП е предвидено друго.
Прието е, че е налице неоснователно получена
сума в размер на 792 лева за ИЗ № 2458/2020г. по КП 145, която следва да бъде
възстановена.
Протоколът е връчен на представител на
жалбоподателя срещу подпис на 03.06.2020г., видно от направеното отбелязване.
Срещу протокола е подадено възражения с вх.№
29-02-460/08.06.2020г., с приложена към него епикриза (л.146-146 от делото).
С оглед установените в хода на проверката
данни, съдържащи се в съставения констативен протокол и протокол за
неоснователно получени суми, директорът на РЗОК гр.Бургас, на основание чл.76а,
ал.3 от ЗЗО е издал покана изх.№ 29-02-482/19.06.2020г. (л.17 от делото), с
която жалбоподателят е поканен да заплати неоснователно получена сума в размер
на 792,00 лева.
Поканата е връчена на 19.06.2020г., видно от
представеното известие за доставяне (л.18 от делото) и обжалвана с жалба вх.№ 29-02-482-2/29.06.2020г.,
подадена в срока по чл.149, ал.1 от АПК.
По делото е представен протокол №
450/21.05.2020г. (148 от делото), за извършена проверка на „УМБАЛ Дева Мария“
ЕООД, в които е прието, че ИЗ № 3382 следва да бъде заплатено на дружеството.
При така изложените фактически данни, които се
подкрепят от приложените по делото писмени доказателства съдът достигна до
следните правни изводи:
Съобразно разпоредбата на чл.168, ал.1 от АПК,
съдът преценява законосъобразността на оспорения административен акт на всички
основания по чл.146 от АПК.
Покана изх.№ 29-02-482/19.06.2020г. е издадена
в предвидената от закона писмена форма, от компетентен орган по смисъла на
чл.76а, ал.3 от ЗЗО – директора на РЗОК Бургас.
При издаване на поканата е спазена процедурата
предвидена в чл.76а от ЗЗО. Първо е съставен протокол за неоснователно получени
суми, предоставено е право на възражение на лицето - обект на проверка и след
изтичане на срока за възражение, директора на РЗОК е издал процесната писмена
покана за възстановяване на суми получени без правно основание.
Обжалваната покана е издадена на основание
чл.76а, ал.1 и ал.3 от ЗЗО, според която норма управителят на НЗОК или
директора на РЗОК издават писмена покана за възстановяване на суми в случаите,
когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил тези суми без
правно основание, когато не се касае за извършено нарушение по ЗЗО или
нарушение на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по
чл.72, ал.2 от ЗЗО. В тези случаи изпълнителят е длъжен да възстанови
посочените суми.
Между страните няма спор по фактите, поради
което следва да се приемат за безспорно извършени две хоспитализация по КП 145 „Ендоскопски процедури при обструкции на горни
пикочни пътища“ на ЗОЛ Янислав Митков Янев. Първата от хоспитализациите е била
в периода 30.03-01.04.2020г.
в „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, а втората в периода 24.04-26.04.2020г. в МБАЛ „Лайф
Хоспитал“ ЕООД, като и по отношение на двете хоспитализации не се не са
констатирани нарушения на изискванията на алгоритъма на КП 145.
За да издаде поканата, административният орган
се е позовал на нормата на чл.409, ал.1 и ал.2 от НРД за медицински дейности за
2020-2022г., сключен между БЛС и НЗОК. Съгласно ал.1, в случаите по чл.76а от ЗЗО, когато ИМП е получил суми без правно основание, които не са свързани с
извършване на нарушение по ЗЗО или НРД и това се установи при проверка от
контролните органи по чл.72, ал.2 от ЗЗО, изпълнителят е длъжен да възстанови
сумите, а съгласно ал.2, в тези случаи се съставя протокол за неоснователно
получени суми.
Налице е и позоваване на нормата на чл.357,
ал.1 от НРД за медицински дейности за 2020-2022г., съгласно която когато в срок
до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по
същата КП в същото или друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от
случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.
Видно от цитираните норми, в тях не са
посочени критериите, въз основа на които да се определи кое от двете лечения
следва да бъде заплатено, като се ограничава до изискването преценката за
заплащането да бъде направена след проверка и на двете. Това налага тълкуването
на волята на законодателя посредством относимите законови норми – чл.80 от Закона за здравето
(ЗЗ), регламентиращ качеството на медицинската помощ, чл.81 от ЗЗ, съдържащ
принципите, при които следва да се осъществява правото на достъп до медицинска
помощ, нормата на чл.46 от ЗЗО, която
постановява, че изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска
помощ по чл.45 от същия закон се
определят в НРД и в договорите между РЗОК и изпълнителите. Текстът на ал.2 на
същата разпоредба указва, че качеството на оказваната медицинска помощ,
закупувана от НЗОК, трябва да отговаря на утвърдените по реда на чл.6, ал.1 от
Закона за лечебните заведения медицински стандарти и правилата за добра
медицинска практика. Съответно съгласно чл.6, ал.1 от ЗЛЗ, дейността на
лечебните заведения и на медицинските и другите специалисти, които работят в
тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на
оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента.
С оглед цитираните норми, за да бъде заплатен
само един от случаите по КП е необходимо да бъде извършена проверка и на двете
болнични заведения, с оглед установяване първо дали действително са налице две
хоспитализации в рамките на 30 дни на едно лице, по една и съща клинична пътека
и второ дали са налице нарушения на медицинските дейности по КП. Тази проверка
е наложителна, тъй като хипотетично по отношение на първата група обстоятелства
би могло да се установи примерно, че същите фактически не са налице, а е
допусната техническа грешка при изготвянето на документацията, което би имало
за последствие неприложение на разпоредбата на чл.350 от НРД. Проверката на
втората група обстоятелства е наложителна, с оглед установяването в кое от
болничните заведенията не са спазени изискванията на съответната клинична
пътека при осъществяване на предвидените дейности от болничната медицинска
помощ, тоест при коя от двете хоспитализации неоснователно са получени сумите
по КП, за да се извърши плащане само в случая, при който тези изисквания са
съобразени. Заплащането на кое от двете лечения проведени по една клинична
пътека не е предоставено на преценката по целесъобразност на административния
орган и той не действа в условията на оперативна самостоятелност, поради което
не може да въведе еднолично критериите въз основа на които да се извърши тази
преценка, както е в случая, приемайки за единствен критерии поредността на хоспитализациите.
В случая, макар и да е извършена проверка и на
двете лечебни заведения, от административният орган не са изложени никакви
мотиви защо приема, че са налице неоснователно получени суми именно от
жалбоподателя, а не от дружеството извършило първата хоспитализация. Нещо
повече, в издадената покана е посочено, че не са констатирани нарушения от
страна на МБАЛ „Лайф Хоспитал“ ЕООД на изискванията на алгоритмите на
съответните КП и не става ясно защо второто лечебно заведение следва да
възстанови тези суми, а не първото. Действително, предвидено е от страна на
НЗОК да се заплати само една от двете хоспитализации, но на кое точно от
лечебните заведение следва да бъде установено посредством извършване на
задълбочена проверка на причините довели до повторната хоспитализация и
наличието на евентуални нарушения при извършване на двете лечения по една и
съща клинична пътека. Разпореждането да се възстанови сумата от второто
болнично заведение, без извършване на такава проверка е произволно и не се базира
на никакви обективни критерии, като заплащането от страна на НЗОК не се следва
според поредността на хоспитализацията. В този смисъл, неоснователно е и твърдението
на процесуалния представител на ответника, в представените писмени бележки, че
след като се заплаща само един от случаите по КП, то втората по ред
хоспитализация се явява дублирана и е логично тя да бъде свалена, тъй като ако
смисъла на цитираните разпоредби е да не се плаща дублираната хоспитализация,
то те не биха изисквали да се извършва проверка. Ако се подходи по този
формален начин, би възникнал въпроса защо административния орган не е поискал
възстановяване на сумите по КП от първото болнично заведение, след като се е
наложила повторна хоспитализация на лицето, въпреки указаната му болнична
помощ. По този начин се стига до една субективна преценка от страна на
административния орган, от кое от двете болнични заведения да се иска
възстановяване на заплатената КП, което е недопустимо.
След като в извършените проверки и на двете
лечебни заведения, не е изяснено поради какви причини се е наложила втората
хоспитализация, административният орган е допуснал и нарушение на чл.35 от АПК,
тъй като не е изяснил фактите и обстоятелствата от значение за случая. Това
процесуално нарушение е съществено, тъй
като ако бяха изяснени всички относими за случая факти и обстоятелства,
административният орган би могъл да не издаде процесния административен акт. В
този смисъл е и практиката на ВАС, видно от решение № 4590/16.04.2020г. по
адм.д.№ 384/2020г., решение № 14336/ 21.11.2018г. по адм.д.№ 11269/2017г.,
решение № 13162/30.10.2018г. по адм.д.№ 9826/2017г., решение №
8949/02.07.2018г. по адм.д. № 3087/2018г., решение № 7332/04.06.2018г. по
адм.д.№ 13926/2017г., решение № 6929/28.05.2018г. по адм.д.№ 4789/2017г.,
решение № 6603/21.05.2018г. по адм.д.№ 10629/2017г., решение №
4194/02.04.2018г. по адм.д.№ 4167/2016 г., решение № 13239/ 02.11.2017г. по
адм.д. № 8428/2016г., решение № 12701/24.10.2017г. по адм.д. № 5557/2016г.,
решение № 2817/08.03.2017г. по адм.д. № 3052/2016г. и др.
С оглед на изложеното, обжалваната писмена
покана е незаконосъобразна, като издадена при съществени процесуални нарушения
и на основание чл.172, ал.2, предл.второ от АПК, следва да бъде отменена.
При този изход на делото и на
основание чл.143, ал.1 от АПК, в полза на жалбоподателят следва да бъдат
присъдени направените по делото разноски в размер на 350,00 лева, от които
50,00 лева платената държавна такса и 300,00 лева платено адвокатско възнаграждение.
Мотивиран от изложеното, Административен
съд гр.Бургас, Х-ти състав
Р Е
Ш И:
ОТМЕНЯ писмена покана
№ 29-02-482/19.06.2020г. издадена от директора на Регионална
здравноосигурителна каса гр.Бургас.
ОСЪЖДА Регионална
здравноосигурителна каса гр.Бургас да заплати в полза на МБАЛ „Лайф Хоспитал“
ЕООД с ЕИК: *********, със седалище и адрес на управление гр.Бургас,
ж.к.“Изгрев“ бул.“Д.Димов“, представлявано от управителя д-р С. С. Ив.,
разноски по делото за настоящата съдебна инстанция в размер на 350,00 лева
(триста и петдесет лева).
Решението може да се обжалва пред Върховния административен съд в
14-дневен срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: