Решение по дело №1193/2024 на Административен съд - Бургас

Производството e по реда на чл.76, ал.5 от Закона за здравното осигуряване, във вр. с чл.145 и сл. от АПК.

Образувано е по жалба, подадена от „Медицински център Света София“ ООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Бургас, ул. „Възраждане“ №13, представлявано от управителя д-р М. Б. Д., против Заповед за налагане на санкции №РД 25-1052/02.07.2024г. на директора на РЗОК – Бургас, с която на „Медицински център Света София“ ООД на основание чл.74, ал.5 от ЗЗО, чл. 464, ал.3, чл.473, ал.5 от НРД за медицинските дейности 2023-2025г., е наложена санкция прекратяване на договор №020486/13.10.2023г., сключен между НЗОК/РЗОК – Бургас и „Медицински център Света София“ ООД частично по отношение на лекаря, който не е извършил дейността – д-р В. Р. С., изпълнител на СИМП по пакет „Еднокринология и болести на обмяната“, за извършено нарушение по т.1 на основание чл.462, ал.1, предложение първо, буква „а)“ от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г.

Жалбоподателят счита, че заповедта е издадена при неправилно приложение на материалния закон и съществени процесуални нарушения. Твърди, че лечебното заведение действително е отчело амбулаторния лист за посочения пациент, но това обстоятелство не било извършено виновно от лекаря. Касаело се за случай, в който пациентът бил записан, но поради отказ от негова страна не е бил осъществен преглед от лекаря, който пък неволно е закрил АЛ и същият бил отчетен като извършен. Наведен е довод за изключителна натовареност на лекаря, което се отразило в оформяне на документация към РЗОК. Наред с това се сочи, че характерът и вида на наложената санкция не съответствали на тежестта на извършеното нарушение и това води до неспазване принципа на съразмерност. Иска отмяна на акта. Претендира присъждане на разноски.

В съдебно заседание жалбоподателят, чрез процесуалния си представител адв. К. поддържа жалбата и направеното с нея искане. Претендира присъждане на разноски за заплатената държавна такса.

Ответникът по оспорването – директор на РЗОК гр.Бургас, чрез пълномощника си П. Д., намира оспорването за неоснователно и претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение. В писмена молба от 25.10.2024г. прави възражение за прекомерност на претендираното от жалбоподателя адвокатско възнаграждение (л.214). Подробни съображения в подкрепа на позицията си излага в представени по делото писмени бележки (л.217-221).

Жалбата е процесуално допустима. Подадена е срещу административен акт, подлежащ на съдебен контрол, от лице, с доказан правен интерес от оспорването - адресат на акта, в предвидения от закона срок.

І. ФАКТИТЕ:

На 13.10.2023г. между Националната здравноосигурителна каса, представлявана от директора на РЗОК – гр. Бургас, и „Медицински център Света София“ ООД бил сключен договор №020486/13.10.2023г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ от медицински център/диагностично-консултативен център (л.24-37).

На 15.03.2024г. до директора на РЗОК – Бургас постъпила жалба с рег.№94-01-15 от А. И. Б. с твърдения за това, че на 22.02.2024г. имала записан час в „МЦ Св. София“ при д-р В. Р., ендокринолог, за който Б. имала издадено направление от личния си лекар. Заплатила регистрационната си такса на регистратурата на лечебното заведение, но след дълго чакане и неспазване на записания час, се отказала от прегледа поради личен ангажимент. Поискала запазеният час да й бъде анулиран, заплатената от нея потребителска такса да бъде върната, а издаденото направление да бъде освободено с цел използване при друг лекар. Исканията й били удовлетворени, по думите на рецепционистката в ЛЗ. В жалбата Б. посочила, че имала запазен час за 15.03.2024г. при друг лекар, но след проверка при личния й лекар за статуса на направлението се оказало, че същото вече било използвано.

Със Заповед №РД-25-476/25.03.2024г. на директора на РЗОК – Бургас (л.8) било разпоредено извършването на тематична проверка на „Медицински център Света София“ ООД, със задача – контрол относно изнесените обстоятелства в жалба с вх.№94-01-15/15.03.2024г., постъпила в РЗОК от НЗОК. Административният орган определил и лицата, които да извършат проверката – двама контрольори от отдел ДКИМДПА в РЗОК – Бургас.

На основание чл.399, ал.4 от НРД за МД 2020-2022г., проверяващите указали на законния представител на „МЦ Света София“ ООД, че разполага с възможност да представи становище по жалбата (л.14).

На 03.04.2024г. управителят на лечебното заведение представил писмен отговор до РЗОК - Бургас (л.15), в което посочил, че е разпоредил вътрешна проверка по случая, снети били и писмени обяснения от лекарката. В писмото било посочено, че на 22.02.2024г. пациентката действително е имала запазен час за преглед, но поради закъснение в графика, е направила заявка за отмяна на часа поради невъзможност за изчакване на провеждането му. Поради технически проблем и големия обем на преминалия в този ден прегледи, подадената заявка в системата за анулиране на направлението на ЗОЛ А. Б. не е осъществена и направлението е преминало в системата и отчетено като направен преглед. Потребителската такса била възстановена на пациентката поради обстоятелството, че не е имало каквото и да било намерение от страна на ЛЗ за отчитане на направлението и прегледа. Извършеното деяние се дължало на технически проблем в болничната система и било маловажно нарушение на нормативните разпоредби на закона.

За резултатите от назначената със заповедта на директора на РЗОК – Бургас, проверка бил съставен протокол №507 от 22.04.2024г. (л.11).

С протокола проверяващите констатирали неверни данни в отчетите и справките, изискуеми по договора на изпълнителя на медицинската помощ.

Според т.1 от протокола с регистрационните данни на ЗОЛ А. И. Б., [ЕГН], за МКБ код Е 11.9, в РЗОК – Бургас бил отчетен и заплатен по АЛ (МЗ-НЗОК №1) №240534065332 от 22.02.2024г. (л.21) първичен консултативен преглед, който не бил извършен от д-р Рилчева, специалист по ендокринология и обмяна на болестите към лечебното заведение.

Взети били предвид представените писмени обяснения от управителя на „Медицински център Света София“, в резултат на което проверяващите контрольори приели, че в случая е налице извършено нарушение по чл.59, ал.11, т.1, буква „а“ и ал.13 от ЗЗО, чл.103, т.4, предложение второ и чл.198, ал.1, т.1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г.

Протоколът бил връчен на пълномощник на управителя на дружеството на 09.06.2024г., с указание за правото на последното да даде писмено становище пред директора на РЗОК Бургас по направените констатации в 7-дневен срок от връчването му.

Писмено становище от лечебното заведение до директора на РЗОК Бургас било подадено на 14.05.2024г. (л.18). С него били оспорени констатациите по протокол №507 от 22.04.2024г. Изложени били твърдения за липса на умишлени действия и/или целенасочено поведение от страна на лекаря, извършващ дейност в „МЦ Света София“ ООД. Твърди се, че проверяващият орган необосновано е предложил да бъде наложена най-тежката санкция (частично прекратяване на договора), без да сочи кое налага нейното прилагане. Счита, че няма как ЛЗ да е нарушило разпоредбата на чл.59, ал.11, б. „а“ от ЗЗО, както и тази на чл.198, ал.1, т.1 от НРД за МД 2023-2025г., последната от която визира дейностите, подлежащи на заплащане от РЗОК.

По повод постъпилото възражение, с писмо изх.№62-01-32/15.05.2024г директорът на РЗОК гр.Бургас, на осн. чл.75, ал.5 от ЗЗО, поискал от председателя на БЛС гр.Бургас да посочи представители от квотата на РК на БЛС Бургас, които да участват в арбитражна комисия (л.19). Писмото било съобщено на адресата на 16.05.2024г. (л.20).

На 04.06.2024г. бил съставен протокол за неоснователно получени суми №703/04.06.2024г. (л.13), в който на основание чл.76б, ал.2 от ЗЗО било прието, че неоснователно получената сума, която изпълнителят следва да възстанови, е в размер на 46 лева.

Въз основа на протоколи, съставени в хода на извършената проверка, сред които и протокол № 507/09.05.2024г. и протокол за неоснователно получени суми №703/04.06.2024г., на 12.06.2024г. членовете на проверяващата комисия съставили доклад с рег.№02/РД-25-4764, в който посочили подробно установеното при проверката (л. 22). Предложили на директора на РЗОК, за установеното нарушение, на проверяваното лице да бъде наложена санкция частично „прекратяване на договора“ по пакет „Ендокринология и болести на обмяната“ съгласно чл.462, ал.1, б. „а“ от НРД за МД 2023-2025г. В доклада директорът на РЗОК Бургас вписал, че определя като санкция прекратяване на договора -частично по отношение на д-р В. Р., изпълнител на СИМП по пакет „Ендокринология и болести на обмяната“.

Въз основа на тези факти, на 02.07.2024г. директорът на РЗОК Бургас издал оспорената заповед №РД 25-1052, с която на основание чл.74, ал.5 от ЗЗО, чл. 464, ал.3, чл.473, ал.5 от НРД за медицинските дейности 2023-2025г., на лечебно заведение „Медицински център Света София“ ООД била наложена санкция прекратяване на договор №020486/13.10.2023г., сключен между НЗОК/РЗОК – Бургас и „Медицински център Света София“ ООД частично по отношение на лекаря, който не е извършил дейността – д-р В. Р. С., изпълнител на СИМП по пакет „Ендокринология и болести на обмяната“, за извършено нарушение по т.1 на основание чл.462, ал.1, предложение първо, буква „а)“ от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г.

Като мотив в заповедта било посочено, че с дейността си по задължително здравно осигуряване НЗОК цели обезпечаване на осигурените лица с медицинска помощ в рамките на гарантиран пакет услуги чрез упражняване на ефективен контрол върху дейността на ЛЗ, като регулира и повишава социалната, здравната и икономическата ефективност на разходите за здравеопазването. Прието било, че като не изпълняват изискванията, заложени в НРД за МД 2023-2025г., изпълнителите на медицинска помощ не осигуряват на ЗОЛ медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената, както и не извършват качествено и пълно документиране на оказаната от медицинска помощ съгласно условията на НРД.

Като неоснователно било прието възражението на жалбоподателя срещу съставения протокол №507/22.04.2024г. поради факта, че в ПИС системата била отчетена и заплатена, но реално не е извършена дейност от лечебното заведение /от д-р С./ по отношение на ЗОЛ А. Б..

Описаното деяние било прието за безспорно нарушение на нормите на НРД 2023-2025г., извършено било от лечебното заведение и не представлява маловажен случай съгласно дефиницията в §1, т.4 и т.4.1 от ДР на НРД за МД 2023-2025г., поради което за същото следва да се наложи предвидената санкция.

По делото в качеството на свидетел е разпитана д-р В. Р. С..

Свидетелката заявява, че на процесната дата действително не е извършила преглед на пациентката. Описва работния процес като такъв, включващ отваряне листа на съответния пациент, отваряне на досието му, прочитане на това от какви заболявания страда пациента, какви лекарства са му били изписвани и планиране на съответните действия по лечението. След като С. излязла в коридора и извикала името на пациентката, видяла, че я няма, а от регистратурата й казали, че е чакала повече от два часа и се е отказала да дойде на преглед, за което й е била върната потребителската такса от 2,90 лева. Свидетелката обяснява, че в софтуера принципно се отваря и затваря листа, но когато този лист не се затвори, той просто изчезва като незатворен. В процесния ден лекарката имала прекалено много пациенти, над 40 човека. Листите понякога оставали отворени по няколко на ден. С. разяснява, че листът на конкретната пациентка не можело да бъде затворен, тъй като прегледът не бил извършен. Ако го затвори, означавало, че е извършила прегледа. На третия ден отвореният лист автоматично изчезвал. Електронната система била такава, че дори да е извършила прегледът, ако не се затвори листът, той пак ще изчезне и плащането няма да се отчете. Свидетелката не посочва как бил отчетен процесният преглед пред здравната каса, но твърди, че амбулаторният лист не е бил затварян от нея. Твърди, че може да е било натиснато някакво копче или бутон. Знае, че тази пациентка не била прегледана от нея и листът не го е затворила. Не знаела, че листът е бил отчетен, като за това разбрала, чак когато била уведомена за предстоящата проверка. С. твърди, че принципно затваря тези листи, за които е извършила дейността, т.е. затваря тези, за които знае, че е прегледала пациента. Отворени оставала листите на диспансерните пациенти, които веднъж ще дойдат за преглед, втори път, за да им се разчетат назначените изследвания и трети път, за да им напише лекарката протокол. Електронните листи се подавали с електронен подпис, който обаче стои на компютъра. Свидетелката твърди, че не отчита за заплащане извършената дейност, за това имало администрация на ЛЗ, като тя само отчитала конкретния пациент, т.е. конкретния преглед. Ако листът се затварял, той се подписва с електронния й подпис, който стои в компютъра. Накрая на месеца се обработват, подавали се отчети. С. твърди, че тя не извършва отчитане за извършената дейност през предходния месец, защото не била на индивидуална практика и не отчитала прегледите за заплащане. Листът, който не бил затворен, на третия ден ще изчезне от системата. Другите листове обаче са база за отчитане. Свидетелката твърди, че тя е на договор в медицинския център, което означава, че от нейното възнаграждение се взима определена сума. Дори и да извършва тя дейност, ако остави листа отворен, няма да й се заплати за тази дейност.

ІІ. ПРАВОТО:

Оспореният административен акт е издаден от директора на РЗОК Бургас, който е компетентен орган по смисъла на чл.76, ал.4 от ЗЗО, в предвидената от закона форма.

В заповедта са изложени приетите за установени от административния орган, факти и са посочени приложимите правни норми.

Съдът намира, че в хода на административното производство не са допуснати съществени нарушения на процесуалните правила.

В съответствие с разпоредбата на чл.74, ал.3 от ЗЗО за резултатите от извършената тематична проверка на „Медицински център Света София“ ООД е съставен протокол. Жалбоподателят е запознат със съдържанието на протокола и това не е спорно.

Спазена е и разпоредбата на чл.75, ал.1 от ЗЗО. Според тази норма, в случаите, когато лицето оспори констатациите на съответното длъжностно лице по чл.72, ал. 2, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК в 7-дневен срок от получаване на писменото становище по чл.74, ал.4 изпраща спора за решаване от арбитражна комисия. Когато констатациите са оспорени пред управителя на НЗОК, спорът се решава от арбитражната комисия на тази РЗОК, с чийто директор изпълнителят на медицинска или дентална помощ – обект на проверката, е сключил договор.

По силата на ал.6 на текста арбитражът по ал.1–4 не е задължителен, освен ако арбитражната комисия не се е сформирала при условията на ал.5 в двуседмичен срок от писмената покана на директора на съответната РЗОК до съответните лица и организации. В случая писмена покана от директора на РЗОК до председателя на БЛС гр.Бургас е изпратена, но комисия не е сформирана в предвидения от закона срок, поради което заповедта е издадена при хипотезата на чл.76, ал.4 от ЗЗО.

Съдът намира, че материалният закон е приложен правилно.

Съгласно чл.59, ал.11, т.1, б. „а“, предлож. първо от ЗЗО директорът на съответната районна здравноосигурителна каса прекратява договорите с изпълнителите на медицинска помощ или налага финансова санкция, определена в действащия НРД при отчитане на дейност, която не е извършена, от изпълнител на извънболнична медицинска помощ по определен пакет – частично, по отношение на лекаря/лекаря по дентална медицина, който не е извършил тази дейност.

Съобразно чл.59, ал.13 от ЗЗО управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК прекратява изцяло или частично договорите с изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ в случаите по ал.11, т.1 и 2, а в случаите по ал.11, т. 3 и 4 налага финансова санкция съгласно действащия НРД. Заповедта за прекратяване на договора или налагане на финансова санкция подлежи на оспорване по реда на Административнопроцесуалния кодекс.

Според чл. 462, ал.1, б. „а)“ от Националния рамков договор № РД-НС-01-2 от 1 септември 2023г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023-2025г., управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „прекратяване на договора“ при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл.72, ал.2 от ЗЗО, от изпълнител на извънболнична медицинска помощ по определен пакет – частично, по отношение на лекаря, който не е извършил тази дейност.

По делото не се спори, че между „Медицински център Света София“ ООД и НЗОК чрез директора на РЗОК – Бургас е налице сключен договор №020486/13.10.2023г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ от медицински център/диагностично-консултативен център (л.24-37). Не е спорен и фактът, че д-р В. С. работи в лечебното заведение.

Установено по безспорен начин е, че на 22.02.2024г. изпълнителят на медицинската помощ е отчел като изпълнена и съответно е заявил за заплащане медицинска дейност, която не е извършена по отношение на ЗОЛ А. Б., предвид отказа на това лице за посочената дата да се яви за извършване на преглед от лекаря специалист – д-р В. С..

Последното обстоятелство не се и оспорва от жалбоподателя. Нещо повече, от свидетелските показания на д-р С. се установи безпротиворечиво, че на процесната дата тя не е извършила преглед на пациентката, тъй като в този ден имала прекалено много пациенти, а освен това имало технически проблем в електронната система на болничното заведение. В същия смисъл са и твърденията в представеното в административното производство становище от жалбоподателя (л.18). По делото не са представени никакви доказателства относно твърдяното наличие на технически проблем в електронната система. Същевременно амбулаторният лист е подписан и отчетен от д-р С.. Тук следва да се отбележи и факта, че последната не твърди и не доказва, за процесната дата друго лице, различно от нея да е имало достъп до компютъра, с който тя работи и да е извършвало действия по обработка на амбулаторните листове.

Поради това съдът приема за несъмнено доказано, че процесният консултативен преглед не е бил извършен реално от д-р С., но документално е бил отчетен.

Тези факти са правилно квалифицирани от административния орган като представяне на неверни данни в отчетите и справките, изискуеми по договора на изпълнителя на медицинска помощ. По своето естество отчитането на неизвършена дейност, каквато в случая е налице, представлява представяне на неверни данни, за което следва да се наложи санкцията „прекратяване на договор“ в хипотезата на чл.462, ал.1, б. „а)“ от НРД за МД 2023-2025г., във вр. с чл.59, ал.11, т.1, предл. първо, б. „а“, предл. първо от ЗЗО.

В съответствие с разписаните правила договорът е прекратен частично само по отношение на лекаря, който е отчел дейността, която не е извършена, а не по отношение на лечебното заведение. Представеният по делото амбулаторен лист и свидетелските показания не си противоречат и установяват, че на здравноосигуреното лице не са били извършени отчетените за извършени от д-р С. дейности. Това от своя страна е довело до нарушение на условията и реда за оказване на първична извънболнична помощ и нарушение на установените изисквания за работа с първични медицински документи.

Противно на твърдяното от жалбоподателя, с наложената санкция по никакъв начин не е нарушен принципът на съразмерност по чл.6 от АПК, като именно проявление на този принцип е приложената законова регламентация за налагане на частична санкция единствено и спрямо виновния лекар, извършил нарушението, а не пълна, изразяваща се в цялостно прекратяване на договора с лечебното заведение. Цялостно прекратяване на договора може да има в случай на повторност, каквато в казуса не е налична и доказана.

Неоснователно е и възражението на жалбоподателя за необоснованост на наложената санкция.

Изложените в жалбата аргументи за несъизмеримост на наложената санкция с вида и характера на нарушението са неотносими, тъй като установеното в случая нарушение попада в специфичната хипотеза на чл.59, ал.11, т.1, б. „а“ от ЗЗО, във връзка с чл.59, ал.13 от ЗЗО, в която директорът на РЗОК действа в условията на обвързана компетентност за налагане на санкцията „прекратяване на договор“, като липсва възможност за избор между две алтернативни наказания.

Според съда отчитането на медицинска дейност, която не е извършена, представлява нарушение със значима обществена опасност, тъй като води до плащания от бюджета на НЗОК, които не са дължими и пряко рефлектира върху неговата стабилност, както и върху възможността му да покрива други основателни разходи.

Издадената заповед е съобразена с целта на закона, тъй като е недопустимо да се иска заплащането на медицински дейности, които не са извършени от лечебното заведение, като по този начин се ощетява публичния финансов ресурс от една страна, а от друга се нарушават правата на задължително здравноосигурените лица.

Настоящият случай не може да се приеме и за маловажен, доколкото в разпоредбата на §1, т.4.1 от НРД за МД 2023-2025 г. се съдържа изрично определение за „маловажен случай“ и подобно неизпълнение (отчитане на дейност, която не е извършена) не е регламентирано в него.

Предвид изложеното, съдът намира, че жалбата следва да бъде отхвърлена като неоснователна.

При този изход на спора следва да бъде уважено своевременно направеното искане от процесуалния представител на ответника за присъждане на разноски. На основание чл.143, ал.3 от АПК и чл.78, ал.8 от ГПК, във връзка с чл.37 от Закона за правната помощ, вр. чл.24 от Наредба за заплащането на правната помощ, на ответника следва да бъде присъдено юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 лева.

Поради изложеното и на основание чл.172, ал. 2 от АПК, Административен съд гр. Бургас, ІV състав,

Р Е Ш И :

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Медицински център Света София“ ООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Бургас, ул. „Възраждане“ №13, представлявано от управителя д-р М. Б. Д., против Заповед за налагане на санкции №РД 25-1052/02.07.2024г. на директора на РЗОК – Бургас.

ОСЪЖДА „Медицински център Света София“ ООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Бургас, ул. „Възраждане“ №13, представлявано от управителя д-р М. Б. Д., да заплати на НЗОК гр.София сума в размер на 100,00 (сто) лева, представляваща разноски по делото.

Решението може да бъде обжалвано с касационна жалба пред Върховния административен съд на Република България, в 14 - дневен срок от съобщаването му на страните.