Р Е Ш
Е Н И Е № 17
гр. С., 08. 02. 2019 г.
В
И М Е Т О Н А Н А Р О Д А
Софийски окръжен съд, търговско отделение, V състав, в
закрито съдебно заседание на двадесет и девети януари през две хиляди и деветнадесета
година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЯНИТА ЯНКОВА
като разгледа докладваното от
съдията т. д. № 125 по описа за 2018
г. на съда, намери следното:
ИЩЕЦЪТ – „М.б.з.а.л.С.С.“ ЕООД, ЕИК., със седалище и адрес на управление:***,
представлявано от управителя д-р С. С. М., чрез процесуалния си представител
адв. М.Д., е предявил срещу ответника –
Н.з.к. БУЛСТАТ. и адрес: *** осъдителни
искове за осъждането на ответника да заплати на ищеца следните суми:
·
103 544.00
лева (сто и три хиляди петстотин четиридесет и четири лева), представляваща
цената на извършена и отчетена за периода 01.03.2015 г. - 31.03.2015г. болнична
медицинска помощ по клинични пътеки по Договор за оказване на болнична
медицинска помощ по клинични пътеки № 230905/24.02.2015 г.
·
33 297.66
лева (тридесет и три хиляди двеста деветдесет и седем лева и шестдесет и шест
стотинки), представляваща законна лихва за забава върху предходната главница за
период на забава от 01.05.2015г. до датата на подаване на исковата молба –
29.06.2018г.
·
159 427.00
лева (сто петдесет и девет хиляди четиристотин двадесет и седем лева),
представляваща цената на извършена и отчетена за периода 01.04.2015г. -
30.04.2015г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки по Договор за
оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 230905/24.02.2015г.
·
49 894.07
лева (четиридесет и девет хиляди осемстотин деветдесет и четири лева и седем
стотинки), представляваща законна лихва за забава върху предходната главница за
период на забава от 31.05.2015г. до датата на подаване на исковата молба.
·
174 173.00
лева (сто седемдесет и четири хиляди сто седемдесет и три лева), представляваща
цената на извършена и отчетена за периода 01.05.2015г. - 31.05.2015г. болнична
медицинска помощ по клинични пътеки по Договор за оказване на болнична
медицинска помощ по клинични пътеки № 230905/24.02.2015г.
·
53 007.39
лева (петдесет и три хиляди и седем лева и тридесет и седем стотинки),
представляваща законна лихва за забава върху предходната главница за период на
забава от 01.07.2016. г. до датата на подаване на исковата молба.
·
161 237.00
лева (сто шестдесет и една хиляди двеста тридесет и седем хиляди лева), представляваща
цената на извършена и отчетена за периода 01.06.2015 г. - 30.06.2015 г.
болнична медицинска помощ по клинични пътеки по Договор за оказване на болнична
медицинска помощ по клинични пътеки № 230905/24.02.2015 г.
·
47 724.31
лева (четиридесет и седем хиляди седемстотин двадесет и четири лева и тридесет
и една стотинки), представляваща законна лихва за забава върху предходната
главница за период на забава от 31.07.2015 г. до датата на подаване на исковата
молба.
·
39 499 лева
(тридесет и девет хиляди четиристотин деветдесет и девет лева), представляваща
цената на извършена и отчетена за периода 01.07.2015 г. - 31.07.2015 г.
болнична медицинска помощ по клинични пътеки по Договор за оказване на болнична
медицинска помощ по клинични пътеки № 230905/24.02.2015 г.
·
11 350.48
лева (единадесет хиляди триста и петдесет лева и четиридесет и осем стотинки),
представляваща законна лихва за забава върху предходната главница за период на
забава от 31.08.2015 г. до датата на подаване на исковата молба.
·
96 788.00
лева (деветдесет и шест хиляди седемстотин осемдесет и осем лева),
представляваща цената на извършена и отчетена за периода 01.08.2015 г. -
31.08.2015 г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки по Договор за
оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 230905/24.02.2015 г.
·
26 978.11
лева (двадесет и шест хиляди деветстотин седемдесет и осем лева и единадесет
стотинки), представляваща законна лихва за забава върху предходната главница за
период на забава от 01.10.2015 г. до датата на подаване на исковата молба.
·
78 190.00
лева (седемдесет и осем хиляди сто и деветдесет лева), представляваща цената на
извършена и отчетена за периода 01.09.2015 г. - 30.09.2015 г. болнична
медицинска помощ по клинични пътеки по Договор за оказване на болнична медицинска
помощ по клинични пътеки № 230905/24.02.2015 г.
·
21 141.41
лева (двадесет и една хиляди сто четиридесет и един
лева и четиридесет и една стотинки), представляваща законна лихва за забава
върху предходната главница за период на забава от 31.10.2015 г. до датата на
подаване на исковата молба.
·
125 117.00
лева (сто двадесет и пет хиляди сто и седемнадесет
лева), представляваща цената на извършена и отчетена за периода
01.10.2015 г. - 31.10.2015 г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки по
Договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки №
230905/24.02.2015 г.
·
11 350.48
лева (единадесет хиляди триста и петдесет лева и
четиридесет и осем стотинки), представляваща законна лихва за забава върху
предходната главница за период на забава от 01.12.2015 г. до датата на подаване
на исковата молба.
·
105 639.00
лева (сто и пет хиляди шестстотин тридесет и девет
лева), представляваща цената на извършена и отчетена за периода
01.11.2015 г. - 30.11.2015 г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки по Договор
за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки №
230905/24.02.2015 г.
·
26 769.84
лева (двадесет и шест хиляди седемстотин
шестдесет и девет лева и осемдесет и четири стотинки), представляваща законна лихва
за забава върху предходната главница за период на забава от 31.12.2015 г. до
датата на подаване на исковата молба.
·
5 298.00
лева (пет хиляди двеста деветдесет и осем лева), представляваща цената на
извършена и отчетена за периода 01.12.2015г.
- 31.12.2015 г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки по Договор за
оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 230905/24.02.2015г.
·
1 296.88
лева (хиляда двеста деветдесет и шест лева и
осемдесет и осем стотинки), представляваща законна лихва за забава върху
предходната главница за период на забава от 31.01.2016 г. до датата на подаване
на исковата молба.
Претендира се
и присъждането на законните лихви върху всички суми-главници от датата на
подаване на исковата молба до окончателното им плащане, както и присъждането на
съдебните разноски за производството, в това число и адвокатско възнаграждение.
В исковата
молба се твърди, че между ищеца като изпълнител на медицинска помощ и ответника
като възложител, бил сключен Договор за оказване на болнична медицинска помощ
по клинични пътеки № 230905/24.02.2015 г., ведно с Приложение № 1 „Списък на
специалистите, оказващи медицинска помощ по КП" и Приложение № 2
„Стойности на дейностите в болничната медицинска помощ, медицинските изделия в
БМП и лекарствени продукти в БМП за лечение на злокачествени заболявания, в
условията на БМП", в сила от 01. 01. 2015 г.
Съгласно чл.
1, ал. 1 от цитирания договор ищецът се задължил да оказва на здравноосигурени
лица, на здравно неосигурени лица по § 2, ал. 1 от Закона за бюджета на
Националната здравноосигурителна каса за 2015 г. (ЗБНЗОК за 2015 г.) (за
акушерска помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 Закона за здравето (33)) и на лицата по §7, ал. 1
от ЗБНЗОК за 2015г., болнична медицинска помощ по клинични пътеки от Приложение
№ 5 към член единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за определяне на
основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, със
съдържание посочено в приложение № 16 от НРД за МД за 2015 г. и възпроизведено
в Договора - приложение № 16 "Клинични пътеки", а съгласно чл. 18,
ал. 1, т. 1 от същия ответникът като възложител се задължил да заплаща на ищеца
договорената по чл. 1, ал. 1 извършена и отчетена болнична помощ по клинични
пътеки. По силата на чл. 19, ал. 1 цените на клиничните пътеки са съгласно
Договор № РД-НС-01-2 от 29.12.2014 г. за приемане на обеми и цени на
медицинската помощ за 2015 г. между НЗОК и БЛС (обн., ДВ. бр. 5 от 2015г., в
сила от 01. 01. 2015 г.), възпроизведени в договора.
На основание чл. 18, ал. 1, т. 2 от Договора за КП
ответникът като възложител се задължил да заплаща на ищеца вложените при
изпълнение на клинични пътеки медицински изделия до съответните стойности,
определени в Списък с медицински изделия, които НЗОК заплаща в условията на
болничната медицинска помощ, утвърден с Решение на НС на НЗОК
РД-НС-04-61/10.06.2014 г.
Твърди се още, че неразделна част от договора било
Приложение №2 „Стойности на дейностите в БМП, медицинските изделия в БМП и
лекарствени продукти за злокачествени заболявания в условията на БМП", а
към датата на сключването му нямало определени стойности на БМП за цялата 2015г.,
а само за м. януари и м.февруари.
Заявява, че
на 05. 03. 2015 г. между страните било сключено Допълнително споразумение към договора,
към което НЗОК приложило ново, изготвено от него, Приложение № 2 „Стойности на
дейностите в БМП, медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти за
злокачествени заболявания в условията на БМП.
На 16. 03. 2015
г. била приета нова методика за остойностяване и заплащане на медицинската
помощ, включена в т.нар. Основен пакет от медицински дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК по чл. 45 от ЗЗО. Същата
била приета с Постановление на МС № 57/16.03.2015 г., обн. в ДВ
бр.21/20.03.2015г., а на 31.03.2015г. ответникът изготвил ново Допълнително
споразумение № 1 към първоначалния договор, в което била отразена промяната в
Методиката. На 06.04.2015г. изготвил Допълнително споразумение към Договора от
24.02.2015г., отразяващо приетата нова Методика. С него била изменена клаузата
на чл. 18, ал. 1, т. 2, като, в сила от 01.04.2015г., вложените при изпълнение
на определени КП медицински изделия, до съответните стойности, определени в
списъка по чл. 13, ал. 2, т. 2 от Наредба 10 на министъра на здравеопазването
от 2009 г. за условията и реда за заплащане на лекарствени продукти по чл. 262,
ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, на
медицинските изделия и диетичните храни за специални медицински цели, както и
на лекарствени продукти за здравни дейности по чл. 82, ал. 2, т. 3 от Закона за
здравето.
Ищецът заявява,
че на 07.05.2015 г., 14.05.2015 г., 18.05.2015 г., 01.06.2015 г. 22.07.2015 г.,
19.10.2015 г., 08.12.2015 г., 11.12.2015 г., 21.12.2015 г. ответникът изготвил самостоятелно
поредните Допълнителни споразумения и Приложение №2 към тях с променени стойности.
В чл. 35 от Договора за КП било договорено между
страните, че ответникът НЗОК заплаща чрез РЗОК до 30-то число на месеца,
следващ отчетния, извършената и отчетена от ищеца МБАЛ дейност, предмет на
Договора за КП. В изпълнение на чл. 32, ал. 1 от договора ищецът МБАЛ ежедневно
отчитал в рамките на процесния период - 01.03.2015 г. - 31.12.2015 г.,
оказаната от него болнична помощ, предмет на Договорите, по електронен път в
информационна система на НЗОК за електронно поддържане на здравна информация за
пациентите, предоставяне на възможност за избор на личен лекар и ежедневно
отчитане на извършената медицинска дейност от договорните партньори на
Националната здравноосигурителна каса (т.нар. Персонализирана Информационна
Система - ПИС https://pis.nhif.bg/main/). Електронните отчети, подавани от ищеца, включвали
съдържанието, изискуемо съгласно чл. 32, ал. 2 от договора, регламентирано и в
чл. 17, ал. 2 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска
помощ по Приложение № 2Б към чл. 2 на ПМС № 57 от 16 март 2015 г. за приемане
на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55,
ал. 2, т. 2 от ЗЗО. На основание
чл. 32, ал. 11 от договора, изменен с Допълнителното споразумение от 06.04.2015
г., както и на основание чл. 17, ал. 10 от Методиката за заплащане след
окончателна обработка на календарния месец ответникът изпращал на ищеца месечни
известия по електронен път относно отхвърлената от заплащане дейност и
съответното основание за отхвърляне. Ответникът, действащ чрез директора на
РЗОК, изпратил на ищеца месечни известия за процесния период 01.03.2015 г. -
31.13.2015 г., съдържащи отхвърлената от заплащане медицинска дейност по
клинични пътеки и съответните основания за отхвърляне.
Ищецът заявява, че основанията за отхвърляне на
заплащането били регламентирани в чл. 32, ал. 13 от договора, които
възпроизвеждали чл. 17, ал. 12 от Методиката за заплащане, като за разлика от
нея въвеждал и допълнително основание - в случай, че дейността надвишава
стойността на дейностите за болнична помощ по Приложение № 2 към Договора.
Стойностите за болнична медицинска помощ по клинични пътеки били определени
като обща стойност по сключения от ищеца договор - на основание чл. 40, ал. 4
от Договора за клинични пътеки, изменен с Допълнителното споразумение от
07.04.2015г. Тези пределни стойности за ищеца били определени от ответника, по
реда на чл. 5 от правилата по чл.4, ал. 4 от ЗБНЗОК за 2015 г., съгласно които
всяка РЗОК определя стойността за дейностите за болнична медицинска помощ към
договорите с изпълнителя на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци,
в рамките на утвърдените от НС на НЗОК за съответната РЗОК годишна обща
стойност.
В чл. 32, ал. 13 от договора било предвидено основание
за отхвърляне на плащането по точка 6 - дейността надвишава стойността по чл.
42 от договора. С Допълнителното споразумение от 06.04.2015г. основанието за
отхвърляне на заплащането било изменено като клаузата по точка 6 придобила
следната редакция: „наличие на основание за незаплащане, установено в чл. 40,
ал. 6 и приложение № 2 към този договор", а чл. 42 бил заличен. Съгласно
редакцията от Допълнителното споразумение от 06.04.2015 г., съгласно чл. 40,
ал. 6 ищецът не могъл да отчита с финансово-отчетни документи,
дейности/лекарствени продукти/медицински изделия на стойност, надвишаваща
стойностите за съответния месец в Приложение № 2 към сключените от него
договори. Договорната клауза възпроизвеждала чл. 21, ал. 7 от Методиката за
заплащане. По-нататък с Допълнителното споразумение от 06.04.2015г. било
въведено и основание за отхвърляне на заплащането на медицинските изделия, като
съгласно изменената редакция на чл. 33, ал.1 от Договора: „Когато случай по КП
е отхвърлен от заплащане на основание чл. 32, ал. 13, т. 6 за оказаната
дейност, се отхвърлят от заплащане и приложените лекарствени продукти и
медицински изделия, заплащани извън стойността на КП".
Ищецът
твърди, че изпълнил задълженията си да предоставя уговорената болнична
медицинска помощ по клинични пътеки на лицата по чл. 1, ал. 1 от договора, в
съответствие с приложимите изискванията на Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ),
Закона за здравето (ЗЗ), ЗЗО и подзаконовите нормативни актове по прилагането
им, Кодекса на професионалната етика и НРД 2015г. Ищецът отчел извършените
дейности и вложени при извършването им медицински изделия при условията и
сроковете, уговорени в Раздел V на процесния договор. Въпреки това, твърди, че
в нарушение на задължението си по чл. 18, ал. 1 от договора, ответникът не
заплатил извършената и отчетена от медицинската дейност на обща стойност от 1
048 198 лева, от които за всеки месец, както следва:
м. март 2015 г. отхвърлил за заплащане 103 544.00 лв.,
дължими за КП. Твърди се, че в представената спецификация, липсвали подписи,
удостоверяващи приемането и заплащането на дейността. Останалата извършена и
отчетена дейност била заплатена на основание издадените спецификации .
м. април 2015 г. отхвърлил за заплащане 159 427.00,
дължими за КП. В представената спецификация, липсвали подписи, удостоверяващи
приемането и заплащането на дейността. Останалата извършена и отчетена дейност била
заплатена на основание издадените спецификации .
м. май 2015
г. отхвърлил за заплащане 159 427.00 лв., дължими за КП. В представената
спецификация, липсвали подписи, удостоверяващи приемането и заплащането на
дейността. Останалата извършена и отчетена дейност била заплатена на основание
издадените спецификации .
м. юни 2015
г. отхвърлил за заплащане 161 237.00 лв., дължими за КП . В представената
спецификация, липсвали подписи, удостоверяващи приемането и заплащането на
дейността. Останалата извършена и отчетена дейност била заплатена на основание
издадените спецификации .
м. юли 2015
г. отхвърлил за заплащане 39 499.00 лв., дължими за КП . В представената
спецификация, липсвали подписи, удостоверяващи приемането и заплащането на
дейността. Останалата извършена и отчетена дейност била заплатена на основание
издадената спецификация .
м. август
2015 г. отхвърлил за заплащане 98 788.00 лв., дължими за КП. В представената
спецификация, липсвали подписи, удостоверяващи приемането и заплащането на
дейността. Останалата извършена и отчетена дейност била заплатена на основание
издадената спецификация.
м. септември
2015 г. отхвърлил за заплащане 78 190.00 лв., дължими за КП. В представената
спецификация липсвали подписи, удостоверяващи приемането и заплащането на
дейността. Останалата извършена и отчетена дейност била заплатена на основание
издадената спецификация .
м. октомври
2015 г. отхвърлил за заплащане 125 117.00 лв., дължими за КП. В представената
спецификация липсвали подписи, удостоверяващи приемането и заплащането на
дейността. Останалата извършена и отчетена дейност била заплатена на основание
издадената спецификация .
м. ноември
2015 г. отхвърлил за заплащане 105 639.00 лв., дължими за КП . В представената
спецификация липсвали подписи, удостоверяващи приемането и заплащането на
дейността. Останалата извършена и отчетена дейност била заплатена на основание
издадената спецификация .
м. декември
2015 г. отхвърлил за заплащане 5 298.00 лв., дължими за КП . В представената
спецификация липсвали подписи, удостоверяващи приемането и заплащането на
дейността. Останалата извършена и отчетена дейност била заплатена на основание
издадените спецификации .
Ищецът
твърди, че за отхвърлените за плащане суми за процесния период 01.03.2015 г. -
31.12.2015 г. ответникът изпратил известия до ищеца, с посочено основание
надвишаване на стойностите по Приложение № 2 към Договора, в общ размер на 1
048 198 лева /един милион четиридесет и осем хиляди сто деветдесет и осем
лева/.
Поддържа, че
с изключение на условието — извършената и отчетната от ищеца дейност по
клинични пътеки и процедури да са в рамките на стойностите, посочени в
Приложение № 2, били налице всички останали условия за плащане от страна на
ответника по реда на договора и не се установявало наличие на друго основание
за отхвърляне на заплащането, по смисъла на чл. 32, ал. 13 от договора.
В чл. 3, ал. 2 от процесния договор било предвидено в
случай, че ответникът като възложител не заплати на ищеца като изпълнител
извършената и отчетена дейност в срок, то той дължи законна лихва за забава за
просроченото време. Ответникът чрез РЗОК, действащ от негово име и за негова
сметка, не бил извършил плащане в сроковете по чл. 35 от договора на стойността
на извършената и отчетена медицинската дейност в общ размер от 1 048 198 лева,
поради което изпаднал в забава след 30-то числа на месеца, следващ отчетния
месец, съответно на 1-во число на последващия месец. На основание чл. 3, ал.2
от договора и чл. 86, ал. 1 ЗЗД, законни лихви за забава върху главниците за
периода от настъпване на забава за плащане на всяка отделна главница до датата
на предявяване на исковете, съгласно Постановление № 100 от 29.05.2012 г. за
определяне размера на законната лихва по просрочени задължения в левове и във
валута, възлизали в общ размер на 304 210.48 лева.
Ищецът поддържа, че не е представял през всеки отчетен
период финансово-отчетните документи за отхвърлените за заплащане дейности и
медицински изделия по следните причини:
В началото на всеки месец, следващ отчетния ответникът
изпращал отново по електронен път т.нар. месечно известие, което включвало
таблици, наименувани „Месечна справка над. мес. стойности по КП за МБАЛ и
„Месечна спецификация Клинични пътеки за МБАЛ. Първата таблица съдържала
дейности по КП за отчетния период, които НЗОК нямало да заплати, а втората
таблица - такива, които щяла заплати. Твърди се, че липсвал какъвто и да било
критерии за подредбата в двете таблици, нито обосновка защо едни ЗОЛ попадали в
едната таблица, а не в другата.
Съгласно
чл.21, ал.8 от ПМС № 57/2015г.: „Включените в спецификациите по чл. 18, 19 и 20
дейности не следва да съдържат отхвърлената от заплащане медицинска дейност,
лекарствени продукти и медицински изделия, посочена/и в месечното известие по
чл. 17, ал. 11."
Ето защо
лечебното заведение издавало фактури и спецификации към тях само за дейности,
които били включени във втората таблица. Тези дейности били заплатени от ответника.
Оставали, обаче правилно, своевременно и медицински обосновано извършени
медицински дейности по КП на ЗОЛ за процесните периоди 01.03.2015 г. -
31.03.2015 г., 01.05.2015 г. - 31.07.2015 г. и 01.10.2015 г. - 30.11.2015 г.,
които били включени в първата таблица и за които ищецът не може да издаде нито
фактура, нито спецификация към нея, още по-малко да ги отчете към СЗОК. Тези
дейности по КП не били заплатени от ответника. Приложените като доказателства
спецификации, по които ответникът не бил извършил плащане, не били разписани и
заверени.
Ищецът твърди,
че с писма през процесния период заявявал пред ответника случаите и стойностите
на т.нар. надлимитна дейност.
В исковата
си молба ищецът излага подробно
аргументите си в подкрепа на основателността на претенцията си.
Въз основа на изложените в исковата молба твърдения, ищецът моли съда да
приеме, клаузите на
процесния договор – чл.20, т.6; чл.40, ал.6 вр. с чл.30, ал.2, т.1
/конкретизирани в съдебно заседание от пълномощника на ищеца/, с които се
регламентирало като основание за отказ от плащане надвишаване на стойностите по
Приложение № 2 за нищожни, поради противоречие с разпоредбите на ЗЗО - чл.59 и установените в закона права на
здравноосигурените лица – чл.2, т.7 от НРД за 2015г. Поддържа, че клаузите били
нищожни поради противоречие с добрите нрави и чл. 52, ал. 1 на Конституцията.
Ищецът оказвал медицинска помощ на лица с онкологични и кардиологични
заболявания, при които своевременното диагностициране и лечение било от
значение за запазването или удължаването на живота на пациентите. Тъй като
медицинската помощ се оказвала и дължала от изпълнителя в полза на пациентите
като здравноосигурени лица, това обуславяло правото на ищеца като лечебно
заведение, оказало медицинска помощ, да получи заплащане от ответника, който с
бюджета си бил длъжен да гарантира оказаната медицинска помощ.
Съгласно условията на процесния договор и действащата
нормативна уредба ищецът се задължил да предоставя медицинска помощ срещу
задължението на ответника да заплати извършените дейности. Това задължение било
уредено и в чл. 29 от НРД за МД за 2015 г., установяващ правото на лечебното
заведение да получи в срок и в пълен размер заплащане за извършените дейности.
В противоречие със ЗЗО и НРД бил отказът на ответника за заплащане на
извършената медицинска помощ - на МБАЛ не било вменено задължението да
осигурява правото на избор на здравноосигурените лица, а именно да извърши
потърсената дейност за своя сметка, безвъзмездно. Здравноосигурителните
отношения имали имуществен характер и престацията, каквато била и медицинската
помощ, се оценявала по договорените между НЗОК и БЛС цени.
Твърди се, че от представено под № 55 в описа на
доказателствата Писмо изх. № 23-0905-6971/19.12.2017г. на Директора на РЗОК - С.
област и двете приложени към него справки, ответникът, чрез своя представител,
признал размера предявените с настоящата главници.
Ищецът изразява становище, че горните съображения
обуславяли и крайният извод за безспорната дължимост от страна на ответника на
заплащане на оказаната от ищеца медицинска помощ.
Ищецът – „М.б.з.а.л.С.С.“ ЕООД моли съда да постанови
решение, с което да осъди ответника – Н.з.к. да му заплати сумите, така както
са предявени, ведно със законната лихва върху главниците от датата на подаване
на исковата молба до окончателното им изплащане, както и направените за
производството разноски.
Препис
от исковата молба и приложенията към нея са връчени на ответника Н.з.к. с указанията по чл. 367-370 ГПК,
като в срока по чл. 367, ал. 1 ГПК същият е подал писмен отговор.
Ответникът
счита предявените искове за допустими, но изцяло неоснователни, като моли съда
да постанови решение, с което да ги отхвърли, като излага следните подробни
съображения в подкрепа на становището си:
Поддържа,
че твърденията на ищеца, че поради промяна на месечните стойности бил поставен
в обективна невъзможност да планира извършването на приема на пациенти и
организацията на медицинската си дейност, били неоснователни и не отговаряли на
обективната действителност. Това се установявало от представеното от същия като
доказателство по делото допълнително споразумение от 24.03.2015г. към договор №
230905/24.02.2015г., с което на изпълнителя били определени месечни стойности
на дейностите по сключения договор от началото на влизане в сила на договора -
01.03.2015г. до месец ноември 2015 г. Последващите промени цитирани в исковата
молба били инициирани от ищеца, тъй като същият се възползвал от предоставената
му нормативна възможност съгласно чл. 8, ал.1 от „Правила за условията и реда
за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал.1, т.1 и т. 2 и за
ползване на средства от резерва по чл.1, ал. 2, ред 1.4 от ЗБНЗОК за
2015". Във връзка със заявление подадено от лечебното заведение с вх. №
29-02-414/12.05.2015г. било изготвено допълнително споразумение от 14.05.2015г.,
с което се актуализирали стойностите, за второто тримесечие съобразно заявеното
от него. Отново по инициатива на ищеца били и направените промени с
допълнителни споразумения на дати 10.07.2015г. /инициирано с писмо на ищеца с
вх. № 29-02-563 от 06.07.2015г./, 22.07.2015г. /инициирано с писмо на ищеца с
вх. № 29-02-595 от 20.07.2015г./, 12.01.2016. /инициирано с писмо на ищеца с
вх. № 23-0905-3 от 08.01.2016г./.
Ответникът твърди, че с нито едно от
споразуменията не била намалена годишната стойност, определена на лечебното
заведение, обратното с Решение № РД-НС-04-39/13.05.2015г. на НС на НЗОК били
определени допълнителни средства в размер на 18 342 лв., които били отразени в
допълнително споразумение от 18.05.2015г. Допълнително с Решение №
РД-НС-04-53/08.07.2018г. на НС на НЗОК били определени допълнително още 262 193
лв., отразени в допълнително споразумение от 13.07.2015г. С Решение №
РД-НС-04-188/18.12.2015г. били увеличени и определените преди това с предходно
решение № РД-НС-04-108/08.12.2015г. /отразени с ДС от 11.12.2015г./ стойности
за дейностите за м. декември, подлежащи на заплащане през м. януари 2016г., за
което било изготвено допълнително споразумение от 21.12.2015г. В този смисъл ответникът
оспорва твърдението на ищеца, че допълнителните споразумения към индивидуалния
договор представлявали едностранни актове, „които не подлежат на предоговаряне
и промяна и/или каквото и да е обсъждане".
Ответникът заявява, че сключването с него на договор
не било задължително условие, за да осъществява едно лечебно заведение
медицинска дейност и това ставало по инициатива на самото лечебно заведение. Това
било само възможност за лечебните заведения, между равнопоставени субекти, за
постигане на желан от двете страни резултат. Договорът бил облигационен и за
уреждане на споровете по него се прилагали нормите на ЗЗД. Условията, при които
същият се сключвал, били лимитирани от разпоредбите на Националния рамков
договор, ЗБНЗОК и ЗЗО, но важали правилата на договорното право в контекста на
особения характер на регулираните отношения.
Процесният договор за осъществяване на медицински
дейности имал за предмет престирането на болнична помощ, но само в определени стойностни
рамки, тъй като съгласно чл. 40, ал. 3 от същия изпълнителят не можел да отчита
с финансово-отчетни документи дейности, лекарствени продукти или медикаменти на
стойност надвишаваща утвърдената в приложение № 2 за съответния месец. Изрично
в чл. 32, ал. 13, т. 6 от Договора било посочено, че превишаването на
стойността на дейностите е основание за отхвърляне на заплащането на извършени
медицински дейности над утвърдените стойности.
По отношение на конкретния размер на претенцията по
месеци, ответникът изразява следното становище:
Съгласно чл. 23, ал. 3 от Приложение 2Б към чл. 2 от
ПМС № 57/16.03.2015г. (Обн., ДВ, бр. 21 от 20.03.2015 г., в сила от 20.03.2015
г., попр., бр. 25 от 3.04.2015 г.): „Националната здравноосигурителна каса
заплаща по настоящия ред за извършената дейност в случаите, в които тя е
отчетена в рамките на съответния отчетен период след завършването ѝ."
Заявената с исковата молба дейност не била отчетена от
лечебното заведение в указания срок, поради което, на основание ал.2, т. 2 от
същата разпоредба, била предявена извън установения срок.
От друга страна, съгласно чл. 25 от същия нормативен
акт, плащанията на изпълнителите на БМП се извършвали чрез РЗОК до 30-о число
на месеца, следващ отчетния. Плащанията към лечебните заведения били периодични,
по смисъла на ЗЗД, поради което се погасявали с изтичането на три години.
Предвид изложеното ответникът прави възражение за
изтекла погасителна давност по отношение на претенцията в размер на 103
544,00 лв. за дейност м. март 2015г. и 159 42,00 лв. за дейност м. април 2015г.
Заявява, че оспорва и размера на претенцията за м.
април 2015г. на следното основание:
Видно от приложено от ищеца известие пациент с ЕГН **********,
хоспитализиран от 28.04 до 30.04.2015г. по КП № 183 на стойност 714,00 лв., бил
отхвърлен от заплащане поради неспазване на заложения в клиничната пътека
алгоритъм, а именно неизпълнение на минималния брой диагностични процедури. В
тази връзка прилага разпечатка от програмата HOSP-CPW, чрез която се обработвали отчетите
на лечебните заведения за болнична помощ. Сумата на случаите, отхвърлени от
заплащане само поради достигане на месечните стойности за този период била 158
713,00 лв.
Твърди се, че описаната в исковата молба претенция не била
„отчитана" в РЗОК-С. област, каквото твърдение излагал ищецът.
Правилата за отчитане на дейностите по договора за
2015г. били регламентирани в цитираното по-горе ПМС № 57/16.03.2015г.
Поддържа, че за да се приеме, че дейността била
отчетена, изпълнителят следвало да представи съгласно разписаното в чл. 18 в
установените срокове съответните документи, описани в т. 1 и т. 2 от сключения
между страните договор. Липсвали такива твърдения от страна на ищеца, а и
доказателства, че ги е представил в РЗОК. В този смисъл ответникът поддържа, че
не отговаряло на обективната действителност твърдението, че дейностите били
„отчетени", поради което и възразява срещу формулираните въпроси за
експертиза.
В писмения си отговор ответникът развива и становището
си по изложените от ищеца правни аргументи. Счита направеното искане от ищеца
за обявяване нищожността на клаузи от индивидуалния договор за неоснователно и
необосновано, посочвайки и съображенията си за това.
Препис
от отговора на исковата молба е изпратен на ищеца, който в срока по чл. 372,
ал. 1 ГПК е депозирал допълнителна искова молба, с която уточнява и допълва
исковата си молба, предвид възраженията на ответника.
Ищецът оспорва твърдението, че сключването на договор
с НЗОК не било задължително условие, за да осъществява лечебното заведение
медицинска дейност, а сключеният договор бил между равнопоставени субекти.
Въпреки, че лечебните заведения били тези, които подават заявления за сключване
на договори за оказване на болнична помощ, структурата, дейността и принципите
на финансиране на лечебните заведения, били предмет на уредба в Закона за
лечебните заведения. Чл. 4 ал. 1 от ЗЛЗ дефинирал функцията на лечебните
заведения да оказват медицинска помощ, която е болнична или извънболнична,
според вида на лечебното заведение. В чл. 96 и 97 от ЗЛЗ били посочени
източниците на финансиране и източниците на приходни постъпления на лечебните
заведения. Практически лечебно заведение, което не било сключило договор с
НЗОК, не можело да обслужва здравноосигурени, което от своя страна, обезсмисляло
съществуването му.
Ищецът поддържа становище, че процесният договор между
страните и възникналите с тях правоотношения не можел да се квалифицира като
такъв „между равнопоставени субекти“. Той имал характеристиките на административните
договори, при които една от страните, като носител на публичноправни
разпоредителни и контролни правомощия, има право както едностранно да определя
цялото или част от съдържанието на договора, така и да упражнява контрол и да
налага санкции за неговото неизпълнение.
Оспорва и твърдението на процесуалния представител на
ответника, че процесният договор имал за предмет престирането на болнична
помощ, но само в определени стойности и рамки. В тази връзка поддържа
отправеното до съда искане, на основание чл.26, ал.1, предл.1 от ЗЗД да бъдат
обявени за нищожни клаузите на чл. 20, т.6 и чл.40, ал. 6, във връзка с чл. 30,
ал. 2, т. 1 от Договор № 230905/24.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки, поради противоречие с чл.2, т.7 от Рамковия договор и чл.59 от ЗЗО, като излага доводите си в негова подкрепа.
По отношение въведеното в отговора на исковата молба
възражение за изтекла погасителна давност по отношение на претенциите в размер
на 103 544,00 лв. за дейност за м. март 2015 г. и 15 942,00 лв. за дейност за
м. април 2015 г. ищецът заявява, че същото е неоснователно. За да откаже
плащането, ответникът се позовал на нищожна клауза на договора.
Относно твърдението на ответника, че пациент с ЕГН **********,
хоспитализиран от 28.04.2015 до 30.04.2015 г. по КП № 183, ищецът счита същото
за неоснователно и оспорва истинността на представеното под № 10 в отговора
писмено доказателство.
В
срока по чл. 373, ал. 1 ГПК ответникът, чрез процесуалния си представител, е
депозирал отговор на ДИМ, с който поддържа първоначалния, като заявява , че НЗОК дължи заплащане на оказаната
медицинска помощ в съответствие с посочените в договора цени, но само до
стойностите заложени в Приложение № 2 към договора, което било указано и в
клаузите на индивидуалния договор, аргументите си в подкрепа на което бил изложил
подробно в първоначалния отговор.
Относно повторно наведените от страна на ищеца
твърдения за обявяване на нищожност на клаузите от индивидуалния договор, също
поддържа аргументите изложени в отговора на първата искова молба. Допълва, че по силата на чл. 45 ЗЗО НЗОК следвало
да закупи договорената и оказаната медицинска помощ на осигурени лица, но
разпоредбата на чл. 51 ЗЗО уточнявала, че медицинската помощ извън обхвата на
чл. 45 и договореното в НРД, не се закупували от НЗОК, което още веднъж
установявало принципа на допустими ограничения при закупуването на медицинската
помощ и изключва разбирането, че НЗОК дължи безусловното й заплащане.
Поддържа и възражението си за изтекла погасителна
давност на претецията за месеците март и април 2015 г., като твърди, че дейностите
не са били отчетени от изпълнителя по правилата на ПМС № 57/16.03.2015г. Не
оспорва, че същите били подадени в ежедневните отчети, поради което възразява
срещу поставената в допълнителната искова молба задача за експертиза, но твърди,
че за същите не били подадени отчетните документи, указани в чл.18 от
Приложение № 2Б към чл. 2 ПМС № 57/16.03.2015г.
Поддържа, че предявените от ищеца претенции за
заплащане на дейностите за 2015г. са неоснователни, както по изложените по-горе
съображение, така и поради факта, че отчетните документи за тези дейности не били
представени в законоустановените срокове. Предвид това и съгласно разпоредбата
на чл. 26 от Приложение № 2Б към чл. 2 ПМС № 57/16.03.2015г., дейностите не
подлежали на заплащане.
Заявява, че допълнителното споразумение от
12.01.2016г. било относимо към процесния период, тъй като с него по искане на
лечебното заведение се увеличавал размера на сумата, до която могат да бъдат
представени финансово отчетни документи за дейност м. декември 2015г.,
подлежаща на отчитане и заплащане през м. януари 2016г.
В заключение, моли съда да остави исковата молба без
уважение като неоснователна.
Софийският окръжен
съд, като прецени събраните по делото доказателства и ги обсъди във връзка с
доводите на страните, приема за установено следното от фактическа страна:
Страните не спорят, че на основание чл.
59, ал. 1 ЗЗО, между тях е сключен
индивидуален договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 230905/24.02.2015г.,
изменен с допълнителни споразумения, част от който договор съставлява
приложение № 2 „Стойности
на дейностите в БМП, медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти за
злокачествени заболявания в условията на БМП", както и че за
процесния период ищецът извършил надлимитни дейности на обща стойност 1 048
198 лева, за които издал 10 спецификации, които ответникът не заплатил.
Видно от съдържанието на договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 230905/24.02.2015 г., ответникът – НЗОК, възложил на ищеца, а той се задължил да оказва на здравноосигурни лица, включително такива по §2, ал. 1 ЗБНЗОК за 2015г. и на лицата по §7, ал. 1 от с. з., болнична медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 5 към чл. единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004 г., която възложителят се задължил да заплаща съгласно Постановление № 94/24.04.2014 г. на МС за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ и по-специално по методиката за остойностяване, съставляваща приложение № 2А към чл. 2 и методиката за заплащане по приложение № 2Б към чл. 2, както и съгласно договор № РД-НС-01-2 от 29.12.2014 г. за приемане на обемите и цените на медицинската помощ за 2015 г., сключен между НЗОК и БЛС.
В чл. 40, ал. 2 от договора страните се съгласили, че НЗОК заплаща на ищеца извършената и отчетена дейност в рамките на стойностите, определени по реда на приети от надзорния съвет на НЗОК Правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1, т.1 и т. 2 и за използване на средствата от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4 ЗБНЗОК за 2015 г. и посочени в приложение № 2 към договора. В ал. 3 на клаузата е постигнато съгласие изпълнителят да не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности, лекарствени продукти и медицински изделия на стойност надвишаваща утвърдената в приложение № 2 за съответния месец. С аналогично съдържание е и текстът на чл. 42, ал. 1 от договора, който предписва, че стойността по финансово-отчетните документи не може да надвишава размера на определените стойности на изпълнителя, посочени в приложение № 2.
Не е спорно, че сключеният договор е изменен с няколко допълнителни споразумения между, които и такова от 06.04.2015г., с което са изменени чл. 20, 30 и 40 от договора, които касаят възражението за нищожност на ищеца. Чл.20 от договора обаче не е изменен в процесната т.6, а в чл.30, ал.2, т.1 думите „чл.42“ са заменени с думите „чл.40“. Последният е придобил с това допълнително споразумение следното съдържание: предоставяне право на възложителя НЗОК да определя стойности на дейностите за болнична медицинска помощ, съобразно "Правила за условията и реда за определяне и изменение стойностите по чл. 4, ал. 1, т.1 и 2 и за използване средствата от резерва по чл.1, ал.2, ред 1.4 от ЗБНЗОК 2015 г.“ /Правилата/, приети от надзорния съвет на НЗОК". За изпълнителя страните въвели забрана да отчита с финансово-отчетни документи дейности на стойност, надвишаваща определените месечни стойности - чл. 40, ал. 6 от договора.
Договорът, включително след неговите изменения обвързвал страните за срока на действие на НРД за 2015 г. В приложение № 2 към договора за периода м. януари 2015 г. – м. февруари 2015 г. са определени съответни стойности на дейностите по приложения за съответните клинични пътеки, като за периода м. март - м. декември 2015 г. първоначално тези стойности са нулеви, но с последващи изменения на договора, приложение № 2 е актуализирано в посока определяне и в последствие увеличаване на стойностите, които достигат до общо 2 114 642 лева.
Не е спорно, че въз основа на
договора ищецът издал десет спецификации, за извършена болнична помощ, за
следните суми и периоди, както следва: 103 544.00 лева (сто и три хиляди петстотин
четиридесет и четири лева), за периода 01.03.2015 г. - 31.03.2015г. ; 159
427.00 лева (сто петдесет и девет хиляди четиристотин двадесет и седем лева),
за периода 01.04.2015г. - 30.04.2015г. ; 174 173.00 лева (сто седемдесет и
четири хиляди сто седемдесет и три лева), за периода 01.05.2015г. -
31.05.2015г. ; 161 237.00 лева (сто шестдесет и една хиляди двеста тридесет и
седем хиляди лева), за периода 01.06.2015 г. - 30.06.2015 г. ; 39 499 лева (тридесет
и девет хиляди четиристотин деветдесет и девет лева), за периода 01.07.2015 г.
- 31.07.2015 г. ; 96 788.00 лева (деветдесет и шест хиляди седемстотин
осемдесет и осем лева), за периода 01.08.2015 г. - 31.08.2015 г. ; 78 190.00
лева (седемдесет и осем хиляди сто и деветдесет лева), за периода 01.09.2015 г.
- 30.09.2015 г. ; 125 117.00 лева (сто двадесет и пет хиляди сто и седемнадесет
лева), за периода 01.10.2015 г. - 31.10.2015 г.; 105 639.00 лева (сто и пет
хиляди шестстотин тридесет и девет
лева), за периода 01.11.2015 г. - 30.11.2015 г. ; 5 298.00 лева (пет хиляди
двеста деветдесет и осем лева), за периода 01.12.2015г. - 31.12.2015г.
Останалите представени по делото писмени
доказателства – кореспонденция между управителя на ищеца и представители на
ответника, са без значение за правния спор.
При така установените факти съдът
достигна до следните правни изводи:
По исковете с правно основание чл.
79, ал. 1 от ЗЗД:
Основателността на предявените искове
се обуславя от кумулативното наличие на предпоставките: валидно възникнало
между страните договорно правоотношение, елемент от съдържанието, на което да е
задължението на ответника да заплати стойността на реално извършена и отчетена
болнична медицинска помощ в претендирания размер, настъпила изискуемост на
задължението и съответно неизпълнение от страна на задълженото лице. Липсата на
една от предпоставките води до неоснователност на претенцията.
С оглед разпоредбата на чл.
154, ал. 1 от ГПК доказателствената тежест за установяване на фактите,
съставляващи основание на исковете и имащи характер на положителни такива, се
носи от ищеца, който трябва да проведе пълно и главно доказване. По отношение
на неизпълнението, което като отрицателен факт от действителността – а именно
неосъществяване на дължимо поведение за престиране на съответната парична сума
(плащане на дейности, извършени след изчерпване на установените лимити), е
достатъчно твърдението на ищеца, като ответната страна -НЗОК носи
доказателствената тежест да установи положителния факт, който го изключва –
точно изпълнение, каквото обаче ответникът не твърди, тъй като оспорва правната
му сфера да е обременена от задължение да заплаща "надлимитни"
медицински дейности.
Така, с оглед обстоятелството, че
осъществените в правната действителност факти са безспорни между страните -
съществуването на правоотношение, възникнало от договор за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки № 230905/24.02.2015г., извършена от ищеца медицинска
дейност, която надхвърля стойностите, дефинирани
в договора, същността на правния спор се свежда до отговор на въпроса
действителни ли са уговорките в сключения договор, с които задължението на НЗОК
да заплаща осъществената от лечебното заведение медицинска помощ е ограничено
до уговорения в приложение № 2 към договора обем и стойност.
Наистина, по обща воля на страните,
обективирана в процесния договор задължението на НЗОК да заплаща осъществената
от ищеца медицинска дейност е ограничено по стойност, определена на месечна
база, конкретизирана по клинични пътеки в приложение № 2 към договора, което
означава, че при действителност на тези клаузи (съответствие с императивни
правни норми, включително от конституционен порядък) извършването на медицинска
болнична помощ от лечебното заведение, която надхвърля уговорените стойности,
не поражда договорно задължение за НЗОК за заплащането й. Предвид клаузите на
този договор, които изрично ограничават плащанията до предвидените в приложение
№ 2 обеми, които за процесните месеци няма спор, че са надвишени от лечебното
заведение, искът би бил неоснователен, освен при недействителност на
лимитиращите плащанията клаузи, за която в хипотезата на нищожност поради
противоречие с императивна правна норма съдът служебно следи. Клаузите на
договора обаче не са нищожни.
В чл.
52, ал. 1 от Конституцията на Република България са прокламирани като
основни права на гражданите правото на здравно осигуряване, гарантиращо им
достъпна медицинска помощ, и правото на гражданите на безплатно ползване на
медицинско обслужване. Тази конституционна разпоредба не е пряко приложима –
приложението й предполага приемането на законов нормативен акт, който да
определя условията и реда за упражняване на тези основни права, като съгласно
ал. 2 здравеопазването се финансира при условия и по ред, определени със закон.
Обществените отношения, свързани със здравното осигуряване и ползването на
медицинска помощ са предмет на регулиране от ЗЗО, разпоредбата на чл. 2 от
който дефинира задължителното здравно осигуряване като дейност по управление и
разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за
закупуване на здравни дейности, което се осъществява от НЗОК. Задължителното
здравно осигуряване предоставя пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета
на НЗОК, което означава, че на този държавен орган е възложено да закупува от
изпълнителите на медицинска помощ пакет здравни дейности, определени по вид,
обем, цена и съответстващи на критерии за качество и достъпност, в съответствие
с разпоредбите на закона. За осъществяването на задължителното здравно
осигуряване е създадена Националната здравноосигурителна каса - юридическо лице
на публичното право със самостоятелен бюджет, който е отделен от бюджета на
държавата. Бюджетът на НЗОК е основен финансов план за набиране и разходване на
паричните средства на задължителното здравно осигуряване (чл.
22, ал. 1 ЗЗО) и затова се състои от няколко части, основните от които са
приходната и разходната. Разходната част на бюджета на НЗОК, като финансов
план, обхваща диференцираните разходи за медицинската помощ, дейности,
лекарства, изделия и диетични храни, посочени най-общо в чл.
29, ал. 3 ЗЗО. Бюджетът като финансов план предполага и изисква строга
бюджетна дисциплина. Затова чл. 24, т. 1 ЗЗО гласи: средствата на НЗОК
се разходват за заплащане на медицинска помощ, договорена с НРД и с договорите
с изпълнителите. Това правило несъмнено има императивен характер и според него
се заплаща не всяка медицинска помощ, а само договорената, т. е. тази, която е
предвидена с бюджета като финансов план. Затова всеки изпълнител на медицинска
помощ е длъжен да се съобразява със съдържанието на своя договор с НЗОК.
Излизането извън неговите рамки е допустимо само по един начин - чрез
допълнително договаряне.
В случая следва да се има предвид,
че Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) заплаща единствено договорена и
реално извършена медицинска дейност, които предпоставки следва да са налице
кумулативно. Ако дейността е договорена, но не е осъществена плащане не се
дължи, както и ако определена медицинска дейност реално е извършена от
изпълнителя на медицинска помощ, но тя не е договорена, т.е. не е включена в предмета
на индивидуалния договор между НЗОК и този изпълнител на медицинска помощ,
плащане отново не се дължи. Да се приеме, че плащане е дължимо за всяка
дейност, осъществена от изпълнителя на медицинска помощ, би означавало да се
признае правото на този изпълнител по всяко време (едностранно) да променя (в
смисъл да разширява) предмета на договора си с НЗОК като включва в него нови,
непредвидени с този договор медицински дейности.
Нещо повече - нормата на чл.
4, ал. 1, т.1 и 2 от Закона за бюджета на Националната З.К. за 2015 г.
(отм., но приложим за спорното правоотношение) предвижда в рамките на
предвидените със закона стойности НЗОК да определи за всяка районна З.К.
годишна обща стойност на разходите, разпределени по месеци, на която основа
районните здравноосигурителни каси да определят стойността на дейностите по
договорите с отделните изпълнители на медицинска помощ. Изпълнението на
дейностите се контролира помесечно и се коригира на тримесечие в рамките на
утвърдените разходи по бюджета на НЗОК. Изпълнението на закона е възложено на
органите на управление на НЗОК, а на надзорния съвет е предоставена
компетентност да приема съответните правила за прилагане на ЗБНЗОК за 2015 г. Следователно в нормативен акт
с ранг на закон е предвидено предоставянето на здравни дейности да се
осъществява в рамките на разпределените на РЗОК за съответния период разходи,
т. е. заплащането на стойността на извършена медицинска дейност не е
неограничено, а нарочно регулирано – в рамките на административно разпределени
обеми. Това лимитиране не нарушава правото на здравноосигурените лица на достъп
до медицински услуги, а тъкмо обратното - осигурява и обезпечава това право,
като регулира законово държавното финансиране на здравеопазването по начин, че
заплащането му да се осъществява регулярно в рамките на бюджетната година. Това
е така, защото като всяка бюджетно обезпечена функция и закупуването на здравни
дейности по смисъла на ЗЗО налага необходимост от планиране и контрол за
ефикасно и ефективно използване на средствата, които не са неограничени. От
тази гледна точка финансовият план (бюджет) и предписаните от закона правила за
изпълнението му са предпоставка за регулярното извършване на финансови плащания
срещу предоставените на здравноосигурени лица медицински услуги. Закупуването
на неограничени по обем здравни услуги (надлимитни такива) с ограничени и
предварително рамкирани (бюджетни) средства е икономически неосъществимо и
затова нормативната уредба предвижда правила за изпълнение разходната част на
бюджета на НЗОК, които няма основание да се считат за стоящи в противоречие с
конституционните разпоредби.
В този смисъл установените правила в
сключения между страните договор за заплащане на извършената болнична помощ в
рамките на суми, за които изпълнителят-ищец е дал изричното си съгласие да
бъдат в определените в приложение № 2 обеми, не са нищожни, тъй като не
противоречат на повелителни правни норми, а са израз на съобразяването на
страните с такива именно норми. Самият ЗЗО в чл.
58 – чл.
62 очертава предметните рамки на индивидуалния договор, сключван между
НЗОК, представлявана от РЗОК и съответния изпълнител на медицинска помощ, който
при всички положения следва да е в съответствие с НРД, с решението по чл.
54, ал. 9 ЗЗО и със самия ЗЗО (чл.
59, ал. 1 ЗЗО). Предвиденият ред за регламентиране финансирането на
конституционното прогламираното социално право на достъпно здравеопазване
изключва пълната свободата на договаряне, като сключеният между страните
договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки следва да се тълкува в
контекста на нормативно утвърдените финансови отношения между НЗОК и
изпълнителите на медицинска помощ.
По силата на чл. 45 ЗЗО НЗОК дължи
да закупи договорената и оказаната медицинска помощ на осигурени лица, но
разпоредбата на чл.
51 ЗЗО уточнява, че медицинската помощ извън обхвата на чл. 45 и
договореното в НРД, не се закупува от НЗОК, което още веднъж установява
принципа на допустими ограничения при закупуването на медицинската помощ и
изключва разбирането (поддържано от ищеца), че НЗОК дължи безусловното й
заплащане. Затова разпоредбата на чл. 11 НРМ за 2015 г. предвижда финансовата
рамка на НРД да съответства на годишните разходи за здравноосигурителни
плащания съгласно чл. 1, ал. 2 ЗБНЗОК за
2015 г. (с оглед приемането на НРД през 2015 г.).
В тази светлина следва да се
тълкуват и ограничаващите обема на задължението на НЗОК разпоредби в
индивидуалния договор, които не са нищожни и не водят до ограничаване правата
на здравноосигурените лица, нито пък предполагат дефинитивно извършването на
надлимитната дейност да остава за сметка на лечебните заведения. Съгласно
договора възможността за заплащане на отчетената медицинска помощ над
планираните разходи не е изключена. Напротив - изрично е предвиден ред и
условия за заплащането й в договора, които изискват подадено заявление до
възложителя по договора за увеличаване на месечната стойност и издаването на
индивидуален административен акт - решение на надзорния съвет на НЗОК, което би
съставлявало изменение на договора по отношение на установените лимити, и което
в рамките на договорното правоотношение неведнъж е осъществявано. В случая
ищецът не твърди да е спазена посочената в договора процедура по отношение на
дейностите, за които са издадени процесните спецификации и не се позовава на
факта да е налице решение на НС на НЗОК, съответно обемът допустими по
приложение № 2 средства, не се установява да е бил увеличен така, че да обхваща
тези, предмет на предявения иск. Затова претенцията за заплащане стойността на
тази надлимитната медицинска дейност, основана на сключения договор за оказване
на болнична помощ по клинични пътеки е
неоснователна и следва да бъде отхвърлена.
С оглед изложеното по-горе и
неоснователността на доводите на ищеца съдът не следва да обсъжда направените
от ответника възражения, включително това за настъпила погасителна давност на
част от претенцията.
При този изход на спора, право на
присъждане на разноските за производството се поражда за ответника - НЗОК,
който обаче не е поискал присъждането на такива, а по делото и няма данни за
направени от него съдебни разноски.
Воден от горното, съдът
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ предявените от „М.б.з.а.л.С.С.“ ЕООД, ЕИК ., със седалище и адрес на управление:***,
представлявано от управителя д-р С. С. М. против Н.з.к. БУЛСТАТ . и адрес: *** осъдителни искове за осъждането на
ответника да заплати на ищеца следните суми:
·
103 544.00
лева (сто и три хиляди петстотин четиридесет и четири лева), представляваща цената
на извършена и отчетена за периода 01.03.2015 г. - 31.03.2015г. болнична
медицинска помощ по клинични пътеки по Договор за оказване на болнична
медицинска помощ по клинични пътеки № 230905/24.02.2015 г.
·
33 297.66
лева (тридесет и три хиляди двеста деветдесет и седем лева и шестдесет и шест
стотинки), представляваща законна лихва за забава върху предходната главница
период на забава от 01.05.2015г. до датата на подаване на исковата молба –
29.06.2018г.
·
159 427.00
лева (сто петдесет и девет хиляди четиристотин двадесет и седем лева),
представляваща цената на извършена и отчетена за периода 01.04.2015г. -
30.04.2015г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки по Договор за
оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 230905/24.02.2015г.
·
49 894.07
лева (четиридесет и девет хиляди осемстотин деветдесет и четири лева и седем
стотинки), представляваща законна лихва за забава върху предходната главница за
период на забава от 31.05.2015г. до датата на подаване на исковата молба.
·
174 173.00
лева (сто седемдесет и четири хиляди сто седемдесет и три лева), представляваща
цената на извършена и отчетена за периода 01.05.2015г. - 31.05.2015г. болнична
медицинска помощ по клинични пътеки по Договор за оказване на болнична
медицинска помощ по клинични пътеки № 230905/24.02.2015г.
·
53 007.39
лева (петдесет и три хиляди и седем лева и тридесет и седем стотинки),
представляваща законна лихва за забава върху предходната главница за период на
забава от 01.07.2016. г. до датата на подаване на исковата молба.
·
161 237.00
лева (сто шестдесет и една хиляди двеста тридесет и седем хиляди лева),
представляваща цената на извършена и отчетена за периода 01.06.2015 г. -
30.06.2015 г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки по Договор за
оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 230905/24.02.2015 г.
·
47 724.31
лева (четиридесет и седем хиляди седемстотин двадесет и четири лева и тридесет
и една стотинки), представляваща законна лихва за забава върху предходната
главница за период на забава от 31.07.2015 г. до датата на подаване на исковата
молба.
·
39 499 лева
(тридесет и девет хиляди четиристотин деветдесет и девет лева), представляваща
цената на извършена и отчетена за периода 01.07.2015 г. - 31.07.2015 г.
болнична медицинска помощ по клинични пътеки по Договор за оказване на болнична
медицинска помощ по клинични пътеки № 230905/24.02.2015 г.
·
11 350.48
лева (единадесет хиляди триста и петдесет лева и четиридесет и осем стотинки),
представляваща законна лихва за забава върху предходната главница за период на
забава от 31.08.2015 г. до датата на подаване на исковата молба.
·
96 788.00
лева (деветдесет и шест хиляди седемстотин осемдесет и осем лева),
представляваща цената на извършена и отчетена за периода 01.08.2015 г. -
31.08.2015 г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки по Договор за
оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 230905/24.02.2015 г.
·
26 978.11
лева (двадесет и шест хиляди деветстотин седемдесет и осем лева и единадесет
стотинки), представляваща законна лихва за забава върху предходната главница за
период на забава от 01.10.2015 г. до датата на подаване на исковата молба.
·
78 190.00
лева (седемдесет и осем хиляди сто и деветдесет лева), представляваща цената на
извършена и отчетена за периода 01.09.2015 г. - 30.09.2015 г. болнична
медицинска помощ по клинични пътеки по Договор за оказване на болнична
медицинска помощ по клинични пътеки № 230905/24.02.2015 г.
·
21 141.41
лева (двадесет и една хиляди сто четиридесет и един
лева и четиридесет и една стотинки), представляваща законна лихва за забава
върху предходната главница за период на забава от 31.10.2015 г. до датата на
подаване на исковата молба.
·
125 117.00
лева (сто двадесет и пет хиляди сто и седемнадесет
лева), представляваща цената на извършена и отчетена за периода
01.10.2015 г. - 31.10.2015 г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки по
Договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки №
230905/24.02.2015 г.
·
11 350.48
лева (единадесет хиляди триста и петдесет лева и
четиридесет и осем стотинки), представляваща законна лихва за забава върху
предходната главница за период на забава от 01.12.2015 г. до датата на подаване
на исковата молба.
·
105 639.00
лева (сто и пет хиляди шестстотин тридесет и девет
лева), представляваща цената на извършена и отчетена за периода
01.11.2015 г. - 30.11.2015 г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки по Договор
за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки №
230905/24.02.2015 г.
·
26 769.84
лева (двадесет и шест хиляди седемстотин
шестдесет и девет лева и осемдесет и четири стотинки), представляваща законна лихва
за забава върху предходната главница за период на забава от 31.12.2015 г. до
датата на подаване на исковата молба.
·
5 298.00
лева (пет хиляди двеста деветдесет и осем лева), представляваща цената на извършена
и отчетена за периода 01.12.2015г.
- 31.12.2015 г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки по Договор за
оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 230905/24.02.2015г.
·
1 296.88
лева (хиляда двеста деветдесет и шест лева и
осемдесет и осем стотинки), представляваща законна лихва за забава върху
предходната главница за период на забава от 31.01.2016 г. до датата на подаване
на исковата молба, ведно със законните лихви върху всички суми-главници от
датата на подаване на исковата молба – 29.06.2018г. до окончателното им
плащане.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване с въззивна жалба пред СОФИЙСКИЯ АПЕЛАТИВЕН СЪД в двуседмичен срок от връчването му на страните.
СЪДИЯ: