Р Е
Ш Е Н
И Е
№ 234 гр. Стара Загора 04.07.2023
год.
Старозагорският
административен съд, шести състав в открито заседание на двадесети юни през две хиляди двадесет
и трета год.:
Административен
съдия: МИХАИЛ РУСЕВ
при участието на секретаря Зорница Делчева, като
разгледа адм. дело №209 по описа за 2022 год., за да се произнесе, взе предвид
следното:
Образувано е по искова
молба от „Многопрофилна болница за активно лечение – Чирпан“ЕООД,
представлявана от управителя д-р Н.Т., с която на основание чл.128, ал. 2 във
връзка с чл.19ж от АПК е предявен иск срещу Националната здравноосигурителна
каса гр. София. Претендира се НЗОК да заплати на „МБАЛ- Чирпан“ЕООД сумата от
10 076.00 лв., представляваща стойността на оказаната болнична медицинска
помощ за периода 17.01.2022 год. – 04.02.2022 год.
В исковата молба се
твърди, че нa 25.02.2020 год. бил сключен с РЗОК гр. Стара Загора Договор №240802
за оказване на болнична помощ по съответните клинични пътеки. Твърди, че на
09.02.2022 год. в електронната платформа на „МБАЛ Чирпан“ЕООД е постъпило
месечно известие по чл.366, ал.10 от НРД 2020-2022 на Директора на РЗОК Стара
Загора, с което е отхвърлено заплащането на отчетената за месец януари 2022
год. дейност по посочените клинични пътеки, на обща стойност 10 076.00 лв.
В срока по чл.366, ал.14 от НРД за 2020 – 2022 год. от името на болницата е
подадено възражение с вх.№29-02-224/11.02.2022 год., в отговор на което с писмо
изх.№29.02-372/10.03.2022 год. Директора на РЗОК Стара Загора е уведомил, че
подаденото възражение е неоснователно. Като мотиви е посочено, че „МБАЛ Чирпан“ЕООД
не отговаря на условията и изискванията да оказва медицинска помощ по сключения
договор по КП №№, 3, 4.1, 5.1, 5.2, 158, 160, 162, 163, 164, 165, 173, 177,
179, 181, 182, 183, 184, 187, 191.1, 191.2, 195, 196, 216, 232 и не е следвало
да извършва и отчита дейности по тези клинични пътеки. Договор е бил сключен на
25.02.2020 год., като неразделна част от него било Приложение №1, в което били
посочени работещите в лечебното заведение специалисти на основен трудов
договор, в което са посочените и имената на двама лекари със специалност
„Анестезиология и интензивно лечение“. На 17.01.2022 год. едно от трудовите
правоотношения е прекратено поради настъпилата смърт на лицето. Cъс заявление с
изх.№29-02-11 от 19.01.2022 год. до Директора на РЗОК гр. Стара Загора е
направено искане за изменение на договора досежно работещите в болницата лекари
специалисти „Анестезиология и интензивно лечение“ и включването на двама лекари
със същата специалност, които да работят при условията на 4 часов непълен
работен ден всеки от тях до намиране на втори специалист на пълен щат нa основен
трудов договор. В периода от 17.01.2022 год. – 04.02.2022 год. в „МБАЛ
Чирпан“ЕООД са работили трима лекари със специалност „Анестезиология и
интензивно лечение“. Отчетената и отказана за плащане дейност по посочените в
отказа КП е изпълнена от специалиста, посочен в приложение №1 към договора и
при спазването на установения за КП диагностично лечебен алгоритъм. В този
период договора не е изменян, нито прекратяван. Твърди че неоснователно им е
било отказано заплащането на извършената болнична дейност.
В представен по делото
писмен отговор, ответникът НЗОК – Стара Загора, представлявано от директора,
излага подробни съображения за недопустимост и неоснователност на исковата
претенция. Посочва се, че с оглед наличието на индивидуални административни
актове по смисъла на чл. 59б, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване/ЗЗ0/ и
чл.26, ал. 4 от НРД за МД 2020-2002 година е недопустимо да се предяви
установителен иск по чл.128, ал.2 от АПК. Лечебното заведение не е оспорило
отказа на директора на РЗОК – Стара Загора за изменение на договора, за което е
бил надлежно уведомен, като в тази връзка е била налице законова възможност за
упражняване на ефективна защита от страна на лечебното заведение срещу отказа
да се измени договора. От друга страна, макар и да не е изрично предвидено, е
налице отказ на Директора на РЗОК Стара Загора да уважи възражението срещу
отказа за заплащането на осъществената болнична помощ по посочените клинични
пътеки. Същият ако се приеме, че представлява индивидуален административен акт,
то е следвало да се оспори по съдебен ред, което обаче не е сторено. В
заключение е направено искане за прекратяване на делото като недопустимо,
алтернативно за неоснователност на исковата претенция.
При съвкупната преценка и
анализ на събраните по делото доказателства, съдът приема за установено от
фактическа страна следното:
Между НЗОК, представлявана
от директора на РЗОК Стара Загора и „МБАЛ- Чирпан“ЕООД, гр. Чирпан е сключен
договор №240802/25.02.2020 год. на основание чл.59, ал.1 от ЗЗО за оказване на
болнична медицинска помощ /лист 14-38 от делото/. Съгласно чл.5, т.5 от този
договор ищецът се е задължил да разполага с медицински специалисти на основен
трудов договор, а според точка 8 от същата разпоредба той е длъжен да разполага
по всяко време на изпълнение на договора с медицински специалисти със
съответната квалификация за изпълнение на договора и посочена в приложение №17
и №18 от НРД за МД 2020 -2022 год. По силата на чл.5, т.21 от договора за
оказване на болнична помощ изпълнителят се е задължил да представи в РЗОК
приложение №1 /неразделна част от договора/, в което се посочват всички лекари
на основен трудов договор, оказващи медицинска помощ. В договора е предвидено,
че неразделна негова част са съответните приложения в това число №1 „Списъкът на
работещите по трудов договор“. Това приложение №1 е подписано от двете страни -
възложител и изпълнител. Видно от Приложение №1 към същия „Списък на
специалистите, работещи по КП“ е договорено, че в изпълнение на сключения
договор с НЗОК работят двама лекари със специалност „Анестезиология и
интензивно лечение“, като са посочени и клиничните пътеки, по които са включени
да работят, а именно: в това число доктор В.Т. В. със специалност „Анестезиология
и интензивно лечение“, работещ по КП №1, 3, 4. 1, 4. 2, 5, ЗЗ. 1, 50. 1, 52. 1,
54. 1, 72. 1, 158, 160, 162, 163, 164, 165, 173, 177, 179, 181, 182, 183, 184,
187, 191. 1, , 195, 196, 216, 232, 999 за лица над 18 год. и КП №1, 3, 4. 1, 4.
2, 5, 158, 160, 162, 163, 164, 165, 179, 181, 182, 183, 184, 187, 191. 2, 195,
196, 232, 999 за лица под 18 год. и доктор Зоя Цветкова Гюрова със специалност
„Анестезиология и интензивно лечение“, работеща по КП №1, 3, 4. 1, 4. 2, 5, ЗЗ.
1, 50. 1, 52. 1, 54. 1, 72. 1, 158, 160, 162, 163, 164, 165, 173, 177, 179,
181, 182, 183, 184, 187, 191. 1, 195, 196, 216, 232, 999 за лица над 18 год. и
КП №1, 3, 4. 1, 4. 2, 5, 158, 160, 162, 163, 164, 165, 179, 181, 182, 183, 184,
187, 191. 2, , 195, 196, 232, 999 за лица под 18 год. В оглед на изискванията чл.59, ал.10 от 330 и
чл.262, ал.1, т.6 от НРД за МД за 2020-2022 год. двамата са включени в
Приложение №1 към договор №240802/25.02.2020 год. и не е спорно, че те работят
на основен трудов договор при ищеца. Не е спорно между страните, че управителят
„МБАЛ-Чирпан“ЕООД е уведомил директора на РЗОК Стара Загора, че трудовият
договор на д-р З.Г. със специалност „Анестезиология и интензивно лечение“,
лекар към хирургично отделение на „МБАЛ-Чирпан“ЕООД е прекратен, считано от
17.01.2022 год. поради настъпила смърт.
С писмо изх.№41/19.01.2022
год. /лист 39 от делото/ управителят на „МБАЛ-Чирпан“ЕООД е уведомил директора
на РЗОК Стара Загора, че на 16.01.2022 год. е починала д-р З.Г. със специалност
„Анестезиология и интензивно лечение“, работеща на основен трудов договор в
„МБАЛ- Чирпан“ЕООД и се иска 2 лекари със специалност „Анестезиология и
интензивно лечение“, работещи на половин щат да бъдат включени в Приложение №1
към индивидуалния договор с НЗОК за работа по КП до намиране на втори
специалист на пълен щат на основен трудов договор.
С писмо изх. №29-02-169/02.02.2022
год. на Директора на РЗОК Стара Загора /лист 40 от делото/ до управителя на
„МБАЛ-Чирпан“ЕООД лечебното заведение е уведомено, че тъй като не отговаря на
условията на чл.262, ал.1, т.6 от НРД за МД за 2020-2022 год. не би могло да
бъде разрешено включването в Приложение №1 на 2 броя лекари, работещи на
половин щат към ЛЗ, както и че не е възможно да оказва медицинска помощ по
договор №240802/25.02.2020 год. по посочените в писмото клинични пътеки /КП/:
КП №1, 3, 4. 1, 4. 2, 5. 1, 5. 2, 158, 160, 162, 163, 164, 165, 173, 177, 179,
181, 182, 183, 184, 187, 191.1, 191.2, 195, 196, 216, 232. С писмо изх. №76 от
04.02.2022 год. /лист 84 от делото/ управителят е поискал от директора на РЗОК
Стара Загора да се сключи анекс към договора за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки, считано от 04.02.2022 год., като бъде включен доктор С.З.Ц., с
придобита специалност „Анестезиология и реанимация“. С Анекс №67 към Договор №240802/25.02.2020
год. от 07.02.2022 год. /лист 85 от делото/ е променен договора по отношение на
Приложение №1 от същия, като от списъка на лекари отпада доктор З.Г., считано
от 17.01.2022 год.. Видно от Анекс №69 към договора от 07.02.2022 год. /лист 86
от делото/ е променен договора за оказване на болнична медицинска помощ по
отношение на приложение №1, като към списъка на лекарите е добавено името на
доктор С.З.Ц. със специалност „Анестезиология и реанимация“, считано от 04.02.2022
год.
По делото бе допусната
съдебно-медицинска експертиза, от заключението на която се установява, че по
заявените но отказани КП, са ясно формулирани
писмено приложени към историите и изпълнени диагностично-лечебни алгоритми,
ката са спазени изискванията за минимален болничен престой, а клиничните пътеки
са завършени и подадени към НЗОК, като нямаме отказ за незавършеност или
неизвършеност. Отчете3ната дейност е по клинични пътеки, които са включени в
договора между болницата и НЗОК, а всички специалисти, които са участвали в извършването
на отхвърлената за заплащане от НЗОК дейност са включени в приложение №1 към
договора. В съдебно заседание заявява, че анестезиологът посочен в отчетените
дейности е включен в приложение №1 към договора. Счета, че един анестезиолог е
достатъчен за изпълнението на пътеките, като някои от тях не изискват
въобще участие на анестезиолог.
При така установената
фактическа обстановка, въз основа на приобщените по делото писмени
доказателства, съобразявайки становищата на страните, твърденията в исковата
молба, както и доводите, развити в хода на съдебното производство, съдът намира
направи следните правни изводи:
Със Закона за изменение и
допълнение на АПК /Обн. ДВ бр. 74/20.09.2016 год./ е регламентиран нов институт
за националното ни право – „административният договор“, като с §129 от ПЗР на
ЗИДАПК /ДВ бр. 77/18.09.2018 год./ е изменена разпоредбата на чл.45а, ал.1 от
Закона за здравното осигуряване /ЗЗ0/ и е предвидено, че договорът, сключен между
НЗОК, съответно РЗОК по чл.45 от ЗЗО, и физически или юридически лица е
административен договор. В чл.45, ал.4 от същия закон е предвидено, че по
отношение на тези административни договори приложение намират нормите на чл.19а
и сл. от АПК. Разпоредбата на чл.19ж от АПК, в сила от 01.01.2019 год., изрично
предвижда, че споровете относно действителност, изпълнение, изменение или
прекратяване на административните договори се решават от компетентния
административен съд.
На
първо място, съдът намира, че предявеният иск е процесуално допустим. Не е спорно между
страните, че случаят касае изпълнението на сключеният между тях административен
договор, в частност отказа на НЗОК да заплати извършената болнична помощ от
страна на ищеца в периода 17.01.2022 год. – 04.02.2022 год. Следователно реда
за разглеждане на делото е регламентиран в АПК – чл.19ж от АПК и се разглежда
по реда на дял трети от АПК. Аналогична е и разпоредбата на чл.80 от ЗЗО, която
предвижда, че споровете по изпълнение на договорите между РЗОК и изпълнителите
на медицинска или на дентална помощ се решават по съдебен ред, ако не се
достигне до съгласие чрез арбитраж.
В този смисъл, факта, че
делото бе спряно до приключването на друго съдебно производство, което е
прекратено като недопустимо, не води до извода, че и настоящето производство е
недопустимо. Преюдициалното производство, целеше установяването на правото на
болницата да иска изменението на договора. С прекратяването му, не е постановен
спор по съществото на спора, а е налице прекратяването на съдебното
производство като недопустимо. В този смисъл, определение №499/26.07.2022 год.,
постановено по адм. дело №100/2022 год. описа на АССЗ, не представлява пречка
за разглеждането на спора по изпълнението на договора, сключен между ищеца и
НЗОК гр. София. С това определение нито е признато, нито е отречено правото на
болницата да иска изменение на договора.
Несъстоятелни са и
доводите за недопустимост поради наличието на индивидуални административни актове по
смисъла на чл. 59б, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване/ЗЗ0/ и чл.26, ал.
4 от НРД за МД 2020-2002 год. Така посочените разпоредби предвиждат възможност
за оспорване на отказа за сключване на договора за оказване на болнична помощ.
В настоящия съдебно производство се оспорват действията по изпълнението на вече
сключен договор, а не отказа да се сключи такъв.
Не представлява на
следващо място и обстоятелството, че отговора на директора на РЗОК Стара
Загора, с който не е прието възражението срещу отказа да бъде заплатена сумата
от 10 076.00 лв., не е бил оспорен. На първо място, това писмо не отговаря
на законовите изисквания за индивидуален административен акт. Същото не е
предвидено нормативно като процедура в ЗЗО, а само като такава в НРД 2020 –
2022 год. Именно в този договор – чл.366 от договора е предвидена процедурата,
която дава възможност на болничното заведение да подаде възражение в петдневен
срок, както и задължение на директора на съответната РЗОК да се произнесе в
едномесечен срок. Не е предвидено, какво следва да бъде съдържанието на
отговора, кога може да се отхвърли възражението и кога не, подлежи на обжалване
или не. От друга страна месечното известие по чл.366, ал. 10 от НРД 2020 – 2022
год. се подписва от директора на РЗОК или от упълномощено от него длъжностно
лице с УЕП съгласно чл.13, ал.2 от ЗЕДЕУУ. Подаването на възражение срещу него,
не предполага оспорване по административен ред на отказа за заплащане на
заявената болнична помощ, тъй като възражението се разглежда от органа, който е
подписал месечното известие. Ето защо единствения ред за защита на болницата
срещу отказа за изпълнение на задължението по административният договор остава
този по чл.19ж от АПК.
В конкретния случай е предявен
е иск за изпълнение на парично задължение по сключен договор между ищеца и НЗОК
на основание чл.59, ал.1 от ЗЗО за 2022 год., с който договор се регламентират
отношения от значим обществен интерес в областта на здравеопазването. В този
смисъл между страните е налице спор относно изпълнението на сключения между тях
административен договор, който спор по силата на разпоредбата на чл. 80 от ЗЗО във вр. с чл.128, ал.1, т.3 от АПК е подведомствен на административните съдилища.
Ищецът твърди, че е
изправна страна по сключения с ответника договор от 2020 год., по силата на
който последният му дължи изпълнение - плащане на сумата от 10 076.00 лв.
представляваща стойността на оказана медицинска помощ по КП през месец януари
2022 год..
Между страните не се
спори, че през процесния период са били обвързани от сключен индивидуален договор
с НЗОК на основание чл.59, ал.1 ЗЗО за 2022 год. Не се спори, че през месец януари
2022 год. ищецът е извършил медицински дейности, които ответникът е отказал да
заплати в размера на сумата, предмет на исковата претенция.
Основният спор по делото е
налице ли е наведеното от ответника основание за отказ от изплащане на
стойността на извършените от ищеца медицински дейности по КП/АПр. или КПр., а
именно отказ на основание чл.366, ал.12, т.2 от НРД за МД 2020-2022 год., който
предвижда възможност за отказ да се заплати претендираната сума, когато при изпълнението на КП, АПр и КПр не е спазен
съответният ДЛА, изискването за минимален болничен престой и/или условията за
завършеност на КП, АПр и КПр. Именно тази разпоредба е посочена като правно
основание за отказа за заплащане.
В тази насока съдът
прецени следното:
Правоотношенията между
НЗОК/РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ възникват по силата на двустранно
подписан договор, чиито страни не са равнопоставени по отношение на създадените
права и задължения и се уреждат както от договора, така и от специалните правила,
разписани в Закона за здравното осигуряване. При сключването на индивидуални
договори с изпълнителите, НЗОК действа в качеството на административен орган, а
не като субект на гражданското право. В процеса на изпълнение на договора
касата има право да извършва проверки, да налага предвидените санкции за
констатираните нарушения на изпълнителя, както и да й бъдат върнати
неоснователно получени суми. Изпълнителят на медицинска помощ притежава
субективното право да бъде финансиран от НЗОК и е длъжен да се съобразява с
указанията на финансиращата страна или да упражни правото си да прекрати
едностранно правоотношението, като понесе и евентуално наложените му до
прекратяването санкции. От изложеното следва изводът, че правоотношенията между
двете страни се регулират с властнически метод на правно регулиране, а не чрез
правен метод на равнопоставеност.
Именно поради специфичния
характер на отношенията, приложимият закон е предвидил специални и императивни
по своя характер правила за установяване на нарушения при оказване на болнична
медицинска помощ на задължително здравноосигурени лица, съставляващи основание
за отказ от изплащане на нейната стойност.
Следва да се посочи също,
че основанията за отхвърляне на заплащането са изчерпателно изброени в чл.366,
ал.12 от т.1 до т.10 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 год.
Соченото основание за отказ от заплащане е сред изрично посочените, но не са
налице мотиви които да обосноват която и да е било от хипотезите на чл.366, ал.12,
т.2 от НРД 2020 -2022 год. От заключението на вещото лице, се установява,
спазването на ДЛА, изискването за минимален болничен престой както и условията
за завършеност на КП. Следователно нито едно то тези условия не е налице за да
се постанови отказ от исканата за заплащане сума.
Изложените мотиви за
отказа, не съдържат каквито и да е било данни за наличието на предпоставките на
чл.336, ал.12, т.2 от НРД 2020 -2022 год. Липсата на втори специалист
анестезиолог, не е основание за отказ да бъде заплатена извършената и отчетена
болнична помощ. Следва да се отбележи, че от представените по делото анекси към
договора от 07.02.2022 год., съответно №67 и 69, касаят само изменението на
договора в частта относно приложение №1 към договора – заличаването на д-р З.Г.
и вписването на д-р С.Ц., като изрично е записано, че всички останали клаузи от
договора остават в сила и не се променят. Това означава, че договора в
процесният период е в сила между страните, като по силата на същият, ищеца има
правото да извършва болнична помощ, включително и по отношение на отчетените
клинични пътеки. Нямаме изрично волеизявление между страните, че за периода
17.01.2022 год. – 04.02.2022 год. договора не важи по отношение на определени
клинични пътеки, респективно същите да са предмет на този договор.
Не е спорно също така
между страните, че отказаната за заплащане сума е в размер на 10 076.00
лв., която сума е и исковата претенция.
Предвид всичко изложено,
съдът достига до извода, че липсва законово или договорно основание, ответникът
да откаже заплащането на извършената от ищеца медицинска дейност, поради което
искът се явява изцяло основателен и следва да бъде уважен изцяло – за сумата от
10 076.00 лв.
С оглед изхода на спора в
полза на ищеца следва да се присъдят направените и претендирани разноски в
размер от 1 462.00 лв., включващи сумата от 50.00 лв. - заплатена държавна
такса, сумата от 996.00 лв. – платено адвокатско възнаграждение и сумата от 416.00
лв. – възнаграждение за вещо лице.
Предвид изложеното, Административен
съд Стара Загора
Р
Е Ш И :
ОСЪЖДА Национална
здравноосигурителна каса, БУЛСТАТ *********, със седалище и адрес на управление
гр. София, ул.“Кричим“№ 1, да заплати на „МБАЛ Чирпан“ЕООД, ЕИК *********, представлявано
от Управителя д-р Н.Т. и със седалище и адрес на управление: гр. Чирпан, ул.
„Георги Димитров“№4, сумата от 10 076.00 лв. представляваща стойността на
оказана медицинска помощ по КП за периода 17.01.2022 год. – 04.02.2022 год..
ОСЪЖДА Национална
здравноосигурителна каса, БУЛСТАТ *********, със седалище и адрес на управление
гр. София, ул.“Кричим“№1, да заплати на „МБАЛ Чирпан“ЕООД, ЕИК *********, представлявано
от Управителя д-р Н.Т. и със седалище и адрес на управление : гр. Чирпан, ул.
„Георги Димитров“№4, направените по делото разноски в размер на 1 462.00 /
хиляда четиристотин шестдесет и два/ лева.
Решението
подлежи на касационно обжалване в 14-дневен срок от съобщаването му на
страните, чрез връчване на препис от същото, пред Върховния Административен съд
на Република България.
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪДИЯ: