Решение по дело №86/2023 на Административен съд - Пазарджик

 

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по постъпила жалба от УМБАЛ „Пълмед” ООД, клон МС Здраве, гр. Пазарджик, ЕИК ********* и ЕИК на клона 0011 подадена против Заповед за налагане на санкции № 13/РД-253С-333/14.11.2022г., издадена от Директора на РЗОК - Пазарджик.

В жалбата се развиват съображения, че оспорената заповед е незаконосъобразна. Иска се от съда оспорената заповед на Директора на РЗОК - Пазарджик да бъде отменена. Претендират се сторените по делото разноски.

В съдебно заседание, жалбоподателят се представлява от юрк. Б., която поддържа жалбата. Допълнителни съображения излага в писмени бележки.

Ответникът – Директорът на Районна здравноосигурителна каса - Пазарджик се представлява в съдебно заседание от юрк. Д.-Г.. Постъпили са подробни писмени бележки от процесуалния представител, в които излага аргументи в полза на законосъобразността на оспорения административен акт. Претендира разноски.

Жалбата е подадена от лице, което има правен интерес от оспорването, в законоустановения срок, поради което се явява допустима.

Разгледана по същество, същата е неоснователна.

От фактическа страна по делото се установява следното:

Заповед за налагане на санкции № 13/РД-253С-333/14.11.2022г., издадена от Директора на РЗОК - Пазарджик, с която е прекратен частично договор № 13/РД-29-422/16.03.2020 г. за КП № 220.1 “Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност”, по която изпълнителят на болнична медицинска помощ е отчел неизвършена дейност на основание чл. 59 ал.11 т.1 пр.1 б “б” от ЗЗО вр. чл. 59 ал.13 пр.1 от същия закон.

Във връзка с изпълнението на договор № 13/РД-29-422/16.03.2020 г. от страна на РЗОК - Пазарджик на основание Заповед №13/РД-24-184/14.04.2022 г. е извършена тематична проверка на УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ ООД — клон МС ЗДРАВЕ по повод на постъпила жалба с вх. № 13/94-00-1238/31.03,2022 г. от г-жа Т. Н..

От жалбата, контролните органи установили, че посочената жалбоподателка завела баща си в лечебното заведение ЗДРАВЕ, където ръката му била гипсирана от д-р Й., защото е паднал и я счупил, като на 30.03.2022 г., гипсът му е бил свален. Същата отишла за епикриза и останала изумена от изброените изследвания, които били записани, че са му правени, при положение, че баща й не бил там, във връзка с което прилага епикриза. Във връзка с тези твърдения, до г-н Д. Д. е изпратено писмо с изх. № 13/94-00-1334/06.04.2022 г. за потвърждение на описаното в постъпилата жалба от г-жа Н., в отговор на което с Писмо вх. № 13/94-00-1349/07.04.2022г., г-н Д. е потвърдил заявените от дъщеря му Т. Н. обстоятелства.

При извършване на проверката е била изискана от УМБАЛ „Пълмед“ ООД - клон Медицинска структура (МС) Здраве и предоставена документация, описана в документ, озаглавен Приложение № 2, вх. № 30/14.04.2022 г.

След това до пациента - г-н Д., е изпратено писмо изх. № 13/94-00-1627/27.04.2022 г., с което е изискана допълнителна информация относно установените до момента обстоятелства. Постъпил е отговор с вх. № 13/94-00-1681/03.05.2022 г., в който пациентът в осем отделни точки отговаря на поставените въпроси и прилага копие на фактура № **********/01.03.2022 г. на стойност 30,00 лв. за заплатена услуга „Допълнително медицинско обслужване - самостоятелен сестрински пост на час“ и към нея копие на фискален бон от 01.03.2022 г. и час 10:13. След проведена среща в сградата на РЗОК - Пазарджик е постъпило и второ писмо с пояснения с вх. № 13/94-00-1238#1/01.06.2022 г. от дъщерята на пациента.

Във връзка с изложените в жалбата обстоятелства e била извършена справка в Персонализираната информационна система на НЗОК (ПИС), от която се е установило, че УМБАЛ „Пълмед“ ООД - клон МС Здраве за м. март 2022 г. е отчело хоспитализация на г-н Д. И. Д. с [ЕГН] по КП № 220.1 „Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност“ с история на заболяването (ИЗ) № 1769/2022 и период на хоспитализация 01.03.2022г. - 04.03.2022г. Според направената справка на лицето са били отчетени като извършени подробно описани в заповедта дейности, които реално не са извършени.

Проверяващите установили, че в периода от 01.03.2022 г. до 04.03.2022 г. лицето Д. Д. не е било хоспитализирано в УМБАЛ „Пълмед“ ООД - клон Медицинска структура Здраве по КП № 220.1 „Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност“. Ето защо отчетена в информационната система на НЗОК дейност по ИЗ № 1769/2022, а именно: 79.12 Закрито наместване на фрактура с вътрешна фиксация, радиус и улна, 90.59 микроскопско изследване на кръв - друго микроскопско изследване, 89.29 други неоперативни измервания на пикочо-половата система, 89.52 електрокардиограма и 88.23 Скелетно рентгеново изследване на китка и длан, представлява отчетена, но неизвършена дейност.

Резултатите от извършената проверка на УМБАЛ „Пълмед“ ООД - клон МС Здраве са отразени в Протокол № 13/РД-24-184-1/05.08.2022 г., връчен на д-р Д., представляваща изпълнителя на медицинска помощ на дата 05.08.2022 г. Относно направените в протокола констатации не е постъпило възражение, предвид което след разглеждане на изложените в протокола факти и събраните по време на проверката писмени доказателства, директорът на РЗОК - Пазарджик е издал процесната Заповед за налагане на санкции № 13/РД-253С-333/14.11.2022 г.., с която на УМБАЛ „Пълмед“ ООД - клон Медицинска структура Здраве, на основание чл. 59, ал. 11, т. 1, предл. първо, б. “б“ и чл. 59, ал. 13, предл. първо от Закона за здравно осигуряване (330) е била наложена санкция: „частично прекратяване на договора“ по отношение на КП № 220.1 „Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност“, по която изпълнителят на болнична медицинска помощ е отчел неизвършена дейност.

В качеството на свидетел е разпитана Т. Н., съгласно чиито показания баща й Д. Д. не е бил хоспитализиран в лечебното заведение, не му е извършвана и операция. Не са правени консултации с кардиолог, на са му правени изследвания за кръв и урина. Съдът кредитира показанията на свидетелката като логични и последователни и най-важното – незаинтересовани от изхода на спора.

По делото са изготвени съдебномедицинска и допълнителна съдебномедицинска експертиза. Съгласно заключението на първата, на лицевата и фасова графия на лява гривнена става, извършени на 01.03.22 г. не се установяват рентгенови данни за травматично счупване на засегнатите кости. Същите констатации са направени от ВЛ и за изследването на 04.03.22 г. Не е установен и фиксиращ имплант, тип „киршнерова игла”. Съгласно заключението на допълнителната СМЕ, и при максимално увеличение на образа, пак не се наблюдават фрактура и наличие на имплант. Ивичестите слаби сенки по надлъжната ост на котта не са фракурни линии, а се дължат на остеопороза. Съдът кредитира експертните заключения като компетентно изготвени от лица, притежаващи съответните специални знания и не оспорени от страните.

Въз основа на описаната фактическа обстановка съдът прави следните изводи:

Съгласно разпоредбата на чл. 146 от АПК, съдът преценява законосъобразността на административния акт, като проверява дали е издаден от компетентен за това орган и в съответната форма, спазени ли са процесуалноправните и материалноправните разпоредби по издаването му и съобразен ли е с целта, която преследва закона. Извън правомощията на съда е да преценява целесъобразността на административния акт.

При извършената служебна проверка на законосъобразността на заповедта на основанията посочени в чл. 146 от АПК, съдът намира, че същата е издадена от компетентен орган, в кръга на предоставените му от закона правомощия. Заповедта е издадена в предписаната от закона форма и съдържание и в съответствие с приложимите материалноправни разпоредби, както и с целта на закона.

Спазена е процедурата по чл. 74 от ЗЗО, като за извършената проверка е съставен Протокол № 13/РД-24-184-1/05.08.2022 г., който е връчен на управителя на клона на болничното заведение - д-р Д., като в предоставения седмодневен срок по чл. 74, ал. 4 от ЗЗО не е депозирано възражение. Поради това, правилно органът е пристъпил към издаването на заповедта на основание чл. 74, ал. 5 от ЗЗО. Неоснователен е доводът, че протоколът е подписан само от едното длъжностно лице, извършило проверката, а за другото е отбелязано, че е в отпуск. В нормата на чл. 74, ал. 2 от ЗЗО липсва изискване протоколът да бъде подписан от всички лица, извършвали проверката – напротив сочи се, че „съответно длъжностно лице по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО” изготвя протокола – т.е. достатъчно е този протокол да е подписан от длъжностно лице, участвало при извършване на проверката. Видно от заповедта за извършване на проверка по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, д-р И. И. е определена да извърши проверката, същата е подписала и протокола.

Съгласно чл. 59, ал. 13 от ЗЗО управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК прекратява изцяло или частично договорите с изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ в случаите по ал. 11, т. 1 и 2, а в случаите по ал. 11, т. 3 и 4 налага финансова санкция съгласно действащия НРД. Случаите по чл. 59, ал. 11, т. 1 и 2 касаят отчитане на дейност, която не е извършена, както и извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2 /т. 1/, съответно повторно извършване на нарушението по т. 1 /т. 2/. Приложимата хипотеза на чл. 59, ал. 11, т. 1, предл. първо, б. б) от изпълнител на болнична медицинска помощ – частично, за съответната медицинска дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената дейност.

Кредитираната от съда доказателствена съвкупност – протокол от извършена проверка, издаден на основание чл. 74, ал. 2 от ЗЗО, жалба на Т. Н. и показанията й в съдебно заседание, както и заключенията на двете съдебномедицински експертизи сочат на категоричния извод, че не е установено счупване на лявата лъчева кост на пациента Д. Д. и че същият не е бил хоспитализиран в периода 01-04.03.2022 г. в УМБАЛ „Пълмед” ООД - клон МС Здраве по КП № 220.1 „Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност“ и отчетените дейности по ИЗ № 1769/2022. Логичен извод на това е, че отчетените в резултат на “хоспитализацията” на пациента дейности с кодове 79.12 Закрито наместване на фрактура с вътрешна фиксация, радиус и улна, 90.59 микроскопско изследване на кръв - друго микроскопско изследване, 89.29 други неоперативни измервания на пикочо-половата система, 89.52 електрокардиограма и 88.23 Скелетно рентгеново изследване на китка и длан, представляват отчетени, но неизвършени дейности. Тоест в случая се касае за невярно документиране на извършени медицински дейности и правилно е прекратен частично договора само за съответната клинична пътека, по която са отчетени тези неизвършени дейности.

Неоснователни са възраженията, че заповедта за проверка не отговаря на изискванията на чл. 72, ал. 10, във вр. с чл. 74, ал. 2 от 330 и чл. 11, ал. 2 от Инструкция № РД-16-43/09.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3,4, 5, 6, 7 и 8 /Инструкцията/, тъй като в последната правна норма са записани задължителни реквизити и всяко отклонение води до съществен порок в развитието на производството. Заповедта отговаря на минималните изисквания на закона, в който е достачно да има заповед и лицата да са териториално компетентни, което в случая е спазено – издадена е от директора на РЗОК - Пазарджик за контрол, осъществяван от служителите контрольори от РЗОК - Пазарджик, посочено е ЛЗ, което се намира в териториалния им обхват, както и вида, срока на проверката и конкретна задача. Визираната в жалбата Инструкция има само инструктивен характер и непълното й спазване не води до такива последици, които да създават порок, водещ до незаконосъобразност на крайния ИАА, в какъвто смисъл е константната съдебна практика. Същото е в пълна мяра важимо и за доводите, че проверката е извършена извън сроковете, посочени в заповедта за възлагане на проверка и АПК, които са инструктивни и неспазването им не влече автоматичен извод за незаконосъобразност на ИАА.

Ирелевантно за спора е дали лицето, подало жалбата е здравно осигурено и дали има право на жалба, както и дали жалбата има пълно съдържание и т.н. – контролните органи на РЗОК имат право да извършват проверки и без да са сигнализирани за нередности.

Следва да се посочи, че нарушението е достатъчно ясно и пълно описано и липсва каквото и да е основание да се приеме, че е нарушена разпоредбата на чл. 59 от АПК. Доводът, че анализираните доказателства не са събрани по реда на АПК също не е споделим, още повече, че събраните в хода на проверката доказателства са приобщени и в съдебното производство.

Като краен се налага изводът, че жалбата като неоснователна следва да бъде отхвърлена.

При този изход от спора и предвид своевременно направеното искане, разноски се дължат на административния орган, в размер на 100 лв. юрисконсултско възнаграждение, опредено съгласно чл. 24 от Наредбата за правната помощ, както и 330 лв. възнаграждение за ВЛ. Сумата от 15 лв. депозит за призоваване на свидетел не е дължима, тъй като разноски за явяването му не са му изплатени и сумата може да бъде изтеглена от страната, която я е депозирала по сметка на съда.

Воден от горното, Административен съд – Пазарджик, шести състав,

РЕШИ:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на УМБАЛ „Пълмед” ООД, клон МС Здраве, гр. Пазарджик, ЕИК ********* и ЕИК на клона 0011 против Заповед за налагане на санкции № 13/РД-253С-333/14.11.2022 г., издадена от Директора на РЗОК - Пазарджик.

ОСЪЖДА УМБАЛ „Пълмед” ООД да заплати на РЗОК - Пазарджик сумата от 430 лв. разноски.

Решението ПОДЛЕЖИ на касационно обжалване в 14-дневен срок от съобщението за изготвянето му пред Върховния административен съд.