ПРОТОКОЛ
№ 95
гр. Бургас, 24.04.2025 г.
АПЕЛАТИВЕН СЪД – БУРГАС в публично заседание на петнадесети
април през две хиляди двадесет и пета година в следния състав:
Председател:Светла М. Цолова
Членове:Петя Ив. Петрова Дакова
Светлин Ив. Иванов
при участието на секретаря Елена П. Георгиева
и прокурора Й. Цв. Д. Т.
Сложи за разглеждане докладваното от Петя Ив. Петрова Дакова Въззивно
наказателно дело от общ характер № 20242000600285 по описа за 2024
година.
На именното повикване в 10:00 часа се явиха:
За Апелативна прокуратура – Бургас се явява прокурор Й. Д..
Подсъдимата Т. Д. С., редовно призовА., се явява лично и с
упълномощените си защитници адв. А. С. от АК – Сливен, адв. А. М. от АК
– София и защитникът Д. Н. С., конституиран на основание чл.91, ал.2 от
НПК.
Жалбоподателят граждански ищец и частен обвинител Г. Д.
Ж., редовно призовА., се явява лично и с упълномощения си повереник адв.
П. А. от АК – София.
Жалбоподателят граждански ищец и частен обвинител П. Ж.
Ж., редовно призован, се явява лично и с упълномощения си повереник адв.
М. М. от АК – Благоевград.
Вещите лица д. М. Г., д. Т. Т., п. Х. Г., д. М. Х. и д. А. Д. , се
явяват лично в съдебната зала на Апелативен съд – София, за изслушване по
реда на чл.149 ал.8 от НПК - чрез видеоконферентна връзка.
1
В съдебната зала на Апелативен съд-Бургас присъства системният
администратор П. Ф..
С оглед спазване на реда, указан в чл.139 ал.9 от НПК за проверка
на самоличност, приложим по аналогия и при провеждане разпит на вещи
лица в условията на видеоконференция - чл. 149 ал.8 от НПК, в залата на
Апелативен съд-София присъства съдия от съответния първоинстанционен
съд – съдия Цветан Колев от Софийски градски съд.
По даване ход на делото:
ПРОКУРОРЪТ: Да се даде ход на делото.
АДВ. А.: Да се даде ход на делото.
АДВ. М.: Да се даде ход на делото.
ГРАЖДАНСКИЯТ ИЩЕЦ И ЧАСТЕН ОБВИНИТЕЛ Г. Ж.: Да
се даде ход на делото.
ГРАЖДАНСКИЯТ ИЩЕЦ И ЧАСТЕН ОБВИНИТЕЛ П. Ж.:
Да се даде ход на делото.
АДВ. М.: Да се даде ход на делото.
АДВ. С.: Липсват пречки, да се даде ход на делото.
ЗАЩИТНИКЪТ Д. С.: Да се даде ход на делото.
ПОДСЪДИМАТА Т. С.: Да се даде ход на делото.
Съдът, след като се запозна с материалите по делото и изслуша
становищата на страните, намира, че са налице изискванията на процесуалния
закон за разглеждане на делото в настоящото съдебно заседание, поради което
О П Р Е Д Е Л И:
ДАВА ХОД НА ДЕЛОТО.
Съдията докладчик докладва делото.
Страните поотделно ЗАЯВИХА, че няма да правят искания за
отводи на състава на съда, на прокурора и на секретаря.
АДВ. М.: Представяме доказателства във връзка с предходно наше
отсъствие, както ни бе указано от съда – болничен лист от 11.04.2025 г. за А.
М. и медицинско изследване от МЦ „Проф. д-р Белинов“ ООД за А. С..
2
Съдът ДОКЛАДВА постъпило на 19.02.2025г. по делото
заключение по назначената комплексна петорна съдебномедицинска
експертиза, за което страните са надлежно уведомени..
ПРОКУРОРЪТ: Запозната съм с експертизата.
АДВ. М.: Аз не съм получил препис от експертизата, от съда. В
електронната система много трудно се отваря, защото е много голям файлът.
АДВ. А.: Уточнявам ситуацията с тази експертиза. Твърдя, факт е,
че ми е разрешен електронен достъп до делото, с условието, че не желая да
бъда считан за уведомен по този начин. Експертизата не се отваря технически,
а колегата М. пък въобще не е уведомен за постъпилата експертиза.
Съдът ПРЕДОСТАВЯ препис от заключението на комплексната
съдебномедицинска експертиза на повереника - адв. М..
АДВ. М.: Ние сме запознати с експертизата, която се отваря в
електронен вариант.
АДВ. М.: Нямаме възражения. Да се даде ход на съдебното
следствие.
АДВ. А.: Нямаме възражения. Да се даде ход на съдебното
следствие.
Видеоконферентната връзка се осъществява със съдействието на
инж. П. Ф. - системен администратор при Апелативен съд – Бургас.
Съдия Цветан Колев от Софийски градски съд извърши проверка
на самоличността на вещите лица, които присъстват в залата на Апелативен
съд – София.
Съдия Цветан Колев: Съобразно Разпореждане № 27/21.02.2025
г. на Апелативен съд – Бургас, председателят на Софийски градски съд е
определил дежурен съдия за провеждане на разпит - дежурен съдия Цветан
Колев.
Снема самоличност на вещите лица, както следва:
д. М. Г. – *****
3
д. Т. Т. – *****
п. Х. Г. - *****
д. М. Х. – *****
д. А. Д. - *****
Вещите лица предупредени за отговорността по чл. 291 от НК.
Обещават да дадат безпристрастно и компетентно заключение.
Самоличността е снета по лична карта, които се връщат на вещите
лица.
Съдът ПРИСТЪПВА към съдебно следствие.
На основание чл. 282 ал.1 от НПК съдът прочита представеното
от вещите лица писмено заключение по назначената комплексна
съдебномедицинска експертиза.
ПРИСТЪПВА към изслушване на вещите лица.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Г.: Поддържаме заключението единодушно.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ п. Г.: Поддържаме единодушно заключението.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Т.: Поддържаме единодушно заключението.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Х.: Поддържаме единодушно заключението.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Д.: Поддържаме единодушно заключението.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ ПРОФ. Е. Г.: Относно поставения първи
въпрос в експертизата: Ние сме дали много подробно обяснение, че причината
за смъртта на плода е интрапартална асфиксия. Това значи недостиг на
кислород до мозъка в края на раждането. Описали сме подробно целия
патогенетичен механизъм как е настъпил в тази позиция на израждане на
главичката на новороденото. Недостигът на кислород може да се дължи не
само на притискането на главичката към малкия таз, но възможно е и
притискане на пъпна връв.
Въпрос на съда: На какви обективни данни стъпвате, за да дадете
това заключение.?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ ПРОФ. Е. Г.: Има патоморфологичен субстрат.
Патоморфология и снимков материал, който сме представили.
4
Въпрос на съда: Моля да посочите, за целите за изготвяне на
експертизата извършихте ли хистологични изследвания?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Т.: От обща клинична патология,
хистологични изследвания са извършени върху готовите хистологични
препарата, които са предоставени от съответното лечебно заведение. Всеки
препарат е описан, сниман е на дигитална камера, снимките са направени 25
броя на фотографски картички и са приложени към експертизата. Има добра
макроскопска находка, която също е приложена като снимков материал.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Г.: Практически два фотоалбума сме
изготвили, дискът от аутопсията със снимки, които са направени с намерените
промени и те са приложени като неразделна част в тази експертиза.
Въпрос на съда: По първи въпрос от експертизата имате ли други
пояснения?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Т.: Причината за смъртта е интрапартална
асфиксия, което ще рече намаляване, рязко влошаване на сърдечната честота и
достъпа на кислород до главния мозък на плода. Това е причината за смъртта и
тя съответно има и съответни патоморфологични, т.е. микроскопски и
макроскопски изменения. Макроскопски, под микроскоп, обобщавам – това са
острият кръвен застой във вътрешните органи, отокът на главния мозък, това
са измененията в миокарда, всичко е описано подробно в експертизата, просто
го резюмирам, измененията в черния дроб и също така измененията в
плацентата. Плацентата на плода също има изменения, които са
благоприятствали тази интрапартална асфиксия, това е така наречената стара
плацента, както се казва. Причината за смъртта е интрапартална асфиксия.
Асфиксия, за да бъде по-ясно, това е недостиг на кислород и общо взето едно
задушаване на плода, това ще рече асфиксия.
При изследването хистологично и макроскопски на материалите,
не бяха установени данни за генетични увреждания.
Въпрос на прокурора: В писменото заключение няма никакви
данни на какво се дължи тази асфксия и за първи път тук обяснихте на какво
се дължи. Може ли отново да повторите на какво се дължи и на база на какви
находки стигате до това заключение?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Т.: Асфиксията се дължи, първо, това могат
5
да кажат колегите акушер-гинеколози на какво се дължи асфиксията, а вече за
патоморфологичните находки, т.е. микроскопските и макроскопските, ще ви
разкажа след това.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Д.: Асфиксия значи задушаване. В
конкретния случай, в хода на раждането и то във втория период на раждането.
Раждането има три периода – първи, втори и трети период. Това се е случило
във втори период, когато трябва бебето да премине през родовите пътища и
притискането на пъпна връв и на главичката в родовите пътища, а те са като
една фуния, отначало са широки, след това се стесняват, води до намаляване
на кръвотока, който отива от плацентата през пъпната връв към бебето. И
когато този кръвоток намалее в голямо количество, настъпва страдание на
бебето. Когато това страдание се задържи във времето повече, настъпва смърт.
Така че намаленият приток на кръв и на кислород и хранителни вещества към
бебето за не кратко време, е довело до смъртта, т.е, е причина за смъртта.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Т.: Относно патоморфологичните промени,
има още една находка. Това е хематомът, т.е. кръвоизливът в меките мозъчни
обвивки. Под черепните обвивки има и хематом, т.е. кръвоизлив масивен,
което също спомага за асфиксията.
Въпрос на прокурора: В заключението на страница 92 пише, че
бебето е аспирирало бистри околоплодни води, а впоследствие по-нататък
пише - задни мекониални води. В крайна сметка, кое е вярното в случая?
На страница 92 от заключението пише: „Дихателната
недостатъчност е следствие на аспирация на бистри околоплодни води и
слузни материи“. След това се казва: „Наличието само на задни мекониални
води е доказателство за по-късно настъпила мезентериална исхемия“. Това е
на страница 93, втори ред.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ п. Г.: Бистрите околоплодни води изтичат при
израждане на главичката. Бистрите околоплодни води са аспирирани в
дихателните пътища, когато е настъпила асфиксията. Перинаталната асфиксия
има три фази. В първата фаза имаме фетално страдание с нормална сърдечна
честота. При детето е имало нормална сърдечна честота до 9 часа. Втората
фаза, когато настъпва срив на хемодинамиката, т.е. забавя се сърдечната
честота, в организма, когато не достига кислород до мозъка, настъпва един
синдром на централизация на кръвообръщението.
Втората фаза включва един механизъм на реакция, който е описан
и се знае от всички лекари, казва се централизация на кръвообръщението.
Кръвта се насочва към жизнено важните органи – мозък, сърце, бял дроб, а
6
мезентериално, т.е. храносмилателната система, не се снабдява с кислород.
Това е фазата, в която сфинктера се отпуска и детето изпуска мекониум в
околоплодните води. Това е фазата, която показва, че детето е във втора фаза
на декомпенсация. Така че мисля, че стана ясно, тогава имаме само задни
околоплодни води. Т.е. лекарката е реагирала правилно. Детето е изродено,
главичката аспирира бистри околоплодни води, а задните околоплодни води,
са мекониални. Т.е. то не е успяло вътреутробно да се задуши, така нареченият
мекониум аспирационен синдром.
Въпрос на прокурора: Това задушване в кой момент се е случило,
защото говорихме тук за тези трите фази, които ни обяснихте в момента. В коя
от тези трите фази се получава?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Д.: В случая задушаването се е извършило
във втората фаза на раждането - времето, в което се разширява маточната
шийка и навлизането на главичката в костния таз на раждащата жена.
Останалото, до излизането на бебето навън, е втора фаза. Така че страданието
е настъпило именно във втората фаза на раждането. Третата фаза е само
изхвърляне на плацентата. Така че във втората фаза главичката навлиза в тесен
тунел, казахме, като фуния и от там идва и притискането, страданието. Проф.
Е. Г. това, което каза, че предната околоплодна течност е била бистра, то я е
аспирирало. Въпросът е, че с времето настъпва страдание, отпускане на
сфинктера на дупето на бебето и от там оцветяване мекониално на задните
околоплодни води.
Въпрос на прокурора: Които обаче не са аспирирани от бебето,
така ли да разбирам?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Д.: То е аспирирало, но предните, които са
били бистри. Т.е. страданието е настъпило във втория период на раждането,
период на изгонване на бебето от таза на жената. То не е било много от преди
това.
Въпросът е, в края на раждането, в края на изхвърляне на бебето,
тогава е настъпило. Когато това страдание настъпи по-рано, този мекониум, за
който говорихме, се отделя много по-рано и тогава предните околоплодни
води също са мекониално оцветени. Правим извода, че предните са бистри,
задните са мекониално оцветени. Страданието е настъпило именно във втори
период на раждането, т.е. по време на самото изгонване на бебето.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Г.: Тези детайли колегите ги обясняват,
защото най-важният момент е тук - правилно ли е взетото решение за
7
решаване на изваждането на плода от родилката. Т.е. обясниха, че раждането е
вървяло без проблеми, започва да се влошава сърдечното състояние на плода,
когато вече е било навлязло в най-тясната част, във входната част на таза,
крайната фаза на раждането. От тук отбелязваме, че водещият раждането е
взел най-правилното решение да приложи метода на Кристелер.
ПРОКУРОРЪТ: Нямам въпроси към първи въпрос от
заключението на експертизата.
Въпрос на адв. А.: Ще ползвам на този етап стр. 5 от експертизата,
където вещите лица в преразказа си на предходните експертизи записват
именно, че говорим за „…роден мъртъв плод с единични пулсации на пъпна
връв с мекониални задни ОВ…“. Т.е. имаме две експертизи, които противно на
изложеното току-що обясняват, че още на практика преди втората фаза имаме
не само бистри околоплодни води, а и меконални. И въпросът ми е, след това
цитиране на предходните експертизи, вашето заключение теоретично ли е или
за конкретния случай и с какво в случая оборвате даденото преди това
заключение от други ваши колеги специалисти? И сега твърдите, че видите ли,
имаме само бистри околоплодни води, аспирацията е настъпила и асфиксията
единствено от тях. Това е въпросът, теоретично ли ни го разказвате или за
конкретния случай, при всичките тези данни, които има, експертизи, които са
дали тези заключения? С какво вие оборвате тези заключения?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Д.: Теоретично искахме само да обясним за
асфиксията и на какво се дължи.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Г.: Нищо теоретично не сме привнесли в
експертизата.
АДВ. М.: Аз се противопоставям на така зададения въпрос.
Същият е подвеждащ, доколкото на стр. 5 от експертизата не е обсъждано
предходно заключение на предходна експертиза, а са излагани единствено
обективни данни, които се съдържат в медицинска документация.
АДВ А.: И които са обсъждани от предходните експертизи.
АДВ. М.: Какъв е проблемът? Това не е обсъждане на експертиза,
това са данни.
8
АДВ. А.: Тези данни са обсъдени от предходните експертизи и са
обяснени, а тук не виждаме и не чуваме обяснение.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Д.: Молим да бъде повторен въпросът.
АДВ. А.: Уточнявам въпроса си. С оглед данните, които и вие сте
преписали във връзка с провеждането на раждането, има именно данни,
когато коментираме раждането на плода, че имаме мъртъв плод с единични
пулсации на пъпна връв, с меконални задни ОВ. Тези данни са коментирани в
предходните експертизи, които пак казвам, вие също сте цитирали. На каква
база правите заключението, че вашето заключение, противно на тези други
експертизи, че в случая имаме само бистри околоплодни води, на база на
които е настъпила асфиксията?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Д.: Предни води обаче, нека бъдем точни.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Г.: Данните са записани в историята на
раждането.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Х.: Тази бистри околоплодни води се намират
в трахеята и белите дробове на плода. Те са аспирирани. Така че водите, които
бебето аспирира, са бистри. Така казваме, че водите, които са били преди да се
роди бебето, са били бистри.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ п. Г.: Това се доказва с патоморфологичния
субстрат и снимките, които сме приложили.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Г.: В предните експертизи изобщо не са
описани находките констатирани при аутопсията. Собствени микроскопски
изследвания предните вещи лица не са извършвали. Тези хистологични
резултати се съпоставят с клиничната регистрирана фаза на раждането от
мониторните записи и данните в историята на раждането. Ако детето е имало
продължителна асфиксия и не е реагирало, тогава в белите дробове щеше да
има мекониум. Това е съдържанието на червата, на новородените деца.
Този мекониум е изхвърлен с околоплодните води, които стоят зад
главичката на детето, която вече тръгва и е плътно в канала, през който излиза
в крайната фаза на раждането му. Т.е. в устните и носа, от където може да ги
вдиша, не са проникнали тези замърсени околоплодни води. Това е факт
неоспорим не само от хистологията, а и от наблюдаваното раждане, че в тази
фаза не е възможно да се премине към оперативно решаване на това раждане.
9
Това е целият ключ, в случая заключалката, защо е получило това дете този
изход. Детето има дефект в костната си структура на черепните кости, довели
до кръвоизлив масиран, демонстриран от аутопсията, меки черепни кости,
които също са демонстрирани по време на аутопсията със снимков материал и
за съжаление предишните вещи лица не са се интересували от тези находки.
Това е разликата в нашата експертиза, която стъпва на данните не само на
аутопсията, но и от клиничната находка.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ п. Г.: Аз искам да допълня. Меките кости при
това новородено дете се обясняват и с наличието на трикратно по-ниски
стойности на витамин Д при майката. Има огромна литературна справка за
този кранеотабес, за който и ние сме предали достатъчно литературни данни.
Това е другият въпрос, защото сме го доказали с патохистология.
Въпрос на адв. А.: Проф. Г., на стр. 92 Вие заявихте, че
интрапарталната асфиксия е настъпила в края на раждането. Говоря това,
което казахте. А, в заключението пише - преди края на раждането. Каква е
разликата и в крайна сметка преди края на раждането или в края на
раждането?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ п. Г.: Това е по-дълъг процес. Асфиксията е
период, в който има начало на феталното страдание и край на феталното
страдание с екзитус леталис.
Въпрос на адв. А.: Въпросът ми беше конкретен, преди края на
раждането или в края на раждането?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ п. Г.: Аз обяснявам, че това е един период на
фетално страдание, който е в рамките на няколко минути. Преди края на
раждането настъпва рязко влошаване на сърдечните тонове, сигнал за фетално
страдание, сигнал за интрапартална асфиксия. Това рязко влошаване на
забавяне на сърдечната честота, за нас е алармен сигнал, червена лампа, че
детето започва да страда, а смъртта настъпва по-късно.
Въпрос на адв. А.: Това, което обяснихте и е така, Вие сте
специалист, въпросът е - това ли е всъщност началото, когато започва тази
асфиксия?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ п. Г.: Това е остра интрапартална асфиксия. За
това имаме достатъчно доказателствен материал. Остър срив на
10
хемодинамиката.
Въпрос на адв. А.: Въпросът ми е - това ли е началото, падането на
тоновете? Тогава ли започва тази асфиксия?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ п. Г.: Да, това е аларменият сигнал. Тогава
клинично се демонстрира.
Въпрос на съда: Може ли да конкретизирате момента, в който е
ясен сигналът за настъпване на асфиксията от данните, които имате?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ п. Г.: Аз мисля, че по-ясно не може да се каже.
В медицината има описани нормативни документи. До 9 часа сърдечната
честота е била 125, 135, 120, 135, с добра вариабилност и нормална сърдечна
честота. Когато сърдечната честота пада до 100 удара в минута, това е така
нареченият срив на хемодинамиката, започва брадикардия, алармен симптом
за страдание на плода.
Въпрос на адв. М.: Не разбрах на какво се дължи страданието,
което е довело до асфиксия, вследствие на което е настъпила асфиксия. На
няколко пъти се съобщи, че асфиксията настъпва вследствие на страдание.
Какво е причинило страданието? Какво е причинило страданието, вследствие
на което е настила асфиксията?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Д.: Страданието е страдание. Асфиксията е
задушаване. Първопричината е асфиксията. Когато на бебето му спреш
притока на кислород и хранителни вещества, настъпва втората част -
асфиксията. Когато тя продължи известно време, страданието се задълбочава
и накрая бебето излиза в тежко състояние и фетална смърт, т.е. мозъчна смърт.
Асфиксията причинява страданието.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Г.: Искам да допълня. Фактът за този огромен
кръвоизлив, който е демонстриран макроскопски, показва, че кръвта при
детето не се е съсирвала. Това явление се дължи именно на липсата на
кислород, както ние наричаме на латински асфиксия.
Въпрос на адв. А.: Уточняващ въпрос. И в крайна сметка кога
започва тази асфиксия и какво я провокира? Може би това искаше колегата да
попита.
11
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Д.: Раждането казахме, че има три периода –
първи, втори и трети. В първия период не е настъпила асфиксията. Всичко
това, което говорим, се случва във втори период на раждането и то към края
вече. Когато главичката влиза в таза, тазът е като фуния и колкото повече се
стеснява надолу, толкова повече има притискане на главичката и на съдовете,
и понеже главичката е била с мека структура, се чупи. От там тръгва и
кръвоизливът и причината за смъртта на бебето е асфиксията и кръвоизливът -
черепномозъчна травма.
Въпрос на адв. А.: Казвате - главичката се чупи, къде точно според
вас в тази ситуация се случва това? Казахте втората фаза, в коя част?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Д.: В тазовото стеснение, там е имало
притискане. Преди това е широко, няма как да се притисне и да се стигне до
счупване. В стеснението на таза и компресията от маточни контракции, то
притиска. Когато главата е с нормална твърдост, тя се конфигурира и няма
фрактури, докато тук тя е била с намалена твърдост и се е стигнало до
фрактура и кръвоизлив.
Въпрос на адв. А.: Защото казахте контракции, с оглед
медицинската документация, към този момент раждащата жена имала ли е
контракции и с оглед медицинската документация, тези контракции до кой
момент са били?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Д.: Тези контракции започват тогава, когато
започва разширение на маточната шийка. Често пъти то започва от 2-3
сантиметра, докато стигне 10 сантиметра, това е пълно разкритие. То се
получава вследствие на избутващите сили на матката, т.е. на контракциите.
Разширение на маточната шийка без контракции, няма как да стане.
Въпрос на адв. А.: Аз питам, към момента когато падат тоновете
на бебето, с оглед данните, които са в кориците на делото, до кой момент
раждащата е имала контракции? Кога са престанали те?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Д.: Те – контракциите, не са престанали.
Когато бебето е във входа на таза, идват напъни. Т.е. контракциите се допълват
да свиват матката, да не се отпусне и да не настъпи спонтанен обилен
кръвоизлив от плацентарното място, а следват напъните. Напъните - поема
жената въздух, напъва коремната преса и целта е да се избута бебето, да излезе
12
от нейното тяло. Напъни няма преди пълно разкритие. На вашия въпрос –
контракциите, да имало е контракции. Тези контракции, те свиват матката, те
избутват бебето, като жената с напъните подпомага контракциите. Едното не е
отделно от другото.
По първия въпрос от заключението, страните заявиха, че
нямат повече въпроси.
Въпрос на съда: По втория въпрос, моля вещите лица да дадат
своите разяснения по заключението относно наличието или не на
палвеофетална диспропорция?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Х.: Тук много е дискутабилен този въпрос, с
цялото това съдебномедицинско заключение и с останалите
съдебномедицински заключения. Дискутирано е много, но какво се оказа, че
раждащата жена е имала перфектни метрични тазови размери. Т.е. всичките
акушерски диаметри, които се измерват във всяка една женска консултация и
амбулатория и при приемането на родилката в болницата, са изключително
нормални. Дори един от диаметрите е над нормата, а той е най-важният
диаметър, това е така нареченият диаметър на Годро, който ни говори, че тази
жена, за нас специалистите, по никакъв начин не може да има тесен таз.
Външната конюгата екстерна на пациентката и при тези двете измервания, и
при Цезаровото сечение, е 21 см, при норма 20 см. Имаме тесен таз когато
тази дистанция или диаметър конюгата екстерна е 18. При нея няма такова
нещо. Ръстът при жената няма значение. Аз съм имал жени 140 см, високи,
които са раждали по 4 кг бебе. Така че, първо, такава фетална диспропорция
по отношение на родилката няма. Освен това, плодът е измерен абсолютно
точно. Бихме се притеснили ако плодът е над 4 кг размер. Т.е. тук категоричен
съм и застъпвам становището на моите колеги, че палвеофетална
диспропорция при родилката няма.
Въпрос на съда: Относно поставения Ви въпрос като допълнение
към втора задача - „Как се съотнасят от медицинска гледна точка вписаните в
документите за второто раждане и в амбулаторния лист от 20.01.2022 г. данни
за размера на таза на Г. Ж. към палвеофеталната диспропорция, ако такава е
налична?“, бихте ли изразили становище?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Х.: Ние приемаме, че няма палвеофетална
диспропорция при родилката. Да, няма, защото на една жена не може да се
разширяват тазовите размери, след като вече е в детеродна възраст. Тя не е
юноша, за да й се разширяват тазовите размери. А и тазовите размери се мерят
13
субективно - плюс 1 см., плюс 2 см. Но, пак ви казвам, и при второто мерене
външният, така наречената конюгата екстерна, прав диаметър, е пак 20 см, т.е.
отново няма тесен таз при Г..
Въпрос на прокурора: Всъщност, когато е била на женска
консултация Г. Ж., във всички амбулаторни листи е записано тази пропорция,
която казвате 21 см. Тя е записана само в приемането за раждане. Навсякъде
другаде, включително и във второто раждане, това нещо е измерено като 20
см. Този един сантиметър разлика влияе ли по някакъв начин?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Х.: Аз ви казах, този диаметър би ни
притеснил ако е под 20 см. За тесен таз се счита ако този диаметър е под 18 см.
И при двете измервания е 20 см., даже в единия случай е 21 см.
Въпрос на прокурора: Когато е на 20 см. това значи ли, че е на
долна граница?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Х.: Всички жени имат 20 см. конюгата
екстерна.
Въпрос на прокурора: Т.е. е нормална границата.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Х.: Абсолютно всички жени имат 20 см., да ,
нормална е.
Въпрос на прокурора: Имаме данни в амбулаторен лист, на лист
467 от НОХД, че при измерване през 2022г. на таза на Г. е отразено, че
конюгата екстерна е 17,5 см. Какво значи това?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Х.: Аз държа на това, което е записано в
медицинските документи, а не, че някой някъде по-късно е измерил таза. Аз
мога да измеря така и 16 см. В медицинската документация, отнасяща се до
раждането на Г., е написано точно, ясно и категорично какви са тазовите й
размери.
Въпрос на прокурора: Това също е написано, но не е коментирано,
а е зададено като въпрос. За това си позволих да ви го задам като въпрос. Това
е на втори въпрос. На лист 467 от НОХД, от амбулаторен лист и там го пише
17,5 см. Извън състояние на бременност е. Точно това питам, нормално ли е
14
да е 17,5 см. или не е нормално?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Д.: Това 17,5 см, което е написано в този
амбулаторен лист, по всяка вероятност е грешка. Това говори за изключително
тесен вход на таз. Бебе с тези размери, което се е родило, няма как да навлезе в
толкова тесен таз, а в случая се установява, че то е навлязло, завъртяло се е и
даже се е родило. Така че това е грешка. Ние приемаме другите размери – 20
см. и 21 см., че са реални. Те са нормални размери. Но, за 17 см., бебе 1,200 кг.
– 1,300 кг би могло да мине там, но не и такъв обем като това, което
обсъждаме. Няма как дете с размерите на конкретния плод да навлезе в таза,
ако той е с тези размери от 17.5 см., така че ние считаме, че това е грешка при
измерването.
Въпрос на защитника Д. С.: Акушер-гинеколозите как ще
коментирате факта, че по време на бременност физиологично се увеличават
тазовите размери, което е аксиома. Също другия факт, отбелязан в ИБР от
второто нормално раждане на същата родилка, същият лекар е измерил и е
фиксирано в листа ИБР четири такива диаметъра, които са съвсем нормални.
Същият лекар при състояние на бременност вече преди раждане, което е
напълно логично и тазът се е разширил, вече са били нормални тези размери.
Въпрос на съда: Зададен по друг начин въпросът – настъпва ли
промяна в измерваните единици – на таза, когато жената не е бременна и в
състояние на бременност, когато всички знаем, че организмът на жената се
подготвя за раждане?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Д.: Категорично няма разлика. Тазът не се
променя. Много интересно се коментира, че се разширявал тазът, това е
абсурд. Болките в таза биха могли да говорят в следродилния период за
наличие на тромб, това са съвсем други неща, но тазът не се променя. Това,
което се променя, е консистенцията на меките родови пътища, т.е. давайки
уплътнение на този таз и завъртането на бебето. Бебето, има определени
моменти, в които като влиза, то следва най-широката част, най-лесната част на
извеждане. Така че промяната е в завъртането, а това завъртане изключително
се влияе от силата и мощта на родовата дейност. Така че таз не се променя.
Въпрос на адв. А.: Д-р Д., един уточняващ въпрос. Говорим за
това, че приемаме тези стойности, които вие казахте, че има, но в ситуация, в
която е известно, че бебето все пак не е 4 кг., а е 3.500 кг. – 3.600 кг., че главата
доколкото е 36 см. и все пак една стойност на таз около 20 - 21 см., независимо
от единия сантиметър, може ли да предположи екипът, че става въпрос за
15
някакви гранични все пак стойности? Това гранични стойности ли са?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Х.: Аз пак застъпвам тезата, че с тези тазови
размери, които са нормални по стандарт, всяка една жена може да роди до 4 кг.
бебе без проблем. И другото което е, ние тук сме колеги клиницисти и искаме
да кажем, че ако има такова някакво релативно, относително несъответствие
на навлизащата глава в таза, се получава изменение на прилежащата част на
главата и се получава “капут сукцеденеум”, един морфологичен субстрат при
акушерите, което ни говори, че имаме някакво действително несъответствие
релативно, между плод и таз. Такова нещо при този плод няма. Т.е.
категорично потвърждавам тезата, че и относително несъответствие няма.
Категорично няма и релативно несъответствие.
По втория въпрос от заключението, страните заявиха, че
нямат повече въпроси.
Въпрос на съда: Да преминем към следващия въпрос № 3: „От
медицинска гледна точка какви са възможните причини за възникване на
черепно-мозъчна травма при плода и сред тях включва ли се прилагането на
метода на Кристелер или спонтанна фрактура по време на раждане без външно
вмешателство в родилния процес?“.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Д.: Кристелер е метод, който се прилага
навсякъде в медицинските заведения и в нормативните актове не е забранен и
изключен от приложение. Той се прилага и намира място към края на втори
период на раждането, когато трябва родовите сили да бъдат подпомогнати, за
да може бебето, както се казва „вреже“, да се покаже мъничко и трябва да
премине и да прореже. Главичката да може да мине през тазовото стеснение и
да излезе навън, а за да стане и по-лесно, тазовото дъно се разрязва с ножица и
се казва епизеотомия. Раждането е протекло при нормалните механизми, по
които е трябвало да стане. Не е имало текуща нужда от преоценка на
механизма на раждането.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Г.: Само да допълня. Няма техническа
медицинска методика и включително с опипването в хода на раждането през
влагалището да се диагностицира този дефект на образуването на костите, на
конкретния плод. Това е водещото, с което е завършил фатално този плод.
Асфиксията, може да се проведе лечение, да се преодолее, но това счупване с
този масивен кръвоизлив, който е изключително голям, благодарение на
липсата на кислород в плода. Това е именно конкретната причина да настъпи
смъртта. И си позволявам отново да повторя, необяснимо ми е поведението на
16
предните две експертизи, вещите лица да не погледнат изобщо тези
макроскопски находки. Повече от демонстративни са, приложени са и се
вижда даже образуване като кратери на вътрешната пластина на тези кости,
където са се образували тромби. По-демонстративна картина на краниотабес,
аз не съм виждала през дългогодишната си практика.
Въпрос на съдът: Може ли да опишете каква е точно фрактурата,
която е установена при плода?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Г.: Линейна е фрактурата, която я наричаме
индиректна и категорично отговаря на натиска, който е получило черепчето
при преминаването през костния таз. Нямаме директно счупване. Не може да
кажем, че е от натиска при Кристелер. Тогава щеше да е многофрагментно
счупването, а не линейна фрактура, без приложена механична сила от водещия
раждането. Ако беше приложена такава механична сила неправилно по време
на Кристелер, щеше да има директни счупвания на черепчето, които са
многофрагментни, т.е. се образуват и парченца от черепа, а няма да са
линейни линиите на счупването. Взета е между другото кост за хистологично
изследване, снимка № 2, която е на хистологичния албум, на втория албум.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Т.: На снимка № 2 съм описал, че в черепа
има оскъдно количество костно вещество, чета ви дословно – „…фиброзна
тъкан с единични в единия край на препарата костни гредички“. Това
означава, че тук имаме влошено костно образуване. Влошено костно
образувание значи, че това е била причината за краниотабеса и за тази
фрактура, която се е получила по време на раждането.
Това даже е въпрос, който е зададен в експертизата и ви отговарям,
че може под микроскоп да се докаже влошеното костно образувани, което е
причината за краниотабеса и за тази фрактура, която се е случила в хода на
раждането. От макроскопските снимки може да видите снимка № 12, където
много добре се вижда фрактура, вижда се хематомът и кръвоизливът -
краниотабесът и кръвоизливите.
Значи това, което пак повтарям и резюмирам - макроскопски се
вижда краниотабесът, кратеровидни вдлъбвания по черепа и под микроскоп
имаме единични костни гредички, което ще рече, имаме влошено костно
образуване. Т.е. тази кост не е нормална и за това се е стигнало да тази
фатална фрактура. Т.е. под микроскопа виждаме фиброзна тъкан с единични
костни гредички, макроскопски кратеровидни хлътвания в черепните кости с
кръвоизливи в тях. Снимани са и много ясно се виждат.
Въпрос на прокурора: В кой момент е възникнала черепно-
17
мозъчната травма? Можем ли да уточним по някакъв начин това нещо?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Т.: Това, тъй като това според мен е
възникнало, д-р Д. също го каза, това е възникнало когато главата е била във
входа на родовия канал, т.е. във входа на малкия таз. Това д-р Д. го каза. Това е
в момента, в който главата попада в стеснение на таза.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Д.: Главичката влиза във входа на таза. Ако
има несъразмерност, тя няма да влезе във входа на таза, а след това настъпва
самият родов канал, който е фуния и изходът на таза е стеснен, и там точно е
настъпила тази фрактура. Там е била притисната кост към кост и тогава
настъпва фрактура с кръвоизлив.
Когато се притисне кост към кост, тогава настъпва фрактура от
естествено притискане, а това е настъпило в стеснението на таза, стеснението
на родовия канал.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Х.: Тук добавям на д-р Д. последното
изречение. Т.е. фрактурата се е получила преди прилагането на прийома
Кристелер. Това е разковничето на нашето заседание. Кога се е получила
фрактурата и Кристелерът ли е причината за това? Не. Кристелерът е
подпомогнал раждането по-бързо да стане, но детето е било вече с фрактура.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ п. Г.: Неонатолозите казваме, че в този случай
Кристелерът е животоспасяващата процедура, а не причината за тези
фрактури, защото трябва да се вникне в генезиса, защо се получава фрактура.
Тук този краниотабес е описан и много добре подплатен със субстрата, който
сме ви дали като снимков материал.
Въпрос на съда: В експертизата, на стр. 91, сте посочили:
„Допускаме, че на 11.12.18 в 04.10 ч, когато родилката е съобщила за изтичане
на околоплодни води и е преведена в предродилна зала с ДСТ – ясни,
ритмични 120 уд/мин., счупването се е реализирало, като главата вече е била
във входа на таза и поради това тоновете са се забавили“. От 04.10 ч, до 09.15
ч., когато констатирате, че тоновете са спаднали на 100 уд/мин., има много
време. Може ли да го поясните, кога в този период приемате, че е реализирано
счупването.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Х.: От 04 часа започва изтичането на
околоплодни води и активна родова дейност на родилката. До 08 часа тя прави
пълно разширение. Значи, за да направи пълно разширение и главата да е
18
почти навлязла вече в тазовото дъно, тогава целият плод е преминал през
входа, през стеснението и е навлязъл в изхода на таза. Най-вероятно, пак
казвам, това се е случило без да се манифестира веднага когато плодът е
преминавал през стеснението на таза. Били са дискретни такива фрактури,
най-вероятно е започнала да се чупи мозъчната кост и на финала вече, към 09
часа, тогава вече се манифестира и с влошаването на общата хемодинамика.
Това не е моментално. Било е малко по-продължително, но никой не го
подозира, а най-вероятно, бих казал, че е станало при преминаване през
стесненията на таза. Може би около час – час и половина преди жената да
направи пълно разкритие.
Въпрос на съда: Някъде в експертизата споменавате дори от 3 до 4
- 5 часа, това как ще го обясните?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Х.: Може, аз пак ви казвам, никой не може да
каже кога е започнало това счупване. Защото, пак ви казвам, е изключително
трудно доказуемо в едно нормално раждане. Никой не може да каже това.
Въпрос на съда: Вашето становище е, че счупването е започнало
по-рано, не към момент, попадащ в последните 10 минути от раждането, така
ли е ?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Х.: Тогава, в последните минути, бебето е
декомпенсирало вече. Неговите възможности за компенсации на тези
кръвоизливи, за тази влошена мозъчна дейност, се манифестират след 09 часа
с падане на тоновете.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ п. Г.: Аз искам да допълня, че компенсаторните
възможности на новороденото са много големи. Страданието в първата фаза,
която е описана като интрапартална асфиксия в литературата, е до 3 часа
първата фаза на компенсация. Така че можем да допуснем, че детето е
страдало бавно, постепенно и изведнъж във входа на таза, когато са настъпили
хеморагичните поражения, този кръвоизлив, настъпва втората фаза на
декомпенсация в изхода на таза.
Въпрос на съда: Отново на стр. 91 от експертизата, вие
споменавате, че на 11.12.2018г. в 04.10 часа тоновете на родилката са 120 удара
в минута. Така сте го отчели от документацията, която е видно /на стр.33, т.1
от ДП/, че не е особено четлива в отразените цифри, като останалите
експертизи са го разчели да е 140 удара в минута. В тази връзка, ако се
приеме, че в 04.10 часа тоновете на родилката не са били 120 уд/мин., а са били
140 уд/ мин., това би ли довело до промяна в заключението Ви по някой от
19
поставените въпроси?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Х.: Нормалната сърдечна честота на един
добре развиващ се плод е от 120 до 160 удара. Под 120, над 160 удара, говорим
за патология. Така че, отчитайки 120 уд/мин., ние тук се включваме в
диапазона на добри сърдечни детски тонове. Нищо все още не говори за това,
което ще се случи занапред. Не може и да го подозира. А детските сърдечни
тонове са изключително важен лост за наблюдение състоянието на плода,
изключително важен. И нас нищо не ни кара да мислим, че тук ще се случи
нещо. Нищо не подозираме, просто това идва като гръм от ясно небе в края на
това раждане.
Въпрос на съда: Кога във времето на протичащото раждане – от
04.10 ч. с изтичане на водите, до 09.25 ч., когато по данни от родилния
протокол е регистрирано раждане на плода, водещият раждането и вие като
специалисти, може да констатирате, че се е появила индикация, причина,
която да е налагала преосмисляне, съответно промяна в хода на планирания
процес на раждане?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Х.: Много лесно мога да ви отговоря на този
въпрос. Който работи акушерство и гинекология ще ви каже, че когато
тоновете паднат под 80.
Въпрос на прокурора: Вашето становище е, че около 04.10 часа, с
изтичане на околоплодните води се е реализирала фрактурата. Как така се
реализира постепенно, защото обикновено като се удариш и веднага се
реализира?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Х.: Счупване и фрактура са едно и също
нещо. Фрактурата се е получила постепенно.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Г.: Може едномоментно да се получи.
Счупването е в един момент, а кръвоизливът е бил продължителен.
Въпрос на прокурора: Да разбирам ли тогава, че счупването
според вас е станало в 04.10 часа с изтичането на околоплодните води?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Х.: Това е абсолютно необоснован въпрос,
защото нищо не може да ни наведе на мисълта, че в 04 часа има счупване.
20
Въпрос на прокурора: Така сте написали в експертизата. Аз чета
от вашата експертиза.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Х.: Няма подобно нещо. Никой не може да
каже, че в 04 часа е стА.ло счупването. Няма никакви индикации, че тогава
има счупване.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Г.: Пояснявам, няма вътремозъчен
кръвоизлив. Кръвоизливът е над костите и под обвивките на черепа.
Въпрос на прокурора: Говорим за счупването в момента. Нека да
се уточняваме. Вие сте записали специално във вашата експертиза:
„Счупването се е реализирало“. Да разбирам ли, че се отказвате от това
становище?
Въпрос на съда: Пояснете какво имате предвид под отразеното на
стр. 91 от експертизата, че в „…04.10 часа, когато родилката е съобщила за
изтичане на околоплодните води … счупването се е реализирало, като главата
вече е била във входа на таза и поради това тоновете са се забавили…“.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Х.: Пак се връщаме там, откъдето минахме
вече. Най-вероятното място и време, когато е настъпило това счупване или се
е инициирало, е когато главата е минала през стеснението на таза. След 4.10
часа нататък главата е минала през стеснението на таза. Т.е. счупването се е
случило много след 04.10 ч.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Г.: Хематомът е под черепчето. Това е
динамичен процес. Жената е първескиня, така че едно първо раждане трае 24
часа, а някой път и повече. Счупването е станало в края, когато вече е имало
асептичен момент и това сочи големият кръвоизлив, който е над черепните
кости и под меките черепни обвивки, под кожата, а не е вътре в черепната
кутия.
Въпрос на съда: Ако беше вътре в черепната кухина какво би
означавало това, доц. Г.?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Г.: Значи щеше да говорим за лоша
диагностика на плода. Това е за вродени аномалии.
21
ВЕЩОТО ЛИЦЕ п. Г.: Мозъчен кръвоизлив, това е много
различна диагноза. Това са хеморагични поражения на мозъка, а ние говорим
за хеморагични поражения извън мозъка.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Г.: И за това, пак си позволявам да кажа,
пропуски са допуснати още при първата експертиза, която не е погледнала
аутопсионния протокол и прекрасно направените снимки на находката. Ако
беше неправилно приложен Кристелерът и се получаваше и директно и
индиректно счупване от натиск от Кристелера, щеше да има вътречерепен
кръвоизлив, а не на костите.
Въпрос на съда: Да разбираме ли, че счупването се е случило за
времето след 04.10 часа, до 09.15 или 09.20 часа, когато имаме спад на
тоновете от 100 на 80 или е възможно и по-рано, съответно по-късно?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Д.: В самия въпрос, който зададохте, е
включен отговорът. Счупването е настъпило в този късен диапазон след 4.10
до самото раждане. Точно коя е минутата, няма как да я кажем.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Г.: Счупването и кръвоизливът е преди
Кристелер, категорично. Ако е счупване от Кристелер няма да имаме толкова
масивен кръвоизлив, защото при Кристелера е приключил за минутки, а тук
самият хематом говори, че е много повече от половин час.
Въпрос на съда: Пояснете отразеното на стр. 91: „Тези хлътвания,
за да се образуват, изискват време повече от 10 – 15 минути, за да се
образуват съсиреците, като дебелината на видимия хематом и дълбочината на
демонстративните хлътвания позволява да се приеме, че кръвоизливът,
респективно счупването е от повече от 2 - 3 часа до момента на раждане на
мъртвия плод“. …“.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Т.: Точно така, правилно сме го
констатирали, то изисква време и счупването може да е в този диапазон, който
споменахте.
Въпрос на прокурора: Към гинеколозите - вие казахте, че
следеното на детските сърдечни тонове е най-голямата индикация за
страдание на бебето и т.н., нормално ли е след като се е счупил черепът на
бебето, детските сърдечните тонове да останат в нормална честота като за
22
здраво бебе?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Х.: Този въпрос е много подвеждащ. Вие
много добре знаете, че счупването, пак ви казах, е продължително. Това
счупване, което е довело до влошаването на детските сърдечни тонове, може
да е било финалният етап на счупването. Но, тази линиарна фрактура
персестира може би през цялото време без да дава отражение върху детските
сърдечни тонове, защото не са се засегнали жизненоважни мозъчни функции.
Т.е. имаме данни за меките мозъчни кости краниотабесни, навътре към
мозъка. Бебето компенсира, компенсира и в един момент се получава
фрактурата, която се демонстрира и се достига до забавяне на тоновете.
Въпросът ви е много подвеждащ. И аз пак ви казвам, ние по детските
сърдечни тонове категорично установяваме едно дете дали страда или не
страда.
Въпрос на прокурора: И пак стигаме до въпроса, еднократно ли е
счупването или постоянно?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Г.: В един момент се е получила.
Въпрос на прокурора: Можем ли да кажем, че се е получила при
спадането на детските тонове, това ми е въпросът?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Г.: Самата фрактура не може да се сочи
точно като време, може да се преценява кръвоизливът и наличие на места на
остатъци от съсиреци, т.е., че кръвта е имала още възможност да се съсирва.
Така че тук много е непрофесионално да фиксираме момент на счупването.
Самият кръвоизлив е доста масивен и може да има отношение и
остра кръвозагуба към смъртния изход. Аз не мога да кажа какъв е обемът на
изтеклата кръв, защото това новородено, с тази кръвозагуба, може и от нея да
почине.
Моментът на счупването не мога да посоча категорично. Масивен
е обаче кръвоизливът над това счупване, има и теч на кръв, има и съсирена
кръв. Има коагулуми, които са деформирали костната повърхност, за което
трябва време повече от 15 - 20 минути, даже половин час. Този кръвоизлив,
макроскопски както го оценявам по разположението му, е масивен и може да
е в генезата на настъпилата смърт, защото детето е претърпяло и остра
кръвозагуба. Масивен е кръвоизливът и може да е участвал в генезата на
настъпилата смърт. Т.е. да имаме момент на кръвозагубна причина, за да
почине този плод.
23
Въпрос на адв. А.: Доц. Г., като уточнителен въпрос. Току-що вече
дадохте и друга версия за кръвозагуба и въпросът ми е - този кръвоизлив
преди счупването или след счупването е, колкото и лаично да го казвам, не
съм специалист?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Г.: Кръвоизливът категорично е след
счупването.
Въпрос на съда: Механизмът на получаване на счупването
включва ли постепенно увеличаване на натиска на околните тъкани върху
черепните кости на бебето? Така ли е получена тази фрактура?
Въпросът касае механизма на получаване на фрактурата. От
казаното от вас до тук остА.хме с впечатление, че фрактурата се е получила
поради постепенно увеличаване на натиска на околните тъкани върху черепа
на детето, докато в един момент се получава линейната фрактура. Това така ли
е?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Г.: Така е, да. Детето извършва въртеливи
движения докато си намести главата в позиция да може да напусне костния
таз. И в някакъв такъв момент се е получило, при това движение се е получило
счупването.
Въпрос на съда: Не установявате друга някаква причина за
фрактурата, освен този механизъм. Това вярно ли е?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Г.: Това не е външна фрактура, не е паднало
детето, не е директна фрактура. Смятам, че обяснихме за меките черепни
кости, които са изиграли тази роля при счупването.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Х.: Всяко дете, което се ражда по този начин,
получава такъв натиск върху черепа.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Г.: При новородените има фонтанели, както
са наречени тези меки тъкани, които дават възможност за притискане на
черепа без да се чупи, да се конфигурира, както казват акушер-гинеколозите, в
костния таз. Тук при тази именно конфигурация, не може костта да преодолее
натиска от околните тъкани на майката.
Ако позволите, само да обясня думата краниотабес. Тази дума е
24
въведена във връзка с развитието на рахита при децата. И този рахит се
развива поради липса на витамин Д. В случая има интерполация между тази
диагноза от рахита върху черепните кости, процес, който е настъпил
вътреутробно. А, каква е причината за тази ниска стойност на витамин Д,
доказано на родилката, не се знае, може да е различна. Може да не се е
излагала на слънце, може да има някакви такива сезонни промени, които
преживяхме през април месец, не мога да знам, но причината е между майката
и плода. Лоши условия за образуване на костното вещество и то е
демонстрирано в нашия хистологичен препарат № 2, в албума.
Въпрос на адв. А.: Доц. Г., казахте малко количество витамин Д в
организма. В медицинската документация като сте проследили, от кога са тези
данни за това малко наличие на витамин Д при жената?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Г.: Регистрирано е в документите й.
Въпрос на адв. А.: Преди раждането или след раждането?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Г.: Фактът е известен преди раждането.
Въпрос на адв. А.: Точно това ми е въпросът, че към момента на
раждането този факт е известен.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Г.: Коригираме се, след раждането са
изследванията, които касаят витамин Д.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Х.: Да, след раждането са тези изследвания.
Има изследвания на витамин Д на Г. и те са след раждането, защото, както
казах, трикратно по-малко са стойностите витамин Д. Ако са установени
ниски стойности в кръвта на витамин Д, който е отговорен за нормалното
вкостяване на костните структури на човешкия организъм, и това да е ясно
преди раждането, се компенсира от наблюдаващия акушер-гинеколог, който е
водил бременността, което масово се прави в нашите практики.
Въпрос на адв. А.: Последен въпрос към всички експерти. Във
връзка с отбелязване на стр. 91, в контекста на изречението, ако в един по-
ранен момент преди започването на изгонването на плода, така да се каже, се
установи, че главата на бебе е с голям сегмент и влиза в във входа на таза с
голям сегмент, има ли вариант да бъде преосмислено родоразрешението, т.е.
25
дали да се премине и към какъв метод в случая. И трябва ли в тази ситуация да
присъства неонатолог и той също да си даде становището във връзка с
родоразрешението, как да бъде извършено раждането?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Х.: Въпросът е много хубав. Това ми е
любимата тема. Входът на таза е много далеч от нормалното раждане. На
входа на таза могат да се правят интервенции върху родилката, но ако имаме
някакви индикации от страна на детските сърдечни тонове, от страна на
контрактилност на матката, от страна на кръвотечение, отлепване на
плацентата, от страна на руптура на матката. В този период, на входа на таза,
ние не може да преценим да правим секцио, само защото нещо трябва да
направим във входа на таза. На входа на таза си има строго определени
индикации, когато ние трябва да действаме оперативно.
На изхода вече най-бързият метод и прийом, който се практикува в
цялата световна акушеро-гинекологична практика за израждане на главата,
когато е на тазовото дъно, е прийомът на Кристелер - масово, без никакви
затруднения и без никакви смущения, и се раждат деца в изключително добро
състояние.
Ние с този прийом подпомагаме майката за продължително време
да не се затруднява храненето на бебето, защото тогава вече са нарушени през
плацентата и пъпната връв подвоза на хранителни вещества и също така
даваме много бързо шанс на бебето да излезе да диша кислород. Кристелерът
е един изключително добър и повсеместен метод за нормалното и бързо
разрешение при случаи дори когато имаме забавяне на детската сърдечна
дейност. И така, тук се връщаме на другото - не би ли било правилно да се
направи Цезарово сечение. Не, защото Цезаровото сечение щеше да отнеме
поне 10, 15 или 20 минути, детето нямаше да бъде спасено, а майката щеше да
получи една допълнителна оперативна травма и нямаше да може да
забременее в следващите 2 години отново. Трябваше да чака минимум 2 – 3
години.
Въпрос на адв. А.: Допълващ въпрос. Като говорим за метода
Кристелер, ясно е, че се прилага, а има ли значение кой как го прилага?
Приложението на Кристелер.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Х.: Прилага се, вписано е в Ръководството по
акушерство и гинекология, прилага се тласъчно с дланите на фундуса на
матката и някой път може да се подпомогне, т.е. с предмишницата да се избута
фундуса на матката по проводната ос, т.е. по линия на най-малкото
съпротивление, за да може плодът бързо да излезе и да диша.
26
Въпрос на адв. А.: Има ли значение как го прилага този, който
води раждането? Има ли значение субективният фактор, кой как го прилага?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Х.: В случая Кристелерът от колегата и
акушерката е бил направен перфектно. Има свидетели колеги, които казват, че
когато колежката водеща раждането е приложила Кристилер, е станао
перфектно раждане, така че прийомът е бил добре направен.
Въпрос на адв. А.: Само не ми отговорихте за неонатолога, дали е
следвало в тази ситуация да присъства?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ п. Г.: Неонатологът присъства при всички
рискови раждания. В случая не е имало риск, който да бъде индикация за
спешно присъствие на неонатолога. Първите пет златни минути, когато са
извършени задължителните дейности и аспирация, са извършени от
акушерката и след няколко секунди, пише, че е пристигнала д-р М., но аз
познавам работата на този неонатологичен екип, изключително добър. Д-р М.
беше една от водещите неанотолози в страната за първична ресусцитация и за
първична реанимация. Но тук реанимацията не се получава, защото мозъчните
и жизненоважните показатели са влошени, така че жалко за детето. Дори и да
беше спасено, мозъчните увреждания по-нататък щяха да бъдат с тежки
последици.
Въпрос на прокурора: От вашия въпрос разбирам, че е имало шанс
да бъде спасено, така ли?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ п. Г.: Не, аз ви казах още, че то е във втората
фаза на декомпенсация, когато са паднали сърдечните тонове под 80. Детето е
реагирало много добре, в първата фаза на декомпенсация - имало е средна
сърдечна честота 120 – 140, добра вариабилност, което за нас е много важно.
Когато пада под 80, няма вариабилност. Т.е. тогава е настъпила фазата на
декомпенсацията. Тогава настъпват много тежки поражения на мозъка
исхемични и хеморагични, но поради краткия период, може би то се е
влошило и те са извършили родоразрешението. Няма морфологичен субстрат
нито за исхемични, нито на хеморагични поражения на централната нервна
система.
Въпрос на прокурора: Приемате ли, че е мъртвородено бебето?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ п. Г.: Да, така е описано, защото тя когато
27
подава кислорода и интубира, няма сърдечна дейност, така че го приемаме за
мъртвородено. Те са усещали някакви движения и пулсации, обаче на пъпната
вена. Но, дете без сърдечна дейност, без дихателна дейност, се приема като
нежизнеспособен плод.
Въпрос на адв. А.: Безспорно, жалко за прекрасния
професионалист д-р М.. В случая, като сте чели нейните показания, въобще не
говорим за 30 секунди и въпросът ми е - когато тоновете са паднали на 80
удара в минута, трябвало ли е в този момент да бъде извикан неонатологът,
който и да е той?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ п. Г.: Тогава акушер-гинеколозите имат много
спешни животоспасяващи дейности и в родилната зала всички са ангажирани.
И неонатолог да е имало, не може да направи нищо като животоспасяваща
процедура. Само аспирация се прави, подава се кислород и се чака реакцията
на детето, но детето не показва признаци на живот.
Въпрос на защитника Д. С.: Каква е ролята на неонатолога в
такава ситуация, ако е бил още от началото там?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ п. Г.: Неонатологът би направил същото, което
е направила акушерката -аспирация и подаване на кислород.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Д.: Докато бебето не излезе навън,
неонатологът нищо не може да направи, няма отношение по въпроса.
Акушер-гинекологът е този, който трябва да избута бебето да излезе навън. В
това състояние, в което бебето е излязло, освен, както каза проф. Г., да бъде
аспирирано и да се чака как ще реагира, а то е било в декомпенсирана фаза с
този черепен кръвоизлив, така че нищо по различно не е могло да се направи.
Не е имало шанс. Аспирация означава катетърчето да влезе в устичката и
околоплодната течност, която е нагълтало, да бъде изчистена.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ п. Г.: Да се провокира дихателната и
сърдечната дейност, те са го направили, но то не е отговорило. То не получава
нито дихателна функция, нито сърдечна.
Въпрос на защитника Д. С.: Този метод на избутване Кристелер,
колко време е продължило това?
28
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Д.: От падане на тоновете, до избутване на
бебето. Точни минути – не мога да кажа в момента. Два напъна, значи около
15-20 минути.
ПОДСЪДИМАТА Т. С.: Може ли да кажа, точно 5 минути е
продължило. В 09,20 часа падат тоновете на 80, в 09, 25 часа се ражда бебето,
по документи.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Д.: Паднат ли тоновете, това е индикация за
бързо изваждане на бебето, родоразрешение. Аз казах, че е под 15-20 минути,
но не мога да прецизирам колко. Въпросът е, че трябва бебето да се избута, не
може да остане, или да се върне обратно. Колегата Х. сега ми казва, че са 5
минути, иначе аз не съм погледнал точно часа, в който е изродено бебето.
Въпрос на гражданския ищец и частен обвинител Г. Ж. : Аз
искам да попитам, каква е връзката, когато преди да се приложи този натиск
върху мен от страна на д-р П., до него момент аз съм усещала изцяло детето
си. Когато ми се прилага самия метод на Кристелер, всичко приключва.
Връзката между майката и детето прекъсва. Т.е. детето точно тогава спирам да
го усещам. Нито имам контракции, нито имам болки. Питам за някакво
обяснение защо така се получава и на какво се дължи това нещо, тъй като
казахте, че черепно-мозъчната травма се е получила преди прилагане на
метода.
АДВ. М.: Госпожо председател, моля да не допускате този
въпроси.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Г.: Ние не сме на държавен изпит.
Направили сме достатъчно аргументирана експертиза, моля ако има въпроси
по нея. Допълнителните въпроси, смятам, че не са належащи в случая.
Гражданският ищец и частен обвинител Г. Ж.: Аз мисля, че
ако нещо не ви притеснява, за две минути бихте могли да отговорите на моя
въпрос.
АДВ. М.: Задава се въпрос, в който се съдържат твърдения.
Въпрос на съда: Вещите лица, вие запознати ли сте подробно с
показанията на Г. Ж.?
29
ВЕЩОТО ЛИЦЕ п. Г.: Всички документи, които сме получили,
съм ги разучила. Поне десет пъти съм чела и показанията на Г. и предишните
експертизи, от второто й раждане също.
Въпрос на съда: А, чухте ли сега зададения въпрос ?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ п. Г.: Не.
Въпрос на съда: С твърдението, че преди прилагане на прийома
Кристелер тя е усещала детето, а след началото на прилагане на Кристелер
вече не е усещала детето, частният обвинител иска да и дадете отговор, ако е
възможно, на какво се дължи това?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Г.: Вещите лица от женски пол също са
раждали и смятам, че този въпрос не е професионално поставен, защото
родилката е в този краен момент на изгонване на плода, достатъчно изтощена,
едва ли е можела да прецени дали усеща контракция, дали усеща напън, камо
ли движение на плода, който е вътре в таза и е вече неподвижен, фиксиран е на
изхода.
По трети въпрос от заключението, страните заявиха, че
нямат повече въпроси.
Въпрос на съда: По въпрос № 4 на стр. 95 от експертизата, на
който се констатира, че неточно е отразен под №3 - „На база на изследване на
хистологичните препарати да се прецени, какво е било състоянието на
черепните кости на плода - характеризират ли се те с по-мека от обичайната
структура, могло ли е това да бъде установено по време на бременността или в
процеса на раждане и намира ли се то в причинно-следствена връзка с
мъртвото раждане на плода?“. Пояснете дадения от Вас отговор, в който се
сочи: „Не може да се твърди, че необичайно е мека главата на мъртвородения
плод на Г. Ж. установено при опипване по време на аутопсията“, а
впоследствие - че това е „видно от хлътванията на вътрешната повърхност на
дясната теменна кост, под образуваните съсиреци“.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Т.: Мисля, че на този въпрос преди час
някъде ви отговорих, но пак ще резюмирам.
Заставам зад твърдението си. Значи, д-р Ч. е пипал костите при
30
аутопсията, разбрал е, че костите са по-меки, хлътванията също са снимани,
въпросът е, че коректното при аутопсия е да се направи оглед под микроскоп и
хистология, т.е. изследване под микроскоп. Изследването под микроскоп
доказа безспорно, че имаме нарушено костно образуване, което аз ви
отговорих вече. Само с опипване на главата не е достатъчно.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Т.: Следващият въпрос в експертизата:
„Възможно ли е поради увреждания на плода, възникнали по време на
бременността – генетични и инфекциозни, има ли данни за такива увреждания
при прегледа на хистологичните препарати и останалите медицински и
налични данни по делото?“
Относно моята специалност - обща и клинична патология, от
запознаването в аутопсионния протокол, макроскопската, микроскопската, т.е.
хистологичната картина, не установявам генетични и инфекциозни
увреждания, а относно другите документи вече колегите могат да вземат
отношения, но няма според мен никакви такива увреждания.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Т.: По пети въпрос в експертизата: „Какъв е
обемът, видът и своевременността на медицинските действия, които е
следвало да бъдат извършени от екипа водещ раждането на Г. Ж.? Каква част
от дължимото поведение е била осъществена – кои действия са били
пропуснати, кои не са били извършени правилно или в необходимия обем, кои
са били забавени, респективно несвоевременни?“. Ще дам думата на акушер-
гинеколозите и на неонатолога.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Д.: Ние не намираме пропуски, а
последователността от действия, те са се наложили в хода на раждането и
нашето впечатление е, че са своевременни и адекватни.
Въпрос на прокурора: Краниотабесът би ли могъл да бъде
диагностициран по време на бременността?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Д.: Нямаме методики, по която да се
установи в хода на бременността при пациентката наличието на краниотабес.
Това, което гледаме по време на бременността, е ехографска диагностика. Ние
гледаме на ехограф и виждаме ако има големи промени в диаметрите. Иначе
меки кости няма как, нямаме методика, която да ги установи в хода на
бременността и в процеса на раждане. Това се вижда след раждането.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Т.: И още нещо искам да добавя. Случаи като
31
този, са казуистика, т.е. много редки. Тъй като аз съм бил дълги години
завеждащ на отделението в болница „Шейново“ и имам доста богат опит с
подобни казуси, но такова нещо ми се случва за пръв път, има го в
литературата описано, но в дългогодишната си практика не съм го виждал.
Това са редки случаи, но за съжаление фатални.
Въпрос на адв. А.: Д-р Т., казахте редки. А, по отношение на
краниотабеса, така нареченият рахит, какъв процент от раждащите се бебета в
литературата са описани?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Т.: Ако ви кажа, че са под 0.1 %.
Въпрос на съда: Какво означава това, че имаме летални изходи или
просто това състояние не е толкова често срещано?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Т.: Това състояние в такъв случай, както е
конкретният случай, е довело до фаталния изход, т.е. имало е фрактура, довело
е до фрактура на черепни кости. Не искам да се повтарям вече.
Въпрос на адв. А.: Аз питам, дали се ражда бебе без да има рахит?
Това ми беше въпросът.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Т.: Бебето се ражда с рахит.
ПОДСЪДИМАТА Т. С.: Общо взето получихме отговори на
всичките въпроси.
ПРОКУРОРЪТ: Аз нямам повече въпроси.
Въпрос на съда: Моля вещите лица да пояснят отговора на въпрос
№8 от въпросите, поставени от подс.Т. С. и защитника й Д. С.. Има ли
обективни данни, които ви дават основание да счетете, че в случая родилката е
имала цитомегаловирусна инфекция, която не е латентна, а проявена?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Т.: Нямаме признаци. Аз имам случаи с
цитомегаловирусна инфекция и то много фрапантни. Аз в този изследван
материал конкретни данни, макар и косвени за цитомегаловирусна инфекция
не откривам.
32
Въпрос на съда: Пояснете тогава отговорът, който сте дали, че е
възможно промените в черния дроб, демонстрирани от микроскопското му
изследване, да са резултат от обострена цитомегаловирусна инфекция.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Т.: Искам да ви кажа, цитомегаловирусът
като вирус води до много неспецифични увреждания, които без да е направено
вирусологично изследване преди раждането, нищо не можем да кажем. Така
че за мене цитомегаловирус няма.
Може да е имало латентна вирусна инфекция някога, но това е
просто недоказуемо. Това, че го няма, не значи, че не е имало, защото с
цитомегаловирус сме заобиколени и всеки един от нас може да се зарази по
всяко едно време.
Установените промени в черния дроб настъпват и въз основа на
асфиксията. Това всичко, което съм описал като хистология, това са промени,
които настъпват при асфиксия. Това, което сме го описали като стеатоза, като
тези дегенерации, това е, защото чернодробните клетки, както и мозъчните, те
реагират много бързо на асфиксията и то реагират с тези промени, които са
описани.
Въпрос на съда: Желаете ли да допълните нещо по експертизата,
нещо, което не сте споменали в писменото си заключение, а е важно?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д. Т.: Нямаме какво да допълним повече.
Страните поотделно заявиха, че нямат повече въпроси по
експертизата.
Съдът ПРИКЛЮЧВА изслушването на вещите лице по
изготвената от тях комплексна съдебномедицинска експертизата, чрез
видеоконферентна връзка.
След проведеното изслушване на вещите лица по изготвената от
тях съдебномедицинска експертиза, съдът
О П Р Е Д Е Л И :
За изготвеното заключение по делото ОПРЕДЕЛЯ на вещите лица
33
д. М. Г., д. Т. Т., п. Х. Г., д. М. Х. и д. А. Д. възнаграждение в размер на по
5353.40 лева за всеки един от тях, съгласно представени справки-декларации,
които суми да се изплатят от бюджетните средства на Апелативен съд -
Бургас.
В 12.30 часа съдът обяви 15 минути почивка.
Съдебното заседание продължава в 12.45 часа, в присъствието на
явилите се страни по делото – прокурор Д., подсъдимата Т. С., нейните
защитници – адв. М., адв. С. и защитникът Д. С., жалбоподателите граждански
ищци и частни обвинители Г. Ж. и П. Ж. и техните повереници – адв. А. и адв.
М..
ПРОКУРОРЪТ: Моля да не се приключва съдебното следствие.
От днешното съдебно заседание доц. Г. на няколко пъти спомена, че другите
две медицински експертизи, които вече ги имаме по делото, не са правили
хистологично и микроскопско изследване на взетите хистологични материали
от бебето. Това не е така. Искам само да кажа, че проф. Р., освен тя, която е
била назначена, е имало и назначен патолог д-р Л. П., която е направила
собствено микроскопско изследване и достига до друг извод, че всъщност
костите на бебето са с нормална здравина и няма наличие на краниотабес.
Този краниотабес в момента за първи път ни го съобщава сегашната
експертиза. Поради което, моля за една повторна експертиза само от патолози,
в крайна сметка да се установи има ли краниотабес или няма краниотабес, на
който в крайна сметка на това си основават заключението, че това е причината
за счупване на костите на бебето.
В случай, че се установи, че няма краниотабес, значи експертизата
им е абсолютно повърхностна. Имаме две абсолютно противоположни
мнения. Искам да бъде назначена експертиза само от патолози. Може и
еднолична да е. Просто трети патолог да каже, в крайна сметка да направи
микроскопско изследване и да прецени. И вече да считаме неговото мнение за
меродавно.
АДВ. А.: Уважаеми апелативни съдии, считам, че така направеното
искане е в причинна връзка с изясняването както на делото, така и за ценене
на днешната експертиза, която без да влизам в подробности, се явява просто в
противоречие с други две експертизи на не по-малко уважавани експерти.
Също така ще направя и друго искане, да бъде направено изследване на
тазовите кости на Г. Ж., техният размер, защото отново имаме противоречие, а
пък в днешното заседание експертите категорично заявиха, че тазовите кости
не се променят. Т.е. основен въпрос тук е, действително има ли в крайна
сметка диспропорция или няма диспропорция. По неофициални данни, такова
34
изследване е правено на Г. Ж., за съжаление без да се даде документ и
стойностите са под 20. Няма да ви кажа точната стойност, нека вещото лице
да си измери по съответните методи, има електронен метод, точен метод, което
също считам, че е основополагащо за това дело, дали има или няма
диспропорции.
Да бъде извършено от акушер-гинеколог, още повече, че в
предходните две експертизи комплексната и разширената, впоследствие
повторната, те са категорично на становището, че има гранични стойности по
записаното в медицинската документация. Не е правено измерване и нещата
тук са също много важни за решаването на делото.
АДВ. М.: Поддържам искането на прокурора и на колегата А.,
които бяха направени. Искам да уточня. Може да се назначи експертиза, която
да се извърши от лекар гинеколог, която да отговори на задача - какъв е
размерът на тазовия отвор на Г. Ж., защото при изслушването на днешните
вещи лица, единият от лекарите гинеколози заяви, че измерването е
неправилно.
АДВ. М.: Аз моля да оставите без уважение така направените
искания. Ще започна отзад напред. По въпроса за измерванията на външните
размери на таза. Първо, имаме измервания, които са били правени и са
отразявани в амбулаторни листове по време на наблюдение на бременността.
След това имаме измерване на таза, направено при приемане в болничното
заведение за раждане. Отделно от това, имаме измервания, които са били
правени в болничното заведение, където благополучно е завършило второто
раждане на пострадалата Г. Ж.. Тези стойности, всичките които са измерени
там, говорят за нормални размери на таза и това го обясниха абсолютно
всички вещи лица до този момент. Но, кое е моето конкретно възражение.
Прокуратурата не е повдигнала обвинение срещу нашата подзащитна за това,
че тя е трябвало да измери размери на таза и не ги е измерила. Когато тя е
приела смяната, тя е разполагала с тези данни, които се намират в историята
на бременността и раждането, в медицинската документация. Т.е. ние сега ще
се опитваме да измерваме нещо, което тя не е имала задължение да измерва,
но е имала пред себе си обективни данни за размер на таза. Това е
възражението ми във връзка с едната част от искането.
По отношение на искането за назначаване на експертиза основно с
участието на патолози. Мисля, че в случая, първо, не е налице такова голямо
противоречие. Въпросът е дали е имало краниотабес като патология или не е,
не стои толкова за мене на първа позиция. Защо? Защото имаме, първо,
експертиза изготвена при извършване на патоанатомичното изследване, която
не само констатира наличието на по-меки кости чрез опипване, но и в самото
писмено заключение споменава, че става въпрос за някакво отклонение в
35
развитието на тези кости. Те са извършили и макроскопско изследване –
хистологично изследване и също правят заключение за проблеми в
костообразуването. Тези единични костни гредички още тогава се появяват в
материалите по делото.
По същественото за мен е друго, че днес вещите лица подробно
обосноваха обстоятелството, че това счупване е настъпило значително преди
да се премине към прилагането на Кристелера и го обосноваха с големия
хематом. Т.е. дали имаме краниотабес, дали нямаме краниотабес, е отделен
въпрос. Но същественият проблем е, че счупването предхожда Кристелера.
Така че аз се противопоставям на искането за нова експертиза. Считам, че
делото е изяснено от всяка гледна точка.
АДВ. С.: Аз също Ви моля да оставите доказателствените искания
на прокуратурата и на частните обвинители и гражданки ищци без уважение.
Считам, на първо място, че не се налага за изясняване на фактите по делото
назначаване на още една експертиза от патолози, тъй като вещите лица в
днешното съдебно заседание се обосноваха подробно със своите
морфологични и хистологични изследвания. За мен като слушател няма
основание да се съмняваме в правилността на техните изводи, които считам, че
те мотивираха много добре въз основа на обективните находки и за които са
представили към експертизата и снимков материал. Дори има и хистологични
изследвания.
Също считам, че вещите лица заявиха, че предходните медицински
експертизи не са взели предвид морфологични находки, видно от снимките
при протокола на аутопсията. Не са казали, че всички експертизи не са ги
разглеждали. Хистологично изследване е извършено като и от експертизата на
д-р С. и д-р Ч., така и от експертизата на вещите лица от гр. Варна. Но вещите
лица от гр. Варна не са преценили правилно това, което е било видно от днес
изслушаната експертиза. Не са преценили правилно хлътванията по черепните
кости, които са се образували въз основа на въздействието, както и
съсиреците. Т.е. съсиреците са причинили хлътването. И това напълно
подкрепя и извода на съдебномедицинската експертиза на д-р С. и д-р Ч., че
черепните кости са много меки и те са около и под около 1 милиметър и от
микроскопския преглед на препарат 31 от теменната кост, е видно, че тя се
състои от фиброзна тъкан и с единични костни гредички. Т.е. непълноценна е
костта, тя не е образувана като кост, по-скоро като съединителна тъкан.
Затова считам, че няма тука противоречие в изводите на
експертизата. Относно експертизата, която е изготвена от д-р Б., д-р Р. Г. и д-р
Х., там наистина, макар че им беше поставена задача да прегледат
препаратите, те не бяха ги прегледали, но от изслушаната днес експертиза, аз
мисля, че не следва повече да възниква този въпрос изобщо за физичните и
механични свойства на тази фиброзна тъкан, защото нейните несъвършенства
са установени категорично и морфологично, и хистологично, и то от вещи
36
лица, които са с различни медицински специалности – и съдебният лекар и
неонатологът, и патологът, и акушер-гинеколозите, просто бяха категорични
за това, което изложиха.
Затова, аз Ви моля да не уважавате това искане. Относно искането
за експертиза, която да измери таза на родилката, аз подкрепям казаното от
колегата, защото все пак нямаме и такова обвинение, но действително имаме
многобройни писмени данни в цялата медицинска документация от
проследяване на раждането, от история на бременността и раждането, където
се вижда какви са размерите на таза. Същите са измерени и при второто
раждане и от д-р З. П. през месец февруари 2020 г. и са установени абсолютно
същите размери, които са установени в родилно отделение на МБАЛ „д-р
Иван Селемински“ гр. Сливен.
Сега за втория амбулаторен лист, който беше представен от
22.01.2022 г., с различен размер на таза. Там е измерен само един размер,
който е абсолютно различен от този, който същият лекар е измерил през 2020
г. и действително както днес вещите лица заявиха, това най-вероятно се дължи
на грешка. Но, все пак аз подкрепям казаното от колегата М., защото ние
нямаме обвинение за това, че е имала родилката тесен таз, а д-р С. не го е
диагностицирала.
АДВ. М.: Само да добавя едно изречение, ако позволите. Както е
отбелязал и ВКС, при евентуално назначаване на тази експертиза, която Вие
назначихте, обърнато е особено внимание, дадено е пожелание да се включи
специалист по перинатална патология. Ами ние днес точно това чухме от д-р
Т., че той повечето си години, повечето му работа е протекла като патолог в
„Шейново“. Той е такъв специалист. Т.е. ние имаме такъв специалист за първи
път.
ЗАЩИТНИКЪТ Д. С.: Напълно се солидаризирам с
преждеговорившите защитници. Само да добавя, че по въпроса с
непълноценните кости, които уж били тепърва новодиагностицирани още при
аутопсията, в протокола от аутопсията има категорични данни, освен чрез
опипване и чрез измерване за патологично меки и тънки буквално, черепни
кости и буквално 1 мм и по-малко от 1 мм. Това ако не е нещо обективно със
снимковия материал, на основа на това и доц. Г. е направила своите изводи.
Това е казано при първата експертиза, колективната, че това е допринесло
непосредствено за получената фрактура и черепно-мозъчна травма, така че не
е нещо ново. Както казаха, че д-р Б. от тройната експертиза не е изследвала
препаратите, преписала мнението на проф. Р., си остава за нейна сметка и си е
нейн пропуск. А, сегашната експертиза съвсем компетентно, това, че сега е
диагностициран краниотабеса конкретно като състояние, това не значи, че не е
съществувал. Просто така са изтълкувани обективните данни, които са
37
установени при аутопсията. Не е нещо новоизмислено, нова хистология. И е
потвърден от неонатолог професор с голям стаж, д-р Т..
ГРАЖДАНСКИЯТ ИЩЕЦ И ЧАСТЕН ОБВИНИТЕЛ Г. Ж.:
Присъединявам се към направените искания от повереника ми.
ГРАЖДАНСКИЯТ ИЩЕЦ И ЧАСТЕН ОБВИНИТЕЛ П. Ж.:
Присъединявам се към направените искания от повереника ми.
ПОДСЪДИМАТА Т. С.: Уважаеми апелативни съдии, аз нямам
какво да добавя. Съгласна съм с изразеното от моите защитници становище.
АДВ. А.: Имам още едно основно искане, бих казал. Днес след
изслушването на вещите лица, се появиха и допълнителни противоречия
между самите тях. Отделно, тази експертиза противоречи изцяло на две преди
това комплексни експертизи, без да даде реален отговор на какво се дължат
тези противоречия и това, че те приемат, че другите специалисти не са се
справили, т.е. техните заключения са неверни, в този смисъл считам, че не са
изпълнени и указанията реално в разпореждането на ВКС и за случая ще
помоля да се назначи нова повторна експертиза с абсолютно всички
специалисти, които като обсъдят съответните заключения на експертизите и
направят своите изследвания, да дадат вече с една категорична сигурност или
приблизителна такава, в крайна сметка каква е причината за смъртта на детето
и най-вече за счупването на черепните кости, ако приеме, че те са също така
причина за това да се получи асфиксията.
Тази експертиза не отговори на тези въпроси. Противно на
изложеното от колегите, тя не отговори на основните въпроси, а вътрешните й
противоречия компрометират. И в този смисъл считам, че в България има
достатъчно специалисти, които могат безспристрастно да обсъдят
заключенията детайлно и в крайна сметка да дадат едни решаващи в случая
заключения. Ако се прецени, че такива специалисти няма, сме в Европейския
съюз и аз считам, че една международна в случая експертиза по документи,
ще бъде най-безпристрастната, защото това, което чухме днес, задава вече
много въпроси, които сега няма как да ги обобщим.
Реално чувството днес допълва един материал, постничък бих
казал, от три страници, като изключим деветдесет и няколко със снимки и с
препратки и преписвания. И тепърва това, което се изложи днес, ние самите
трябва някак си да си го преведем и да го съпоставим с отговорите.
И за да не се губи процесуално време, държа на нова повторна
експертиза с вещи лица, извън тези, която да обсъди абсолютно всичките
направени изводи, защото както не може да кажем, че тези вещи лица не са
38
специалисти, така и не можем да кажем и обратното за д-р Б. и за проф. Р..
Нищо не беше изяснено днес.
АДВ. М.: Намирам така формулираното искане за недопустимо.
На практика това, което аз разбрах от изявлението на колегата А. е, че той иска
да се назначи някаква нова експертиза, която да даде оценка на вече
изготвените експертизи. На мене такава формула не ми е позната в
наказателния процес. Аз считам, че оценката на изготвените заключения се
дава от съда. А, вещите лица могат да се произнасят по въпроси, които са им
поставени и тези въпроси трябва да се базират на обстоятелства по делото, а
не да правят оценки един на друг. Такъв субективизъм според мене е
недопустим.
АДВ. А.: Аз считам, че не е отговорено и за това казах, не става
ясно нищо и за това казвам, че има други две експертизи, които също са
коментирали и за това искам повторна реално, която да отговори на тези
всичките основни въпроси. Тази експертиза за мен е абсолютно необоснована,
с две страници отговори и днес по телевизора, за съжаление вместо да са тук
вещите лица, се правят наново умозаключения, включително видяхме как те
имат помежду си противоречия дори и там, където са, а камо ли в цялата тази
материя, която два часа и половина говориха. Абсолютни противоречия и с
настъпването на смъртта.
АДВ. С.: Моля да не уважавате искането за повторна
съдебномедицинска експертиза, тъй като считам, че от днес изслушаното
становище на вещите лица не възниква съмнение за правилността на
експертизата и считам, че няма основание да бъде назначавана такава.
ЗАЩИТНИКЪТ Д. С.: Напълно абсолютно излишно е това
искане за нова експертиза, тъй като случаят е изяснен, според мен, напълно
детайлно. Правилно са изпълнени всички изисквания на ВКС спрямо
назначаването на тази експертиза, както спрямо състава й, така и по
отношение на зададените въпроси. Според мен са изпълнени препоръките на
ВКС.
ПРОКУРОРЪТ: Аз подкрепям искането за повторна експертиза,
която да отговори на всички въпроси. Просто искам да съм малко по-точна
когато се запозная с протокола, но явно няма да мога да бъда. Само ще кажа
например, че на въпрос № 3 в представеното заключение чак днеска чухме
отговор на въпроса. В представеното заключение няма отговор на този
въпрос. Всъщност, не знам какво съм чула, ще видя какво е записано. В
39
крайна сметка го разбрах това, което чух. В представеното заключение не се
съдържа отговор.
В 13.20 часа съдът се оттегля на тайно съвещание по направените
доказателствени искания от страните, като обяви, че съдебното заседание ще
продължи в 14.00 часа.
Съдебното заседание продължава в 14.00 часа, в присъствието на
явилите се страни по делото – прокурор Д., подсъдимата Т. С., нейните
защитници – адв. М., адв. С. и защитникът Д. С., жалбоподателите граждански
ищци и частни обвинители Г. Ж. и П. Ж. и техните повереници – адв. А. и адв.
М..
След проведеното тайно съвещание, съдът намери за
неоснователни направените искания за събиране не нови доказателства, в
частност, да бъдат назначени допълнителна и повторна съдебномедицински
експертизи. Обстоятелството, чието изясняване се иска с назначаване на
допълнителна експертиза от състав лекари – гинеколози, а именно отнасящо
се до размерите на таза на пострадалата, съдът намира, че е изяснено по
делото на база представените писмени доказателства - медицинска
документация, отразяваща история на бременността и раждането, както и
посредством заключенията по назначените медицински експертизи, поради
което и следваща доказателствена активност в тази насока не е обоснована.
На следващо място, въззивният съд не констатира наличие на
основанията по чл. 153 от НПК, обуславящи необходимост от назначаване на
повторна комплексна съдебномедицинска експертиза, която да отговори на
всички поставени вече на предходните експертизи въпроси, включително на
въпроса за състоянието на черепните кости на плода – дали се характеризират
с по-мека от обичайната структура, установява ли се краниотабес или не, и
причинната връзка между това състояние и мъртвото раждане на плода.
Представеното и изслушано в днешното съдебно заседание експертно
заключение, е отговорило мотивирано и ясно на всички поставени въпроси,
включително на тези, които прокурорът и частното обвинение претендират, че
са останали неизяснени. По делото не са налице данни, които да внесат
съмнение в правилността на изготвената експертиза. Съвсем отделен е
въпросът дали изготвените по делото няколко съдебномедицински експертиза
разрешават еднозначно поставените им въпроси или между тях съществува
противоречие, който въпрос предстои да бъде обсъден от съда, имащ
суверенното право да прецени на кое от експертните заключения да се довери.
Горните съображения на съда се явяват относими такива и към
първоначално формулираното искане на прокурора за назначаване на повторна
медицинска експертиза, която да бъде изготвена само от състав патолози, с
40
основен въпрос установява ли се или не краниотабес при плода, което искане,
след изслушване на останалите страни, бе разширено с искане за повторна
комплексна съдебномедицинска експертиза.
Предвид изложеното, съдът
О П Р Е Д Е Л И :
ОСТАВЯ БЕЗ УВАЖЕНИЕ искането на прокурора и на
поверениците на частните обвинители за назначаване на допълнителна
медицинска експертиза от състав лекари – гинеколози, на която да бъде
възложено замерване на таза на Г. Ж..
ОСТАВЯ БЕЗ УВАЖЕНИЕ искането на прокурора и на
поверениците на частните обвинители за назначаване на повторна комплексна
съдебномедицинска експертиза, която да отговори на всички поставени вече
на предходните експертизи въпроси, включително на въпроса за състоянието
на черепните кости на плода – дали се характеризират с по-мека от обичайната
структура, установява ли се краниотабес или не, и причинната връзка между
това състояние и мъртвото раждане на плода, както и искането за назначаване
на повторна медицинска експертиза, която да бъде изготвена само от състав
лекари - патолози, с основен въпрос - установява ли се или не краниотабес при
плода.
ПРОКУРОРЪТ: Единствено имам искане, ако ще пристъпваме
към пледоарии, да го направим на друга дата, за да се запознаем с протокола.
АДВ. А.: Присъединявам се към казаното от прокурора. Нямаме
искания по доказателствата.
АДВ. М.: Нямаме искания по доказателствата.
ГРАЖДАНСКИЯТ ИЩЕЦ И ЧАСТЕН ОБВИНИТЕЛ Г. Ж.:
Нямам искания по доказателствата.
ГРАЖДАНСКИЯТ ИЩЕЦ И ЧАСТЕН ОБВИНИТЕЛ П. Ж.:
Нямам искания по доказателствата.
АДВ. М.: Нямам искания по доказателствата.
АДВ. С.: Нямам искания по доказателствата.
ЗАЩИТНИКЪТ Д. С.: Нямам искания по доказателствата.
ПОДСЪДИМАТА Т. С.: Нямам искания по доказателствата.
Съдът приема за изяснена фактическата обстановка по делото,
поради което
41
О П Р Е Д Е Л И :
ПРИКЛЮЧВА съдебното следствие.
ПРОКУРОРЪТ: Моля да ми дадете време да се подготвя за
съдебните прения, в които да включа и заключенията, които дадоха експертите
в днешното съдебно заседание по поставените им въпроси.
АДВ. А.: Присъединявам се към искането. Смятам, че е коректно
дотолкова, доколкото днес изслушахме доста неща от експертите, които явно
трябва да се осмислят, да се преценят, да се съпоставят. Реално тези неща ги
нямаше в експертизата и считам за абсолютно резонно да можем да се
запознаем, защото така или иначе делото е експертно. Трябва да съпоставим
всички тези неща и всички отговори.
Моля протоколът от съдебното заседание, след неговото
изготвяне, да ми бъде изпратен на имейл.
АДВ. М.: Присъединявам се към направеното искане.
Моля протоколът от съдебното заседание, след неговото
изготвяне, да ми бъде изпратен на имейл.
АДВ. М.: Предоставям на съда.
АДВ. С.: Ние нямаме нужда от допълнителна подготовка, така че
предоставяме на съда. По принцип ние искаме по-бързо да приключи този
процес, който е доста мъчителен за подсъдимата.
ЗАЩИТНИКЪТ Д. С.: Аз смятам, че всичко беше изяснено
достатъчно. Сега да бъдат пледоариите. Нещата са ясни за нас.
По направените от страните искания за отлагане на делото за друга
дата, като им бъде дадена възможност за подготовка за пледоарии, съдът
О П Р Е Д Е Л И :
42
ОТЛАГА и НАСРОЧВА делото за 05.05.2025 г. от 10.00 часа, за
която дата страните са уведомени.
По направеното искане от адв. А. и адв. М., съдът разпореди след
изготвяне на протокола от съдебното заседание, същият да бъде им изпратен
на посочен от тях имейл адрес.
Протоколът е изготвен в съдебно заседание.
Заседанието приключи в 14.20 часа.
Председател: _______________________
Секретар: _______________________
43