Решение по адм. дело №1752/2025 на Административен съд - Варна

Производството е по чл. 145 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс, вр. чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване.

Образувано е по жалба от „Многопрофилна болница за активно лечение -Варна“ ЕООД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление: гр.Варна, пл.“С.“ № *, представлявано от управителя доц. д-р Г. И., чрез пълномощник – адв. д-р О. Т.-К., срещу Заповед за налагане на санкции № РД-11-1212/6/10.07.2025 г., издадена от директора на РЗОК – Варна, с която за нарушение на Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2023—2025 г. (наричан по-нататък за краткост „НРД“) на лечебното заведение е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 350 лева на основание чл. 457, ал. 3 от НРД.

В жалбата се твърди, че заповедта е издадена при съществено нарушение на административнопроизводствените правила, при неизяснена фактическа обстановка, в противоречие с материалноправните разпоредби и в несъответствие с целта на закона. Отрича се извършването на вмененото на дружеството нарушение, с доводите, че пациентът е удостоверил, че е запознат с рисковете на анестезията, като е положил подпис и е изписал собственоръчно трите си имена в изготвения „Лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка“, макар и по невнимание да се е подписал в горната част на документа. Отправя се искане до съда да постанови решение, с което да отмени изцяло оспорената заповед. Претендира се присъждане на направените в производството разноски.

В допълнително постъпила молба вх. № РД 11-1212/8/25.07.2025г. жалбоподателят заявява, че при изготвянето на първоначално подадената жалба е допусната грешка по отношение релевантната за случая медицинска документация, рефлектирала и върху формулирането на защитната теза на дружеството. Сочи, че в разглеждания случай на пациента е поставена локална анестезия, във връзка с което твърди, че нормативната уредба не е изисквала попълване на Документ 2 „Предоперативна анестезиологична консултация“. Отново отправя искане за отмяна на оспорената заповед и за присъждане на направените по делото разноски.

В съдебно заседание оспорващият, чрез процесуалния си представител адв. Т.-К., поддържа жалбата, като доразвива изложените в допълнителната молба съображения. Изразява становище за липса на нарушение и моли за отмяна на издадената заповед за налагане на санкции, с присъждане на сторените по делото разноски.

Ответникът в производството- директорът на Районната здравно-осигурителна каса – Варна, чрез процесуален представител-юрисконсулт С., изразява становище за неоснователност на жалбата. Поддържа, че обжалваната заповед е издадена в съответствие с административно-производствените правила и с материалноправната уредба. Изразява несъгласие с позицията на оспорващия, като се позовава на чл.327 от Националния рамков договор, изискващ изготвянето на Документ 2 „Предоперативна анестезиологична консултация“ при всички оперативни дейности, извършвани с обща или регионална анестезия. Изтъква, че в посочения документ, в частта „Информирано съгласие“, липсва подпис на пациента, удостоверяващ, че е информиран за видовете анестезия, които могат да бъдат приложени, във връзка с което намира, че е нарушено правото на лицето на информираност за извършваните по отношение него медицински дейности. Моли жалбата да бъде отхвърлена и претендира присъждане на разноски. Не прави възражение за прекомерност на претендираните от насрещната страна такива.

Съдът, след като взе предвид представените по делото доказателства - поотделно и в тяхната съвкупност, намира за установено следното от фактическа страна:

Предмет на обжалване е Заповед за налагане на санкции № РД-11-1212/6/10.07.2025 г., издадена от директора на РЗОК – Варна, с която на „Многопрофилна болница за активно лечение -Варна“ ЕООД e наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 350 лева, на основание чл. 457, ал. 3 от НРД, за нарушение на: чл. 422 от НРД –неспазване на изискванията дейностите по КП, КПр и АПр да се извършват в съответствие с алгоритмите по приложения №17, 18 и 19 и да се отразяват в посочените в тези алгоритми документи; чл.327 от НРД-неспазване на изискванията лечебните заведения да попълват Документ 2 „Предоперативна анестезиологична консултация“, който е задължителен за всяка АПр с оперативна дейност, извършена с обща или регионална анестезия, като този документ следва да се прикрепва към ИЗ и е неразделна част от същата; чл.343 от НРД- неспазване на изискванията амбулаторните процедури да се извършват в съответствие с алгоритмите по приложение №18 и да се отразяват в посочените в тези алгоритми документи. Основание за налагане на санкцията е констатацията, че в „Лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка“ (Документ № 2) липсва подпис за „Информирано съгласие на пациент“ относно рисковете на анестезията.

Обжалваната заповед е издадена в производство, образувано въз основа на Заповед № РД-11-1212/10.06.2025 г. на директора на РЗОК – Варна, с която е възложено извършването на планова, тематична, първична, самостоятелна проверка на лечебното заведение, със задачи-контрол за спазване на сключения договор за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2023—2025 г. и внезапен контрол по време на оказване на болнична медицинска помощ. Със заповедта са определени срок за извършване на проверката и проверяващи лица. Заповедта е връчена на управителя на лечебното заведение на 23.06.2025 г.

Проверката е завършила с Протокол № РД-11-1212/1/25.06.2025 г. В протокола са отразени установените факти, относими към нарушението, а именно: В ИЗ № 697/06/2025 г. е приложен „Лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка“ (Документ № 2), издаден на 11.06.2025г., в който липсва подпис за „Информирано съгласие на пациент“ относно рисковете на анестезията. Това е квалифицирано като нарушение на чл.422, чл.327 и чл.343 от НРД.

Протоколът е връчен на представител на лечебното заведение на 27.16.2025 г. Възражения от страна на лечебното заведение във връзка с констатациите не са направени.

На 10.07.2025 г. е издадена обжалваната заповед. Същата е връчена на лечебното заведение на 14.07.2025 г., което на 24.07.2025г. е депозирало жалба срещу нея пред Административен съд-Варна.

Към представената от ответника административна преписка са приложени История на заболяването №697/2025г. и Епикриза на пациент И. И. И., с отразени окончателна диагноза: доброкачествено новообразувание на мастната тъкан на кожата и данни, че операцията е извършена под местна инфилтрационна анестезия с Lidokain. Приложен е и Лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка с попълнен въпросник с отразени данни на пациента И. И. И., в който обаче липсва подпис на лицето, удостоверяващ изразено от него съгласие да бъде оперирано с регионална или обща анестезия, след разясняване на всички рискове на анестезията.

Така установената фактическа обстановка налага следните правни изводи:

По силата на чл. 76, ал. 5 ЗЗО и чл. 465, ал. 4 НРД за МД за 2023 - 2025 г. санкциите, предвидени в НРД, подлежат на съдебно обжалване по реда на АПК, при което заповедта, с която е наложена процесната санкция, се явява годен за оспорване акт. Жалбата отговаря на изискванията на чл. 150 и чл. 151 АПК, подадена е от легитимирано лице – адресат на акта, на 24.07.2025г. и следователно в 14-дневния срок за оспорване по чл. 149, ал. 1 АПК, считано от получаването на заповедта от оспорващия на 14.07.2025 г. (видно от извлечението от Системата за сигурно електронно връчване), поради което е процесуално допустима.

Разгледана по същество, жалбата е основателна, по следните съображения:

С оглед установените факти и в рамките на задължителната проверка по чл. 168 от АПК съдът констатира следното:

Разпоредбата на чл. 74, ал. 5 от ЗЗО възлага на директора на РЗОК налагането на санкции за установени в хода на контрол по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО нарушения при изпълнение на договорите с НЗОК. Следователно обжалваната заповед е издадена от компетентен орган, при упражняване на предоставените му съгласно цитираната разпоредба правомощия. В случая лицето – обект на проверката не е изразило становище по ал. 4 относно констатациите при проверката, при което правилно е преценено, че не следва да се провежда процедурата по чл.75 от ЗЗО.

Оспореният индивидуален административен акт е издаден в изискуемата писмена форма и съдържа всички необходими реквизити, съгласно разпоредбата на чл. 59, ал. 2 АПК, в т. ч. изложение на фактическите и правните основания за наложената санкция. С това нормативните изисквания за формата на административния акт са спазени и обжалваната заповед се явява валиден акт, който позволява осъществяването на съдебен контрол за законосъобразност.

По отношение приложението на материалния закон, съдът съобрази следното:

Не е спорно между страните, че жалбоподателят е сключил договор за оказване на специализирана болнична медицинска помощ на здравноосигурените лица.

Съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори.

В разглеждания случай е издадена заповед за извършване на проверка на дружеството-жалбоподател, която му е надлежно връчена, а резултатите от извършената проверка са обективирани в протокол № РД-11-1212/1/25.06.2025 г., в който въз основа на констатираното проверяващите са заключили, че лечебното заведение е нарушило установените изисквания за работа с медицинска документация, определени в НРД, в нарушение на чл.422, чл.327 и чл.343 от НРД.

Според разпоредбата на чл.422, ал.1 от НРД дейностите по КП, КПр и АПр се извършват в съответствие с алгоритмите по приложения № 17, 18 и 19 и се отразяват в посочените в тези алгоритми документи. Нормата на чл. 343 от НРД конкретизира изискванията по отношение амбулаторните процедури, като предвижда, че същите следва да се извършват в съответствие с алгоритмите по приложение № 18 и да се отразяват в посочените в тези алгоритми документи. В посоченото приложение са регламентирани правилата относно документирането на дейностите по амбулаторната процедура, като се изисква съставянето на предоперативна документация, включваща попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза – документите се оформят съгласно Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение” и “Хирургия”. По силата на чл.327 от НРД обаче попълването на Документ № 2 „Предоперативна анестезиологична консултация“ е задължителен за всяка АПр с оперативна дейност, извършена с обща или регионална анестезия.

Не е спорно по делото, а и се установява по несъмнен начин от приложения „Лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка“ (Документ № 2), издаден на 11.06.2025г., че в него не е положен подпис за „Информирано съгласие“ от пациента И. И. относно рисковете на анестезията. Спорът между страните се свежда до въпроса дали в конкретния случай е било задължително попълването на Лист за предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и съответно- допуснато ли е нарушение от страна на болничното заведение посредством ненадлежното попълване на процесния такъв, изразяващо се в липсата на посочения реквизит. В тази връзка съдът съобрази следното:

Общата анестезия представлява предизвикано с помощта на медикаменти обратимо състояние на безсъзнание и липса на сетивност на цялото тяло. Регионална анестезия (спинална, епидурална или периферни нервни блокове) представлява загуба на всякаква чувствителност (за болка, температура, допир, натиск, положение на тялото в пространството), както и пълна загуба на мускулна сила, в определени големи зони от тялото (напр. ръка, крак, долна половина на тялото). За осъществяването й се въвеждат медикаменти в близост до големи нервни структури (най-често по срединната линия на гърба). Локална анестезия се осъществява чрез приложение на местни анестетици (чрез убождане на кожата или напръскване) на ограничена повърхност от тялото и води до загуба на чувствителност само на мястото на приложение и се прилага обичайно при оперативни процедури на кожата и прилежащите тъкани. (Разликата е разяснена напр. в учебник „Фармакология“, Б. и С., но информация в тази насока е свободно достъпна и в интернет, като за възприемането й не са необходими специални знания).

От приложената епикриза от 11.06.2025г. е видно, че пациентът И. И. е бил диагностициран със заболяване-доброкачествено новообразувание на мастната тъкан на кожата в областта на корена на носа, което е отстранено под местна инфилтрационна анестезия с Lidokain. Както беше посочено по-горе, нормата на чл.327 от НРД изисква попълването на Документ № 2 за всяка амбулаторна процедура с оперативна дейност, извършена с обща или регионална анестезия. Доколкото в случая е приложена локална (местна) анестезия, попълването на този документ не е било задължително и следователно липсата на реквизит в приложения Лист за предоперативна анестезиологична консултация, който все пак е бил съставен, не представлява нарушение на установените изисквания за работа с медицинска документация, определени в НРД. При това положение съдът намира, че заповедта не съответства на материалния закон. Липсата на подпис на пациента в документ, чието съставяне не се изисква от нормативната уредба, не може да се квалифицира като нарушение на чл.422, чл.327 и чл.343 от НРД. Не се налага противоположен извод във връзка с доводите на представителя на ответника, че анестезиологът е дал заключение, че оперативната процедура може да се извърши под обща или локална анестезия, по преценка на лекуващия лекар. Доколкото безспорно в случая не е приложена обща анестезия, а локална такава, административният орган е санкционирал едно несъставомерно деяние, а това води до незаконосъобразност на оспорения административен акт.

Предвид всичко изложено съдът намира, че издадената заповед е незаконосъобразна и като такава следва да се отмени.

С оглед изхода на спора и на основание чл. 143, ал. 1 от АПК на жалбоподателя следва да се възстановят направените по делото разноски. Представени са доказателства за заплатена държавна такса в размер на 50,00 лв. и адвокатски хонорар в размер на 400 лв., по договор за правна защита и съдействие. От страна на ответника не е направено възражение за прекомерност на адвокатското възнаграждение, поради което същото следва да бъде присъдено изцяло.

Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 2 АПК, съдът

 

 

ОТМЕНЯ Заповед за налагане на санкции № РД-11-1212/6/10.07.2025 г. на директора на РЗОК – Варна, с която на „Многопрофилна болница за активно лечение -Варна“ ЕООД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление: гр.Варна, пл.“С.“ № *, представлявано от управителя доц. д-р Г. И., е наложена санкция- финансова неустойка в размер от 350,00 лева.

ОСЪЖДА Национална здравно-осигурителна каса да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение -Варна“ ЕООД, [ЕИК], сумата от 450,00 (четиристотин и петдесет) лева, представляваща извършени по делото разноски.

Решението може да се обжалва с касационна жалба пред Върховния административен съд на Република България в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.