Р Е Ш Е Н И Е
Номер 202 от 27.02.2023 г. град Бургас
В
ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд - Бургас, дванадесети състав, на двадесет и втори февруари две
хиляди двадесет и трета година в публично заседание в следния състав:
Председател: Диана Ганева
при секретаря Й. Б. като разгледа
докладваното от съдия Ганева
административно дело номер 2199 по
описа за 2022 година и за да се
произнесе, взе предвид следното:
Производството
е по реда на чл.145 - 178 от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във
връзка с чл.76, ал.5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано
е по жалба на "Университетска многопрофилна болница за активно лечение
Дева Мария“ ЕООД, с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр.Бургас,
кв.Ветрен, ул.“Александър Стамболийски“ №32, пред- ставлявано от управителя д-р
Х. Я., против Заповед № РД-25-1741/06.12.2022 г., издадена от директора на
Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ - Бургас, с която на жалбоподателя, за
нарушение на чл.55, ал.2, т.3 и т.7 от ЗЗО, чл.30, т.5 от НРД за медицинските
дейност 2020 – 2022 г., е наложена санкция "финансова неустойка", в
размер на 200 лева, на основание чл. 414, ал. 3 от НРД за МД 2020-2022г. В
жалбата са изложени аргументи, че заповедта е издадена в противоречие с
материалния закон и при несъответствието с действителното фактическо положение, поради
което следва да бъде отменена. Изложени са и доводи, че се касае за
пациент с източник на финансиране от
самото лице, т.е. дейност по клинична пътека не е отчитана, като пациента не се
е подложил на оперативна интервенция, а е отказал такава и самоволно е напуснал
лечебното заведение.
В
съдебно заседание жалбоподателят „УМБАЛ
Дева Мария“ ЕООД се представлява от адв.
К., която поддържа жалбата по доводите, изложени в нея. Моли за отмяна на
оспорения акт. Претендира за присъждане на направените по делото разноски във връзка
със заплатената държавна такса.
Ответната
страна - директорът на Районна здравноосигурителна каса гр.Бургас, редовно призован, се представлява от юрисконсулт Д.,
която оспорва жалбата и пледира същата да бъде оставена без уважение. Моли за
присъждане на юрисконсултско възнаграждение.
Административен
съд – Бургас, като взе предвид постъпилата жалба, становището на страните,
представената административна преписка и като съобрази приложимите нормативни
разпоредби, намира за установено от фактическа и правна страна следното:
Жалбата
е депозирана от надлежна страна, адресат на оспорения административен акт, в
законоустановения срок по чл.149, ал.1 от АПК, във вр. с чл.76, ал.5 от ЗЗО, против
подлежащ на оспорване индивидуален административен акт, поради което е
процесуално допустима.
Разгледана
по същество, жалбата е неоснователна. Съображенията за това са следните:
От
представените с административната преписка доказателства се установява, че на
20.02.2020 г., на основание чл.59, ал.1 от ЗЗО и в съответствие с НРД МД
2020-2022 г., между НЗОК, представлявана от директора на РЗОК Бургас, като
възложител и "УМБАЛ – Дева Мария" ЕАД, като изпълнител, е сключен
Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 020903/20.02.2020г.
(л. 6-35 от делото).
Със
Заповед № РД-25-1370/03.10.2022 г. (л.36), директорът на РЗОК Бургас е наредил
да се извърши тематична медицинска проверка на "Университетска
многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД, със срок - до 30.10.2022
г. и задача: Контрол относно спазване на изискванията на НРД МД за 2020-2022 г.
и ЗЗО по отношение на дейности м. август и септември 2022 г с вложените
медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на КП. Със Заповед
№РД-25-1492/19.10.2022 г. е удължен срока на проверката до 18.11.2022г, като за
констатациите от проверката е съставен Протокол №1131/17.10.2022 г. (л. 38-39)
от контрольори към отдел
"ДКИОД" в РЗОК Бургас, в които е констатирано следното нарушение:
ЗЗОЛ К.
Х. Й., с ЕГН ********** е хоспитализирана съгласно История на заболяването
№8724/22.09.2022г. от 22.09.2022г. до 23.09.2022 г. по КП №218 „Оперативни
процедури с алопластика на тазобедрена и колянна става" с източник на
финансиране –пациент и История на заболяване №8758 от 23.09.2022г. от 17.10
часа до 17.37 часа с източник на финансиране –НЗОК, отчетено като Апр.22 в болницата. Пролежаването на пациентката е
отчетено по процедура А22 „затворено наместване на фрактура на дистален радис“,
а не като клинична пътека.
За
лечението пациента е заплатил сумата от 168 лева с касов бон
№0040796/23.09.2022г. в 19.49 ч. за медицинска услуга със следните услуги и
консумативи: преглед от кардиолог – 60 лв., рентген на таз -54 лв., рентген на
гривнена става – фас и профил 54 лв.-общо сумата от 168 лв. Потребителска такса
– 5.80 лв., лабораторни изследвания -25 лв. -общо за сумата от 30.80 лв.
Проверяващите са констатирали, че сумите за лабораторни изследвания, рентген на
таз, рентген на гривнена става – фас и профил и преглед от кардиолог са
неправомерно изискани от лечебното заведение и заплатени от пациента, квалифицирано като нарушение на чл.55, ал.2, т.3 и т.7 от ЗЗО, чл.30, т.5
от ВРД за медицинските дейност 2020 – 2022 г.
Протокол
№1131/17.10.2022г. е връчен на лечебното заведение , като
дружеството-жалбоподател е подало възражение. По повод констатираното нарушение
е изготвен доклад от контрольорите, извършили проверката, до директора на РЗОК
Бургас
На 06.12.2022
г., въз основа на констатациите в Протокол №1131/17.10.2022г., директорът на
РЗОК Бургас е издал на основание чл.76, ал.4 от ЗЗО и чл.423, ал.3 и чл.432,
ал.5 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., оспорената заповед, с
която на дружеството, за нарушение на чл.55, ал.2, т.3 и т.7 от ЗЗО, чл.30, т.5
от НРД за медицинските дейности 2020-2022г., е наложена санкция "финансова
неустойка", в размер на 200 лева,
на основание чл. 414, ал. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г.
При така
установените факти, съдът достигна до следните правни изводи:
Оспорената
в настоящото производство заповед е издадена в предписаната от закона писмена
форма, от материално и териториално компетентен орган - директорът на РЗОК –
Бургас, съгласно разпоредбата на чл. 74, ал.5 от ЗЗО. Заповедта е мотивирана с
излагане на фактическите и правните основания за нейното издаване и съдържа
реквизитите по чл.59, ал.2 от АПК. При издаване на заповедта не са допуснати
съществени нарушения на административно-производствените правила, които да
обосноват нейната отмяна.
Спазена
е процедурата, регламентирана в нормата на чл.74 от ЗЗО. Заповедта за налагане
на санкции е издадена на основание чл.74, ал.5 от ЗЗО и след извършена
проверка, възложена със заповед на директора на РЗОК Бургас. Констатациите от
проверката са обективирани в протокол, който е връчен на представител на
лечебното заведение срещу подпис. Дружеството, обект на проверката, се е
възползвало от правото си по чл.74, ал.4 от ЗЗО и е
подало писмено възражение в 7-дневен срок срещу констатациите в протокола, след
което директорът на РЗОК е издал заповедта, предмет на оспорване в настоящото
производство.
Описанието
на нарушението е пълно и ясно, цитирани са и доказателствата, от които се
установява извършването на нарушението, като по никакъв начин не е ограничено
правото на жалбоподателя да разбере за какво точно му е наложена санкцията .
Заповедта
е издадена и в съответствие с материално-правните норми. Като фактическо основание
за нейното издаване е описано нарушение на реда и условията за оказване на
медицинска помощ (чл.55, ал.2, т.3 от ЗЗО), изразяващи се в неправомерно изискано
и извършено доплащане от пациентка, която е била хоспитализирана в лечебното
заведение по КП № 218 "Оперативни процедури с алопластика на тазобедрена и
колянна става". Обстоятелството, че Катерина Йовчева е заплатила сумата от
168 лв. по касов бон
№0040796/23.09.2022г. и лабораторни изследвания в размер на 25 лв., не се
оспорва от жалбоподателя и се установява от представените с административната
преписка доказателства.
Спорът
между страните е правен и касае съставомерността на нарушението.
Жалбоподателят
излага доводи, че се касае за пациент с
източник на финансиране от самото лице, т.е. дейност по клинична пътека не е
отчитана, като пациента не се е подложил на оперативна интервенция, а е отказал
такава и самоволно е напуснал лечебното заведение.
Съдът
намира възраженията за неоснователни.
Установеното
при проверката нарушение е квалифицирано
като нарушение на чл.55, ал.2, т.3 и т.7 от ЗЗО, чл.30, т.5 от ВРД за
медицинските дейности 2020 – 2022г.
Разпоредбата
на чл. 30, т. 5 от НРД МД за 2020-2022 г. въвежда задължение за изпълнителите
на медицинска помощ да не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за
видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума,
с изключение на медицински изделия за определени КП/АПр/КПр, в които изрично е
посочено.
Съгласно
чл. 12, ал. 2 от Наредба № 10
от 2009 г. за условията, реда, механизма и критериите за заплащане от
Националната здравноосигурителна каса на лекарствени продукти, медицински
изделия и на диетични храни за специални медицински цели, договаряне на
отстъпки и възстановяване на превишените средства при прилагане на механизъм,
гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК,
медицинските изделия, прилагани в условията на болничната медицинска помощ, се
заплащат от НЗОК извън цените на съответните клинични пътеки, в изпълнение на
договорите за оказване на болнична медицинска помощ, сключени между
изпълнителите на медицинска помощ и директора на съответната районна
здравноосигурителна каса (РЗОК), с изключение на МИ, които НЗОК заплаща на
производители или търговци на едро с МИ или техни упълномощени представители,
сключили договори с НЗОК за доставка на МИ по реда на наредбата по чл. 11, ал.
1.
Анализът
на чл. 30, т. 5 от НРД налага извода, че изпълнителите на медицинска помощ имат
право да искат плащане от пациентите само за вложените медицински изделия в
хода на лечението по КП, за които изрично е посочено в ДЛА на съответната КП,
че НЗОК не заплаща за тях и че те се заплащат от пациента, поради което и
възражението в тази насока е неоснователно. В ДЛА на клинична пътека 218 не е
посочено, че медицинските изделия/консумативи се заплащат от пациентите.
Съдът не
споделя и възражението, изложено в жалбата, че се касае
за пациент, който не се е подложил на оперативна интервенция, а е
отказал такава и самоволно е напуснал лечебното заведение, поради което
заповедта следва да бъде отменена. В тази връзка съдът намира за нужно да
отбележи следното:
Институтът
на „самоволното напускане“ е уреден чл.354, ал.4, ал.5 и ал.6 от НРД, но в тези
текстове никъде не е предвидено, че при самоволно напускане извършените
дейности следва да бъдат заплатени от пациента, в случая от Катерина Йовчева.
Освен това в ДЛА на клинична пътека 218
"Оперативни процедури с алопластика на тазобедрена и колянна става"
не е посочено, че медицинските изделия/консумативи и услуги се заплащат от
пациента, а не от НЗОК. Ето защо, като е изискал плащане за тях от пациента,
жалбоподателят е нарушил изискването на чл. 30, т. 5 от НРД МД за 2020-2022 г.,
което представлява нарушение на условията и реда за оказване на медицинска
помощ, определени в този НРД, и е основание за налагане на финансова корекция
по чл. 414, ал. 3 от НРД МД за 2020-2022 г.
Съгласно чл. 414, ал. 3 от НРД МД за 2020-2022
г., когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за
оказване на медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО, определени в този НРД,
управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция
"финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв., като в случая санкцията е определена в минимален
размер.
По
изложените съображения, съда намира, че оспорената заповед е законосъобразен
административен акт. Не са налице основанията по чл.146 от АПК за отмяната й,
поради което жалбата следва да бъде отхвърлена като неоснователна. В този
смисъл е и практиката на ВАС - Решение №10949/30.11.2022г., постановено по
адм.дело №6301/2022 г. по описа на ВАС.
При този изхода на спора и на
основание чл.143, ал.3 от АПК в полза на ответника следва да се присъди
юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 лева, определено на основание
чл.25, ал.1 от Наредбата за заплащането на правната помощ, във връзка с чл.78,
ал.8 от ГПК, във връзка с чл.144 от АПК.
Мотивиран от изложеното, Административен съд Бургас,
дванадесети състав
Р Е
Ш И:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление: гр.Бургас, ул.“Възраждане“ № 13, представлявано
от управителя д-р Х. Я., против Заповед № РД-25-1741/06.12.2022 г., издадена от
директора на Районна здравноосигурителна каса - Бургас.
ОСЪЖДА „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление: гр.Бургас, ул.“Възраждане“ № 13, представлявано
от управителя д-р Х. Я., да заплати на Районна здравноосигурителна каса
гр.Бургас, юрисконсултско възнаграждение в размер на 100.00 (сто) лева.
Решението
може да се обжалва пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от
съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: